IMAGERIE DE L’EXTENSION IMAGERIE DE L’EXTENSION GANGLIONNAIRE DES CANCERS GANGLIONNAIRE DES CANCERS

PELVIENS DE LA FEMME PELVIENS DE LA FEMME R LATIB, I ENNAFAA, Z JAMALEDDINE, L JROUNDI, I CHAMI, N

BOUJIDA

Service de radiologie, Institut National d’Oncologie, Rabat, Maroc

•L’atteinte ganglionnaire est un facteur pronostique majeur des

cancers pelviens.

•Cancers sont très lymphophiles avec une dissémination

ganglionnaire fréquente dès les premiers stades.

•L’évaluation classique est basée sur les curages

ganglionnaires dont la morbidité est importante.

•L’imagerie est actuellement essentielle pour étudier les

extensions lymphatiques.

•TDM et surtout IRM sont la base d’un bilan d’extension

précis afin de choisir le traitement adéquat.

INTRODUCTION

But du bilan d’extension ganglionnaire:

Adopter le protocole thérapeutique adéquat:

-En cas d’adénopathie métastatique, éviter une chirurgie chez des patients nécessitant un traitement néoadjuvant.

-Eviter les curages ganglionnaires étendues si chirurgie initiale.

RAPPEL ANATOMIQUE

Le drainage lymphatique des organes pelviens se fait par :

les voies iliaques externes et surtout internes

↓

la voie latéro-aortique droite et gauche

↓

qui aboutissent à la citerne de chyle

Les noeuds lymphatiques iliaques externes:

-Disposés en 3 chaînes parallèles situées respectivement en dehors de l’artère, entre artère et veine, et en dedans de la veine.

- Commencent par 3 noeuds lymphatiques rétro-cruraux, latéral, intermédiaire et médial.

- La chaine médiale englobe un volumineux ganglion dit ganglion obturateur ou Leveuf.

Les noeuds lymphatiques iliaques internes :

- Disposés en demi-cercle à concavité supérieure le long des rameaux de l’artère iliaque interne.

- Drainent la circulation lymphatique de tout le pelvis.

RAPPEL ANATOMIQUE

-Les noeuds lymphatiques aortiques latéraux Latéro-aortiques droits : enveloppent la VCI

En bas: rétro-caves,

à la partie moyenne latéro-caves

En haut: pré-caves

Latéo-aortiques gauches disposés le long du flanc de l’aorte.

Aboutissent à la corne correspondante de la citerne du chyle.

-Les noeuds lymphatiques iliaques communs: logés d’une part entre muscle psoas et L5, devant l’aile du sacrum, derrière les vaisseaux iliaques communs, d’autre part devant le promontoire, dans l’angle de constitution de la VCI.

Les ganglions inguinaux:

2 groupes Le groupe superficiel :• Situés en superficie du fascia superficiel qui recouvre les vx fémoraux. • Drainent la superficie des membres inférieurs, de la paroi abdominale et le périnée.• Ils se drainent dans les ganglions inguinaux profonds et iliaques externes.

Le groupe profond :•Le long du bord interne de la veine fémorale sous le fasci lata et le ligament inguinal.• Drainage lymphatique des ganglions inguinaux superficiels et poplités.• ganglion de Cloquet : ganglion le plus haut situé, localisé sous le ligament inguinal.• Ils se drainent dans la chaîne iliaque externe.

•TAILLE +++: Principal critère

Petit axe > 10 mm au niveau lomboaortique > 8 mm au niveau pelvien

Mais parfois des ganglions métastatiques sont

infracentimétriques.Ganglions petits mais multiples sont considérés comme

suspects.

CRITERES DE MALIGNITE D’ UN GANGLION

Ganglion latéroaortique < 1 cm

Grosse adénopathie latéroaortique

• Signes morphologiques:

- Aspect rond et non ovalaire,- Contours irréguliers,- Infiltration de la graisse adjacente témoignant d’effraction capsulaire,- Nécrose tumorale

CRITERES DE MALIGNITE D’ UN GANGLION

adénopathies latéroaortiques rondes nécrosées

ECHOGRAPHIE DOPPLER:

-critères de malignité:

Taille, Morphologie( forme ronde; perte du hile graisseux, contours irréguliers), doppler(vx périphérique, indice de résistance élevé)

-Limites:

sensibilité variable selon l’opérateur et le morphotype du patient ; pelvis et rétropéritoine difficiles à explorer

COMMENT RECHERCHER UN GANGLION TUMORAL ?

TOMODENSITOMETRIE:

- Largement utilisé comme examen de base pour le bilan d’extension des tumeurs pelviennes

- Sensibilité 70%, spécificité 85 % pour la recherche d’adp pelviennes tumorales.

- TDM multibarettes avec injection de contraste +++

- Critères: taille, morphologie, nécrose+++ (VPP≈ 100%)

IMAGERIE PAR RESONACE MAGNETIQUE : +++

-Technique la plus performante pour l’étude de la tumeur primitive et de son extension ganglionnaire.

Séquences classiques:

- T1, T2 et après injection de gadolinium

- coupes axiales

- coupes frontales arrivant aux hiles rénaux

- Critères de malignité similaires qu’en TDM

- Sensibilité proche de la TDM

Nouvelles Séquences : améliore les performances de l’IRM +++

Lymphangio-IRM:

- Injection d’agents paramagnétqiues (USPIO) à base de microparticules d’oxyde de fer.- Les USPIO: agents de contraste négatif

Ganglions normaux fixants: signal abaissé en T2 , Adénopathies tumorales non fixantes : signal peu ou

pas abaissé- Délai entre injection et acquisition de 24 à 36 h pour éviter les faux positifs.- Séquences utilisées: T1 en écho de gradient, T2 en coupes axiales fines.- Sensibilité et spécificité > 90%

Diffusion :

- Acquisition rapide

- Ganglions tumoraux en hypersignal avec un coefficient de diffusion abaissé

TOMOGRAPHIE PAR EMISSION DE POSITRONS:

-Technique très sensible pour la détection des localisations métastatiques notamment ganglionnaires.

- Le 18 désoxy-fluoro-glucose (18FDG) se fixe sur les ganglions tumoraux avec une spécificité de 90 à 98%.

- confrontation aux coupes TDM.

• Atteinte lymphatique non incluse dans la stadification FIGO Mais a un grand intérêt pronostique.

• Voies de drainage:Chaine médiale des gg iliaques externes surtout le gg de Leveuf iliaques primitifs lombo-aortique.

• Rarement Atteinte lombo-aortique ou iliaque primitive sans atteinte iliaque externe: 1%.

EXTENSION GANGLIONNAIRE DES CANCERS PELVIENS

CANCER DU COL:

Adénopathies iliaques externes bilatérales() dans un cancer du col

Adénopathies iliaques externes et internes bilatérales() dans un cancer du col

Adénopathie latéro aortique gauche()

Adénopathies inguinales après récidive d’une tumeur du col

• 3 voies de drainage lymphatique :– 1ère : Le long des veines ovariennes jusqu’au chaines latéro-aortiques: ++++ surout si tumeur séreuse ou indifférenciée

– 2ème : à travers le ligament large vers les iliaques externes et internes

– 3ème le long du ligament rond vers la chaine inguinale.

- Atteinte bilatérale (26%), rarement controlatérale isolée.

• Mais dissémination péritonéale prédomine sur l’extension ganglionnaire sauf dans les tumeurs séreuses et indifférenciées.

CANCER De L’ OVAIRE:

Multiples ganglions latéroaortiques droits et gauches dans un

adénocarcinome séreux de l’ovaire

ganglion iliaque primitif gauche

• Important facteur pronostic, également corrélée à l’envahissement en profondeur- Si pas d’extension d’extension au muscle : adénopathies métastatiques rares( 3%).-Si extension profonde: dissémination lymphatique dans 40%.

-Atteinte pelvienne est plus fréquente que l’atteinte lomboaortique.

• Drainge lymphatique du corps utérin est variable:

-Partie supérieure : ganglions suivant les vx ovariens puis les lomboaortiques.

-Partie inférieure : drainage identique au col.

CANCER De L’ ENDOMETRE:

IRM en séquences pondéres T2 coupes axiales: ganglions inginaux

Ganglion interaorticocave dans une tumeur endométriale

-L’extension ganglionnaire est un facteur pronostic des cancers pelviens chez la femme.

-Elle est étroitement liée à l’extension tumorale locale

-La connaissance des voies de drainage est nécessaire pour réaliser un bilan d’extension précis

-L’imagerie en coupes (TDM et surtout IRM) sont la base de ce bilan

CONCLUSION