Insuffisance rénale aigue

• Définition : baisse brutale et importante de la filtration glomérulaire

• Diagnostic :– Augmentation rapide de créatininémie

( # Cockroft non valide )– Ou : oligo-anurie < 500 ml /24 H ou 20 ml/h

( D # rétention vésicale )

• Potentiellement réversible après traitement

Principaux types d’IRA

• IRA fonctionnelle ( ou pré-rénale )

• IRA parenchymateuse ( ou intra-rénale )– Nécrose tubulaire aigue– Néphropathie interstitielle aigue– Néphropathie glomérulaire aigue– Néphropathie vasculaire aigue

• IRA obstructive ( ou post-rénale )

IRA obstructives

• Suspicion : antécédents ; douleurs ; hématurie macroscopique ; anurie

• Diagnostic : dilatation uni ou bilatérale des cavités pyélocalicielles à

l’échographie

                              

 

IRA obstructives

• Suspicion : antécédents ; douleurs ; hématurie macroscopique

• Diagnostic : dilatation uni ou bilatérale des cavités pyélocalicielles à l’échographie

• Causes : lithiases, tumeurs, compressions

• Traitement : drainage ( néphrostomie percutanée, sondage vésical, double J )

 

 

 

 

 

                              

 

IRA obstructives

• Suspicion : antécédents ; douleurs ; hématurie macroscopique

• Diagnostic : dilatation uni ou bilatérale des cavités pyélocalicielles à l’échographie

• Causes : lithiases, tumeurs, compressions• Traitement : drainage ( néphrostomie

percutanée, sondage vésical, double J ) • Puis levée de l’obstacle

IRA fonctionnelles

• Mécanisme = hypoperfusion rénale• Causes

– Hypovolémies ( « Choc »)

– Déshydratations extracellulaires

• Evolution– Réversibilité immédiate si correction de la

cause

– Sinon, évolution vers ischémie, puis nécrose tubulaire

IRA parenchymateuse

• Nécrose tubulaire aigue

• Néphropathie interstitielle aigue

• Néphropathie glomérulaire aigue

• Néphropathie vasculaire aigue

IRA parenchymateuse

• Nécrose tubulaire aigue– 80 % des IRA parenchymateuses– Les cellules tubulaires sont les plus sensibles aux agressions

( anoxie ou toxique ) mais sont capables de régénération de voisinage ( épithélium )

– Causes : • Nécrose ischémique : Rein « de choc »• Nécrose toxique :

– Toxique endogène ( hémolyse, rhabdomyolyse )– Toxique exogène ( métaux lourds, herbicides, solvants…)– Médicaments ( aminosides, iode, platine…)

– Evolution : régénération de l’épithélium tubulaire après 5 à 30 jours

IRA parenchymateuse glomérulaire :

Les GN rapidement progressives

• Formes variées:– Adulte, sujet agé

– Hématurie, protéinurie, insuffisance rénale r.p.• +/- HTA, oedèmes

– Association à d’autres atteintes :• poumons, peau, nerfs, ORL….

– Prolifération extra-capillaire avec ou sans dépots

– Auto-anticorps spécifiques: anti-MBG, ANCA,…

– Urgence diagnostique ( PBR ) et thérapeutique

IRA parenchymateuse glomérulaire :

Les GN rapidement progressives

• 3 cadres principaux– Maladie à anti-GBM : hémorragie alvéolaire +

GN extracapillaire + IgG linéaire en IF ; – Vascularite à ANCA : s.extra-rénaux + GN

extracapillaire + abesnce de dépots en IF– GN à complesxes immuns : Infectieuse ou

maladie systémique + GN extracapillaire + dépots Ig/Ct en IF

IRA parenchymateuse interstitielles

• Néphropathies interstitielles aigues– Infectieuses

• ascendantes :pyélonéphrite aigue

• hématogènes: néphrite bactérienne diffuse

• Leptospirose , hantaavirus

– Immuno-allergiques• Médicaments

– Méthicilline, Rifampicine, AINS, Préviscan…

CAT devant une I.R.A.

1ère étape = Affirmer l’I.R.A.

2ème étape =

3ème étape =

4ème étape =

5ème étape =

6ème étape =

CAT devant une I.R.A.

1ère étape = Affirmer l’I.R.A.

- créatininémie rapidement croissante

- anurie ou oligo-anurie < 20 ml/h

CAT devant une I.R.A.

1ère étape = Affirmer l’I.R.A.

2ème étape = Rechercher un danger de mort immédiate

3ème étape =

4ème étape =

5ème étape =

6ème étape =

CAT devant une I.R.A.

2ème étape = Rechercher un danger de mort immédiate

- menaces = oedème pulmonaire, acidose, hyperkaliémie ? - clinique = pouls, R.R., T.A.

- para-clinique = E.C.G., Radio Thoracique

- biologique = gazométrie, kaliémie

I.R.A.

Traitement d’une menace vitale. Hyperkaliémie = • Calcium I.V.

• Bicarbonate I.V. • Glucose + Insuline I.V. • Bêta-Stimulants I.V. • Diurétiques • Résines échangeuses de K • Hémodialyse

I.R.A.

Traitement d’une menace vitale. Hyperkaliémie = • Calcium I.V.

• Bicarbonate I.V. • Glucose + Insuline I.V. • Bêta-Stimulants I.V. • Diurétiques • Résines échangeuses de K • Hémodialyse

. Acidose = • Bicarbonate I.V. • Hémodialyse

. Oedème pulmonaire = • Diurétiques • Vaso-Dilatateurs

• Hémodialyse +++

CAT devant une I.R.A.

1ère étape = Affirmer l’I.R.A.

2ème étape = Rechercher un danger de mort immédiate

3ème étape = Confirmer le caractère aigu

4ème étape =

5ème étape =

6ème étape =

CAT devant une I.R.A.

3ème étape = cette insuffisance rénale est-elle aiguë ?

- créatininémie antérieure +++

- antécédent de néphropathie ou de cause de néphropathie

- biologie : anémie ; hypocalcémie ; hyperphosphorémie

- échographie : atrophie rénale bilatérale

CAT devant une I.R.A.

1ère étape = Affirmer l’I.R.A.

2ème étape = Rechercher un danger de mort immédiate

3ème étape = Confirmer le caractère aigu

4ème étape = Cette I.R.A. est-elle obstructive ?

5ème étape =

6ème étape =

 

                                    

CAT devant une I.R.A.

1ère étape = Affirmer l’I.R.A.

2ème étape = Rechercher un danger de mort immédiate

3ème étape = Confirmer le caractère aigu

4ème étape = Cette I.R.A. est-elle obstructive ?

5ème étape = Cette I.R.A. est-elle fonctionnelle ou organique ?

6ème étape =

CAT devant une I.R.A.

1ère étape = Affirmer l’IRA

2ème étape = Rechercher un danger de mort immédiate

3ème étape = Confirmer le caractère aigu

4ème étape = Cette IRA est-elle obstructive ?

5ème étape = Cette IRA est-elle fonctionnelle ou organique ?

6ème étape = Cette IRA est-elle une nécrose tubulaire ou non?

CAT devant une I.R.A.

1ère étape = Affirmer l’IRA

2ème étape = Rechercher un danger de mort immédiate

3ème étape = Confirmer le caractère aigu

4ème étape = Cette IRA est-elle obstructive ?

5ème étape = Cette IRA est-elle fonctionnelle ou organique ?

6ème étape = Cette IRA est-elle une nécrose tubulaire ou non ?

7éme étape = Quelle est la cause de cette IRA ?

biopsie rénale si incertitude

IRAConclusions

• Importance du diagnostic précoce– Éviter le passage d’une IRA fonctionnelle à la nécrose

tubulaire– Permettre d’arreter l’exposition au toxique– Reconnaître précocément une atteinte glomérulaire

( PBR )

• Traitement conservateur, prévention des complications et hémodialyse

• Potentiel de réversibilité• Cas particulier des Glomérulonéphrites r.p.