INSUFFISANCE RENALE

CHRONIQUE (IRC)

Module d’uro-néphrologie

M. KASTALI

PLAN 1. Définition 2. Physiopathologie de l’IRC 3. Classification 4. Epidémiologie 5. Clinique

Retentissement de l’IRC Désordres hydroélectrolytiques

6. Démarche diagnostique. 7. Facteurs de progression de l’IRC 8. Diagnostic différentiel. 9. Diagnostic étiologique. 10.Traitement. 11.Conclusion

Définition :

• L’IRC se définit par une diminution prolongée, souvent

définitive, des fonctions rénales :

- exocrines

- endocrines.

Elle s'exprime essentiellement par une diminution de la filtration

glomérulaire (FG) avec augmentation de la créatininémie et de

l'urée sanguine (urémie) par diminution de la clairance de la

créatinine.

Elle peut aboutir à l’IRT qui nécessite une suppléance

(EER)] par hémodialyse ou dialyse péritonéale) et/ou par

transplantation rénale.

L’estimation la plus utilisée en clinique est la formule de

Cockroft - Gault à établir pour tout dosage de la créatinine

sanguine (recommandation ANAES) : Normale : 120 ± 20 ml/min) := 100 % fonction rénale. Clearance de la créatinine = (140- âge).poids (kg) x k ml/min/1,73m2 Créatininémie µmol/l K= 1,24 chez l’homme 1,04 chez la femme

Formule MDRD simplifiée :

La formule MDRD simplifiée a été redéfinie avec la

créatininémie et estime directement le DFG indexé sur

la surface corporelle.

Elle a une performance prédictive supérieure, en

particulier chez:

• le sujet âgé

• l’obèse.

DFG = 186.3 × (créatininémie (µmol/l) /88.4) -1,154 × (âge) -0,203 × (0,742 si

femme) × k

DFG = 186 x (créatinine (µmol/l) x 0,0113) -1,154 x âge ) -0,203

x 1,21 pour les sujets d'origine africaine (African American) info

x 0.742 pour les femmes

x 0.95 si le dosage de la créatinine est calibré ID-MDS *

Physiopathologie

L'IRC est due à une réduction du nombre de néphrons

fonctionnels dont le mécanisme est double:

• Destruction initiale liée à la maladie causale quelle qu'elle

soit.

• Hyperfonctionnement des néphrons restants aboutissant à la

glomérulosclérose.

Stade

Description DFG (ml/min/1,73 m2)

1 Maladie rénale chroniquea avec DFG

normal ou augmenté

≥ 90

2 Maladie rénale chroniquea avec

DFG légèrement diminué

60 - 89

3A Insuffisance rénale chronique légère 45 - 59

3B Insuffisance rénale chronique modérée.

30 - 44

4 Insuffisance rénale chronique sévère 15 - 29

5 Insuffisance rénale terminale < 15 Ou Traitement de suppléance*

STADES DE L’IRC

Les conséquences endocrines associent : • La mise en jeu du système rénine angiotensine aldostérone. • Le déficit de synthèse de l'érythropoïétine. • Le défaut d'activation de la vitamine D (diminution de

l'hydroxylation en 1 alpha) à l'origine d'une hypocalcémie et

d'un hyperparathyroïdisme secondaire.

Epidémiologie

• Incidence de l’IRT = 100 cas/million habitants/an en Algérie

(300 cas/Mha/an aux USA). • 3.1. 1er cas : la néphropathie initiale est connue Cette situation concerne 80 à 90 % des cas d’IRC.

• 25 % de glomérulonéphrites chroniques soit primitives soit

secondaires

• 15 % de néphropathies interstitielles chroniques (infections, uropathies, toxiques)

• 40 % de néphropathies vasculaires (HTA) et diabétiques (surtout type 2)

3.2. 2ème cas : la néphropathie initiale est inconnue (5-15% découverts au stade 4-5) Le diagnostic fait appel à: • L’interrogatoire pour rechercher des antécédents et une

anamnèse évocateurs (HTA, protéinurie, infections...) • La biologie sanguine et urinaire • Aux explorations morphologiques (échographie pour

apprécier: la taille et la différenciation cortico -médullaire des

reins.

L’UIV si et seulement si l'IRC est d'un niveau inférieur à

200 µmol/l de créatininémie;

Eventuellement

Cystographie rétrograde,

Angioscintigraphie rénale

voire à la biopsie rénale si le niveau d'IRC et la taille

des reins le permettent sans augmenter le risque

hémorragique lié à la ponction.

Clinique

Circonstance de découverte : • Lors d'un examen systématique : bilan

• Devant des signes cliniques d'IRC (en sachant qu'ils sont

totalement non spécifiques. Ex : Anémie, troubles digestifs) • Devant une complication : HTA, AVC, 0AP

Manifestations cliniques : La fréquence de ces manifestations augmente avec le

degré d'insuffisance rénale

les premiers signes cliniques apparaissent

généralement à partir de 30 - 40 mg/l de créatininémie.

A-Retentissement cardiovasculaire : • HTA : est parfois la cause (Néphroangiosclérose),

souvent un symptôme (75 % des cas) est toujours un facteur d'aggravation.

• Insuffisance cardiaque : à prédominance gauche et tardive secondaire à HTA

• Myocardiopathie urémique : Elle est majorée par l'anémie, une FAV à hyper débit.

• Péricardite urémique : complication ultime, avec parfois un tableau de tamponnade. le frottement péricardique est à rechercher chez tout urémique

B-Retentissement hématologique :

• Anémie: normochrome, normocytaire, arégénérative, secondaire :

- hémolyse. - surtout au défaut de synthèse rénale d'érythropoïétine. - à la présence de toxine (polyamine) inhibant l'action de

l'érythropoïétine sur l'os. • Anomalies fonctionnelles des leucocytes et plaquettes

:

• Déficit immunitaire - susceptibilité à l'infection • Thrombopathie -~ troubles de la coagulation

C-Retentissement neuro-musculaire

- Musculaire : crampes majorées la nuit, clonie - Neurologique périphérique : o la polynévrite urémique ++ membres inférieurs - d'abord sensitive (brûlures, syndrome des jambes sans repos)

. - puis motrice.

• -Encéphalopathie : ne devrait pas se voir : - Urémique - Hypertensive (HTA maligne) - Intoxication médicamenteuse)

.

D-Retentissement osseux : Regroupé sous le terme d‘ ostéodystrophie rénale. -l'hyperparathyroïdie secondaire à : - Hypocalcémie - Rétention des phosphates Cl < 30 ml/min. - Défaut d'hydroxylation de la Vit D II en Vit D . Cliniquement :

- Douleur osseuse, prurit, calcification tissulaire, insomnie.

Radiologie : résorption ostéoclastique sous périostée plus

fibrose très précoce (Rx des houppes phalangiennes) .

L'ostéomalacie (et rachitisme chez l'enfant) : - carentiels surtout, - ou secondaires à une intoxication aluminique (chélateur

de Phosphore) à l’histomorphométrie diminution de la

vitesse de minéralisation osseuse . Calcification métastatique : - conjonctive rouge,

- prurit,

- articulation douloureuse quand le produit Ph x Ca > 7000 (mg/1)

: est tardif : - Inappétence et nausées qui entraînent une dénutrition. - Gastrite et ulcère gastrique. - Pigmentation cutanée « couleur de paille » - Prurit

D-Retentissement digestif

E-Retentissement cutané :

F-Désordres hydro électrolytiques sont fonction de la néphropathie causale et du degré de l’IR

et deviennent majeurs au stade terminal :

- Hyponatrémie, intoxication par l'eau .

- Hyperkaliémie. - Acidose métabolique à trou ionique élevé

(Na++ K+) - (Cl' + HCO3-), Nle = 16 ± 4 mEq/l :

c'est les sulfates et les phosphates.

- Hyperuricémie rarement à l'origine de goutte.

DEMARCHE DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE IRC :

Critères anamnestiques permettent de l’affirmer:

Antécédent de maladie rénale.

Dosages anciens de créatininémie élevée.

Critères morphologiques : Diminution de la taille des reins (grand axe ≤ 10 cm à

l’échographie ou ≤ 3 vertèbres sur un cliché d’ ASP, un

scanner ou une IRM) Critères biologiques présents en cas d’IRC évoluée : Anémie normochrome normocytaire arégénérative

Hypocalcémie, Hyperphosphatémie.

Identifier les facteurs de progression

• le contrôle parfait PA < à 130/80 mmHg en évitant

d’atteindre une PAS inférieure à 110 mmHg et en contrôlant

l’absence d’hypotension orthostatique surtout chez le sujet

âgé; • la diminution de la protéinurie au maximum, avec une

cible:

o < à 0,5 g/j ou

o un rapport protéinurie/créatininurie <500 mg/g

(< 50 mg/mmol) ; • l’utilisation d’ IEC ou des ARA II (sauf contre-indication)

• la prévention des épisodes d’insuffisance rénale aiguë • l'éviction de tout médicament néphrotoxique • accessoirement la restriction protidique (attention à la

dénutrition chez le sujet âgé et aux carences

Diagnostic différentiel

- une IRF (déshydratation collapsus)

- une poussée d’IRA (cas où la créatininémie de base

augmente plus rapidement que ne le voudrait l'évolution

prévue sur la courbe) peuvent majorer une IRC et

doivent donc toujours être recherchée avant de conclure

à l'évolution irréversible d'une IRC

Diagnostic étiologique :

• Enquête étiologique : est d'autant plus importante que l'IRC est débutante :

• L'identification et éventuellement le traitement de la cause permet de stopper et de ralentir la dégradation de la fonction rénale. Il est basé sur :

• L’interrogatoire minutieux (chronologie des évènements) • L’examen clinique complet • Les examens biologiques et radiologiques selon

l'orientation diagnostique. • La PBR est rarement utile.

• Le plus souvent, il n'existe que des éléments de

présomption en faveur d'une étiologie donnée.

A)Les glomérulonéphrites chroniques :

• 40 % des cas

- Protéinurie + Hématurie microscopique.

- Hématurie microscopique.

- Syndrome néphrotique.

- HTA.

Petits reins symétriques, réguliers

B)Les Néphropathies tubulo-interstitielles

chroniques : ( 35 % des cas )

• Protéinurie modérée (non sélective) • Parfois absence d’Hématurie microscopique • Leucocyturie aseptique (cylindres leucocytaires) • Anomalie tubulaire : acidose hyperchlorémique, perte de sel • Absence d'HTA • Des reins petits, asymétriques et bosselés • Pyélonéphrite chronique :

lithiase, reflux vésico - urétéral, obstacle cervicoprostatique, uropathies, tuberculose : intérêt de l'UCR si elle est praticable

- Des reins symétriques harmonieux : * Néphropathie des analgésiques. *toxique : lithium, plomb, herbes chinoises, champignons. *métabolique : hypocalciurie, Hyperuraturie, Hyperoxalurie, hypercystinurie, hypokaliémie, B2 µglobulinemie de l'amylose primitive, SAA de l'amylose secondaire. *endémie : néphropathie des Balkans *granulomatose : sarcoïdose, maladie Gougerot - Sjôrgen

C- Les Néphropathies vasculaires :

• Néphroangiosclérose: sa fréquence est en

augmentation 10 – 20 %

• Devant HTA ancienne, sévère, résistante au traitement

- Chez 1'athéromateux : rechercher une sténose

bilatérale des artères rénales.

D- Les Néphropathies héréditaires et/ou congénitales : 15 % - Kystique : - PKR est la plus fréquente, - Dysplasie kystique, - Néphronophtise, - Sclérose tubéreuse de Bourneville - Non kystique : - Syndrome d’Alport . - Oligoméganéphronie - Dépôt (oxalose, cystinose, amylose familiale, angiokératose de Fabry)

E- Autres : des 10 % des cas,

Le Traitement de l'I.R.C

Le traitement de l'IRC a 2 buts : • Ralentir la progression de l’insuffisance rénale.

• Traiter le stade décompensé.

Les moyens :

La diététique

• La diminution de la ration protidique, sans entraîner de

dénutrition, est estimée à 0,8 g/kg/ jour.

Elle diminue la phosphorémie, l'urémie, la kaliémie.

• La diminution des apports potassiques alimentaires

(chocolat, fruits…).

Les apports hydro-sodés sont fonction du type de la

néphropathie causale et/ou du stade de l'insuffisance rénale :

o Diminués en cas de syndrome néphrotique, d'I.R.

dépendante de l'EER . o Normaux , régulés par la soif tant que la natriurèse est

conservée. o Augmentés en cas de néphropathie interstitielle avec perte

de sel.

L’acidose métabolique: La correction de l’acidose métabolique : – a pour objectif une bicarbonatémie supérieure à 22 mmol/L ; – nécessite l’utilisation d’ alcalinisants type bicarbonate de sodium (ex.: gélules de NaHCO3 à 0,5 ou 1 gramme)

L’hyperkaliémie Sa prévention repose sur :

• la limitation des apports en potassium parfois difficile à

concilier avec la restriction des apports protéiques ; • la correction de l’acidose métabolique

• la prise de résines échangeuses d’ions, Kayexalate®

(échange le sodium contre du potassium dans la lumière

digestive)

• Elle ne doit habituellement pas faire remettre en cause le

bien fondé des traitements par bloqueur du système

rénine angiotensine

Avec recours: - aux apports de sels de calcium - aux résines (Renagel®) en première intention ; - +/- vitamine D soit simple (stérogyl ®) ou préalablement

activée avec hydroxylation en 1 Alpha (Un alpha ®) ou en 1 et

25 Alpha (ROCALTROL®) en l'absence d'hyperphosphatémie

sévère (supérieure ou égale à 2 mmol/l);

- en évitant les gels d’alumine (ostéomalacie aluminique).

• L'hypocalcémie et l'hyperphosphorémie :

Toutes les classes thérapeutiques sont utilisables : - Seuls les diurétiques de l'anse de Henlé sont efficaces sur

la diurèse et comme potentialisateurs du TRT anti-HTA en cas

d’IRC.

- Les thiazidiques sont contre-indiqués au profit de LASILIX®

et BURINEX® sauf thiazidiques et anti-aldostérones) - les IEC et les sartans nécessitent une adaptation

posologique, (risque d'IRA anurique par diminution de la

filtration glomérulaire, majoré en cas d'association avec les

diurétiques, AINS, et de majoration de l'hyperkaliémie).

L'hypertension artérielle :

- N’est pas constante.

- Elle doit faire rechercher des erreurs diététiques ou un

hypercatabolisme (infection, dénutrition, cancers).

- Elle ne se traite que si elle est symptomatique par des

hypouricémiants (ex. ZYLORIC ®) et /ou uricase en situation

aiguë.

Les urico - éliminateurs sont contre indiqués.

L'hyperuricémie :

Le traitement doit corriger les carences éventuelles (notamment en Fer). -Les érythropoïétines recombinantes humaines ou leurs

dérivés (ARANESP® EPREX®) peuvent être utilisés par voie

SC ou IV pour atteindre au moins 110g/l Hb ou 33%

hématocrite.

-Elle n'est utilisée qu'après s'être assuré des causes

surajoutées d’anémie (hémolyse, carences martiales et

vitaminiques, spoliation sanguine).

L'anémie :

Le traitement peut être démarré tôt au stade de la pré dialyse,

une fois les autres causes d’anémie éliminées, surtout chez

les sujets âgés ou fragiles

(âge, diabète , insuffisance cardiaque).

Les transfusions sont volontairement limitées vu :

- les risques classiques liés aux transfusions (d’où la

nécessité de la vaccination contre l’hépatite virale B)

- et le risque d'immunisation avec développement d'anticorps

anti-HLA dans l'hypothèse de transplantation ultérieure.

Elles ne sont effectuées :

- qu'en cas d'anémie mal supportée (chez les angineux pour

maintenir 100 g/l d'Hb)

- et/ou si l'hémoglobine est inférieure à 70 g/l dans les autres

cas).

8.2.3. L'épuration extra-rénale

L'épuration extra- rénale (EER) n'apporte:

qu'une suppléance exocrine incomplète

et

une suppléance endocrine nulle.

L'indication d'épuration extra-rénale est basée sur: - créatininémie : > 800 μmol/l

- clairance de la créatinine : < 0,15 ml/s/1,73 m2

- urée sanguine : > 40 mmol/l

- toujours en fonction de la tolérance clinique : Il n'existe plus de contre indication à la prise en charge en épuration extra-rénale (EER) en dehors de cas très rares (démence, pronostic vital < 6 mois).

l'hémodialyse

Méthode discontinue qui utilise: un générateur de dialysat

une circulation extra-corporelle sous la dépendance de

pompes à sang

un module de contrôle de paramètres par les alarmes de sécurité.

Le sang est mis au contact du dialysat au travers d'une membrane ou dialyseur.

Les échanges se font par gradient de concentration et de

pression. Cette technique peut se faire en centre, en auto- dialyse ou

à domicile. C'est une technique coûteuse (>30.000 euros/an/patient)

les complications essentielles sont liées: o aux manipulations de sang (infections) o et à son caractère discontinu (retentissement cardiaque).

La phase de préparation comporte :

o La protection vis à vis de l'hépatite B avec vaccination

précoce pour obtenir une réponse efficace.

o La création d'un abord vasculaire : celle-ci nécessite un

capital vasculaire initialement sain donc préservé par des

ponctions limitées aux veines périphériques du dos des

mains.

Le principe d'une fistule artério-veineuse (FAV) :

- est de créer chirurgicalement un court-circuit entre une

artère et une veine pour que, sous l'effet du courant artériel,

la veine augmente de volume,

- ait un débit suffisant pour alimenter un circuit extracorporel,

- ait une paroi artérialisée pour supporter les ponctions

itératives liées aux séances répétées d'hémodialyse.

Une FAV a pour conséquence une hypoperfusion artérielle

d'aval avec risque d'ischémie et un retour veineux précoce

avec risque d'insuffisance cardiaque

La dialyse péritonéale :

• Essentiellement la dialyse péritonéale continue

ambulatoire (DPCA).

• Il s'agit d'une méthode d'épuration douce car continue, dont la membrane permettant le contact entre le sang et le dialysat est le péritoine, de grande surface et richement vascularisé.

• Le dialysat disponible sous forme de poches prêtes à l'emploi est infusé dans la cavité abdominale par un cathéter spécifique.

La péritonite est la complication principale de cette technique, se manifeste par: o Douleurs abdominales o Fièvre.

Le diagnostic est biologique avec o le retour d’un liquide de dialysat trouble (100 éléments /ml

dont plus de 50 % de polynucléaires). Le traitement consiste en une antibiothérapie in-situ injectée par le cathéter. Au long cours, les limites de la méthode sont la dénutrition et la perte d’efficacité des échanges péritonéaux.

TRANSPLANTATION RENALE

Lorsqu’elle est possible il s’agit de la meilleure méthode de suppléance de la

fonction rénale par rapport à l’hémodialyse et à la dialyse

péritonéale du fait de:

meilleure qualité de vie ;

Morbidité cardio-vasculaire moindre ;

Espérance de vie supérieure ;

Coût de traitement très inférieur après la première année.

Tout patient en insuffisance rénale chronique terminale

dialysé ou non peut bénéficier d’une transplantation

rénale à condition que son âge physiologique le permette

(actuellement autour de 65 ans pour la limite supérieure)

et qu’il soit prévenu des risques qu’il encoure ainsi que

des avantages et des inconvénients de cette

thérapeutique. La transplantation peut être effectuée

grâce à un rein de donneur vivant apparenté à condition

qu’il soit volontaire ou d’un sujet en état de mort

cérébrale.

Contre indications Formelles: o L’intime conviction d’une mauvaise compliance

thérapeutique o Cancer évolutif, o Etat infectieux non maîtrisé o Maladie neuropsychiatrique grave.

Relatives o Sérologie positive pour le VIH (sauf si taux de lymphocytes

CD4 > à 200/mm3 et que la charge virale VIH est indétectable depuis au moins 3 mois)

o Athérosclérose diffuse, o Insuffisance respiratoire chronique au stade terminal.

Le greffon est habituellement implanté dans la fosse iliaque droite ou gauche (sans néphrectomie des reins natifs). • l’artère rénale du greffon est anastomosée sur l’artère iliaque externe. • la veine du greffon sur la veine iliaque externe. • anastomose urétéro –vésicale.

Un traitement immunosuppresseur est indispensable pour

éviter ou limiter les réactions de rejet. Il est débuté avant même l’acte chirurgical. Les protocoles d’immunosuppression sont très variés et

sont adaptés au risque immunologique, à l’âge du

receveur, à la qualité du greffon, au risque infectieux.

D’autres pathologies enfin, peuvent bénéficier d’une double transplantation: rein/cœur pour l’insuffisance cardiaque arrivée au stade

terminal,

rein/foie pour l’insuffisance hépatocellulaire au stade ultime.

Conclusion

• le rôle de nombreuses toxines urémiques est soupçonné

dans les manifestations de l’insuffisance rénale, et

l’élévation importante du taux d’urée est fréquemment

associée à des manifestations digestives (nausées et

des saignements digestifs).

• Mais il est clair que la rétention azotée ne peut expliquer

à elle seule la totalité du syndrome urémique.