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Insuffisance cardiaque aigue DR ATTARD Nathalie DR KARSENTY Géraldine Services des urgences spécialisées SU Timone 21 mars 2014

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Page 1: Insuffisance cardiaque aigue - Collège PACA de … · • diagnostic principal décompensation cardiaque aiguë • non inclusion : ... – 98% type de pathologie chronique : •

Insuffisance cardiaque aigue

DR ATTARD Nathalie DR KARSENTY Géraldine

Services des urgences spécialisées SU Timone 21 mars 2014

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Liens d’intérêts

•  NOVARTIS •  LILLY •  BAYER •  BOEHRINGER •  SANOFI •  DAIICHI SANKYO

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Le service

•  Service des urgences Timone un prototype •  Urgences de spécialités neuro cardiovasculaires •  Surface 500 m2 repartie en 2 SAUV et 4 box et

une salle d’examen pour IOA •  Une UHCD de 500 m2 comprenant 6 chambres

individuelles scopées •  ¾ des admissions régulées par le centre 15 •  Un taux d’hospitalisation de 55%

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Objectifs de l’étude •  Objectif principal :

–  Confronter prise en charge médicale de l’insuffisance cardiaque aigue versus les recommandations.

–  Évaluer les gestes (techniques, traitements)

•  Objectif secondaire : –  Analyse de l’orientation et des difficultés rencontrées

pour ces patients

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69 dossiers analysables sur 249 Type

•  descriptive rétrospective •  3 mois: février, mars et avril

2012 •  données des dossiers

médicaux •  diagnostic principal

décompensation cardiaque aiguë

•  non inclusion : insuffisance cardiaque chronique

Les données •  variables saisies

« Microsoft Excel » •  logiciel SPSS 17.0 •  relation entre les

différents paramètres –  le test statistique du χ² –  le coefficient de corrélation de

Pearson

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Spécificités de la population – majorité de femmes : sex ratio de 0.6

– médiane des âges est de 83 ans

– 84% des patients ont un suivi par un médecin cardiologue.

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Antécédents médicaux

–  98% type de pathologie chronique :

•  hypertension artérielle, •  diabète, •  coronaropathie, •  insuffisance rénale,

–  10% sont sous oxygénothérapie au domicile

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Analyse des données – 86% au domicile – 22% médicalisation pré hospitalière – Horaire :

• en « journée » (8h30 à 18h30) :55 %, • la « nuit » (18h30 à 8h30) : 45%

– La durée moyenne de prise en charge au urgences : 10,1 heures !!! UHCD comprise

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Les motifs de recours

•  dyspnée 75%, •  douleur thoracique 9%, •  lipothymie ou syncope 6%, •  altération de l’état général 4%, •  hypertension artérielle 3%, •  œdème des membres inférieurs 3%.

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Données cliniques

•  signes de défaillance respiratoire 43.5%

•  signes de défaillance hémodynamique 7.2%

•  signes objectifs de décompensation cardiaque 100% : au moins un signe clinique.

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Constantes à l’admission •  une saturation en oxygène mesurée par

oxymétrie de pouls en air ambiant : –  ≤80% dans 10% des cas, –  entre 80 et 90% dans 29% des cas, –  entre 90 et 95% dans 31% des cas,

–  ≥95% dans 26% des cas, •  une température en degré Celsius :

–  <36,5 dans 39% des cas, –  entre 36,5 et 38,5 dans 51% des cas,

–  ≥ 38,5 dans 6% des cas,

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Données paracliniques •  L’électrocardiogramme (ECG) :100% des cas.

dans 46% des cas : FA •  Le dosage du Brain Natriuretic Peptide

(BNP): –  réalisé dans 100% , –  la valeur du BNP >400ng/L: dans 70% cas

•  Le dosage des marqueurs cardiaques (troponine ultra sensible) –  réalisé dans 100%, – Élevée > à 0.05mg/L dans 55% des cas.

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Données paracliniques

•  Une gazométrie artérielle réalisée :75% des cas.

•  Une radiographie thoracique réalisée : 96% des cas.

•  Une échographie trans-thoracique (ETT) réalisée: 62% des cas surtout par le cardiologue

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facteurs de décompensation cardiaque aigue

•  Des causes non cardiaques : 55% –  un syndrome infectieux : 39% (en majorité, à point de

départ pulmonaire)

– mauvaise observance thérapeutique et diététique : 3%

–  Le facteur de décompensation n’est pas retrouvé : 13%

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facteurs de décompensation cardiaque

•  Des causes cardiaques : 45% – Une poussée hypertensive 23% ; – Un accès de fibrillation atriale (FA) dans 46%

des cas et accélération inhabituelle d’une FA déjà connue 14.5% ;

–  deux syndromes coronariens aigus (SCA), –  un trouble de la conduction à type de bloc –  une embolie pulmonaire, –  un rétrécissement aortique sévère

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Mise en condition du patient

•  oxygénothérapie : 91% des patients

•  voie veineuse périphérique : 100% des cas

•  sondage urinaire : 49% des cas.

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Thérapeutiques utilisées

•  diurétiques : 77% des cas •  dérivés nitrés IV : 41% des cas

(bolus répétés de 1mg, puis relais IVSE). •  VNI: 13% des cas

•  posologies utilisées conformes aux recommandations actuelles

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Avis spécialisés

•  L’avis du cardiologue : 61% des cas. – Par l’interne de cardiologie et/ou du médecin sénior – Passage obligatoire !!

•  Trois patients ont nécessité l’avis d’un médecin réanimateur

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Orientation

•  71% sont hospitalisés à l’APHM:

–  72% en cardiologie –  28% en service de médecine

•  29% sont hospitalisés dans des structures privées.

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Refus en cardiologie ?

•  l’absence de lit d’hospitalisation •  le transfert du patient:

–  par « convenance personnelle » , –  ou en raison d’un suivi cardiologique dans une

autre structure privée

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UHCD ???

•  81% des patients

•  au sens propre du terme,

•  UHCD fictif : biais de la codification

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Admission en service de cardiologie •  la moyenne d’âge plus basse de 5,6 ans de moins en moyenne

•  facilité si le patient est suivi cardiologue du service.

•  patients semblent plus stables sur le plan clinique. Pas de signe de détresse hémodynamique et/ou respiratoire

•  montre à une tendance à un moindre passage en UHCD

•  la durée de passage aux urgences spécialisées : en médiane de 5.2 heures

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Problématique : orientation ?

•  Pour les patients les plus âgés,

•  La nécessité d’une gestion multidisciplinaire s’impose. Cardiologues et …..gériatres

•  Le service de médecine peut assumer la gestion des comorbidités.

•  Unité d’insuffisance cardiaque ?

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Classification Commune de Médecine d’Urgence CCMU

•  84% de patients cotés CCMU 3 ;

•  15% de patients cotés CCMU 4 ;

•  1% de patients cotés CCMU 5.

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Protocole de l’analyse

•  Données cliniques retrouvées à l’interrogatoire et à l’examen :

–  Les signes de défaillance respiratoire

–  Les signes de défaillance hémodynamique

–  Les signes objectifs de décompensation cardiaque

•  la notion de suivi par un cardiologue

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Protocole de l’analyse

•  Données concernant la mise en condition du patient

•  Données concernant la prise en charge médicale

•  avis spécialisé (cardiologie et/ou réanimation)

•  le devenir du patient

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Protocole de l’analyse •  Données administratives et démographiques

•  Les dates et durées de passage aux urgences

•  La prise en charge pré-hospitalière : médicalisée ou non, et le type de transport

•  différents motifs de recours et les scores de gravité cotes par l’IAO

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Critère de jugement principal •  Comparer la prise en charge des patients par

rapport aux recommandations émises par la European Society of Cardiology

•  Évaluer les gestes: –  techniques –  traitements requis.