Cerclage du col

utérin

Dr Boukera-Dr Manseur

CHU Blida

Introduction • LA PRÉMATURITÉ EST UN PROBLÈME DE SANTÉ PUBLIQUE MAJEUR DE PART SA

FRÉQUENCE ESTIMÉE A 10% ET DU FAIT DE LA FORTE MORTALITÉ ET MORBIDITÉ QUI

EN DÉCOULE

• L’INCOMPÉTENCE CERVICO-ISTHMIQUE EST RESPONSABLE DE LA SURVENUE DE

FAUSSE COUCHE TARDIVE ,ET REPRÉSENTE UNE CAUSE MAJEURE D'ACCOUCHEMENT

PRÉMATURÉ ‘(25%)

• LE CERCLAGE DU COL DE L’UTÉRUS EST UNE TECHNIQUE UTILISÉE DANS LA

PRÉVENTION DES RÉCIDIVES D’ACCOUCHEMENTS PRÉMATURÉS DUS À L’ICI .

DEFINITION

technique chirurgicale utilisée pour le traitement de l’incompétence

cervicale..

Le principe est de fermer l’orifice interne du col à l’aide d’un fil serti non

résorbable ou d’une bandelette.

utilisé dans la prévention des avortements tardifs et des accouchements

prématurés dus à une béance cervico-isthmique

Incompétence cervico-isthmique

Définition initiée par Palmer et Lacomme en 1948.

Anomalie de la zone cervico-isthmique du col utérin le rendant incapable

de jouer son rôle de verrou pendant la grossesse.

0,05% à1% des femmes enceintes.

Cause majeure des AP .(15 à 20%)

Incompétence cervico-isthmique

étiologies IC

anatomique

cogénitales aquises

fonctionnelles

-traumatique (amputation et conisation) -malformations utérines

-dilatation cervicale lors d’un curetage -Distilbène

-fil de cerclage laissé en place en début de w

-poussées intempestives sur le col

Diagnostic

difficile à affirmer car les critères diagnostiques ne sont pas clairement définis

Un ou de plusieurs antécédents de fausse couche tardive et/ou d’accouchement prématuré évoluant rapidement, sans contraction utérine, sans saignement

Échographie:

-raccourcissement

-ouverture de l’orifice interne

Diagnostic

le calibrage cervical: le col laisse passer la bougie N°8 en dehors de la

grossesse sans ressaut ni douleur

L’hystérographie met en évidence un défilé cervico-isthmique mesuré à 9 mm sur les clichés de profil en deuxième partie de cycle.

Sélection des patientes

patientes ATCD d’AP ou FCT

Haut risque 2 ou plus

+ clinique

Risque modéré 1 seul

+clinique

Bas risque 1 ou plus

FCP

INDICATIONS DU CERCLAGE

prophylactique thérapeutique À chaud Cervico-

isthmique

indication -Au moins 3

ATCD

-béance

confirmée

1 ATCD + un col

raccourci

Menace de FCT

(IC)

au moins 2 AP

ou FCT

dont 1 cerclé

date 13-15 Sa 18-19 Sa 20-24 Sa En début de G

CONTRE-INDICATIONS DU CERCLAGE

le travail actif

les anomalies fœtales

un saignement d'origine endo-utérine inexpliqué

une chorioamniotite ou une infection locale

CERCLAGE DU COL-Historique

BENSON ET DUFREE

1965

MAC DONALD

1957 Shirodkar

1955

NOVY ET

AL

1982

Le cerclage de Hervet-Mac Donald

Mac Donald en 1957 puis Hervet en 1959

Un fil de suture serti non résorbable de gros calibre est placé et noué au niveau

de l’insertion cervico-vaginale dans un trajet sous-muqueux, sans atteindre

l’endocol en profondeur

L’accouchement par voie vaginale est possible après retrait du cerclage

Technique de Shirodkar

antécédents d’échec de cerclage McDonald;

les pathologies malformatives avec cols hypoplasiques

Haut au niveau du 1/3 moyen du col

Dissection vaginale avec colpotomie antérieure et postérieure

bandelette de fascia lata ou un matériel prothétique enfoui passé dans

le paracervix

associé à un cerclage de Hervet pour fixer la bandelette

Césarienne

Cerclage cervico-isthmique:

consiste à placer un cerclage entre les branches ascendantes et descendantes de l'artère utérine au niveau de la jonction cervicocorporéale.

incision sus-pubienne transversale type Pfannenstiel

refoulement de la vessie vers le bas jusqu’à exposer la portion supra vaginale du col

repérage des pédicules utérins

dissection prudente pour visualiser les vaisseaux utérins. ( uretère latéral et postérieur)

création d’un "tunnel" en zone avasculaire entre vaisseaux utérins et isthme en passant à travers le feuillet postérieur du ligament large

passage du lac de Mersilène dans ce tunnel, puis en arrière de l’utérus , puis dans le tunnel controlatéral

nœud antérieur ou postérieur

fermeture du péritoine vésical et de la paroi

Surveillance des cerclages

Sortie d'hospitalisation 4 à 6 heures après l'intervention (selon la technique)

15 jours à 1 mois après le cerclage pour dépister l'apparition des

complications

Tocolyse et antibioprophylaxie

Injection de gammaglobulines anti-D

Complications des cerclages

Complications précoces Complications tardives

Risque anesthésique

l'hémorragie

Chorioamniotite(0,7-7%)

RPM(1,1 -65%)

douleurs abdominales

plaies vésicales

Migration de fil

déchirures cervicales

risque infectieux :*vulovo-vaginite

* abcès placentaire

*endométrite

Ablation du cerclage

au mieux à 37 SA

ou en début de w^,

lors de la survenue d'une complication

adressé pour examen bactériologique

Discussion

Dans l’étude prospective multicentrique du Royal College sur l’efficacité du cerclage,

un bénéfice n’a pu être mis en évidence que dans le sous-groupe des patientes dont les

antécédents obstétricaux comportaient au moins 3 accouchements avant 37 SA et le

cerclage ne devrait pas être proposé aux patientes présentant un risque faible ou

modéré d’AP ou de FCT,

50 % AP chez les primipares

Il est recommandé de réaliser une mesure de la longueur du col utérin par échographie

endovaginale entre 15 et 24 SA chez toutes les patientes avec un antécédent de FCT

les indications du cerclage pour les grossesses gémellaires doivent rester les mêmes par

rapport aux grossesses uniques

les patientes conisés doivent bénéficier d’une surveillance échographique

le devenir des patientes n’est vraisemblablement pas affecté par la

réalisation plus tardive du cerclage

Le cerclage de McDonald-Hervet est le cerclage le plus couramment

pratiqué en raison de sa simplicité, de sa facilité d'apprentissage et de sa

bonne efficacité.

Conclusion

Le cerclage n’est pas le traitement de la menace

d’accouchement prématuré mais celui de l’incompétence

cervicale et sa réussite semble dépendre de l’identification précise des femmes présentant une insuffisance cervicale.