insuffisance hépatique aigue:
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Insuffisance hépatique aigue: Traitement conservateur & alternatives
thérapeutiques
Pr Olivier Detry
Service de Chirurgie Abdominale et Transplantation CHU Sart Tilman, Université de Liège
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Projet Interuniversitaire Ciblé (PIC)
Renforcement de l’accessibilité et de la prise en charge des pathologies diges>ves aux CUK, UNIKIN
2012-‐2016
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Insuffisances Hépa>ques
• Hépatopathie chronique: cirrhose • “Acute on chronic” • Hépa>te aigue Hépa>te fulminante
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“Management” de l’hépa>te fulminante
• Etablir le diagnos>c – Défini>ons • Etablir le pronos>c -‐ Défini>ons Critères de Tx
• Etablir l’é>ologie • Traitement é>ologique • Traitement symptoma>que des complica>ons
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Hépa>te fulminante Défini>on
• “appari>on d’une encéphalopathie dans les 8 semaines après la survenue d’un ictère chez un pa>ent sans maladie hépa>que antérieure connue”
Trey & Davidson, 1970
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Hépa>te fulminante Défini>ons
• ictère et encéphalopathie: Bernuau (Sem Liver Dis, 1986) < 2 semaines: hépa>te fulminante > 2-‐12 semaines: hépa>te subfulminante Gimson (Hepatology, 1986) < 8 semaines: hépa>te fulminante 8 semaines à 6 mois: hépa>te subaigue O’Grady (Lancet, 1993) < 7 jours: hépa>te fuminante hyperaigue 8 jours à 4 semaines: hépa>te fulminante aigue 5 à 12 semaines: hépa>te fulminante subaigue
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Hépa>te fulminante Complica>ons
• Hypovolémie -‐ Troubles ioniques • Hypoglycémie • Coagulopathie • Infec>on • Insuffisance rénale • Oedème cérébral • Sepsis & MOF
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Hépa>te fulminante E>ologies
• Virales A, B, C, D, E, HSV, CMV, EBV, ?
• Médicamenteuses paracetamol, idiosyncrasique • Toxiques CCl4, Amanitas phalloides, ?
• Vasculaires ischémie, Budd-‐Chiari, Heat Stroke
• Divers Wilson, grossesse
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Hépa>te fulminante Traitement E>ologique
• Grossesse Césarienne, Curetage • Paracétamol N-‐Acétylcystéine • Champignons Pénicilline, Silibinine • Wilson Transplanta>on • Budd-‐Chiari TIPS Transplanta>on • Idiosyncrasique, virale, indéterminée Traitement symptoma>que
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Hépa>tes Fulminantes Troubles de la Coagula>on
• thrombocytopénie diminu>on de la fonc>on plaquejaire
• diminu>on de la synthèse hépa>que des facteurs de coagula>on
• fibrinolyse • ac>va>on des cellules endothéliales • coagula>on intravasculaire disséminée
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Hépa>tes Fulminantes Troubles de la Coagula>on: Traitement
• Plaquejes si -‐ saignement ac>f -‐ taux < 20.000/mL
• PFP si -‐ saignement ac>f -‐ traitement invasif -‐ indica>on de transplanta>on
• Préven>on du saignement -‐ an> H2
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Hépa>tes Fulminantes Infec>ons
• augmenta>on du risque d’infec>ons -‐ diminu>on du complément -‐ diminu>on des fonc>ons des PN -‐ mul>ples manoeuvres invasives
• germes -‐ S aureus, E Coli, -‐ Pseudomonas, Klebsiella, Enterococcus -‐ Candida Albicans
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Hépa>tes Fulminantes Infec>ons: Management
• Screening microbiologique à l’admission -‐ nez, gorge, périnée, vagin, creux axillaire -‐ sang, urines, plaies chirurgicales, sécré>ons endotrachéales, cathéters IV
• Prophylaxie? oui, si pa>ent “sep>que” Flagyl, Zinacef, Diflucan Décontamina>on diges>ve Amphotéricine, Colimycine, Tobramycine
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Hépa>te Fulminante Insuffisance rénale
• Causes: Syndrome Hépatorénal Nécrose tubulaire aigue Hypovolémie Toxique
• Traitement: Hémofiltra>on V-‐V ou A-‐V con>nue
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Oedème Cérébral de l’Hépa>te Fulminante
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Hépa>te Fulminante E>ologie de l’oedème cérébral
• Accumula>on de produits normalement métabolisés par le foie Ammoniaque Glutamine
• Produits du foie nécro>que -‐ ? -‐ Cytokines (IL-‐1, IL-‐2, TNF) -‐ Endotoxine
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Hépa>te Fulminante Oedème cérébral: diagnos>c
• Clinique: -‐ HTA -‐ encéphalopathie stade III à IV -‐ anomalie pupillaire -‐ Signes de décérébra>on
• CT scan • RMN • Monitoring PIC
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Hépa>te Fulminante Traitement de l’hypertension intracranienne
• Posi>on du pa>ent • Diminu>on des s>mula>ons • Mannitol IV • Séda>on: Hypnomidate Dihydropéridol Propofol Barbituriques Thiopental Pentobarbital
• Transplanta>on hépa>que
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Hépatite Fulminante Indications de Transplantation Hépatique
Critères de Clichy, Paris
Encéphalopathie grade 3/4 et
- facteur V < 20% (patient < 30 ans)
- facteur V < 30% (patient > 30 ans)
Ann Int Med 1987; 107: 337-341.
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Hépatite Fulminante Indications de Transplantation Hépatique
Critères du King’s College Hospital, Londres Intoxication au paracétamol
- pH < 7.3
- INR > 6.7, Créatinine > 3.4 mg/dl & Encéphalopathie grade 3/4
Gastroenterology 1989;97:439-445.
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Hépatite Fulminante Indications de Transplantation Hépatique
Critères du King’s College Hospital, Londres Autres Etiologies (non paracétamol)
- INR > 6.7
- 3 des critères suivants:
-Age < 10 ou > 40 ans
-Etiologie: nonA nonB, Halothane, idiosyncrasique
-Durée entre ictère et encéphalopathie > 7 jours
- INR > 4
- Bilirubine > 17.5
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Liver Transplantation for FHF
Résultats
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Hépa>te Fulminante Traitements non-‐conven>onnels de
l’hypertension intracranienne
• Historique • Transplanta>on d’hépatocytes • Hypothermie • Hépatectomie totale • Perfusion ex-‐vivo de foie en>er • Foie ar>ficiel
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Bioartificial liver
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MARS system
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“Management” de l’hépa>te fulminante
• Etablir le diagnos>c – Défini>ons • Etablir le pronos>c -‐ Défini>ons
Critères de Tx • Etablir l’é>ologie • Traitement é>ologique • Traitement symptoma>que des complica>ons • Transplanta>on hépa>que