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Insuffisance rénale aigue aux urgences

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Insuffisance rénale aigue aux

urgences- Protocoles - Hospitalier - Cochin - Hôtel Dieu - Uro - Néphrologie -

Date de mise en ligne : lundi 24 octobre 2011

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1) Messages importants :

Définition

L'insuffisance rénale aigue (IRA) est la diminution rapide (quelques heures à quelques jours) du débit de filtrationglomérulaire (DFG) se traduisant par une hausse rapide de la créatininémie. On évalue le DFG par la clairance de lacréatinine :

Cockroft : Clairance = ((140-âge) x poids) / [créatinine µmol/l]) x 1.04 chez la femme et 1.23 chez l'homme

• Norme (mL/min) = 120 +/- 20 chez l'homme et 110 +/- 20 chez la femme• Il existe des causes d'ascension de la créatinine sans insuffisance rénale (administration du bactrim qui inhibe

la sécrétion tubulaire distale de créatinine), et de l'urée (en cas de saignement digestif).

Si possible récupérer un dosage de créatinine antérieur, notamment de plus de 3 mois pour différencier uneinsuffisance rénale aigue d'une insuffisance rénale chronique.

• A défaut penser à regarder les signes biologiques associés à l'insuffisance rénale chronique (anémie,hypocalcémie, hyperphosphorémie) et les signes d'imagerie (reins en règle de petites tailles à l'écho sauf en casde diabète, d'amylose, de polykystose, et d'hydronéphrose). L'absence de ces signes est à l'inverse en faveurdu caractère aigu.

Circonstances de découverte d'une IRA

• hyperkaliémie, acidose métabolique• surcharge (OAP, oedèmes, HTA)• globe urinaire, anurie• asthénie• déshydratation• protéinurie, hématurie• complications urémiques (péricardite, encéphalopathie)• découverte fortuite sur un bilan biologique

Dans tous les cas nécessité de réaliser une échographie rénale en urgence pour éliminer un obstacle, penser àquantifier la diurèse.

2) Etiologies :

On distingue 3 groupes d'IRA :

Insuffisance rénale aigue obstructive :

• il existe un obstacle sus vésical, bilatéral ou unilatéral sur rein unique qui peut être complet ou incomplet (etdans ce cas la diurèse peut être conservée voire augmentée).

• il existe un obstacle sous vésical et la mise en évidence d'un globe a l'examen ou sur une imagerie fait




rapidement le diagnostic (intérêt de disposer d'un Bladder-scan qui est une machine simple d'utilisationpermettant en posant une sonde hypogastrique d'évaluer rapidement la quantité d'urine dans la vessie)

Insuffisance rénale aigue fonctionnelle :

• il n'y a pas de lésion rénale.• l'IRA est due à une diminution de la perfusion rénale : choc, hypovolémie vraie ou efficace, modifications

circulatoires locales.

Insuffisance rénale aigue organique :

• nécrose tubulaire aigue (80 % des IRA organiques) :• choc

• pigmentaire (rhabdomyolyse, hémolyse)• toxique (iode, aminosides, ...)

• obstruction tubulaire (Sd de lyse tumorale, myélome, ...)

• sd hépatorénal = insuffisance rénale aigue survenant au stade tardif d'une cirrhose, dont le seul traitementefficace est la transplantation hépatique ; tableau particulier lié à des médiateurs vasomoteurs, ne répond pasau remplissage

• Néphropathie vasculaire aigue :• sténose des artères rénales (par athérome ++ ou fibrodysplasie. Souffle abdominal caractéristique.

Diagnostic par échodoppler des artères rénales. Traitement par revascularisation chirurgicale ouangioplastie)

• occlusion des veines rénales (syndrome néphrotique, cancer du rein ++)• SHU/MAT (voir Codu MAT)• HTA maligne (voir Codu HTA maligne)• maladies des emboles de cholestérol


http://www.urgences-serveur.fr/microangiopathie-thrombotique-de-l,1084.html

http://www.urgences-serveur.fr/urgences-hypertensives-et-hta,1300.html



• néphropathie glomérulaire aigue :• GNRP• SNA post-infectieux (streptocoque ++)

• néphropathie interstitielle aigue :• immunoallergique• infectieuse

3) Physiopathologie :




Rétention azotée

• élévation de l'urée plasmatique :• diminution du DFG• diminution du débit urinaire• hypercatabolisme protidique (30g de muscle = 6g de protides = 1g d'azote = 2g d'urée)

• élévation de la créatininémie qui ne dépend que du DFG (sauf en cas de rhabdomyolyse)

• élévation de l'uricémie

Troubles de l'équilibre acido-basique

• l'acidose métabolique est la règle dans l'IRA organique : absence d'excrétion des ions H+ et de synthèse rénalede bicarbonates ; parfois hyperproduction d'acides (catabolisme important, lyse) ou pertes alcalines (diarrhée)

• rarement alcalose métabolique dans le cas d'une IRA fonctionnelle par hypovolémie

Troubles hydro-électrolytiques

• hyperkaliémie : défaut d'élimination rénale du potassium, acidose, nécrose tissulaire• hypokaliémie rare : diarrhée, diurétiques (IRF surtout)• hyperphosphorémie, hypocalcémie retardée, hypermagnésémie• bilan hydrosodé : tout est possible :

• hyperhydratation extracellulaire (poids, TA, oedèmes, crépitants, RP)• hyperhydratation intracellulaire (conscience, natrémie)• déshydratation extracellulaire (soif, pli cutané)

Troubles hématologiques

• thrombopathie (liée à l'urémie)• anémie retardée

4) Tri IAO

Interrogatoire : Créatinine antérieure ? Traitements habituels ? Traitements récents ? Antécédents ? (notammentde globe urinaire, de problème prostatique).

Niveau 1 : complications graves de l'IRA : OAP asphyxique, hyperkaliémie sévère, troubles de la conscience. Niveau 2 : tous les autres.

5) Prise en charge en box

Déchocage si niveau 1 avec patient déshabillé, scopé. Patient installé directement en box pour les autres.




Rôle des IDE Rôle de l'interne/sénior

Perf VVP : NaCl 0.9% Interrogatoire + Examen clinique pour le diagnostic étiologique et recherche des complications

Bilan : NFS, Ionogramme sanguin avec créatinine et urée, calcémie,

phosphorémie, hémostase

BU, ECBU et ionogramme urinaire

Calcul de la clairance, recherche d'hyperkaliémie, stigmates d'IR chronique, signes de déshydratation. Eliminer une

infection urinaire sur obstable.

ECG Recherche signes électrocardiographiques d'hyperkaliémie.

Si globe urinaire pose d'une sonde urinaire

Echographie rénale Eliminer une IRA obstructive (dilatation des CPC).

Traitement symptomatique des complications

6) Diagnostic étiologique :

Critère IRA fonctionnelle // IRA organique

• la biologie• natriurèse < 10mmol/L // > 40mmol/L|• FeNa < 1% // > 1% avec FeNa = Fraction d'excrétion du Sodium (en utilisant [créat]p en mmol/L) FeNa =

([Na]u x [créat]p) / ([Na]p x [créat]u)• Na/K urinaires < 1 // > 1• [Creat]u/[Creat]p > 40 // < 20• [Urée]u/[Urée]p > 10 // < 3• [Urée]p/[Creat]p > 100 // < 50

• le contexte : hypovolémie vraie ou efficace, collapsus

Recherche d'une cause d'IRA organique

• nécrose tubulaire aigue :• début brutal, oligoanurie fréquente, pas de protéinurie, d'hématurie, d'HTA ni d'oedèmes.• circonstances étiologiques svt évidentes : choc, hémolyse, rhabdomyolyse, médicaments, produits de

contraste.

• néphropathies interstitielles aigues• début brutal ou progressif, oligoanurie ou diurèse conservée, pas d'HTA, pas d'oedèmes (hématurie

macroscopique possible dans les néphropathies interstitielles aigues médicamenteuses).• circonstances étiologiques : infections bactérienne ou virale, allergie médicamenteuse.• PBR

• néphropathies gomérulaires aigues• syndrome néphritique aigu (proteinurie, hématurie, oedèmes, HTA).




• circonstances étiologiques : glomérulonéphrite aigue, maladie systémique.• PBR

• néphropathies vasculaire aigues• touchant les petits vaisseaux : IR rapidement progressive avec HTA maligne, contexte de SHU, MAT,

embolies de cholestérol, ...• touchant les gros vaisseaux : syndrome d'occlusion renale bilatérale (IRA anurique brutale, hématurie

macroscopique, HTA aigue, douleurs lombaires) contexte (athérome, maladie emboligène, dissectionaortique), artériographie renale.

7) Prise en charge en UO ou USR selon existence decritères de gravité

Critères d'épuration extra-rénale en urgence nécessitant l'appel du réanimateurCes critères ne relèvent pas d'un consensus franc, ils varient selon les équipes.

• OAP réfractaire aux diurétiques (utilisation de forte dose de lasilix de 500 à 1000 mg en IV sans dépasser 4mg/mn)

• coma ou crises convulsives• hyperkaliémie avec signe ECG• acidose métabolique très sévère (pH < 7.20)• péricardite ou encéphalopathie urémique (et pour certains urée > 35mmol/L)

Traitements symptomatiques avec notamment prise en charge des désordres hydro-électrolytiques.

• voir Codu Hyperkaliémie

8) Traitements étiologiques

IRA Obstructive

• Drainage des urines en urgence :• sonde urinaire (ou KT sus-pubien) si globe vésical.• avis uro si obstruction haute pour pose de sonde JJ ou néphrostomie percutanée.• attention au syndrome de levée d'obstacle qui résulte de l'association d'une tubulopathie fonctionnelle

rendant le rein incapable transitoirement de concentrer l'urine et du rôle osmotique de l'urée. Il se manifestepar une polyurie qui peut être importante (>1l/h) qui rend nécessaire la réalisation d'une surveillance horairede la diurèse. Le traitement repose sur la compensation par du soluté IV adaptée à la diurèse et l'étatd'hydratation du patient. (on compense généralement à 100% sur les premières 24h puis diminutionprogressive sur 2-3 jours)

IRA Fonctionnelle


http://www.urgences-serveur.fr/hyperkaliemie,1134.html



• arrêt des AINS et IEC• remplissage vasculaire par du sérum physiologique guidé par l'amélioration des signes cliniques, biologique et la

reprise de la diurèse

IRA Organique

• hospitalisation en néphrologie pour réalisation d'une Ponction Biopsie Rénale.

Dans tous les cas

• adaptation des apports hydrosodés à la diurèse• prise en charge d'une éventuelle hyperkaliémie• traitement d'une éventuelle HTA• éviter tous néphrotoxiques, notamment AINS et IEC• adapter les posologies des traitements à la sévérité de l'insuffisance rénale

9) Orientation

Réanimation médicale)

• les patients répondants aux critères d'épuration extra-rénale ou présentant des défaillances mettant en jeu lepronostic vital

Néphrologie

• toute IRA organique.• les patients présentant des complications de l'IRA, ne répondant pas aux critères de réanimation.• IRA non régressives malgré une prise en charge adéquate.

Sortie

• lorsqu'une prise en charge étiologique hospitalière en urgence ne semble pas nécessaire et qu'un suivi enambulatoire est possible.

• IRA régressive avec cause réversible et sans complications (exemple = déshydratation, globe urinaire).

10) Bibliographie

Images in clinical medicine : Cholesterol emboli after coronary bypass surgery. Rolf Dario Franck, Joachim Velden.N Engl J Med, January 2011

Réanimation Médicale, Offenstadt, Janvier 2001, MASSON. Site internet http://nephrohug.com Management of postobstructive diuresis after urological treatment of obstructive anuria, Michel Hérody, Progrès en

Urologie - FMC - Sept 2008 L'athérosclérose et le rein, Sang Thrombose Vaisseaux, Volume 16, Numéro 5, 253-62, Mai 2004, Mini-revue


http://nephrohug.com


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