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Dr Benjamin JULLIAC

Traumatisme pelviens

GENERALITES

Traumatismes fréquents, graves, violents et générés à haute énergie:

Polytraumatisme: AVP, chute de grande hauteur

Pronostic vital en jeu : état de choc hémorragique, principale cause d’hématome rétropéritonéal (HRP)

Gravité et fréquence des complications : vasculaires, urinaire, nerveuse, viscérale, osseuse

GENERALITES

Stratégie de PEC pluridisciplinaire chez un patient réanimé et stabilisé

Place du MAR primordiale: ttt des défaillances multiviscérales hiérarchisation des examens complémentaires

Problème de stratégie thérapeutique

Mortalité 8 à 20 % trauma fermés

15 à 50 % trauma ouverts

GENERALITES

fréquence des lésions associées aux traumatismes du bassin,d’après la série de la SOFCOT 1996 (675 cas)

Lésions associées fréquence

Lésions neurologiques périphériques 14 %

Trauma crânien 21 %

Lésions urologiques 16 %

Lésions abdominales 20 %

Fractures des membres inférieurs 65 %

Fractures du rachis 13 %

polytraumatisme 67 %

MECANISMES LESIONNELS

Compression antéro-postérieure : ouverture de l’anneau pelvien, open book Choc frontal entre deux véhicules Impaction symphyse pubienne/réservoir moto

Compression latérale : fermeture de l’anneau Choc latéraux Impaction latérale et au max « roll over lésion » Piétons, deux roues, écrasement par des roues d’un camion

Cisaillement : instabilité horizontale et verticale Chute d’un lieu élevé, réception talons/fesses Blessé éjecté avec décélération rapide

CLASSIFICATION ANATOMIQUEde Young et Burgess

I II III

APCAntéroPostérieurCompressionFracture en livreouvert

Fracture verticale desbranches du pubis oudisjonction pubienne <2,5 cm

Disjonction pubienne > 2,5 cm,lésions des ligamentsantérieurs, respect des ligmtspostérieurs

Idem + disjonction dessacroiliaques ou lésions desligaments postérieurs

LCLatéral CompressionRotation interne

Fracture compression dusacrumFracture horizontale desbranches pubiennes

Fracture I + fracture de l’aileiliaque

Fracture I ou II +lésionscontrolatérales

VS = Vertical Shear =lésions decisaillementHémipelvis instable

Fracture verticale des branches ilio et ischiopubiennes ou disjonction pubienne avecdéplacement postérieur ou vertical ou lésions de tous les ligaments


Compression antéropostérieure: APC I

Ouverture de l’anneau pelvien


Compression antéropostérieure :

APC II

Disjonction pubienne ou fracture du cadre obturateur en AV

Persistance d’un moyen d’union postérieur


L’open book est une fracture verticale, souvent bilatérale, en général symétrique des branches ilio et ischiopubiennes


Compression antéropostérieure :

APC III

Désunion complète, instabilité rotatoire totale sans déplacement vertical

Rupture du ligament sacro-iliaque en AR


Compression latérale:

LC I

Fermeture de l’anneau pelvien :

en av rupture du cadre obturateur

ou simple impaction sacrée homolatérale



LC II

fracture de l’aile iliaque

ou disjonct° sacro-iliaque

ou fracture d’un aileron sacré



LC III

Impact important : lésions controlatérales associées

« roll over » mechanism


Lésions par cisaillement vertical

l’anneau pelvien se rompt en av/en arr

l’hémibassin détaché est ascensionné

Impact inféro-supérieur

Vascularisation du bassin

Lésions vasculairesLésions artérielles

Gros vaisseaux :rares mais graves, embrochage par un fragment osseux de l’artère iliaque primitive, iliaque interne (hypogastrique) ou fémorale

Petites artères issues de l’artère hypogastrique et de ses branches:lacération mais plus souvent arrachement ou rupture d’une structure anatomiquement fixée: artère fessière, artère honteuse interne

Vascularisation du bassin

Lésions veineuses Les plus fréquentes Plexus veineux abondants, arrachés par le déplacement d’un

hémibassin Non visualisées sur l’artériographie Stoppées par la constitution de l’HRP : effet de tamponnement

saignement = cause principale de mortalité à la phase initiale important si mécanisme antéro-postérieur ou cisaillement Corrélé au caractère instable (déplacement >0,5 cm = facteur

pronostic++)

Prise en charge pré-hospitalière

Diagnostic difficileTout polytraumatisé inconscient, surtout si instabilité

HDMDétresse HDM = facteur pronostic majeurConcept de réanimation différée

Risque de l’expansion volémique excessive avant hémostase Objectif du remplissage par HEA = PAS à 90 mmHg SAUF si

Sujet âgéPolytrauma avec lésions cérébrales suspectées ou thoraco-abdo

associéesOBJECTIF PAS = 120 mmHg

Prise en charge pré-hospitalière

Lutte contre l’hypothermie ++++Support inotrope par catécholamines (nor adrénaline)Utilisation du pantalon anti-choc

Double intérêt hémodynamique et hémostatique Impose intubation et ventilation mécanique CI si trauma thoracique Risque d’ischémie des MI puis de syndrome de loge Retrait au bloc ou en salle d’artériographie

Prise ne charge initiale : stratégie diagnostique

Traumatisme bénin et/ou isolé : Hémodynamique stable

Traumatisme violent : Hémodynamique instable

Prise ne charge initiale : stratégie diagnostique

TRAUMATISME ISOLE, HDM STABLEBilan clinique

Palpation contours ceinture pelvienne, mobilité anormale antéro-postérieure ou latérale, disjonction symphyse pubienne

Contusions, ecchymoses des flancs, du périnée ou des OGE (apparition retardée +++)

Pouls périphériques Rétention urinaire, globe vésical, hématurie Toucher pelviens systématiques Déficit neurologique : atteinte sciatique et plexus lombo-sacré

PRISE EN CHARGE INITIALE: STRATEGIE DIAGNOSTIQUE

Bilan radiologique Bassin de face + thorax, rachis, échographie abdo→ recherche des lésions associées + intra-abdominales TDM bassin = 2ème intention « urgence différée »Indication ttt de fixation différée du bassinSauf si TDM crâne, TDM abdo-pelvien ( C+)

Importance et localisation des HRPRecherche lésions parenchymateuses associées

intrapéritonéales (foie, rate) et rétro (rein)


TRAUMATISME VIOLENT, HDM INSTABLE

Bilan clinique Patient polytraumatisé, état de choc hémorragique Bilan complet des complications grevant le pronostic vital

Bilan paraclinique Biologique: NFS plq Coag, Groupe sg Rh RAI, Ionogramme

sg, enzymes musculaires, GDS Radiologique: RP, Bassin face, Echographie abdo, Rx Rachis

→localisation de l’hémorragie Puis bilan TDM du polytrauma : crâne, thorax abdomen


Traitements symptomatiques I/V/S Voies d’abord veineuses périphériques de bon calibre Drainage thoracique d’un pneumothorax et/ou

hémothorax

+ antibioprophylaxie, VAT, lutte contre hypothermie


Traitement de l’etat de choc hémorragique Remplissage massif agressif Recours rapide aux produits sanguins homologues Fréquence des troubles majeurs de la coagulation

(fibrinolyse ou CIVD) Bilans répétés, correction scrupuleuse +++ Recours possible aux amines pressives

Traumatisme du bassin et instabilité hémodynamique

ELIMINERHémothoraxHémomédiastin

ECHOGRAPHIE ABDOMINALEEt/ou TDM ABDOMINO-PELVIEN( C +)

HEMOPERITOINE HEMATOMERETROPERITONEAL

LAPAROTOMIEANGIOGRAPHIE

Lésions desgros vx

Lésions despetits vx

EMBOLISATION

surveillance

Hématomes rétro péritoneaux

Principale complication vitale des traumatismes du bassin 11 à 17 % des fractures du bassin 30 à 50 % de mortalité

Saignement IIaire aux plaies veineuses du pelvis et aux foyers de fractures de l’anneau pelvien 20 % plaies artérielles (branches collatérales de l’hypogastrique)

Importance de la fonction tampon du pelvis Pelvis instable →perte de l’effet tampon →saignement

HEMATOMES RETROPERITONEAUX

EXPLORATIONS COMPLEMENTAIRES

Echographie abdominale Élimine un saignement d’origine intrapéritonéal (rate ++)

→seule indication de laparotomie première Diagnostic d’HRP plus aléatoire Diffusion de l’HRP en intrapéritonéal par contiguité

HEMATOMES RETROPERITONEAUX

EXPLORATIONS COMPLEMENTAIRES

Tdm abdomino-pelvien c+ Diagnostic fiable, précoce de l’HRP Abondance de l’HRP, atteintes rénales éventuelles Visualisation d’un saignement actif = extravasation du

produit contraste Associé au bilan TDM crâne, thorax du polytraumatisé Non indispensable en phase initiale si bassin très

instable

Hématomes rétro péritoneaux

Arteriographie pevienne Diagnostic et thérapeutique Bilan lésionnel : extravasation de produit de contraste =

flaque, sténose, fistule A-V Technique de radiologie vasculaire interventionnelle Plateau médico-technique 24h/24h Collaboration multi-disciplinaire

Stratégie thérapeutique des traumatismes graves du bassin

Pantalon anti-choc Préhospitalier Retrait au bloc ou en salle d’artériographie, transfusion

massive possible stabilise les fractures (réduction du saignement des

foyers) tamponnement direct des vaisseaux lésés ( volume ↘

espace retropéritonéal) CI si trauma thoracique

Stratégie thérapeutique des traumatismes graves du bassinArteriographie – embolisation des arteres

pelviennes :

Outil fondamental dans la PEC des HRP traumatiques Moyen sûr efficace d’arrêter un saignement pelvien Efficace sur saignement artériel et veineux Taux d’efficacité proche de 95 % Fréquence de l’atteinte de l’artère hypogastrique

(branche glutéale sup = artère fessière)


Arteriographie – embolisation des artères pelviennes

Technique:Methode seldinger, abord fémoral controlatéral par désiletRepérage des lésions artérielles hémorragiquesEmbolisation la plus sélective possible par particules de

matériel résorbable Embolisation plus proximale si saignement diffus ou instabilité

HDM => acte rapide =l’occlusion la P° de perfusion avec ↘

préservation de la collatéralité


Artériographie – embolisation des artères pelviennes

AvantagesBilan des lésions hémorragiques ou susceptibles de saigner

secondairementHémostase sans ouverture du péritoine ou du rétropéritoineComplications rares

– Nécrose vésicale, utérine, neuropathie ischémique– Dissection de l’artère cathéterisée– Hématome, infection locale– Apport iodé


Artériographie – embolisation des artères pelviennes

Restauration de l’HDM et arrêt des transfusions pendant la procédure

MAIS

Désilet en place pdt 24 à 48h (spasme artériel initial)

MAIS PLATEAU MEDICO-TECHNIQUE 24h/24

COLLABORATION MULTIDISCIPLINAIRE


Arteriographie – embolisation des arteres pelviennes

Causes d’échecsTerritoire artériels non cathéterisableSaignement diffus d’origine veineuseTrouble de l’hémostase irréversibles +++

Pas de données prospectives affirmant une réduction de la mortalité des traumatismes du bassin sévère par embolisation

Mais une PEC rapide dans les 1ères heures permet une diminution des besoins transfusionnels


Fixateur externe Si fracture déplacée du bassin En urgence, contribue à l’hémostase du bassin

Stabilisation des foyers de fracturesRéduction du saignement osseuxRéduction du volume rétropéritonéal

Restauration de l’effet tampon par fermeture de l’anneau pelvien

Geste prioritaire si importante instabilité pelvienne A plus de 6h, avantage pour l’analgésie, le nursing, les

soins


Choix therapeutique

Place respective de l’artériographie-embolisation et du fixateur externe encore controversée

Pas de données prospectivesÉtat de choc hémorragique malgré remplissage agressif Mise en place immédiate d’un fixateur externe

OU

=>Artériographie-embolisation hypogastrique en 1ère intention


Choix therapeutique

En pratique, Fixateur externe si fracture du bassin avec atteinte antérieure

embolisation II si persistance de signes hémorragiques Artériographie d’emblée si atteinte postérieure

Fonction disponibilité des équipes Techniques non mutuellement exclusives Seule compte la rapidité de la PEC

Autres complications

Complications urinaires 10 % des fractures du bassin A rechercher systématiquement

Absence de miction spontanée, globe vésical, urétrorragie, hématurie

=> DRAINAGE PAR KT SUS-PUBIEN SYSTEMATIQUE Diagnostic: échographie, uroscanner, opacification

rétrograde Traumatismes de la vessie

Rupture intrapéritonéale (chir)/sous péritonéal (urohématome) Traumatismes de l’urètre postérieur :

en urgence drainage, à distance urétrographie rétrograde


Complications abdominales et périnéales Hémopéritoine par lésions d’organes pleins (Rate, Foie) Plaies d’organes creux (diagnostic TDM)

=> Laparotomie en urgence : hémostase, sutures intestinales, dérivations

Lésions périnéalesDécollement périnée, plaie anus, rectum (rectorragie ++), vaginTouchers pelviens systématiques, rectographie

Communication avec foyers fracture = RISQUE SEPTIQUE ++

=>chirurgie = drainage , colostomie de décharge obligatoire


Complications neurologiques Examen neuro difficile dans le contexte

Anesthésie en selles, incontinence anale

Atteinte du plexus lombo-sacré et de ses branches A suspecter si FRACTURE DU SACRUM


Bassin ouvert Peu fréquent (2 à 4%) mais mortalité importante (>50 %) Hémorragie massive, complications septiques Ouverture cutanée périnéale Ouverture interne par dilacération du rectum EXPLORATION CHIRURGICALE

Parage, fermeture cutanéeFixation interne précoceHémorragie majeure: « packing » des lésions, artério-embolisationRISQUE SEPTIQUE MAJEURColostomie de dérivation systématiquepelvectomie possible


Complications evolutives Emboliques

Cruoriques Graisseuses

Infectieuses Insuffisance rénale

II à l’état de chocRhabdomyolyseUtilisation de produit de contraste iodéCompression des voies excrétrices par HRP

Conclusion

Traumatismes fréquents chez le polytaumatisésChoc hémorragique souvent au premier planPEC stratégie diagnostique rapide +++ localisant

le saignementFixateur externe/artériographie embolisationPlateau technique Collaboration pluridisciplinaire

dr benjamin julliac traumatisme pelviens. generalites Ûtraumatismes fréquents, graves, violents et...

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