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La prise en charges thérapeutique des algiespelvi-périnéales doit être impérativementpluri-disciplinaire.

Cette pluridisciplinarité est avant tout néces-saire par la mise en cause de plusieursstrates anatomiques et fonctionnelles propresau pelvis et au périnée. La strate antérieureest du domaine de l’urologue, la moyenne dugynécologue et la postérieure du gastro-enté-rologue. Le contenant osseux est la sphèred’intervention des spécialistes de l’appareillocomoteur. Le mode d’innervation sophisti-qué où s’intriquent avec complexité les sys-tèmes nerveux somatique et autonome impo-se l’intervention de l’algologue, conscient desméfaits et du retentissement moral de la dou-leur chronique.

La rééducation occupe une position clef danscette prise en charge. Son étymologie contientle préfixe “re”, supposant que le patient a déjàbénéficié d’une éducation pelvi-périnéale. Or,dans notre expérience, la connaissance decette région et son fonctionnement tiennentplus de l’automatisme que de la conscience.

Les techniques manuelles apportent de laprécision au geste grâce au bilan diagnos-tique pré-thérapeutique qui permet de préci-ser la structure douloureuse en cause, peau,muscle, ligament, organes et leur système de

fixation, articulations de l’anneau ou desmembres pelviens et du rachis. L’analyse deleur mobilité et de leur restriction d’amplitudeguide le geste et oriente vers la techniqueoptimale.

Les principes reposent avant tout sur laconnaissance des aspects fonctionnels del’anneau pelvien.

LES PRINCIPES ANATOMIQUES[5-6-7-8-14-16-17-18-19-22-26-27]

Les classiques nous ont enseigné les carac-tères fondamentaux de l’anatomie del’anneau pelvien.

Le sacrum et le coccyx représentent le rachisfixe par opposition aux autres segmentsmobiles. Il est classique de considérer que lesacrum est le socle sur lequel repose la colon-ne. C’est une pièce importante qui assure latransmission des efforts à l’anneau pelvien etaux membres inférieurs.

Le poids du corps suit la force gravitaire et lesacrum transfère aux deux os coxaux cetteforce par l’intermédiaire des sacro-iliaques etaux membres inférieurs par les coxo-fémo-rales selon des lignes de forces que l’on dis-tingue sur les radiographies.

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Principe du traitement manuel des APPD. BONNEAU

Service de Gynécologie-Obstétrique - CHU Carémeau - 30000 Nîmes Institut Supérieur de Thérapeutique Manuelle - 23, avenue des Lierres - 84000 Avignon

www.medecinemanuelle.fr

À l’opposé, la force de réaction du sol suivrale chemin inverse via les cols fémoraux ets’opposera à la force gravitaire en regard dessacro-iliaques.

Mais une partie de la résultante sera amortieau niveau de la symphyse pubienne.

Il est fondamental de concevoir toute patholo-gie segmentaire de l’anneau pelvien commeun dysfonctionnement de l’ensemble et, parvoie de conséquence, traiter la totalité.

En effet, une pubalgie, dans sa composantede tendinopathie des adducteurs, peut être lepremier signe d’une surcharge coxo-fémorale.En effet, les adducteurs, comme dans la dys-plasie de hanche de l’enfant, crient la douleurde la hanche qui souffre…

L’articulation sacro-iliaque, bien qu’étant unediarthrose, est conçue pour s’opposer à desmouvements de grande amplitude et le systèmeligamentaire assure un excellent verrouillage.

La biomécanique expérimentale a bien mon-tré combien cette jonction est résistante.L’amplitude de ce mouvement est sujette à denombreuses discussions, elle est très faible.

Une approche moderne plus globale trouvedans les thérapies manuelles une justificationmais surtout une application directe et efficace.

L’observation du pelvis humain et son analysebiomécanique, se sont enrichies des donnéesrécentes apportées par les moyens modernesd’investigations en imagerie médicale.

Conçu pour permettre à l’homme d’évoluersur notre planète en position de bipédie per-manente, il recèle des trésors d’ingéniosité.

Son étude attentionnée procure un sourireamusé, à l’écoute des fâcheux affirmantpéremptoirement que la discopathie de la

jonction lombo-sacrée est une preuve de lamauvaise adaptation de l’homme à la stationverticale… Il n’en est rien.

Plus qu’une vertèbre pelvienne, chère à JeanDubousset, le bassin est un chapiteau repo-sant sur le membre inférieur, s’adaptant à sastatique et sa dynamique autant qu’à sesdéformations.

Il est aussi un socle qui supporte le squeletteaxial et, par son intermédiaire, l’extrémitécéphalique, véritable “boîte à capteurs”, impo-sant des stratégies de compensation pour lamaintenir horizontale.

Enfin, il est le réceptacle qui contient l’appareilgénital et les extrémités de l’appareil urinaireet digestif.

Les liens entre ces différentes composantessont fonctionnels, musculaires, ligamentaires,articulaires, viscéraux, neurologiques etembryologiques, et qui sont autant de lieud’action des thérapeutiques manuelles.

Le chapiteau pelvienLe cahier des charges des articulations coxo-fémorales est avant tout d’orienter le pas,action permettant le changement de direction,déchargeant le rachis de cette fonction propreau quadrupède.

La solution mécanique est l’articulation detype sphéroïde, autorisant trois degrés deliberté articulaire autour de trois axes de tra-vail. Mais ses possibilités d’excursion sontsource potentielle d’instabilité pour le penduleinversé en position monopodale.

Ainsi le couplage de ces deux énarthroses parle chapiteau pelvien apporte stabilité à l’appuibipodal, restreignant ainsi les secteurs demobilité dans le plan frontal et horizontal.

Algies pelvi-périnéales et thérapies manuelles

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La structure en anneau brisé du pelvis permetd’identifier deux triangles, à sommet opposé :- Le triangle de charge, à sommet supérieur

en regard du disque lombosacré oùs’applique la force gravitaire générée par lapartie haute du corps et une base horizon-tale dont les angles adjacents reposent surles têtes fémorales, point de focalisation dela poussée des forces de réaction au sol.

- Le triangle d’amortissement à sommet infé-rieur en regard de la symphyse pubienne,véritable amortisseur en compression, dontla base supérieure se situe entre les deuxangles formés par les articulations sacro-iliaques, système d’amortisseur par friction.

Son analyse impose d’envisager les troisplans de l’espace.

Le système ligamentaire est conçu pour assu-rer le verrouillage de l’encastrement dusacrum entre les deux os coxaux lors de laverticalisation. Il est intéressant de regarderles activateurs musculaires qui participent à larigidification de l’anneau pelvien en s’inséranttel l’iliaque, sur les deux pièces osseusesadjacentes que sont le sacrum et l’os coxal.

Ce chapiteau repose et s’ouvre sur les deuxtêtes fémorales par des cotyles dontl’orientation est savamment construite.

Une bascule sagittale, une inclinaison frontaleet une antéversion dans le plan horizontalsont les secrets de la réussite de la fonction-nalité locomotrice de l’homme. Cette orienta-tion, couplée au nombre important de musclesrotateurs latéraux, autorise une mobilitéimportante dans le secteur externe.

Mais l’altération de l’un de ces paramètressera à l’origine d’une usure précoce de lacoxo-fémorale, le premier élément le plus vul-nérable étant le bourrelet ou labrum.

En face, sur la rive fémorale, l’orientation de latête, portée par le col, est apte ou non àrépondre aux exigences de la fonction.

Une épiphysiolyse “avortée” peut conduire à laconstitution à l’âge adulte d’une tête phalliquedont les conséquences sur la fonctions’exprimeront par un effet de tenaille ou decame provoquant un vieillissement précoce dulabrum ou la création de points de contrainteen regard du col ou du fond du cotyle.

L’harmonie entre cotyle et col est donnée parl’évaluation de l’angle fémoro-acétabulaireobtenu par l’étude des clichés tomodensito-métriques.

Cet angle semble être un facteur prédictifd’aptitude du complexe pelvi-fémoral aux sol-licitations mécaniques propres à l’homme.

Une inégalité de longueur perturbera la sta-tique mais aussi la dynamique de cet anneaubrisé. Les muscles, répondant aux sollicita-tions neurologiques de compensation postu-rale, modifieront l’architecture fonctionnellesource de tensions potentielles qui retentis-sent sur le contenu pelvien.

De même, un trouble statique, tel un valguscalcanéen asymétrique, associée ou non à unpied-plat, influencera l’équilibre pelvien. Leplus classique est la chute du medio-pied,associé au valgus calcanéen. Ce trouble sta-tique génère un valgus calcanéen, surchar-geant le genou. Mais cela crée aussi une rota-tion médiale de l’axe du membre inférieur. Lefut fémoral, son système de fixation ligamen-taire et son animation musculaire, transmet-tent cette modification des forces et momentssur la statique pelvienne. Les rotateurs laté-raux sont en nombre élevé par rapport auxmédiaux pour permettre les changements dedirection, quelle que soit la position de flexionde l’articulation coxo-fémorale (fig. 1).

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Un des principaux acteurs est le muscle obtu-rateur interne. Connu comme un rotateur laté-ral du fût fémoral en chaîne cinétique ouverte,il devient rétroverseur de l’os coxal en chaînecinétique fermée, lui conférant une placeimportante lors de la copulation. Ainsi, untrouble statique du pied retentit inéluctable-ment sur l’anneau pelvien, pouvant décom-penser un fragile équilibre, justifiant le portd’orthèse plantaire. Ce retentissement setrouve amplifié par le lien mécanique de cemuscle et le releveur de l’anus, pour lequel iljoue le rôle de tenseur actif.

Il est aussi en lien étroit avec le nerf pudendaldont il est une des faces de son canal, ce quipermet de mieux appréhender les consé-quences pelviennes d’une tension asymé-trique telle qu’elle est décrite dans le syndro-me myo-fascial.

Le complexe glutéo-graisseux

Un autre muscle, fondamental dans l’animationdu membre inférieur, exerce une action primor-diale sur le plancher pelvien. Le grand fessiern’est pas seulement extenseur de hanche enchaîne cinétique ouverte et rétroverseur de l’oscoxal en chaîne cinétique fermée, il participe àl’extension du rachis par ses liens fonctionnelsavec le fascia thoraco-lombo-sacral. En outre,il comprime la fosse graisseuse ischio-rectaleentretenant le galbe convexe vers le haut desmuscles releveurs, compression statiquepotentialisée par l’activité dynamique lors de lamarche et plus particulièrement dans les mon-tées, d’où l’intérêt de tonifier ce muscle dans larééducation des algies pelvi-périnéales.

Le socle pelvien

Vertèbre pelvienne, le bassin est à la base del’équilibre rachidien.

Le rachis possède un maximum de débatte-ment dans le plan sagittal, notamment à l’étagelombaire, alors que les rotations et à un degrémoindre les latéroflexions sont reléguées à uneplace secondaire, voire accessoire.

Cette cinétique sagittale repose sur un systè-me biomécanique de type “tige multi-segmen-tée et semi-rigide”, raidie par les muscles pro-fonds, les transversaux épineux, stabiliséepar les muscles longs tels l’ilio-costal et lelong dorsal, et mobilisée par les muscles àlong bras de levier tels les abdominaux.


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Fig. 1 : Les muscles pelvi-trochantériens

La jonction lombosacrée peut être analyséeavec finesse et les travaux de nos maîtres“es-scoliose” sont une mine de connaissance.L’évaluation de l’incidence, somme de lapente sacrée et de la version pelvienne, tra-duit l’aptitude à l’absorption des contraintesascendantes et descendantes auxquelles estsoumis l’homme.

Une diminution de la pente sacrée rigidifie latige rachidienne pouvant s’exprimer par unedystrophie vertébrale de croissance chezl’adolescent, et des discopathies précoceschez l’adulte. À l’inverse, une augmentation dece paramètre sagittal majorera les contraintessur les processus zygapophysaires, à l’origined’une éventuelle lyse isthmique.

La version pelvienne traduit la capacité dubassin à répartir dans le plan sagittal les solli-citations mécaniques gravitaires opposéesaux forces de réaction du sol.

Un excès de version majorera les contraintessur l’anneau pelvien, usant prématurémentles amortisseurs en compression (pathologiede la symphyse pubienne), ou à friction (lessacro-iliaques). Mais une des conséquencesles plus néfastes est la verticalisation de lafilière génitale.

L’équilibre sagittal lombo-pelvi-fémoral

Si, la sémiologie radiologique de l’atteintedégénérative ou microtraumatique segmen-taire rachidienne est bien décrite, l’équilibresagittal et son retentissement fonctionnel sontparfois moins connus, d’où ce paragraphe. Eneffet, sur le plan biomécanique, il ne faut passe contenter de regarder l’équilibre frontal durachis sur le socle pelvien, même si l’inégalitéde longueur des membres inférieurs est sou-vent impliquée dans les surcharges méca-niques discales. L’équilibre sagittal est unemine d’informations.

La version pelvienne

C’est l’angle formé par :- la droite passant par le milieu de la ligne

unissant le centre des têtes fémorales etrejoignant le centre du plateau sacré ;

- la verticale passant par le centre des têtesfémorales ;

- les têtes fémorales n’étant pas habituelle-ment alignées, on prend comme sommet del’angle le milieu de la ligne unissant lescentres des têtes fémorales.

La pente sacrée

Il s‘agit de l’angle formé par la ligne tangenteau plateau sacré et l’horizontale (fig. 3).

L’incidence pelvienne

Décrit par Mme Duval-Beaupère, ce paramètreest constant pour chaque individu, en admet-tant que les sacro-iliaques n’autorisent quedes mouvements de très faible amplitude. Ilcorrespond à l’angle formé par la ligne unis-


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Fig. 2 : Mesure de la version pelvienne

sant le centre moyen des têtes fémorales aucentre du plateau sacré et la ligne perpendi-culaire au centre du plateau sacré (fig. 4).

Il existe un rapport direct avec les précédentsparamètres puisque l’incidence est la sommede la version pelvienne et de la pente sacrée.

Cette majoration de la version pelvienneparaît être impliquée dans les pubalgies dansleur forme clinique d’arthropathie pubienne,mais aussi chez l’adulte, en tant que facteurfavorisant dans le syndrome canalaire, telle lanévralgie pudendale, où ce nerf se trouvecomprimé entre ligaments sacro-épineux etsacro-tubéreux, freins de la mutation sacrée.

Retentissement de l’incidence surl’anneau pelvien

Ainsi, une version pelvienne élevée entraîneune verticalisation de la filière génitale, et parconséquence, majore les pressions verticalesdescendantes qui s’exercent sur le plancherpelvien, et la traction exercée sur le canalpudendal et son contenu (fig. 5).

Cette analyse radiologique me paraît être unélément fondamental d’une médecine prédic-tive de l’appareil locomoteur orientant versune rééducation soit de type Williams encyphose soit de type Mac Kenzie en lordose.L’étirement du plan postérieur et sous pelvien,cher à Françoise Mézières, est indiqué danstous les schémas neuro-moteurs où la raideurmusculo-tendineuse prédomine.

La tonification des muscles gardiens de la lor-dose et du galbe fessier n’en devient pas pourautant une contradiction mais au contraireune complémentarité indispensable.


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Fig. 3 : Mesure de la pente sacrée

Fig. 4 : Mesure de l’incidence

Le retentissement pelvien d’uneinégalité de longueur des membresinférieurs

L’organisme humain possède un systèmehautement sophistiqué de régulation de la sta-tion érigée. Sans développer le vaste domai-ne de la posturologie, il demeure intéressantd’observer les mécanismes d’adaptation seg-mentaire articulaire lors de l’existence d‘uneinégalité de longueur des membres inférieurs.Cette adaptation est due à l’action desmuscles, dont l’activité se majore de façonasymétrique d’où les contraintes au niveaudes tendons et des enthèses.

L’objectif ultime est de maintenir l’horizontalitédes capteurs oculaires et vestibulaires situédans l’extrémité céphalique.

Les modifications débutent au niveau du piedoù l’articulation sous-talienne permet non seu-lement au calcanéum de se valgiser ou sevariser, mais grâce au couplage fonctionnel

avec le médio-pied (symbolisé par l’axe deHencke), il entraîne une chute ou une éléva-tion de ce dernier dont la clef de voûte est l’osnaviculaire (scaphoïde tarsien).

Comme l’ont montré les études électromyo-graphiques, le triceps sural du membre infé-rieur court est plus actif, générant une ten-dance à l’équin.

Au niveau du genou, les modifications sontessentiellement sagittales (flexum ou récurva-tum) mais aussi frontale (varus ou valgus).

Au niveau pelvien, l’étude est tridimensionnel-le : (fig. 6)- dans un plan frontal, bascule du côté court

générant un découvert relatif de la têtefémorale du côté long.

- dans un plan sagittal, chaque os coxal pro-fite de l’autonomie, restreinte mais présen-te, au niveau symphysaire et sacro-iliaque,pour subir un mouvement de rétroversion etd’antéversion.


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Fig. 5 : Verticalisation de la filière génitale en fonction de la version pelvienne

- dans le plan horizontal une rotation qui setraduit par une anté-position ou rétro-posi-tion évaluée sur un sujet debout par la sailliefessière.

Les études radiographiques montrent le jeusimultané du sacrum.

Le réceptacle pelvien

Cette fonction est à l’union des deux précé-dentes.

À la base du plaisir de l’homme et de lafemme, le bassin en accueille le fruit.

On y retrouve des muscles intrinsèques, dontle releveur de l’anus, sur lesquels reposentles organes pelviens et abdominaux, un desdiaphragmes chers aux ostéopathes, maisaussi des muscles extrinsèques qui se fixentsur cet anneau et se terminent sur le squelet-te fémoral.

Le plus remarquable, est comme nous venonsde le voir, l’obturateur interne, simple rotateurdu fémur pour les profanes et muscle de lacopulation pour les initiés.

Ce muscle est particulièrement riche en fibrecontractile dont la longueur permet au sque-lette fémoral des amplitudes notables en rota-

tion latérale quel que soit l’angle de flexion dela hanche.

Comme nous l’avons précisé plus haut, ilreçoit le cheminement du nerf pudendal expli-quant qu’un schéma en valgus du membreinférieur avec rotation médiale du fût fémoralaggrave la symptomatologie douloureuse enpériode de ménopause chez une femme quivoit s’effondrer son arche plantaire médiale.L’aide d’une semelle orthopédique, même enposition distale peut apporter une améliora-tion à une souffrance pelvi-périnéale.

Les thérapies neuro-musculaires sont d’unintérêt majeur dans la prise en charges despathologies myo-fasciales de l’anneau pel-vien. Basées sur l’étirement ou le raccourcis-sement tendino-corporéal, elles sont un moded’équilibration des tensions délétères quiretentissent sur le contenu viscéral.

Le lien neurologique

Un dernier point fondamental est l’observationdes structures nerveuses.

L’anneau pelvien est innervé par les systèmesnerveux somatique et autonome qui ont laparticularité de prendre leurs origines à lajonction thoraco-lombaire et dans la régionlombo-sacrée.

Les plexus hypogastriques possèdent desafférences qui proviennent de la jonction tho-raco-lombaire pour le versant sympathique etde la région sacrée pour le parasympathique.On retrouve cette systématisation bipolairepour le système nerveux somatique, avec uneorigine lombaire haute en ce qui concerne lesnerfs ilio-inguinaux, ilio-hypogastriques etgénito-fémoraux et une origine lombairebasse et sacrée pour les nerfs cluniaux etpudendaux qui assurent l’innervation del’enveloppe cutanée de l’anneau pelvien.


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Fig. 6 : Conséquences pelviennes d’une inégalité delongueur des membres inférieurs

Rappel sur l’innervation de l’anneaupelvien

L’innervation somatique

L’origine thoraco-lombaire

Le pubis reçoit une innervation radiculairetrouvant son origine autour de la jonction tho-raco-lombaire. Le dernier rameau communi-quant blanc émerge en L2. Ceci explique latrès grande fréquence de l’implication desdysfonctions de cette zone rachidienne dansla pathologie algique pelvi-périnéale et leurcaractère clinique parfois apparemment dis-cordant (fig. 7).

N’oublions pas que le terme de jonction thora-co-lombaire peut être appréhendé fonction-nellement comme une entité globale incluantT10 à L1. En effet, la présence de côtes flot-tantes en T11 et T12 libère en rotation cesdeux vertèbres, mouvement autorisé par lamorphologie des processus zygapophysaires

entre T12 et L1. Ceci nous permet de com-prendre la grande vulnérabilité de cette régiondans les mouvements de rotation, d’où lesdysfonctionnements extrêmement fréquents.

A la face ventrale du périnée trois nerfs jouentun rôle :

• Le nerf ilio-hypogastrique :Issu de T12 et L1, il se termine par unebranche génitale qui descend en avant duligament rond dans le canal inguinal etdonne des rameaux médiaux à la peau dupubis et des grandes lèvres ainsi qu’à larégion supéro-médiale de la cuisse.

• Le nerf ilio-inguinalComme le précédent, il est issu de T12 etL1 et se termine dans les mêmes zones.

• Le nerf génito-fémoralIssu des racines L1 et L2, la branche termi-nale génitale se termine en regard desgrandes lèvres.

Ces trois nerfs sont importants à connaître :- Quant à leurs territoires de distribution, car

ils peuvent être lésés lors de certaines voiesd’abord chirurgicales, source de douleurparfois invalidantes ;

- Mais aussi quant à leurs origines radicu-laires pour penser à rechercher un dysfonc-tionnement segmentaire rachidien, en casde douleur dans leur territoire.

• Le nerf obturateur (L2, L3, L4) n’a pas deterritoire sensitif périnéal mais il innervel’obturateur externe.

L’origine sacrale

Le nerf pudendal, issu de S2, S3, S4, au sor-tir des trous sacraux suit un trajet source deconflits potentiels. En avant du sacrum, ilpénètre dans la région glutéale par la coulée


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élit. Fig. 7 : Innervation radiculaire (à gauche)

et tronculaire du périnée (à droite).

située sous le piriforme, contourne l’insertiondu ligament sacro-épineux. Il se trouve donc“coincé” entre ce dernier et le ligament sacro-tubéreux. Il regagne le pelvis par la petiteouverture sciatique et chemine dans undédoublement de l’aponévrose de l’obturateurinterne.

Il se termine par trois branches distinctes :(fig. 8)- Le nerf rectal inférieur se destinant sur le

plan sensitif à la peau de la région anale etdu périnée [1].

- Les nerfs périnéaux moteurs pour l’ischio-caverneux et sensitif pour la région postérieu-re des grandes et petites lèvres, la muqueusede l’urètre et le vestibule du vagin [2].

- Le nerf dorsal sensitif du clitoris [3].

Le nerf clunéal, issu de S1, S2, S3, est unebranche du nerf cutané postérieur de la cuisse(ex. petit sciatique). Il innerve la région latéro-anale, la région latérale des grandes lèvres.

L’innervation végétative

Le plexus hypogastrique

L’appareil génital reçoit et envoie des infor-mations par l’intermédiaire du système neuro-végétatif. Lui-même est constitué de deux élé-

ments, le sympathique et le parasympathiquedont l’origine est différente.

Le sympathique possède ses centres, pourl’appareil génital de T9 à L2.

Le parasympathique provient des centressacrés en S2, S3, S4.

Le plexus hypogastrique est le lieu de conver-gence de ces fibres.

Il présente la particularité d’être pair, situé depart et d’autre des organes pelviens. Il a laforme d’une lame quadrangulaire dont lesafférences sont situées à la partie postérieurealors que les efférences quittent le plexus parsa partie ventrale (fig. 9).


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Fig. 8 : Trajet et branches du nerf pudendal

Fig. 9 : Constitution du plexus hypogastrique

L’ORIGINE SYMPATHIQUE• Les fibres du sympathique lombaire : Ils

proviennent des 2, 3, 4e ganglions lom-baires et du ganglion mésentérique infé-rieur. Ils s’unissent pour former le nerf pré-sacré ou hypogastrique, situé en avant dela cinquième lombaire. Les deux branchesde bifurcation rejoignent le plexus hypogas-trique à sa partie haute.

• Les fibres du sympathique sacré :Provenant des 2, 3, 4e ganglions sacrés, ilsatteignent le plexus hypogastrique à sonextrémité postérieure.

L’ORIGINE PARASYMPATHIQUEDénommés par certains nerfs érecteursd’Eckart, ils proviennent de la colonne inter-médio-ventrale du parasympathique sacré, enregard des 2, 3, 4e nerfs sacrés constitutifs duplexus honteux. Ils se terminent dans l’anglepostéro-inférieur du plexus hypogastrique.

Voici, en quelques points, tracées les grandeslignes des capacités du bassin à permettre àl’homme sa posture.

Plus qu’un maillon statique, il est une piècedynamique dotée d’une mobilité, restreintemais présente, en regard de ses articulationsintrinsèques, source d’amortissement etd’adaptabilité aux contraintes mécaniquessévères que produit cette attitude altièrepropre à l’homme.

Il captive les thérapeutes manuels qui n’ontde cesse de restaurer la mobilité ou de sup-primer les blocages et les dysfonctionne-ments douloureux.

Mais cette mobilité est volontairement limitéecar le cahier de charge n’autorise pas desamplitudes notables sources d’instabilité etd’incapacité à être un socle ou un chapiteau.Les monuments que nous laisse l’antiquité ensont une preuve remarquable. Car, nedemeurent debout, les seuls monuments que

les architectes ont conçus dans le respect desgrandes lois qui gèrent l’harmonie terrestremalgré les assauts du temps et du climat.

LES MOYENS THÉRAPEUTIQUES[1-2-3-4-9-10-11-12-13-15-20-21-23-24-25-27-29]

Prolongeant l’étape diagnostique, les tech-niques seront choisies en fonction del’étiologie des douleurs.

Le traitement articulaire

L’ensemble des articulations du membre infé-rieur se doit d’être examiné à la recherche desasymétries d’amplitude. On ne doit pas perdrede vue, que parmi les nombreux facteurs delimitation, le muscle est souvent impliqué. Il estaccessible à l’auto-rééducation basée sur lesétirements que le patient peut aisément réali-ser après avoir été éduqué ou rééduqué. Cedernier point est sujet à caution car l’éducationlocomotrice de nos charmantes têtes blondeslaisse souvent de côté l’importance des étire-ments, garantie des aptitudes de raccourcis-sement dynamique du muscle et donc del’optimisation de leurs fonctions.

La hanche retient notre attention du fait del’importance des pelvi-trochantériens qui sontdonc mobilisés et étirés de manière passive(fig. 10). Cette manœuvre retentit sur lecontenu pelvien ; viscéral et vasculaire, parl’animation passive des releveurs “au travers”de l’obturateur interne.

L’anneau pelvien possède des articulationsde mobilité réduite, mais présente, qui bénéfi-cient de sollicitation avec ou sans impulsionréalisées en dé- ou procubitus pour relâcherles structures ligamentaires astucieusementmises en tension préférentielle en station ver-ticale (fig. 11, 12, 13).


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Fig. 10 : Mobilisation de la coxo-fémorale sans décoaptation

Fig. 11 : Sollicitation de la sacro-iliaque en nutationsacrée.

Fig. 12 : Sollicitation de la sacro-iliaque en contrenutation sacrée.

Fig. 13 : Sollicitation de la symphyse pubienne encisaillement.

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Le traitement rachidien

Reposant sur des règles précises, loi de lanon-douleur et du mouvement contraire, défi-nies par Robert Maigne, elles bénéficient del’analyse fine pré-manipulative de la mobilitésegmentaire. Leur but est de solliciter par desmanœuvres segmentaires les étages en dys-fonction et de générer une réaction dans lemétamère tant dans la sphère somatique queneuro-végétative (fig. 14).

Traitement neuro-musculaire

“Le muscle crie la douleur de l’articulation quisouffre”.

Il est doté d’un capteur de longueur et plus pré-cisément de raideur, le fuseau neuro-musculai-re dont l’étirement est le stimulus privilégié.

À son extrémité se positionne un capteur deforce, l’organe neuro-tendineux de Golgi, quianalyse les efforts transmis au levier squelet-tique sur lequel il se fixe.

Le muscle est un activateur unidirectionnel quine possède pas de marche arrière. Cettesituation nécessite, pour assurer la réversibili-

té de l’action, de lui adjoindre un muscle anta-goniste. Mais ce dernier ne se contente pasde réaliser cette rétroaction, mais il contrôleaussi la bonne marche du mouvement pro-grammé se réservant à tout moment la possi-bilité de freiner ce dernier.

La régulation de ce système dépend donc dela boucle Gamma et son fonctionnement fon-damental, le réflexe myotatique est quotidien-nement utilisé par tout médecin dans larecherche des réflexes ostéo-tendineux.

Le muscle possède quatre états :• Deux, dits intrinsèques, physiologiques,

sous la dépendance du contrôle précédent :- l’état contracté,- l’état relâché,

• Deux états, dits extrinsèques, thérapeu-tiques, sous la dépendance d’une forceappliquée externe, l’état étiré et l’état rac-courci.

Ce sont ces deux derniers états qui sont privi-légiés en thérapeutique manuelle, car ils per-mettent de manière élective une réinitialisa-tion des capteurs musculaires. En effet, lorsde l’étirement, la stimulation du fuseau neuro-musculaire est optimale, alors que, durant leraccourcissement maximal, il est mis totale-


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Fig. 14 : Importance de définir le sens de la douleur d’une vertèbre pour appliquer le traitement manipulatif.

ment au repos. Le fonctionnement del’innervation réciproque permet de com-prendre que la mise en raccourcissement d’unmuscle a un effet potentialisé par la mise enétirement maximal de l’antagoniste. Le facteurtemps intervient en potentialisant l’effet dansla technique de Jones, cette position étantmaintenue 90 secondes.

Les techniques basées sur l’étirementlongitudinal musculaire tendino-corporéal

L’étirement post-isométrique (EPI)

Appelée aussi myotensif, cette méthode déri-ve du contracter-relacher employé en réédu-cation. Le but est d’étirer et décontracter lemuscle spasmé. Cela s’applique en prioritéà une pathologie musculaire douloureuseassociée à une restriction de mobilité enrapport avec la contracture musculaire.L’application la plus classique est le syndromemyofascial qui se caractérise par une douleurprojetée, le plus souvent dans les dermatomescorrespondant aux racines motrices du muscleen cause. Cette particularité la distingue de ladouleur strictement unimétamérique témoind’une dysfonction segmentaire vertébrale.

Le praticien réalise un examen programmérégional à la recherche d’une limitationd’amplitude articulaire d’origine musculaire.Ce qui sous-entend d’éliminer une causeostéo-cartilagineuse dégénérative, inflamma-toire ou traumatique par l’imagerie et la biolo-gie. Le contexte post-traumatique orientevers une cause cicatricielle d’origine capsulo-ligamentaire.

En pratique, après avoir identifié le muscle oule plus souvent un groupe de muscles ago-nistes, on demande au patient d’effectuer unecontraction isométrique (sans déplacementdes leviers articulaires), dont l’intensité de laforce est faible. Une résistance manuelle est

appliquée sur le segment mobile. Le vecteurde cette résistance est directement appliquédans le sens inverse du mouvement provoquépar le muscle à étirer durant les 6 à8 secondes du maintien de la contraction.

Au terme de cette contraction, après un tempsmort d’une à deux secondes, nécessaire aurelâchement de l’ensemble des fibres muscu-laires, un étirement “post-isométrique” esteffectué par le praticien jusqu’à la perceptiond’une résistance appelée barrière motrice, etcet étirement est maintenu une douzaine desecondes.

Une nouvelle contraction est demandée, sui-vie d’un étirement, puis renouvelée jusqu’augain d’amplitude désirée.

Les variantes sont nombreuses et se différen-cient par le nombre de cycles et leur durée.

On peut utiliser la respiration en demandantau patient d’inspirer lentement durant lacontraction isométrique et de souffler durantla période d’étirement.

Dans les algies pelvi-périnéales l’objectif estde libérer les tensions musculaires secon-daires à l’épine irritative qui peut être rachi-dienne segmentaire, posturale, viscérale,post-traumatique…

Nous proposons un travail “quatre faces”, enassociant le plus possible l’étirement post-iso-métrique à la pression glissée pour potentiali-ser l’action directe sur les fibres musculairespar une facilitation sur la peau en respectantla direction du muscle.

• LE PSOAS

C’est un muscle “susceptible”, et son traite-ment tire parfois plus de bénéfice d’un rac-courcissement que d’un étirement (fig. 15).


–( 14

• CARRÉ DES LOMBES

Impliqué dans les dysfonctionnements de lajonction thoraco-lombaire, malgré sa consti-

tution tri-fasciculaire, il est essentiellementlatéro-fléchisseur du rachis ou ascenseur del’os coxal, selon le point fixe considéré(fig. 16 et 17).


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Fig. 15 : EPI du psoas

Fig. 16 : EPI du carré des lombes assis

Fig. 17 : EPI du carré des lombes en décubitus

• GRAND FESSIER

Plus que simple extenseur de la hanche, sesliens étroits avec l’appareil extenseur du rachislui confèrent une place stratégique dans lemaintien de la station érigée de l’homme etnotamment de la lordose lombaire (fig. 18).

• MOYEN FESSIER

Abducteur de hanche, il est aussi le garant de lastabilité du bassin en appui monopodal. Nousretiendrons ses liens étroits avec les pelvi-tro-chantériens dans les mouvements couplésd’abduction et de rotation latérale (fig. 19).

• PIRIFORME ET PELVI-TROCHANTÉRIENS

La rotation latérale est le secteur d’amplitudeprivilégié pour le changement de direction.Elle impose donc un appareil musculairediversifié pour permettre ce mouvement quel-le que soit la position du fémur en flexion. Laplace du piriforme est stratégique entre labase du rachis et l’extrémité proximale dufémur. Plus qu’un puissant effecteur, il est uncapteur adaptatif subtil, fondamental dans lecontrôle de la posture, d’où la fréquence deses dysfonctionnements douloureux, dont lesétiologies sont nombreuses et complexes àdéterminer (fig. 20, 21, 22).


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Fig. 18 : EPI du grand fessier

Fig. 19 : EPI du moyen fessier


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Fig. 20 : EPI du piriforme

Fig. 22 : Manœuvres globales d’étirement post-isométrique du moyen fessier et des pelvi-trochantériens qui sontrotateurs latéraux

Fig. 21 : EPI des pelvi-trochantériens en procubitus

• MUSCLE COCCYGIEN OU ISCHIO-COCCYGIEN

Ultime composant du complexe des rele-veurs, il est le dernier frein actif de la nutation,par le biais de la jonction sacro-coccygienne,ayant du mal à supporter la suppression duligament sacro-épineux (fig. 23).

Pression glissée

Sollicitant muscles et peau, cette techniques’applique non seulement aux contracturessecondaires à un dysfonctionnement articulai-re, mais aussi s’étend aux myalgies que l’onrencontre dans les syndromes cellulo-teno-myalgiques. Elles sont dues à des dysfonc-tionnements douloureux intervertébraux

mineurs. Par ailleurs, on rencontre fréquem-ment des zones de contracture musculaire,sans limitation articulaire, d’évolution favo-rable après utilisation de cette méthode.

Dans un premier temps, on recherche par lapalpation en profondeur en suivant le sens desfibres des muscles la présence d’une zonecontracturée douloureuse, perçue comme uneinduration solidaire du corps musculaire. Onprendra soin d’éliminer par échographie, en casde doute, une autre étiologie, tel un hématomerécent. Dans un deuxième temps, le muscle estmis en position d’étirement maximal, et le prati-cien exerce des pressions glissées profondes,dans le sens des fibres, en insistant sur la zonede contracture, jusqu’à l’obtention del’atténuation palpable de la tension (fig. 24).


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Fig. 23 : EPI du grand fessier en focalisation l’action sur les fibres coccygiennes et action indirecte sur l’ischio-coccygien (contraction évoquée)

Fig. 24 : Pression glissée du moyen fessier

L’amélioration subjective par le patient estparfois vécue comme une “douleur qui faitdu bien” !

Compression ischémique

Cette manœuvre consiste en l’applicationd’une pression soutenue sur le point le plusdouloureux du muscle en cause (de 6 à13 kgfs), après avoir étiré le muscle préala-blement détendu, durant le temps nécessaireà l’atténuation de la douleur du point-détente,environ une minute.

Comparable d’efficacité avec la précédente,elle est plus mal vécue par le patient…

Positionnement en raccourcissement

Description de la technique

Cette technique peut se résumer à la miseen raccourcissement maximal du muscle,de manière passive, afin de créer un confortoptimal. Elle trouve son origine dans latechnique décrite par LHJ Jones : Strainand Counterstrain.

Il s’applique préférentiellement à une douleursans limitation articulaire.

Pour la technique basée sur le raccourcis-sement, l’indication préférentielle est ladouleur ponctuelle résiduelle en regardd’un muscle sans limitation articulaire,situation habituelle en fin de traitementmanuel articulaire et/ou myotensif.

Cette technique exige beaucoup de rigueur,notamment lors du relâchement à la fin de lamise en raccourcissement maximal. Le retourà la position de repos doit être passif et lent.

Nombreuses sont les discussions sur le sub-stratum anatomique du point douloureux que

l’on cherche à faire disparaître avec ce procé-dé. Après de longues années de pratiques, ilnous est apparu évident que ce point sen-sible, appelé “tender point” par L.H.J. Jones,disparaissait par la mise en raccourcissementd’une structure anatomique définie, tel unmuscle précis ou un ligament péri-articulaire.Ainsi, plutôt que de définir chaque “tenderpoint” en fonction d’une lésion ostéopathique,notamment en regard de l’anneau pelvien,fidèle au concept de vérité biologique unique,nous avons pris le parti de ne parler qu’entermes de muscle ou de ligament.

Ce principe est sous-tendu par l’impérieusenécessité de connaître l’anatomie pour bienpratiquer les thérapies manuelles.

Le choix du muscle à traiter repose surl’examen clinique et la mise en évidence depoints sensibles, du repérage des cordonsmyalgiques, en respectant soigneusementlors de la réalisation de la technique, la direc-tion des fibres musculaires.

Après repérage du point douloureux appelépar le créateur de la méthode “tender point”,ou point sensible, on maintient la pressiondigitale et on recherche la position idéale quiapportera une sédation de la douleur (aumoins des deux tiers de son intensité).

Cette position est maintenue 90 secondes etle retour doit être totalement passif et réaliséavec lenteur et douceur.

On réalise un contrôle immédiat de la sensibi-lité du point. Elle doit avoir diminué d’au moinsles deux tiers de son intensité, ce qui permetde juger l’efficacité de la manœuvre.

Cette technique peut être employée dans lecadre de séquelles douloureuses siégeant surun ligament ou un épaississement capsulairepost-traumatique.


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L’application de chaleur humide après la réa-lisation de la technique est un complémentutile pour certains, mais il s’avère avecl’usage que ce geste n’apporte pas le soula-gement de manière constante, car il aggraveparfois. Ceci n’est pas surprenant lorsque l’onrelit les traductions des traités de médecinechinoise où les anciens traduisent les affec-tions rhumatismales par des agressions par levent, le froid et l’humidité…

Une variante consiste en la réalisation du rac-courcissement maximum sur trois cycles res-piratoires. Durant chacun d’eux, le patient ins-pire lentement, puis expire de même et effec-tue une apnée expiratoire. Il semblerait quecette variante, moins chronophage, soit moinsstable dans le temps.

• Le psoas (fig. 25)POINT SENSIBLE : fosse iliaque et creux inguinal.POSITIONNEMENT : DCB, F+RL de hanche(grenouille).

• Carré des lombes (fig. 26)POINT SENSIBLE : fosse lombaire en DH desparavertébraux.POSITIONNEMENT : DCB, latéroflexion lombai-re par l’intermédiaire de l’impaction du fûtfémoral.

Dans certaine pathologie régionale (jonctionthoraco-lombaire), il est intéressant de réali-ser une technique combinée associant la miseen raccourcissement du carré des lombes etdu psoas (fig. 27).

• Oblique externe (ex-grand oblique)(fig. 28)

POINT SENSIBLE : bord interne de l’EIAS.POSITIONNEMENT : DCB, F genou et hanche,amener les MI vers le point sensible pourcréer une rotation controlatérale du tronc.


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Fig. 25 : Raccourcissement du psoas

Fig. 26 : Raccourcissement du carré des lombes

Fig. 27 : Raccourcissement du carré des lombes etdu psoas

• Oblique interne (ex-petit oblique) (fig. 29)POINT SENSIBLE : bord interne de l’EIAI.POSITIONNEMENT : DCB, F genou et hanche,pousser les MI à l’opposé du point sensiblepour créer une rotation homolatérale du tronc.

• Droit de l’abdomen et pyramidal del’abdomen

POINT SENSIBLE : sus-pubienPOSITIONNEMENT : DCB, F genou et hanche aumaximum, pousser les MI vers le thorax et, sinécessaire créer une rotation du tronc enagissant sur les genoux.

• Grand fessier (fig. 30)POINT SENSIBLE : partie crâniale et médiale dela fosse iliaque externe, EIPS.POSITIONNEMENT : PCB, F du genou et E de lahanche avec le réglage fin par la rotation laté-rale de la hanche.

• Moyen fessier (fig. 31)POINT SENSIBLE : partie latérale du trochanter.POSITIONNEMENT : PCB, F du genou et E de lahanche avec une abduction franche de lahanche.


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Fig. 28 et 29 : Raccourcissement des muscles obliques de l’abdomen.

Fig. 30 : Raccourcissement du grand fessier

Fig. 31 : Raccourcissement du moyen fessier

• Petit fessierPOINT SENSIBLE : partie antérieure du trochanter.POSITIONNEMENT : PCB, F du genou et de lahanche avec une rotation médiale de la hanche.

• Piriforme (pyramidal du bassin) (fig. 32)POINT SENSIBLE : à mi-distance de l’angle infé-ro-latéral du sacrum et du trochanter.POSITIONNEMENT : PCB, MI pendant en dehorsde la table, F du genou et de la hanche (maxi-male) avec une rotation latérale et une abduc-tion de la hanche.

• Iliaque (fig. 33)Variante de la précédente technique, cetteposition antalgique s’applique au point dou-loureux fessier, en regard de la sacro-iliaque,qui ne disparaît pas lors du raccourcissementdes muscles fessiers ou du piriforme et qui nes’éteint que dans cette position de flexionadduction et rotation médiale de hanche.Appelée par les concepteurs de la méthode,la position “du chien qui pisse de travers”,cette position met en raccourcissement lemuscle iliaque. C’est toujours dans l’esprit detransmissibilité de la pratique de cette discipli-ne que nous appelons cette position la posi-tion de l’iliaque. En effet, s’il existe une souf-france de ce muscle, elle s’exprime dans lafosse iliaque profonde. N’oublions pas que lemuscle iliaque s’insère sur les deux berges dela sacro-iliaque et se termine avec le psoassur le petit trochanter.

Ce point douloureux correspond au pôle infé-rieur de la sacro-iliaque, et exprime fréquem-ment une souffrance de cette dernière.

• Obturateur interne, carré fémoral etjumeau supérieur et inférieurPOINT SENSIBLE : partie haute de la protubé-rance ischiatique et partie médiale du grandtrochanter.POSITIONNEMENT : PCB, F du genou et E de lahanche avec une rotation latérale de lahanche.

• Obturateur externe (fig. 34)POINT SENSIBLE : soit inguinal profond, il peutaussi se confondre avec les précédents.POSITIONNEMENT : PCB, F du genou et E de lahanche avec une rotation latérale de lahanche et une abduction.


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Fig. 32 : Raccourcissement du piriforme

Fig. 33 : Positionnement en flexion et adduction,technique dite de “l’iliaque”

Fig. 34 : Raccourcissement des pelvi-trochantériens

• Muscle élévateur de l’anus (fig. 35)Il est constitué du pubo-coccygien et de l’ilio-coccygien.POINT SENSIBLE : face interne de la brancheischio-pubiennePOSITIONNEMENT : DCB, F du genou et F de lahanche, la cuisse reposant sur le genou del’opérateur, abduction et rotation latérale de lahanche. Technique raccourcissant en prioritél’obturateur externe et interne. Cette tech-nique agit vraisemblablement sur les musclesprofonds par la position de relâchement duplancher pelvien que représente l’obturateurinterne.

• Muscle coccygien ou ischio-coccygien(fig. 36)

POINT SENSIBLE : face latérale de l’articulationsacro-coccygienne.POSITIONNEMENT : PCB, E du genou, mise enadduction et extension maximales de lahanche. Cette position rapproche le coccyx del’ilion.

• Muscles adducteurs (fig. 37)POINT SENSIBLE : Face médiale de la partiehaute de la cuisse.POSITIONNEMENTS : Décubitus, et adduction etflexion de hanche.

• Les points fessiers résiduels (fig. 38)Les discordances, rares certes (!), entre lestableaux décrits dans les livres et les situa-tions cliniques rencontrées en cabinet, nousont amenés à proposer une démarche cli-nique simple de fin de séance. Le patientétant en procubitus, on recherche, par la pres-sion profonde, les points douloureux électifs


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Fig. 35 : Raccourcissement supposé du plancher pel-vien, technique mettant en raccourcissementl’obturateur externe et interne.

Fig. 36 : Raccourcissement de l’ischio-coccygien

Fig. 37 : Raccourcissement du pectiné et du longadducteur

résiduels et on recherche la position qui lesfont disparaître en jouant sur le levier mobilequ’est le fémur que l’on positionne en exten-sion (grand fessier), en abduction (moyen fes-sier), en abduction rotation latérale (pelvi-tro-chantériens) ou en adduction et flexion (pseu-do-iliaque). Ces deux dernières techniquesnécessitent de positionner le patient sur lebord de la table.

• La technique combinée : la manœuvreRPT (Releveurs Pelvi-Trochantériens)

En pratique clinique quotidienne, il est sou-vent utile d’associer plusieurs modalitésd’action dans un souci de recruter le maxi-mum de structure algogène, notamment danscette technique, le travail en raccourcisse-ment des releveurs et des obturateursinternes (fig. 39 et 40).

Les techniques baséessur l’étirement transversalmusculaire : le décordage

Décordage inter-épineux (fig. 41)

Cette méthode connaît beaucoup devariantes, le principe de base étantl’application d’une poussée rapide, instanta-née, perpendiculaire au grand axe du tendonou du corps musculaire, en le faisant vibrercomme une corde de guitare.

Il trouve sa place en médecine manuelle enl’intégrant dans une suite thérapeutiqueordonnée selon un axe métamérique s’il s’agitd’une irradiation radiculaire, ou selon unelogique biomécanique dans le cas d’une dys-fonction articulaire périphérique.


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Fig. 38 : Points résiduels fessiers : grand fessier,moyen fessier, piriforme et pôle inférieur de la sacro-iliaque (iliaque).

Fig. 39 : Manœuvre RPT en procubitus, appui desmains du patient sur la symphyse pubienne.

Fig. 40 : Manœuvre RPT en décubitus, appui desmains du patient sur le sacrum.

Ponçage ou décordage du piriforme (fig. 42)

Désagréable pour le patient, cette technique apour but de réaliser une pression perpendicu-laire au grand axe des fibres musculaires dupiriforme. Perçue comme un mal qui fait dubien, elle peut être réalisée à domicile à l’aided’une balle de tennis positionnée sous lafesse sur laquelle le patient se couche en lafaisant rouler.

Traitement cutané

Quelle que soit la technique, la premièrestructure que l’on touche est la peau. Elle estla grande oubliée dans l’explication du moded’action des thérapies manuelles.

Les techniques cutanées, comme toutes lesréflexothérapies, tirent leur mode d’action depropriétés du caractère spécialisé des récep-teurs cutanés.

Toutes empiriques qu’elles soient, elles doi-vent être soumises aux mêmes règlesd’évaluation des pratiques médicales pourêtre en harmonie avec une médecine baséesur des preuves.

Mais avant cette étape il est nécessaire queles praticiens les connaissent.

La peau constituant le revêtement de notreorganisme, elle a toujours fait l’objet d’unegrande attention du corps médical :• L’inspection se souciant de sa coloration,

de la présence d’éruption, de saillie, derelief…

• La palpation de sa température, de sonépaisseur, de sa texture de sa sensibilité…

• …Constatation conduisant à un diagnosticprécis grâce à l’expérience et l’enseigne -ment de nos maîtres.

Si les points de Mac Burney, Murphy, Valleixn’ont pas de secrets pour tout carabin, il n’enest pas de même des dermalgies de Jarricot,des points MU et des points SHU en médeci-ne chinoise, qui ont élargi les possibilités dia-gnostiques de l’examen clinique.

Mais la peau ne peut se résumer au seul ver-sant diagnostique car elle est aussi thérapeu-tique. Si les massages font partie intégrante


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Fig. 41 : Décordage interépineux

Fig. 42 : Ponçage du piriforme

des soins de rééducation, leurs indications ontdépassé le domaine de l’appareil locomoteuret de la neurologie pour s’étendre à la prise encharge d’affections fonctionnelles viscéralesnotamment en Allemagne et en Europe duNord (Dicke, Kohlrausch, Teurich-Leube).

Ces techniques intègrent la peau et le tissuconjonctif sous-cutané.

La peau est un lieu de convergence entre leséléments récepteurs et effecteurs du systèmenerveux somatique et autonome.

Les thérapies manuelles n’ont pas seulementun simple effet local, mais agissent par unmécanisme réflexe les intégrants dans leconcept de réflexothérapie. Ce terme définitune méthode thérapeutique basée surl’excitation, l’anesthésie ou la cautérisationd’une région autre que celle qui est atteintedans le but d’engendrer des actions réflexesfavorables.

Massage réflexe

La phase diagnostique recherche là aussi,une modification visible de la peau et du tissusous-cutané, ainsi qu’une modification de latexture des différents plans, que l’on rattacheen fonction de la localisation à une pathologieaidée certes de la cartographie mais surtoutenrichie des compléments d’examen cliniqueet complémentaire corrélée à l’interrogatoire.

Nombreuses sont les variantes qui trouventleur origine dans les pays germaniques. Làaussi, les notions de métamère et de conver-gences cutanées viscéro-somatiques sontimpliquées dans les explications des résultatsobtenus.

Cette technique consiste à la réalisation detraits cutanés (traits tirés) effectués avec lapulpe distale des doigts selon un protocoleprécis associant la réalisation de constructionde base lombo-sacrée, complétée en fonctionde la pathologie par les suites (fig. 43).


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Fig. 43 : modalité de réalisation du massage réflexe

Le but est d’obtenir une réaction de rubéfac-tion, voire de dermographisme sur les terri-toires cutanés en projection métamérique avecl’organe ou le segment de membre à traiter.

Cela s’apparente à un effet parasympatho-mimétique

Traitement composé

Ce chapitre regroupe les techniques dont lemode d’action superficiel est cutané, métamé-rique et profond sur les structures myo-fas-ciales, ligamentaires et viscérales.

Fosse ilio-rectale avec rythme respira-toire (fig. 44)

Les pouces cherchent à percevoir les tempsrespiratoires transmis par les mouvements dubassin, puis accompagnent lors du temps expi-ratoire le “relâchement” musculaire sous-jacent.

Ponçage de la face interne desischions (fig. 45)

Les deux doigts médians poncent la faceinterne de l’ischion afin de solliciter par unmécanisme de friction profonde le plus prochepossible des insertions de l’obturateur interneet, indirectement, du canal pudendal.


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Fig. 44 : Pression de la fosse ischio-rectale

Fig. 45 : Ponçage de la face interne de l’ischion

Sollicitations des zones réflexespariétales pré-vésicale et pré-utérine(fig. 46)

Les percussions sacrées (fig. 47)

Moyen original de stimuler mécaniquementles pièces sacrées et les capteurs en rapportavec les terminaisons nerveuses desbranches dorsales des nerfs sacrés, cettetechnique est un excellent complément théra-peutique aux autres manœuvres orientéesvers la réinitialisation des récepteurs pelviens.

Le traitement manuel endo-cavitaire gynécologique

Ne pouvant être effectué que par le personnelmédical autorisé, les touchers pelviensrequièrent avant tout des explications sur lanécessité de leur réalisation et ensuite impo-sent délicatesse, prudence, méthode et préci-sion technique car c’est une étape qui nesouffre pas de la moindre précipitation.

L’examen

Il est complémentaire de l’examen gynécolo-gique, mais ne le remplace pas, car l’objectifest de rechercher des pathologies acces-sibles au traitement manuel.

L’examen visuel est indispensable à larecherche de signes cliniques orientant versune étiologie inflammatoire, infectieuse outraumatique, après une palpation des airesganglionnaires.

Il s’effectue d’abord avec un seul doigt,l’index.


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Fig. 46 : Sollicitations des zones réflexes abdominales

Fig. 47 : Percussions sacrées

Rappelons que la vulve présente un grandaxe vertical alors que le vagin un axe sagittal.Le premier temps est un appui délicat sur lafourchette, zone électivement douloureusedans les vulvodynies.

L’anneau périnéal (fig. 48)

• Tension,• Douleur en regard de la fourchette,• Tonicité de l’anneau fibreux central du péri-

née, que l’on mobilise doucement versl’arrière.

L’anneau pelvien osseux

Au décours de l’étape précédente qui requiertune infinie délicatesse, le praticien procède àun repérage des structures osseuses, accom-pagné d’une palpation par la main externe.

Symphyse pubienne, avec perception del’interligne articulaire, puis descente le longdes branches ischio-pubiennes vers l’ischion,ensuite remontée vers l’épine ischiatique avecperception du ligament sacro-épineux. À ceniveau, on recherche au niveau de la fixation

sacrale du ligament, sur le bord inférieur de cedernier une zone gachette en regard du nerfpudendal, pouvant déclencher une irradiationpathognomonique, tel le signe de Tinel. Onretiendra l’importance d’une sensibilité dou-loureuse de ce ligament du côté du membreinférieur court.

Sur la face latérale se trouve l’obturateurinterne dont on va apprécier la consistance endemandant à la patiente de réaliser uneabduction, pied demeurant dans l’étrier. (Cemuscle, dont la fonction est la rotation latéra-le, sera néanmoins sollicité en abduction).

En fonction du gabarit de la patiente et de lalongueur de l’index, il est possible de palperau-dessus du ligament sacro-épineux lemuscle piriforme. Pour sentir sa globulisationlors de la contraction on demande à la patien-te de réaliser la manœuvre précédente.

Repérage et palpation du col

Avant d’atteindre le col, le doigt recherche auniveau des parois vaginales des zones indu-rées pouvant correspondre à des cicatricesd’épisiotomies ou de déchirures.

En regard du col, on évalue sa consistance,sa position, la profondeur des culs de sac, lasensibilité et la mobilité dans le sens antéro-postérieur et latéral.

Examen des releveurs

• Evaluation de la tension, fonction de larésistance des tissus, de 0 à 5,

• Recherche d’une corde,• Recherche d’une résistance homogène,• D’un côté puis de l’autre.


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Fig. 48 : Positionnement du doigt périnéal

Examen coccygien par le toucher vaginalou rectal (fig. 49)

• Tension du raphé ano-coccygien,• Fixation ou non du coccyx,• Tension latéralement du muscle ischio-

coccygien.

Examen du canal pudendal (fig. 50)

Recherche de point douloureux avec réveildes dysesthésies dans le territoire du nerfpudendal.

Demande de contraction de l’obturateur inter-ne, recherche de point douloureux et

recherche de zone d’indolence en mobilisantle membre inférieur en adduction abduction eten rotation.

Approche du piriforme (fig. 51)

Situé au-dessus de l’épine sciatique sonabord n’est pas aisé, mais propédeutiquelorsque de la pression réveille une douleurdans la fesse avec recul de la patiente.

Mobilité des paramètres ou ligament deMackenrodt

Il s’agit du tissu cellulo-fibreux pelvien de sou-tien latéral du col qu’il amarre aux parois dubassin. On teste indirectement cet élément enagissant sur les faces latérales du col,l’amplitude physiologique étant de l’ordre de1,5 à 2 cm.

Mobilité des ligaments utéro-sacrés

Evaluée par des pressions progressives sur lecol en postéro-antérieur par une prise digitaledans le cul-de-sac postérieur puis par unevoie postéro-latérale pour apprécier les axesobliques.


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Fig. 49 : Positionnement du doigt coccygien.

Fig. 50 : Examen du canal pudendal et de l’obturateurinterne.

Fig. 51 : Examen du piriforme

Evaluation du cul-de-sac vésico-vaginal

Mobilisation du col vers l’arrière par despressions douces et progressives.

Temps uréthral

Palpation de la zone péri-uréthrale, mobilisa-tion de droite à gauche et inversement, puisde haute en bas et inversement.

Le traitement

Il est un prolongement direct de l’examen,subtil assemblage de pressions progressivesdouces soit dans le sens de la douleur soitdans le sens de la non-douleur, de massagesappuyés, de pressions vibrées et d’étirements[8, 9, 12, 15,18, 20].

Il s’adapte aux réactions de la patiente.

Les techniques myotensives ont leur placepour les releveurs et sont complétées par untraitement complet du complexe lombo-pelvi-fémoral dans ses composantes articulaires,musculaires et cutanées. En effet, les tech-niques réflexes cutanées sont un excellentmoyen d’action sur la composante neurové-gétative, la peau demeurant la porte d’entréeprivilégiée sur le système nerveux autonome.

Les techniques complémentaires

Les manœuvres diaphragmatiques

Le diaphragme thoracique

Plus qu’un mur viscoélastique de séparationentre thorax et abdomen, il est le moteur princi-pal de la respiration. Mais les anciens lui ontdonné la même étymologie, en grec, que l’espritou la pensée (phrênn)… quel programme.

Les ostéopathes l’intègrent dans le conceptdes trois diaphragmes : crânien, thoracique etpelvien. Son étude anatomique est un préam-bule indispensable à la compréhension del’étendue de ses vertus et propriétés qui luisont rattachées, parfois par excès, mais tropsouvent négligées.

Approche thérapeutique

LA RESPIRATION ABDOMINO-DIAPHRAGMATIQUE

Si l’on devait réaliser une succincte réformede l’éducation physique au sein de l’éducationnationale, on pourrait soumettre la propositionsuivante :- Suppression des roulades avant, qui, à ma

connaissance, n’ont jamais rien assouplimais qui ont généré un grand nombre deconsultations pour cervico-dorsalgie oucéphalée ;

- A immédiatement remplacer par l’appren -tissage de la respiration abdomino-dia-phragmatique, qui, elle, supprimerait ungrand nombre de consultations aux motifsdivers, de la lombalgie aux troubles diges-tifs… pour ne citer que ceux-ci.

Pour mémoire :- Lors du temps inspiratoire (inspiration lente

nasale), la descente du diaphragme doits’accompagner d’un relâchement de lasangle abdominale (“le ventre sort”) ;

- Lors du temps expiratoire (expiration lentebuccale), la remontée active du diaphragmeest aidée par la contraction des musclesabdominaux (“le ventre rentre”).

Une étape suivante est l’apprentissage de lacohérence cardiaque, intéressante techniquede réduction du stress par une gestion activedes temps respiratoires : le patient inspire len-tement durant 4 à secondes et expire lente-ment durant 5 à 6 secondes.


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LES MANŒUVRES D’INHIBITION

En décubitus - Si nécessaire, on peut posi-tionner les membres inférieurs en tripleflexion, afin de relâcher la sangle abdominale,on positionne les doigts médians sur le grilcostal en situation sous-mamelonnaire, et onglisse les pouces sous le rebord costal enmajorant la pénétration lors de chaque tempsexpiratoire. On associe un massage circulai-re, tout en déplaçant les pouces le long durebord costal, en partant de la xiphoïde versles côtés (fig. 52).

Les manœuvres sous-occipitales

On retrouve dans un grand nombre de méde-cines traditionnelles, orientales occidentalesou amérindiennes, des techniques manuellesqui se focalisent sur la jonction crânio-rachi-dienne, que ce soit des digito-pressions, despressions manuelles, des vibrations des appli-cations chaudes ou froides. L’acupuncturenous apporte quelques explications sur lemode d’action potentiel de ces méthodes.

En effet, en regard de la région sous-occipita-le se situent deux points de part et d’autre dela ligne médiane ; 10 : vésicule biliaire et 20 :vessie, définis comme les points maîtres dusystème nerveux sympathique et para-sym-pathique. Leur stimulation par puncture,réchauffement, pression ou vibration permet-trait de comprendre leur action régulatrice àdistance sur le système nerveux autonome etle fonctionnement des organes.

D’autre part, dans certains cas, en médecinechinoise, on utilise des points hors méridiensen relation directe avec les aires crâniennesmotrices, sensitives ou sensorielles.

Il est donc fondamental de ne pas négligerces méthodes empiriques qui n’attendent quedes bonnes volontés pour être validé.

Une nouvelle occasion nous est fournie desouligner le rôle fondamental mais négligé dela peau, formidable organe, site de conver-gence nerveux et humoral, à l’interface entremilieu extérieur et intérieur.


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Fig. 52 : Manœuvre d’inhibition (rm : les MI ne sont pas en triple flexion dans un souci propédeutique pour insis-ter sur la position des mains).

PLACE DES ORTHÈSESPLANTAIRES DANS LES ALGIESPELVI-PÉRINÉALES

Un traitement complémentaire à ne pas négli-ger est le traitement postural par orthèsesplantaires. Le plancher pelvien est constituépar l’obturateur interne sur lequel chemine lenerf pudendal. Ce muscle est un rotateur laté-ral de hanche et l’on connaît les consé-quences d’une chute du médio-pied ou d’unvalgus calcanéen sur la rotation intra-articulai-re en regard du genou et de la hanche. Unsimple coin calcanéen médial est parfois unexcellent traitement d’une algie mécaniquepelvienne et pourra être complété par unesemelle de correction si celles de stimulationsont insuffisantes.

LE BAIN CRYOGÉNIQUE

Il est classique en rééducation d’utiliser lesbains écossais, notamment dans les syn-dromes douloureux régionaux complexes. Parailleurs, la sagesse populaire propose depuisdes siècles les bains de siège pour soulagerles maux périnéaux. La prise en charge desalgies pelvi-périnéales est une grande écoled’humilité. L’empirisme ne doit pas être rejeté

sous prétexte de manque de validation àl’heure de la médecine basée sur les preuves.Nous conseillons à nos patients de réaliserdurant 15 à 20 minutes par jour, aux horairesles plus propices au calme, nécessité parcette technique, le protocole suivant :- prendre une bassine remplie d’eau froide,- préparer deux bols remplis de glaçons,- s’installer nu sur le rebord de la baignoire

avec un gant de toilette en coton éponge,- verser le premier bol de glaçons dans la

bassine,- tremper le gant de toilette dans l’eau froide

et l’appliquer par des mouvements circu-laires sur les fesses, le périnée et le pubisdurant cinq secondes,

- puis retremper le gant dans l’eau froide etrenouveler la manœuvre durant 20 minutesen versant le deuxième bol de glaçonslorsque les premiers sont fondus.

Comme dans le massage réflexe, l’objectif estde stimuler les différents dermatomes corres-pondant aux métamères lombosacrés afin deprovoquer un effet parasympathicomimétique.Ainsi, au décours de l’application du gant de toi-lette d’eau froide et de la vasoconstrictionimmédiate, se produit une vasodilatation secon-daire. L’hypersympathicotonie est une constan-te rencontrée dans les douleurs chroniques.


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Si l’application de compresses mises aucongélateur représente un aspect plus pra-tique, nous ne le conseillons pas du fait deslésions potentielles cutanées.

L’AUTO-RÉÉDUCATION

La tonification musculaire de l’anneau pelvien,releveurs, fessiers et pelvitrochantériens estun gage de stabilité du résultat et complèteharmonieusement la rééducation uro-gynéco-logique spécifique et les traitements précé-demment décrits.

L’objectif est de solliciter la musculature del’anneau pelvien par des contractions évo-quées à point de départ podal.

La partie postérieure du pied, le calcanéum,est la zone d’insertion du puissant système

propulseur du pied, le complexe tricipito-achil-léo-plantaire.

L’avant-pied participe à cette composantepropulsive notamment par le muscle fléchis-seur propre de l’hallux.

Le médio-pied est suspendu sans contactdirect avec le sol. Il est le lieu de fixation dedeux muscles fondamentaux pour le maintiende la voûte mais aussi pour la stabilisationrotatoire du membre inférieur. Ces deuxmuscles sont le long fibulaire et de tibial pos-térieur (fig. 53).

Leur sollicitation spécifique, en supprimantl’appui postérieur et antérieur, éléments fon-damentaux de la propulsion sagittale, par undemi-cylindre, est un mode privilégié et électifde tonifier les pelvi-trochantériens et plus par-ticulièrement l’obturateur interne.


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Fig. 53 : Le système musculaire de stabilisation du pied

CONCLUSION

La consultation d’algies pelvi-périnéales, miseen place dans le service de gynécologie obs-tétrique de CHU de Nîmes, sous la directiondu Professeur Pierre Marès, depuis 2002,nous a donné l’opportunité de découvrir lacomplexité de la prise en charge des douleursde la sphère génitale.

L’étape diagnostique est primordiale et impo-se une collaboration étroite avec les gynéco-logues obstétriciens rompus aux arcanes dela complexité de l’examen gynécologique etde la multiplicité des pathologies rencontrées,de l’endométriose aux varices pelviennes.

Le traitement manuel est un complémentindispensable. Si la restriction de mobilité desstructures, chère au monde ostéopathique,est d’une aide certaine dans la réalisation destechniques, elle nécessite un apprentissagelong, délicat et difficilement transmissible, carreposant sur des bases palpatoires. Le repé-rage de la zone douloureuse et du sens du

réveil de la douleur demeure une indicationthérapeutique beaucoup plus propédeutique.

La réalisation des techniques repose sur lediagnostic du dysfonctionnement initial, arti-culaire, segmentaire rachidien et pelvien, oumusculaire.

L’importance des répercussions neurovégéta-tives des pathologies pelviennes justifie letraitement réflexe cutané, porte d’entrée sur lesystème neuro-végétatif.

Le traitement endo-cavitaire, bénéficiant d’unrécent cadre légal, se doit d’être réalisé avecbeaucoup d’explication, de méthode et deprudence.

La notion d’équipe médicale, formée aux prin-cipes diagnostique et thérapeutiquesmanuels, trouve dans ce domaine sa pleinejustification. Le bassin n’est pas suspendu, ilest porté par les membres inférieurs et sou-tient le rachis. Toute pathologie mécaniquepelvienne impose d’en avoir conscience.


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