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PRISE EN CHARGE HOSPITALIÈRE DES ACCIDENTS À VICTIMES MULTIPLES
COLLÈGE AUVERGNAT DE MÉDECINE D’URGENCE ISSOIRE 12 JANVIER 2017
MARIE BOREL
SALLE DE SURVEILLANCE POST-INTERVENTIONNELLE ET D’ACCUEIL DES POLYTRAUMATISÉSSAMU DE PARIS – SMUR PITIÉDÉPARTEMENT D’ANESTHÉSIE RÉANIMATION
GROUPE HOSPITALIER PITIÉ SALPÊTRIÈREASSISTANCE PUBLIQUE – HÔPITAUX DE PARIS
Sébastien PERBETRéanimation Médico-Chirurgicale – Accueil des Polytraumatisés
CHU CLERMONT-FERRANDCentre de simulation CAUMSSI
GRED UMR/CNRS 6293, Univ Clermont-Auvergne INSERM U1103
PreambuleChaine de secours
Se mettre à disposition du préhospitalier Une grande partie des blessés sont régulés
Mais...
….
Fermeture de l’hôpital
Tri
ORGANISATIONSECURITE-TRIAGE-MARCHE EN AVANT
Zone d’accueil UA
Zone d’accueil UR
Libérer des lits en zone d’accueil et en aval précocement
Vendredi 13 novembre 2015 – 21h40Appel de la cellule de crise du SAMU zonal
« Fusillades sur plusieurs sites dans Paris, préparez-vous à accueillir un très grand nombre de victimes par arme à feu »
Le SAMU ne cherche plus les places, il impose les victimes.
ALERTE
1ERS BILANS
De très nombreux morts sur place dès l’arrivée: Des survivants accessibles au traitement
Impératif: stratégie Damage control Implique un accès rapide au bloc opératoire
Se préparer à accueillir: plan blanc/ AMAVI Ne pas perdre de temps…
21h40• 1ère alerte SAMU 93
21h45• 2ième alerte SAMU 75 • Plan AMAVI
22h34• Déclenchement Plan Blanc APHP
05h35• Fin d’alerte Samu de Paris
HÔPITAL PITIÉ-SALPÊTRIÈRE
DÉCLENCHEMENT DE L’ALERTEORGANISATION
Procédure écrite en amont Réception appel SAMU - Zone d’accueil traumato lourde Validation par référent unité
Constitution état major médical
DÉCLENCHEMENT DE L’ALERTEORGANISATION
DMMédecin tri
ResponsableZone UA
Responsable Zone UR
Coordinateur bloc opératoire
SAMUDirection
LaboEFS
radiologue Autres réanimateurs
Chirurgiens
Directeur médical
Cadres•Bloc opératoire•IADE•SAUV/déchoquage
Médecins•Anesthésiste•Urgentiste
Administration• Administrateur
Equipes chirurgicalesRadiologuesRadio-interventionnelleLaboratoiresEFS
Equipes soignantesBrancardageAmbulancesStérilisation
DirectionDirection des soinsCrèchesCuisineCommunicationSécurité incendieSécurité malveillance
DIRECTION MÉDICALECHEF D’ORCHESTRE
RECENSEMENT DES MOYENS
Zones d’accueilPlaces de SSPIPlaces de réanimationBlocs opératoires
Délai de disponibilité
ImmédiatementA court terme
PersonnelsMARChirurgiensIBODEIADEASLogisticienneSecrétairePharmacienDirectionEFS
• 25 MAR + internes• 9 chirurgiens orthopédistes + internes• 8 chirurgiens viscéraux + internes• 3 chirurgiens vasculaires + internes• 3 chirurgiens urologues + internes• 3 neurochirurgiens + internes• 2 chirurgiens thoraciques + internes• 2 chirurgiens maxillo-faciaux + internes• 2 réanimateurs médicaux + internes• 3 pharmaciens
• Direction• 1 CPP• 2 cadres supérieurs• 1 cadre de soins• IDE• IBODE• IADE• AS• Secrétaire médicale• Logisticienne
75 médecins
PRÉPARATION À L’ACCUEILPERSONNEL SUR PLACE 13/11
Principes-d’autonomie en personnel-d’indépendance matérielle
CONSTITUTION D’ÉQUIPES AUTONOMESZONE UA
• Au fur et à mesure de l’arrivée dupersonnel
• Ouverture des salles• Constitution d’équipes autonome en
matériel et personnel.
1 équipe: MAR+IAR+IADE / IBODE
PRÉPARATION BLOC OPÉRATOIRE
TRIAGE PITIÉ-SALPÊTRIÈRE AMAVIADAPTÉ DE LA CLASSIFICATION SAN 101
Classification Typologie ExempleUA EU Extrême urgence.
Soins immédiats.Mise en jeu du pronostic vital si un traitement chirurgical ou de réanimation n’est pasentrepris immédiatementDétresses circulatoire et respiratoire, plaie artérielle de membre non contrôlée, brûlure>50%.
UA U1 A opérer<6h.Blessé grave.
Traitement chirurgical ou de réanimation à entreprendre rapidement.Trauma crânien avec coma, polytraumatisme, traumatisme thoracique ouvert ou avecvolet, lésion abdominale hémorragique, gros délabrement de membre, hémorragiegarrotable ou non, trauma rachidien avec signe neuro, plaies oculaires pénétrantes,brûlure 30-50%
UR U2 A opérer<18h.Blessé sérieux.
Traitement chirurgical urgent, mais qui peut être différé sans mettre en jeu le pronosticvital.Trauma crânien sans coma, brûlure entre 15 et 30%, fracture fermée des gros os, plaiearticulaires, plaie membres sans délabrement traumatisme ORL ou ophtalmo.
UR U3 Traitement >18h.Blessé léger.
Patient nécessitant un geste chirurgical sans urgence ou ne nécessitant pas de gestechirurgical.
UD UD A ne pas opérer.Trop grave.
Patient trop gravement blessé qui nécessiterait un traitement lourd et long avec unechance très limitée de survie.
Nom : ZZZZZPrénom: ZZZZZ
Pré-admissions
Identitéconnue
Identiténon connue
Nom : BBBBBPrénom: BBBBB
Pré-admissionsNom : AAAAAPrénom: AAAAA
Pré-admissions
Réconciliation
Réconciliationn° SINUS
NomPrénomSexeDdN
ADMISSION
22:35
1er EU22:45
10 UA00:30
9 UA3:15
6 UA3:30
2 UA
Premier transfert en réanimation
Fin d’alerte
ACCUEIL DES VICTIMES
S a l l e s 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3
1 3 / 1 1 2 1 h P M O
2 2 h
2 3 h D
2 4 h V D + O
1 4 / 1 1 0 1 h M F D M F
0 2 h O
D D
0 3 h D D O D
0 4 h D
0 5 h O
0 6 h O V + O O + D
0 7 h O O
0 8 h O O
0 9 h
Transfert au bloc13/11
Hôpital UA UR TotalAmbroise Paré 1 6 7Antoine Béclère 0 1 1Avicenne 0 8 8Beaujon 5 0 5Bicêtre 1 6 7Bichat 2 17 19Cochin 0 7 7HEGP 11 30 41Henri Mondor 10 15 25HIA Percy et Bégin 18 34 52Hotel Dieu 0 31 31Jean Verdier 0 2 2Lariboisière 8 21 29Pitié-Salpêtrière 28 25 53Saint Antoine 6 39 45Saint Louis 11 15 25Tenon 0 10 10Total 94 260 354
Hirsch, Lancet 2015
PARIS
130 décédésTaux de létalité à 7 jours 1,3%
AU BLOCQUAND PARLER DE DAMAGE CONTROL ?
Pratique civile habituelle DC avec réanimation agressive et interventions chirurgicales multiples= polytraumatisés
exsanguinés
Pratique militaire Afflux saturant Nécessité de traiter dans un minimum de temps un maximum de blessés
Entre les deux: hôpital civil dans un contexte d’afflux massif de victimes….
Damage control pour les plus agressés à visée collective
Hôpital civil dans un contexte d’afflux massif de victimes d’armes de guerre
Situation à risque de saturation du dispositif:
Par des UA?
Des salles de bloc et des équipes sont elles encore disponibles sur la structure?
Concertation DM- équipes chirurgicales
Passer en mode damage control
Par des UR?
Transfert dans des structures de plus petite taille ( dont cliniques privées)
S’adapter au contexte régional
Anticiper avec un réseau de prise en charge
DAMAGE CONTROL?
« DAMAGE CONTROL RESUSCITATION »
La prise en charge pré-hospitalière (damage control ground zero)
La prise en charge chirurgicale (damage control surgery)
La prise en charge de la coagulopathie (damage control hematology)
Lutter contre l’hypothermie, l’acidose et l’inflammation qui aggravent la coagulopathie
Transfusion CGR, PFC avec ratio 1/1 et plaquettes
Remplissage vasculaire: restrictif, hypotension permissive
Acide tranexamique, Fibrinogène, Calcium; Facteur VII activé?
Réchauffement: couverture, réchauffeur?
Duranteau J, et al. Recommandations sur la réanimation du choc hémorragique.Anesthésie & Réanimation. 2015;1(1):62–74.
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Duranteau J, et al. Recommandations sur la réanimation du choc hémorragique.Anesthésie & Réanimation. 2015;1(1):62–74.
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16Duranteau J, et al. Recommandations sur la réanimation du choc hémorragique.Anesthésie & Réanimation. 2015;1(1):62–74.
CARACTÉRISTIQUES DES PLYO
• Aphérèse de 10 donneurs groupes A, B et AB
plasma universel « AB-like »
• Viro inactivation (amotosalem) 2010
• Conservation à T° ambiante, pendant 2 ans
• Reconstitution avec 200 ml de solvantSaillol et al. Transfusion 2013
LA STRATÉGIE DE "DAMAGE CONTROL" DOIT ÊTRE ENVISAGÉE EN CAS
• Multiples sites hémorragiques• Traumatismes hépatiques et pancréatiques sévères• Lésions hémorragiques rétro péritonéales• L’association: acidose-hypothermie-coagulopathie• Lors d’un afflux massif de traumatisés
BILAN NECESSAIRE
Aucun ?
RP, Rx Bassin, FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) : épanchement OUI/NON
Fonction du mécanisme:
-PARIS: balistique
-NICE : traumatologie routière
CINQ SITES POSSIBLES D’HEMORRAGIE
Par terre ou dans le brancard
Thorax
Abdomen
Pelvis
Membres (fémurs)
BLOC OPERATOIRE
THE GOLDEN HOUR
Sauver le maximum de vies
Un bloc = 1 heure (transfert, geste, évacuation, ménage)
Permettre au patient de bénéficier d’une réanimation précoce
Triade de Moore
THORAX : AVANT LE BLOCThoracotomie de sauvetage : Clamshell
Indications : arrêt cardiaque traumatique > 5min malgré réanimation adaptée (en pratique ?)Drain thoracique > 1500mLDrain thoracique > 200mL/h pdt 4h
Clampage, traitement d’une tamponnade, suture plaie cardiaque…
THORAX : AU BLOC
Thoracotomie urgente :
Suture vasculaire directeLigature vasculaireOcclusion (sonde de Foley/Fogarty)ShuntClampage hile pulmonaireRésection atypique
ABDOMEN : LAPEC
Geste incomplet limité au contrôle de l’hémorragie (et d’une éventuelle fuite digestive)
Pas de réparation de toutes les lésions, pas d’anastomoses, pas de stomies
Fermeture abdominale rapide : cutanée exclusive, TPN…
MATERIEL Une boite = un patient
TPN :
1 sac à grêle
Des champs abdo
1 stéri-drap
Un tuyau pour l’aspi
… et c’est tout !
Personnel : contexte de DC : un interne = un chirurgien
ORDRE SYSTEMATIQUE
Stérilité autant que possible
Incision xipho-pubienne
Aspiration du sang
Packing quadrant par quadrant
Exploration
Geste simple
+/- packing
Pas de drainage
Fermeture/TPN
Prévoir second look éventuel
(puis ménage et patient suivant)
= 1 HEURE
PELVIS
Lésions fréquentes : fracture du bassin, hémorragie, atteinte viscérale, lésions neurologiques
PEC : contention pelvienne (drap, ceinture, clamp de Ganz), artério-embolisation ? (si lésion isolée), packing pelvien, ballon d’occlusion intra-aortique
13/11 PSLCE QUI A MARCHÉ
Ressources humaines
Délai et expertise de montée en charge
« Boston’s health care providers reacted the way they did because they knew what they were supposed to do. Those who did not were smart enough to follow the lead of those who did »
Kellerman, NEJM 2013
« The best way hospitals can prepare is to base their response on a strong foundation of daily health care delivery »
Kellerman, NEJM 2013
Retours spontanésRappels
Identité
Ressources humaines La gestion des relèves Frustration du personnel mis en réserve Soutien psychologique
Familles Défaut d’identification et donc de localisation Pas d’accès aux défunts Incompétence en identification/ Pas d’OPJ disponible
13/11 PSLCE QU’IL FAUT AMÉLIORER
Saturation La stratégie chirurgicale (méconnue)
Le matériel chirurgical (UU)
L’aval des patients
Cauchemar La répétition des attentats à très court terme
La neutralisation du site, patient piégé
13/11 PSLCe qui pourrait dysfonctionner