IMAGERIE DES CONFLITS IMAGERIE DES CONFLITS FEMORO ACETABULAIRESFEMORO ACETABULAIRES

M SAID, M SAID, R BRAHAM, N BEN ACHOURR BRAHAM, N BEN ACHOUR , R , R ELABED ,M ALLEGUE, R ATTALAH , K ELABED ,M ALLEGUE, R ATTALAH , K ELABEDELABEDCentre dCentre d’’Imagerie mImagerie méédicale Les oliviersdicale Les oliviersSousse ,Tunisie.Sousse ,Tunisie.

mouradsaidmouradsaid@yahoo.fr@yahoo.fr

ObjectifsObjectifs

Rappeler les caractRappeler les caractééristiques ristiques anatomiques, physiopathologiques et anatomiques, physiopathologiques et cliniques des conflits cliniques des conflits fféémoromoroacacéétabulaires tabulaires «« CFACFA »»..PrPrééciser lciser l’’apport des diffapport des difféérents moyens rents moyens dd’’imagerie (Radiographie, TDM et imagerie (Radiographie, TDM et IRM) dans le diagnostic des CFA.IRM) dans le diagnostic des CFA.

IntroductionIntroduction

Les conflits fLes conflits féémoro acmoro acéétabulaires sont tabulaires sont une entitune entitéé anotomo clinique et anotomo clinique et radiologique de description rradiologique de description réécente trcente trèès s pourvoyeuse de coxarthrose secondaire pourvoyeuse de coxarthrose secondaire chez une population jeune souvent chez une population jeune souvent active. active. CC’’est un contact anormal entre le fest un contact anormal entre le féémur mur et let l’’acetabulum au cours de certains acetabulum au cours de certains mouvements mouvements àà ll’’origine dorigine d’’une douleur et une douleur et gêne fonctionnelle importante.gêne fonctionnelle importante.

IntroductionIntroduction

Ce conflit est la conséquence soit d’une tête fémorale non sphérique, soit d’une paroi antérieure cotyloïdienne trop couvrante.Il s’agit donc d’un dysfonctionnement dynamique, micro traumatique, responsable d’un excès localisé de contraintes articulaires lors des mouvements extrêmes de hanche.

Hanche normale

Aspect bombé de la jonction col-tête fémorale

Couverture excessivede la tête fémorale par l’acétabulum

Hanche « dysplasique »pourvoyeuse d’un CFA

MatMatéériel et mriel et mééthodesthodes

Revue de 6 dossiers radio cliniques de Revue de 6 dossiers radio cliniques de CFA.CFA.Age des patientsAge des patients :: 32 32 -- 47ans. Age 47ans. Age moyen 39ans.moyen 39ans.SexeSexe :: 5 hommes /1 femme. 5 hommes /1 femme. ImagerieImagerie :: radiographies standard (6/6 radiographies standard (6/6 cas), TDM (4/6cas) et IRM (4/6).cas), TDM (4/6cas) et IRM (4/6).

RRéésultatssultats

Deux types de CFA sont dDeux types de CFA sont déécritscrits ; ; Le CFA typeLe CFA type «« camecame »»caractcaractéérisriséé par une par une tête ftête féémorale qui nmorale qui n’’est pas sphest pas sphéérique avec une rique avec une hypertrophie de la jonction col tête fhypertrophie de la jonction col tête féémorale morale qui diminue la concavitqui diminue la concavitéé cervico ccervico cééphalique le phalique le plus souvent antplus souvent antéérieure.rieure.Le 2Le 2èème type est dit en pince de me type est dit en pince de

tenaille tenaille traduisant un contact anormal entre traduisant un contact anormal entre le col fle col féémoral et lmoral et l’’anneau acetabulaire en anneau acetabulaire en rapport avec un excrapport avec un excèès de couverture. s de couverture.

RRéésultatssultats

Ces deux types peuvent sCes deux types peuvent s’’associer. associer. Dans notre sDans notre séérie :rie :3 cas type came, 3 cas type came, 1 cas type pince et 2 cas mixte.1 cas type pince et 2 cas mixte.La mesure de lLa mesure de l’’angle alpha angle alpha éétait en tait en moyenne de moyenne de 6565°° «« variant de 56variant de 56°°-- 8181°° »»

CFA type came en crosse de Revolver : aspect bombé de la jonction tête – col fémur

Géodes sous chondrale du cotyle

Géodes sur la jonction tête –col fémur

CFA type « pince » « tenaille »: excès de couverture de la tête fémorale par un acétabulum profond

TDM reconstruction coronale:Lésions ostéochondrales dégénératives antéro supérieure

Angle alpha formé par la droite joignant le centre de la tête et du col et le point de divergence dépassant le rayon « r » du cercle de la tête fémorale

Hanche normale: angle alpha <45°

CFA : angle alpha > 55°

CFA type pince

CFA type cam

Retentissement chondral et labral

Retentissement chondral et labral

CFA : différentes lésions ostéochondrales du col fémoral et de l ’acétabulum avec fissure labrale

Coupe axiale en séquence STIR: Fissure du Labrum associée à un CFA type CAMAngle alpha à 65°

α

Mesure de l’angle alpha

Hanche dysplasique: principal diagnostic différentiel d’un CFA:fissure large du labrum antéro supérieur avec un kyste synovial du labrum fissuré.

CFA n’est il pas une forme de hanche dysplasique ?

Discussion:Discussion:ASPECTS CLINIQUESASPECTS CLINIQUES

Le CFA atteint typiquement des patients jeunes 30-40ans, pratiquant des sports avec mouvements importants de hanches.Les douleurs sont inguinales, mécaniques, et rattachées aux gestes amples de la hanche, ainsi qu’à la position assise dans un fauteuil bas. Craquements ou blocages peuvent être notés (lésion labrale, clapet cartilagineux). C’est en flexion, rotation interne et adduction que la face antérieure du col vient au contact de la paroi antérieure du cotyle et déclenche la douleur.

Le retentissement fonctionnel peut être majeur, mais la marche sur terrain plat restes souvent indolore. L’examen physique recherche le « signe du conflit »(douleur à l’aine provoquée en flexion, rotationinterne et adduction: FRIAD), sensible mais non spécifique. Un déficit de rotation interne de hanche est évocateur.

Discussion:Discussion:ASPECTS CLINIQUESASPECTS CLINIQUES

Flexion, adduction rotation interne

Examen Physique de la hanche

Impingement Test

Extension , rotation externe:conflit F Acétabulaire postérieure

DiscussionDiscussion

Deux types de conflits fDeux types de conflits féémoro acmoro acéétabulaires sont tabulaires sont ddéécrits:crits:Le CFA type CAM :Le CFA type CAM : secondaire secondaire àà une anomalie de une anomalie de la jonction colla jonction col--tête ftête féémorale ( forme bombmorale ( forme bombéée) qui e) qui butte contre lbutte contre l’’acacéétabulum au cours de certains tabulum au cours de certains mouvements de la hanche.mouvements de la hanche.Le CFA type Pince ou en tenaille Le CFA type Pince ou en tenaille «« pincerpincer »»::est secondaire est secondaire àà une couverture excessive de la une couverture excessive de la tête ftête féémorale par lmorale par l’’acacéétabulum entrainant un tabulum entrainant un contact entre la jonction têtecontact entre la jonction tête--col fcol féémoral avec le moral avec le bord de lbord de l’’acacéétabulum.tabulum.

DiscussionDiscussion

Deux types de conflits fDeux types de conflits féémoro acmoro acéétabulaires tabulaires sont dsont déécrits:crits:Le CFA type CAM :Le CFA type CAM :Le CFA type Pince Le CFA type Pince «« pincerpincer »»::La forme la plus fréquente c’est l’association de ces deux types avec anomalie de la partie antéro de la jonction col – tête fémoral et le bord antéro supérieur de l’acétabulum.

Hanche normale

CFA type pince

CFA type cam

DiscussionDiscussionSignes radiologiques du CFASignes radiologiques du CFA

Radiographies de Hanche de face/ profil Radiographies de Hanche de face/ profil -- Le signe du croisement tLe signe du croisement téémoigne dmoigne d’’une rune réétroversion de latroversion de lapartie haute du cotyle partie haute du cotyle -- Observer des anomalies de sphObserver des anomalies de sphééricitricitéé de la tête fde la tête féémorale et la lmorale et la léésion sion

cervicale de Pitt, qui est une petite gcervicale de Pitt, qui est une petite gééode osseuse cervicale ode osseuse cervicale ttéémoignant des microtraumatismes provoqumoignant des microtraumatismes provoquéés par le sourcil s par le sourcil acacéétabulaire sur le col.tabulaire sur le col.

-- Sur le profil chirurgical, on visualise particuliSur le profil chirurgical, on visualise particulièèrement bien une tête rement bien une tête non sphnon sphéérique ou un offset cervico crique ou un offset cervico cééphalique insuffisant phalique insuffisant ..DDééfinition de lfinition de l’’offset coffset cééphalique : phalique : rapport entre le diamrapport entre le diamèètre de la tre de la tête ftête féémorale et le diammorale et le diamèètre du col traduisant ltre du col traduisant l’’aspect aspect ééchancrchancrééde lde l’’extrextréémitmitéé supsupéérieure du frieure du féémur.mur.

-- Un offset important tUn offset important téémoigne dmoigne d’’un col un col ééchancrchancréé,,-- un offset faible traduit une morphologie peu un offset faible traduit une morphologie peu ééchancrchancréée.e.

Rétroversion acétabulaire: Cotyle normal antéversé: les lignes des bords antérieur et postérieur du cotyle ne se croisent pas.Cotyle rétro versé: les lignes des bords des cotyles se croisent et réalisent « le signe du 8 »

un offset cervico céphalique insuffisant: col fémorale peu échancré

Discussion Discussion

LL’’imagerie en particulier en coupe imagerie en particulier en coupe (TDM ou IRM au mieux associ(TDM ou IRM au mieux associéée e àà une une arthrographie) est larthrographie) est l’é’élléément clment cléé du du diagnostic objectivant des anomalies diagnostic objectivant des anomalies morphologiques de la jonction têtemorphologiques de la jonction tête--col col du fdu féémur et la cavitmur et la cavitéé cotyloidienne cotyloidienne avec avec éévaluation du retentissement sur valuation du retentissement sur le cartilage articulaire et sur le labrumle cartilage articulaire et sur le labrum

DiscussionDiscussionSignes TDM du CFASignes TDM du CFA

1.1. Ossification ou calcification du bord Ossification ou calcification du bord «« sourcil sourcil »»acacéétabulairetabulaire

2.2. Angle alpha augmentAngle alpha augmentéé «« supsupéérieur rieur àà 5555°° »»3.3. Bombement de la partie antBombement de la partie antééro supro supéérieure du rieure du

col fcol féémoralmoral4.4. GGééode de Pitt et confirment les anomalies de ode de Pitt et confirment les anomalies de

sphsphééricitricitéé ccééphalique.phalique.5.5. Des lDes léésions labrales et cartilagineuses du sions labrales et cartilagineuses du

quadrant antquadrant antéérosuprosupéérieur sont habituelles dans rieur sont habituelles dans le CFA . le CFA .

Ces anomalies sont mieux vues en arthro TDM et Ces anomalies sont mieux vues en arthro TDM et arthro IRMarthro IRM

CFA type came:-Bombement de la jonction tête col avec un col court large-Géode cervicale de Pitt

Angle alpha: 56°

Os acOs acéétabulaire: labrum anttabulaire: labrum antéérieur hypertrophirieur hypertrophiéé ossifiossifiéé

Lésions fémorales Lésions acétabulairesRaccourcissement du tête- col fémoral

Rétroversion de l’acétabulum

Bombement du col fémoral à la limite de la cicatrice du cartilage de croissance

Œdème sous chondralKystes« géodes» du bord acétabulaire

Œdème sous chondralKystes« géodes» sur la partie bombé du fémur

Kyste synovial sous chondral

Fissures cartilagineuses; pincement de l’interligne articulaire

Ostéocondensation sous chondrale

Œdème de la tête fémorale Fissures cartilagineuses; pincement de l’interligne articulaire

Épaississement capsulaire et synoviale

Fissures du labrum

Épaississement du ligament ilio fémoral

Kystes synoviaux du labrum

Principales lésions notée en IRM au cours des CFA

CFA :IRM en séquences FSE T2 fat sat1- bombement de la jonction tête col2- œdème sous chondral du cotyle

CFA :IRM en séquences FSET2 fat sat1- hypertrophie du bourrelet coltyoidien «labrum »2- œdème sous chondral du cotyle

Discussion

Une triade de signes en arthro TDM ou arthro IRM

1- Elévation de l’angle alpha2- Lésions cartilagineuses antéro supérieures

acétabulaires3- Lésions « fissures » antéro supérieure du

labrum.Plus de 90% des patients avec un CFA type came présentent cette triade.

Discussion

L’Elévation de l’angle alpha est reliée àdes lésions plus fréquentes et plus importantes au niveau ostéo cartilagineux et au niveau labral.Relationship Between Offset Angle Alpha and Hip Relationship Between Offset Angle Alpha and Hip Chondral Chondral Injury in Femoro acetabular Impingement. Injury in Femoro acetabular Impingement. Todd L. and al. Todd L. and al. The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, Vol The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, Vol 24, No 6 (June), 2008: pp 66924, No 6 (June), 2008: pp 669--675675

Discussion Traitements:

LL’’attitude thattitude théérapeutique est encore non standardisrapeutique est encore non standardisééeeDans tous les cas, une mise au repos est indiquDans tous les cas, une mise au repos est indiquéée avec e avec

la suppression du geste ou du sport responsable. la suppression du geste ou du sport responsable. En cas dEn cas d’é’échec du traitement symptomatique, et si la chec du traitement symptomatique, et si la hanche nhanche n’’est pas pincest pas pincéée, on peut proposer une exploration e, on peut proposer une exploration arthroscopique de la hanche, en vue darthroscopique de la hanche, en vue d’’un geste un geste conservateur.conservateur.

Discussion Traitements:

Ganz le premier Ganz le premier àà avoir davoir déécrit le CFA a dcrit le CFA a déécrit une technique crit une technique chirurgicale permettant de faire disparachirurgicale permettant de faire disparaîître le conflit grâce au tre le conflit grâce au creusement dcreusement d’’un sillon cervical un sillon cervical àà ll’’endroit oendroit oùù le sourcil le sourcil cotylocotyloïïdien traumatise le col fdien traumatise le col féémoral moral Ce geste est associCe geste est associéé àà ll’’excision ou excision ou àà la rla rééparation des paration des lléésions labrales, ainsi qusions labrales, ainsi qu’à’à des gestes cartilagineux.des gestes cartilagineux.Dans les grandes rDans les grandes réétroversions cotylotroversions cotyloïïdiennes, on peut enfindiennes, on peut enfin

rrééaliser une plastie de la paroi antaliser une plastie de la paroi antéérieure avec rrieure avec rééinsertion duinsertion dulabrum. labrum.

DiscussionDiscussiontraitementtraitement

Creusement du bombement du col fémoral

DiscussionDiscussiontraitementtraitement

Diminuer la couverture du bord acétabulaire antéro supérieur

CONCLUSION CONCLUSION

Les CFA traduisent un contact anormal Les CFA traduisent un contact anormal entre la jonction tête col fentre la jonction tête col féémoral et moral et ll’’acacéétabulum lors de certains tabulum lors de certains mouvements qui sont mouvements qui sont àà ll’’origine dorigine d’’une une douleur voire impotence fonctionnelle douleur voire impotence fonctionnelle de la hanche. de la hanche.

CONCLUSION CONCLUSION

Non traitNon traitéée e àà temps cette entittemps cette entitéééévolue vers une arthrose prvolue vers une arthrose préécoce. coce. LL’’imagerie en particulier limagerie en particulier l’’arthro TDM arthro TDM ou lou l’’arthro IRM est le meilleur moyen arthro IRM est le meilleur moyen pour confirmer le diagnostic et pour confirmer le diagnostic et éévaluer valuer les dles déégâts du cartilage articulairegâts du cartilage articulaire

QUELQUES REFERENCESQUELQUES REFERENCES

1-Femoroacetabular impingement. Ara Kassarjian a. M´elanie Brisson b, William E. Palmer a .European Journal of Radiology (2007)63: 29–35.2- Femoroacetabular Impingement: Etiology and Surgical Concept /Michael Leunig, MD,* Martin Beck, MD,† Claudio Dora, MD,* and Reinhold Ganz, MD*Oper Tech Orthop2005; 15:247-255.3-Le conflit fémoro-acétabulaire antérieur ou syndrome de Ganz. Alexis Nogiera,*, Frédéric Laudeb, Thierry Boyera. Revue du Rhumatisme 74 (2007) 219–224