Diabète

Compte-rendu du Dr Sara TOUHAMI (Paris)

L’OCT-A est-il essentiel aujourd’hui dans la prise en charge du patient diabétique ?

• Selon le Pr Bandello, l’OCT-A maculaire n’est pas « essentiel »

• Il permet toutefois de corréler des « métriques vasculaires » au pronostic et au risque visuel général :

• L’évaluation de la zone avasculaire centrale (ZAC) :

• Permet d’étudier les différents plexi et d’expliquer certaines acuités visuelles basses en l’absence d’œdème maculaire ou d’atrophie fovéale francs à l’OCT B-scan.

• La taille de la ZAC est évaluée plus précisément qu’avec l’angiographie à la fluorescéine (qui peut être entravée par des fuites vasculaires).

• Evaluation du risque visuel général :

• La vascularisation maculaire est corrélée à la vascularisation périphérique et prédit le degré d’ischémie.

• La vascularité du plexus superficiel est corrélée à la sévérité de la rétinopathie diabétique

• L’évaluation rétinienne (photographies, FO) reste incontournable, mais le développement d’algorithmes d’intelligence artificielle permettra dans un avenir proche d’utiliser l’OCT-A maculaire et grand champ dans la stratification du risque.

DIABÈTE

EURETINA 2019 D’après Bandello F.

L’OCT-A est-il essentiel aujourd’hui dans la prise en charge du patient diabétique ?

• Enfin, couplé au nouveaux lasers il pourra aider au ciblage thérapeutique :

• Le couplage des images OCT-A avec une technologie de type Navilas, permet d’administrer avec précision un traitement par laser focal sur des anévrysmes pouvant être de plus en plus proches de la fovéa.

• Les limites de l’emploi “en routine” de l’OCT-A dans le diabète :

• Larges variations inter-individuelles et absence de véritable base normative (âge, ethnie etc...).

• Larges variations intra-individuelles selon l’appareil utilisé, la taille du scan et l’algorithme employé

• Artéfacts de mesure (en lien avec la présence d’un épaississement maculaire trop important, la présence de kystes hyper-réflectifs avec faux signal de décorrélation, etc…).

DIABÈTE

EURETINA 2019 D’après Bandello F.

Faut-il traiter les OMD avec une AV haute ? Les résultats du protocole V du DRCR.net

Critères d’inclusion : vérifiés 2 fois à 1-28 jours d’intervalle

• OMD central confirmé à l’OCT (diabète de type 1 ou 2)

• AV>79 lettres (≥~20/25)

• ATCD : ≤ 1 laser maculaire et ≤ 4 IVT au moins 12 mois avant inclusion

Critères d’exclusion principaux :

• Insuffisance rénale dialysée, HTA déséquilibrée, œdème maculaire d’étiologie autre, PPR réalisée dans les 4 mois ou prévue dans les 6 prochains mois.

AU total : 702 yeux randomisés • GROUPE 1 anti-VEGF d’emblée : N = 226 , 1 IVT (Aflibercept 2mg) initiale puis

administrée en PRN

• GROUPE 2 laser d’emblée (focal ou grid initial, Aflibercept PRN) : N = 240

• GROUPE 3 observation (Aflibercept PRN) : N= 236

Critère de jugement principal : % d’yeux perdant ≥ 5 lettres à 2 ans

DIABÈTE

EURETINA 2019 D’après MacCumber

Faut-il traiter les OMD avec une AV haute ? Protocole V du DRCR.net

Résultats : • Critère de jugement principal : pas de différences entre les groupes

• Critères de jugement secondaires : • AV finale à 2 ans meilleure dans le groupe Aflibercept vs Observation pour le critère AV≥84 lettres (* cf commentaire)

• Epaisseur maculaire en OCT comparable entre les groupes

• Nombre d’IVT moindre pour les groupes 2 et 3

Impact économique : GROUPE 1: 8.3 , GROUPE 2: 2.1, GROUPE 3: 3.1

D’après Baker CW et al., JAMA 2019.

77% 71% 66%

Aflibercept Prompt Laser Observation

AV à 2 ans ≥ 84 lettres

N= 205

p=0.15 p=0.40 p=0.03

DIABÈTE

La réponse est donc NON !, l’observation sans traitement en l’absence de baisse de vision peut être considérée comme raisonnable

208 212

Tous P>.05

16% 17% 19%

Aflibercept Prompt Laser Observation

Perte ≥5 lettres à 2 ans

N= 205 208 212

EURETINA 2019 D’après MacCumber

DMLA

Compte-rendu du Dr Sara TOUHAMI (Paris)

• Les facteurs du complément ont été impliqués dans la physiopathologie de la DMLA (notamment le CFH)

• L’accumulation de phagocytes mononucléés dans l’espace sous rétinien des patients souffrant d’atrophie géographique est favorisée par le variant 402H du CFH et pourrait d’accompagner d’une activation du facteur 3 du complément (C3)

• C3 = Potentielle cible thérapeutique

Etude Filly: inhibition du facteur C3 dans la DMLA atrophique

D’après Fernandez Gordino, 2018

DMLA

Lectin pathway Classical pathway Alternative pathway

Cell removal, Antigen uptake by APCS

Cell death, secretion, lysis, or proliferation

Inflammation

Inflammation MAC C5b C5a

C5

C3b C3a

C3 APL2

EURETINA 2019 D’après Chakravarthy U.

Randomisation

APL 2 Mensuel

APL2 bimensuel

Sham Mensuel

Période de traitement

Objectif primaire: Changement moyen de surface en

millimetres de la zone atrophique à 12 mois

Sham bimensuel

Période de suivi sans traitement

APL2- mensuel : N= 86 APL-2 bimensuel : N= 79 Placebo (Sham) au total : N= 81

Etude Filly: inhibition du facteur C3 dans la DMLA atrophique

DMLA

DO M2 M4 M1 M3 M6 M8 M5 M7 M10 M12 M9 M11 M15 M18

EURETINA 2019 D’après Chakravarthy U.

Etude Filly: inhibition du facteur C3 dans la DMLA atrophique

Mois 12 :

• APL-2 mensuel : - 29% (p = 0.008 vs sham)

• APL-2 bimensuel : -20% (p = 0.067 vs sham)

Analyse post hoc de la période 6-12 mois :

• APL-2 mensuel : réduction de 47% (p < 0.001 vs sham)

• APL-2 bimensuel : réduction de 33% (p = 0.01 vs sham)

DMLA

2 months 6 months 12 months

29% lesion growth difference p=0.008 vs Sham

20% lesion growth difference p=0.067 vs Sham

Ch

ange

fro

m b

ase

line

in s

qu

are

ro

ot

GA

le

sio

n g

row

th (

mm

)

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5 Sham injections APL-2 EOM APL-2 Monthly

0.35

0.28 0.25

EURETINA 2019 D’après Chakravarthy U.

Etude Filly : inhibition du facteur C3 dans la DMLA atrophique

Effets secondaires : Apparition d’une néovascularisation choroidienne (NVC)+++

•APL-2 mensuel : 21%

•APL-2 bimensuel : 9%

• Sham pooled : 1%

26 YEUX ont développé une NVC après une moyenne de 256 jours

A 18 mois

DMLA

APL-2 monthly N=86

APL-2 EOM N=79

Sham pooled N=81

Adverse event n (%) of subjects with events

Ocular SAEs in study eye* 4 (4.7%) 2 (2.5%) 1 (1.2%)

Systemic (non-ocular) SAEs 19 (22.1%) 24 (30.4%) 23 (28.4%)

Treatment related ocular AEs in the study eye

22 (25.6%) 11 (13.9%) 0

Treatment related systemic (non-ocular) AEs

0 0 0

Ocular SAEs

Endophthalmitis* 2 (2.3%) 1 (1.3%) 0

IOP increased 1 (1.2%) † 1 (1.3%) 0

Retinal detachment 1 (1.2%) 0 0

Visual impairment 0 0 1 (1.2%)

Exudative AMD developed study eye 18 (20.9%) 7 (8.9%) 1 (1.2%)

*2 culture positive for coagulase-negative Staphylococcus. 1 culture negative in the monthly group. † 2 events in a subject.

EURETINA 2019 D’après Chakravarthy U.

Etude Filly: inhibition du facteur C3 dans la DMLA atrophique

Conclusions :

• L’APL-2 mensuel semble être plus efficace que l’APL-2 bimensuel pour ralentir la progression de l’atrophie géographique.

• Pas de différence significative en terme d’effets secondaires systémiques ou locaux en dehors de la formation de néovaisseaux choroïdiens qui est plus importante dans le groupe APL-2 mensuel

• Ce risque est d’autant plus important qu’une néovascularisation est présente dans l’œil adelphe ou qu’une séparation entre la membrane de bruch et le RPE est visible à l’OCT initial de l’œil traité

• Cette néovascularisation peut se développer à tout moment (pas de cluster temps identifié)

• L’arrêt du traitement par APL-2 conduit à une reprise de croissance de l’atrophie

DMLA

EURETINA 2019 D’après Chakravarthy U.