EXPLORATION DE L’APPAREIL RESPIRATOIRE

Introduction

• L'appareil respiratoire est un ensemble complexe de conduits et de tissus qui assurent la circulation de l'air et des gaz respiratoires. Différentes techniques d'exploration d'imagerie médicale permettent de visualiser tous ces milieux. L'étude de l'activité respiratoire est possible grâce à la spirométrie.

Examens de pratique courante :

La radiographie : • examen facile à réaliser. • permet d’analyser le parenchyme pulmonaire et la plèvre • Le telethorax de face : doit être pris en inspiration forcée • Le telethorax de profil : du coté atteint • les tissus ou les liquides apparaissent en blanc, on parle

d'opacités • la présence d'un volume anormalement élevé d'air ou une

destruction du tissu pulmonaire, dessine des zones anormalement sombres, on parle d’ hyperclartés.

Les grands syndromes radiologiques

pulmonaires (1) :

Le syndrome alvéolaire : opacités caractérisées par un ou plusieurs des critères suivants : •répartition systématisée lobaire ou segmentaire •limites floues •tendance à la confluence •bronchogramme aérique •répartition en ailes de papillon Etiologies : •Pneumopathies bactériennes, virales, embolies pulmonaires avec infarctus, collapsus pulmonaires systématisés non aérés •Opacités alvéolaires disséminées : Pneumopathies virales , Pneumopathies infectieuses chez l’immunodéprimé, Œdème pulmonaire …etc

Les grands syndromes radiologiques

pulmonaires (2):

•le syndrome interstitiel : •opacités à limites nettes

•non confluentes, non systématisées, sans

bronchogramme aérique

•micronodulaires, nodulaires, reticulonodulaires

ou en rayon de miel

Etiologies : malignes, infectieuses,

pneumoconioses, iatrogènes …etc.

Les grands syndromes radiologiques

pulmonaires (3):

•L’épanchement pleural liquidien

•Le pneumothorax

•les cavités

•Les hyperclaretés

La radioscopie

• Permet d’étudier la cinétique respiratoire : cœur, poumons, diaphragme.

•

- Inconvénients :

• Faible définition et faible luminance, irradiation importante et absence de document objectif

• examen délaissé.

La tomodensitométrie ou scannographie :

• La scannographie pulmonaire est souvent utilisée en seconde intention pour confirmer ou préciser le diagnostic établi sur une radiographie standard. • Ce sont des radiographies de plan de coupe des

poumons • La scanographie permet de réaliser dans un même examen de nombreux clichés de coupes successives du patient, on peut donc localiser très précisément une anomalie et obtenir ses mensurations. • L’Injection de produit de contraste visualise les

structures vasculaires

La Tomographie par émission de positons (TEP ou PET scan) :

• n'utilise pas les rayons X. • repose sur la détection de positons produits par une substance radioactive administrée par voie intraveineuse. • permet de mesurer l'activité métabolique des cellules d'un organe • on parle d'imagerie fonctionnelle par opposition aux techniques d'imageries précédentes basées sur les rayons X qui montre l'anatomie.

L’intradermo réaction à la

tuberculine (IDR) :

Se lit à 72 heures après la réalisation du test - elle est positive quand elle est supérieure ou égale à 1Omm

Les bacilloscopies :

• c’est la recherche du bacille de koch dans les crachats par examen direct sur lame ou culture sur milieu de Lowenstein Jonson

La bronchographie lipiodolée :

• Le principe est d’opacifier l’arbre bronchique pour une étude morphologique

• Elle était utilisée dans le bilan préopératoire des dilatations de bronches, ou pour le diagnostic des fistules broncho pleurales

• N’est plus utilisée, la TDM a pris place dans le bilan des dilatations de bronches

L’échographie thoracique :

• ne peut explorer les poumons

• pour les opacités périphériques d’origine pleurales ou pariétales, sus ou sous diaphragmatiques

• repérage pour les ponctions des épanchements enkystés

Exploration endoscopique(1) :

La fibroscopie bronchique (bronchoscope souple) : • se pratique en introduisant le fibroscope dans les

bronches. • Elle permet de visualiser la muqueuse bronchique et

la réalisation de prélèvements . On peut ainsi : • mettre en évidence la présence de cellules tumorales

dans le liquide d’aspiration bronchique. • faire des prélèvements pour étude bactériologique • désencombrement bronchique.

• Parfois, on utilise : une bronchoscopie rigide sous anesthésie locale ou générale. • On utilise un tel appareil pour le traitement des: - hémoptysies sévères - pose d'une endoprothèse bronchique Ou - extraction de corps étrangers

Exploration endoscopique (2) :

Exploration de la plèvre : • La ponction pleurale ou thoracocentèse : se fait avec une aiguille de kuss, on

pique à la limite supérieure de la matité de l’épanchement pleural liquidien en rasant le bord supérieure de la cote .

• La ponction pleurale permet l’étude du liquide :

• Aspect macroscopique : jaune citrin, purulent ou hématique

• Etude chimique : réaction de rivalta et dosage du taux de protides

transsudat : pauvre en protides (taux < 30g /l) et rivalta négatif qui traduit une origine mécanique de l’epanchement

exsudat: riche en protides (taux supérieure à 30 g /l) et rivalta positif

• Etude cytologique :

• En cas de transsudat : présence de quelques cellules endothéliales

• En cas d’exsudat, il existe plusieurs possibilités :

prédominance lymphocytaire : en cas de pleurésie tuberculeuse

prédominance de polynucléaires neutrophiles au cours des pleurésies bactériennes

présence de cellules malignes dans les pleurésies néoplasiques

La biopsie pleurale :

• se pratique en cas de pleurésie à liquide clair à l’aide d’une aiguille spéciale : aiguille d’Abrams, elle permet l’examen anatomopathologique d’un fragment de plèvre

La thoracoscopie :

• consiste à introduire dans la cavité pleurale, un tube fin muni d’un système optique ,elle permet la visualisation directe de la plèvre et la pratique de biopsies sous contrôle de la vue

Ponctions biopsies percutanées :

• face à une masse pulmonaire ou médiastinale inaccessible à la fibroscopie

• Sous guidage échographique ou scannographique

L’exploration fonctionnelle

respiratoire : La spirométrie :

• c’est un examen qui mesure les volumes respiratoires, afin de déterminer la capacité respiratoire d'un patient.

• Le patient respire dans un embout relié au spiromètre, de manière normale et forcée, il en résulte une courbe, le spirogramme.

• L'interprétation du spirogramme permet de connaître différents paramètres :

La spirométrie(1) : • Les volumes pulmonaires :

• Le volume courant :(VT) :c’est le volume d’air mobilisé au cours d’un cycle respiratoire au repos

• Le volume de réserve inspiratoire(VRI) :c’est le volume d’air mobilisé au cours d’une inspiration forcée

• Le volume de réserve expiratoire(VRE) :c’est le volume d’air mobilisé au cours d’une expiration forcée

• Le volume résiduel : c’est le volume d’air restant dans les voies respiratoires à la fin d’une expiration forcée

La spirométrie(2) :

• Les capacités pulmonaires :

• La capacité vitale est la somme du volume courant ,du volume de réserve inspiratoire et du volume de réserve expiratoire

• La capacité pulmonaire totale est la somme de la capacité vitale et du volume résiduel

La spirométrie (3):

• Les débits : • Le VEMS (volume expiratoire maximal seconde) :

c’est le volume d’air expulsé dans la première seconde d’une expiration forcée succédant à une inspiration forcée

• L’indice de Tiffeneau : c’est le rapport ente le VEMS et la capacité vitale normalement d'environ 80 %, cet indice peut chuter à 70 % voire 60 % pendant une crise d'asthme ,d'une BPCO (bronchopneumopathie chronique obstructive),emphysème …etc.

Syndromes fonctionnels(1)

• 3 types de syndromes :

• le syndrome ventilatoire obstructif (TVO):

caractérisé par une réduction du calibre des bronches.

• La diminution du rapport VEMS sur CV (indice de Tiffeneau) permet de définir le trouble obstructif.

Syndromes fonctionnels(2)

• le syndrome ventilatoire restrictif (TVR) :

diminution de la capacité pulmonaire totale (CPT),

Les maladies du parenchyme pulmonaire, les pneumopathies infiltratives diffuses, les atteintes de la cage thoracique, les maladies neuromusculaires en sont les principales étiologies.

Syndromes fonctionnels(3)

• le syndrome ventilatoire mixte :

c’est l’association d’un syndrome obstructif et d’un syndrome restrictif

L’étude des gaz du sang :

• se fait sur le sang artériel : • Mesure de la Pao2 (pression partielle de l’oxygène) :95

mm hg • Mesure de la Sao2 (saturation en oxygène de

l’hémoglobine) :97% • Mesure de la Paco2 (pression partielle en gaz

carbonique) :49mmhg • Mesure du ph : 7 ,40 • L’exploration fonctionnelle respiratoire permet de

mesurer le degré d’une insuffisance respiratoire et de déterminer son mécanisme