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POLYTRAUMATISME

DR DIOP Thierno Madane Maître – Assistant en Anesthésie – Réanimation

FMOS

PLAN

I-INTRODUCTION

II-ETIOPATHOGENIE

III-CONSEQUENCES PHYSIOPATHOLOGIQUES

IV- LA PRISE EN CHARGE PRE HOSPITALIERE

V- PRISE EN CHARGE HOSPITALIERE DU POLYTRAUMATISE

VI-STRATEGIE DE LA PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE

CONCLUSION

I - INTRODUCTION

1- GENERALITES :

Le traumatisme grave est devenu un problème majeur de santé

publique puisqu’il représente la première cause de mortalité des sujets

jeunes et une source considérable de handicap et de souffrance pour

les victimes.

I - INTRODUCTION

1- GENERALITES :

Malgré les campagnes de sensibilisation et la politique de sécurité

routière de l’état, les accidents de la voie publique constituent les

premiers pourvoyeurs de traumatisés graves avant les accidents du

travail

I - INTRODUCTION

2- DEFINITION :

Un polytraumatisé est un blessé porteur d'une ou plusieurs lésions

traumatiques, dont au moins une met en jeu le pronostic vital.

Cette définition suppose que le bilan lésionnel soit connu d’où la mise à

jour de la définition

I - INTRODUCTION

2- DEFINITION :

Un traumatisé grave est un patient dont une des lésions, au moins, menace le

pronostic vital ou fonctionnel, ou dont le mécanisme ou la violence du

traumatisme laissent penser que de telles lésions puissent exister.

Il est donc très important d’inclure la notion de mécanisme ou de violence du

traumatisme liée aux éléments de cinétique

I - INTRODUCTION

NB : L’évaluation de la gravité ou de la gravité potentielle est utile pour

définir :

la nécessité de recourir à un SMUR et d’orienter le patient vers un plateau

technique adapté.

L’intégration de la notion de gravité dans la définition permet une adaptation

de la prise en charge, dès la phase de régulation jusqu’au transfert du

patient.

II- ETIOPATHOGENIE

1 - Les circonstances du traumatisme :

§ Les accidents de la voie publique sont les plus grands pourvoyeurs

de polytraumatisés dans notre pays (85%).

§ Les plus exposés sont les piétons et les motocyclistes qui

présentent un coefficient de gravité supérieur aux automobilistes.

II- ETIOPATHOGENIE

1 - Les circonstances du traumatisme :

§ Les autres causes sont représentées par les accidents de travail

et par les accidents domestiques ou plus rarement par des actes de

violence.

II- ETIOPATHOGENIE

2- Le terrain :

§ Il s’agit le plus souvent d’hommes (sex-ratio = 3,7), jeunes (âge moyen

de 28 ans).

§ Il faut souligner la gravité particulière du polytraumatisme chez le

sujet âgé (décompensation d’une tare), et chez le jeune enfant

(lésions multiples secondaire à la projection).

II- ETIOPATHOGENIE :

3- Distribution des lésions : Les lésions associées rencontrées au cours d’un polytraumatisme sont par ordre de fréquence décroissant :

§ Les lésions des membres et ceintures (50 à 70%),

§ Les atteintes crânio-cérébrales (40 à 60%),

§ Les atteintes thoraciques (10 à 50%),

§ Les atteintes abdominales (5 à 25%) et les atteintes vertébrales et/ou

médullaires (5 à 25%).

III- CONSEQUENCES PHYSIOPATHOLOGIQUES

Le polytraumatisme est à la phase initiale une sommation de

lésions (crânio-cérébrales, thoraciques, abdomino-pelviennes…)

immédiatement menaçantes.

Le pronostic durant cette phase tient à la gravité lié à la présence

d’une défaillance multiviscérale ou à l’infection.


1- Conséquences circulatoires :

L’insuffisance circulatoire aiguë associée aux lésions tissulaires post-

traumatiques réalisent le tableau d’un état de choc traumatique.

Cet état traduit l’incapacité de l’appareil circulatoire d’assurer l’oxygénation

adéquate des tissus d’où hypoxie tissulaire.


2- Conséquences respiratoires :

L’insuffisance respiratoire aiguë (IRA) constitue avec la défaillance

circulatoire une menace vitale permanente non seulement à la phase

initiale mais aussi au décours de l’évolution d’un polytraumatisé.


L’IRA peut avoir plusieurs étiologies :

§ Lésion des voies aériennes supérieures (par obstruction ou rupture),

§ Lésions thoraciques (fracture de cotes, épanchements pleuraux) ou pulmonaires

(contusion pulmonaire ou syndrome de détresse respiratoire aiguë),

§ Lésions du système nerveux.

Toutes ces lésions induisent et aggravent l’hypoxie tissulaire.


3- Conséquences du traumatisme crânien : a) Conséquences locales :

Elles sont liées à l’hypertension intracrânienne.

L’enceinte crânio-encéphalique étant inextensible,

le volume total intracrânien (volume du parenchyme cérébral + volume

du LCR + volume sanguin cérébral) est constant.


Au cours d’un traumatisme crânien grave, l’apparition d’un nouveau

volume lié à la présence d’un hématome ou le développement

secondaire de l’œdème cérébral entraîne une augmentation de la

pression intracrânienne qui peut exercer deux effets délétères majeurs :


§ Une diminution de la pression de perfusion cérébrale (PPC),

§ Un déplacement de la masse cérébrale avec pour conséquences des

lésions ischémiques du tronc cérébral.


b) Conséquences systémiques :

§ Elles sont essentiellement respiratoires et circulatoires

§ Les conséquences ventilatoires sont liées essentiellement aux troubles

de conscience troubles de la commande centrale (lésions du tronc

cérébral),

§ obstruction des voies aériennes par chute de la langue en arrière, perte

des réflexes de protection, vomissements et régurgitation.


c) Les conséquences circulatoires :

§ les lésions du tronc cérébral s’accompagnent fréquemment

d’instabilité tensionnelle pouvant là aussi majorer l’instabilité

hémodynamique secondaire à un hémopéritoine par exemple


La prise en charge du polytraumatisé devrait commencer idéalement sur les

lieux de l’accident grâce aux services mobiles d’urgence et de réanimation.

Elle permettra, en effectuant un premier bilan lésionnel, une orientation

correcte du patient vers une structure hospitalière, il est alors possible de

préparer à l’avance


A - En l’absence d’équipe spécialisée :

§ C’est la situation du « secouriste » ou du médecin sans aucun

matériel adapté.

§ La situation se résume alors en trois mots : PROTEGER, ALERTER,

SECOURIR


1- Protéger :

Il faut éviter un nouvel accident en balisant les lieux de l’accident dans

les deux sens de la circulation.

IV- LA PRISE EN CHARGE PRE HOSPITALIERE2- Alerter :

§ Le régulateur des structures adaptées (SAMU, Pompiers) doit être

alerté, il faut lui précise : Le lieu, le type et l’heure de l’accident ; Le

nombre et l’état de gravité apparent des blessés ;

§ L’existence d’une situation particulière (incarcération, risque

d’incendie…) nécessitant une intervention spécialisée.

IV- LA PRISE EN CHARGE PRE HOSPITALIERE3- Secourir :

En assurant des gestes élémentaires du secouriste :

§ Position latérale de sécurité ; Immobilisation de l’axe crâne-rachis

cervical ; Réchauffement par couverture ; Compression manuelle d’une

hémorragie externe ;

§ En cas de mort apparente : assurer une désobstruction pharyngo-

laryngée et réaliser un massage cardiaque externe


B- Rôle de l’équipe médicale spécialisée :

1- Assurer les premiers gestes d’urgence :

§ L’axe crânio-rachidien sera maintenu en rectitude en permanence,

notamment pendant l’examen ou la désincarcération du traumatisé.

§ Ces premiers gestes d’urgence seront effectués simultanément par

plusieurs personnes en même temps que le bilan lésionnel initial.


a) Préserver la fonction respiratoire :

Il faudra assurer la liberté des voies aériennes supérieures en réalisant

une désobstruction pharyngo-laryngée.

L’oxygénation au masque (O2 pur à 8 l/mn) sera souvent nécessaire

pour améliorer l’hémostase.

IV- LA PRISE EN CHARGE PRE HOSPITALIER

a) Préserver la fonction respiratoire :

En cas de mort apparente ou d’arrêt respiratoire il faudra intuber et

assurer une ventilation assistée.

Une détresse respiratoire aiguë secondaire à un pneumothorax

compressif suffocant sera drainé


b) Préserver la fonction circulatoire :

§ Mise en place de deux voies d’abord dans des veines périphériques de

gros calibre.

§ Perfusion par des cristalloïdes(SSI) dans les 20 premières minutes par

exemple. Pansement compressif d’une hémorragie externe.


2- Effectuer un bilan lésionnel initial a) Lésions crânio-encéphaliques :

Evaluées par le score de Glasgow, basé sur l’évaluation de trois items :

l’ouverture des yeux (E), la réponse verbale (V) et la réponse motrice (M)

Score de Glasgow


b) Lésions respiratoires :

§ A l’inspection, apprécier les signes d’insuffisance respiratoire : cyanose,

dyspnée, sueurs, tirage.

§ Rechercher une respiration paradoxale le témoin d’un volet thoracique.

§ Localiser une plaie, en particulier une plaie soufflante.


b) Lésions respiratoires

§ Par la palpation mettre en évidence une crépitation sous-cutanée signe

d’emphysème sous-cutané, une douleur évoquant une fracture de cote.

§ La percussion et l’auscultation à la recherche de signes en faveur d’un

pneumothorax ou d’un hémothorax


c) Lésions circulatoires :

§ les signes d’un état de choc hémorragique :

pâleur, tachycardie, marbrures cutanées, chute tensionnelle parfois longtemps

masquée par la réaction adrénergique se traduisant surtout par une

hémodynamique instable (tachycardie persistante, pression artérielle systolique

< 90 mmHg) malgré le remplissage vasculaire.


c) Lésions circulatoires

§ L’origine de cet état de choc peut être secondaire soit à une hémorragie

externe de diagnostic facile, soit à une hémorragie interne (l’origine

abdominale est la première à être suspectée).

§ L’auscultation cardiaque et des axes vasculaires, ainsi que la palpation des

pouls périphériques doit être systémique.


d) Lésions rachidiennes :

Tout polytraumatisé dans le coma est suspect d’être porteur de lésions

rachidiennes jusqu’à preuves radiologiques du contraire.


e) Lésions abdominales :

§ L’examen abdominal d’un blessé dans le coma est très difficile seule la

présence d’une matité déclive signe la présence d’une lésion intra

abdominale.

§ Même chez un blessé conscient, l’examen abdominal initial reste peu

fiable (beaucoup de faux positifs et de faux négatifs) et servira surtout

d’examen de référence


e) Lésions abdominales :

Seront consignés la présence d’une douleur abdominale spontanée,

d’une réaction pariétale à type de défense ou contracture, d’une

douleur et bombement du cul de sac de Douglas au toucher rectal.


f) Lésions des membres et des ceintures :

§ Fractures et luxations sont de diagnostic facile devant une déformation

évidente et impotence fonctionnelle d’un membre , une ouverture

cutanée doit être recherchée de principe.

§ La palpation des pouls distaux et l’examen neurologique doivent être

systématiques à la recherche d’une lésion vasculo-nerveuse


3- A l’issue de ce bilan et des premiers gestes :

§ Le patient est immobilisé : mise en place d’une minerve, d’un

matelas-coquille.

§ Le patient est réchauffé : couverture de survie.


3- A l’issue de ce bilan et des premiers gestes :

Des pansements antiseptiques sont posés sur les plaies,

éventuellement compressifs en cas de saignement abondant.

Le bilan des lésions et de la thérapeutique effectuée sont consigné par

écrit


4- Le transport est organisé :

En contact avec le régulateur du SAMU, celui-ci se chargera de trouver

un centre d’accueil adapté au blessé.

Sous surveillance, il faut apprécier pendant le transport l’état de

conscience, le monitorage respiratoire et cardio-circulatoire.


§ C'est au moment de l'accueil du traumatisé qu'une décision importante

doit parfois être prise : conduire directement le patient au bloc

opératoire sans aucun bilan supplémentaire.

§ Cette décision doit être prise lorsque l'état hémodynamique du patient

est critique malgré la réanimation pré hospitalière et que la cause de la

détresse circulatoire est évidente.


En dehors de ces cas extrêmes l'évaluation de l'état du polytraumatisé

à son admission à l'hôpital nécessitera un nouveau bilan plus complet

clinique, biologique et radiologique, à la fois par le chirurgien et le

réanimateur


A-Bilan clinique :

1-Interrogatoire :

Du patient et à défaut, de l'entourage et de l'équipe de ramassage.

On se renseignera sur :


b- Les antécédents du blessé :

Préciser l'âge du blessé, ses antécédents médico-chirurgicaux, les

médications en cours, l'heure du dernier repas ainsi que l'heure de la

dernière miction.


a-Les circonstances de l'accident :

Préciser le lieu, l'heure et les circonstances de l'accident (décélération

importante, incarcération, éjection).

V- PRISE EN CHARGE HOSPITALIERE DU POLYTRAUMATISE :

c- Renseignements cliniques :

Ces renseignements s'intéressent à la collecte des éléments du bilan

lésionnel initial, à la nature du transport et aux médications

administrées.


2- Indication d'admission en unité de réanimation :

L'admission du patient en réanimation est décidée en fonction de

l'évaluation clinique pré hospitalière des fonctions vitales, de la

conscience, du mécanisme du traumatisme, de la sévérité des lésions,

de l'âge et des antécédents du patient.


a- Evaluation des fonctions vitales et de la conscience :

L'admission s'impose si le Revised Trauma Score (RTS), calculé à partir

de trois items (le score de Glasgow, la mesure de la pression artérielle

et la fréquence respiratoire) est inférieur à < 11 points.

REVISED TRAUMA SCORE (RTS),


Le RTS est déterminé en tenant compte des premiers paramètres

recueillis chez le traumatisé sa valeur est comprise entre 0 et 12.

Une valeur seuil de RTS, inférieure à 11, a été proposée afin d'identifier

les traumatisés graves.

Le RTS paraît bien corrélé à la probabilité de survie.


Evaluation du mécanisme de l'accident :

§ Un des facteurs suivants impose l'admission quel que soit le RTS :

§ Chute d'une hauteur > à 6,5 m.

§ Décélération de plus de 30 km/h.

§ Déformation du véhicule > 60 cm.

§ Déplacement vers l'arrière de l'essieu avant.


§ Enfoncement de la cabine > 45 cm du côté du blessé, ou > 60 cm du

côté opposé.

§ Ejection du véhicule.

§ Tonneau du véhicule au cours de l'accident.

§ Mort d'un des occupants du véhicule.

§ Piéton heurté à une vitesse > 30 km.


c- Evaluation de la sévérité des lésions :

L'admission s'impose face à l'un de ces 4 types de lésions quel que soit le

Score de Trauma et le mécanisme de l'accident :

§ Plaie pénétrante du thorax, de l'abdomen, du cou ou de la face.

§ Deux fractures ou plus des os longs.

§ Brûlures > 15% de la face ou des voies aériennes.

§ Traumatisme fermé du thorax avec volet pariétal


d- Evaluation de l'âge et des antécédents :

§ L'admission s'impose pour les blessés dont l'âge est inférieur à 5 ans ou

supérieur à 55 ans et/ou ayant des antécédents pathologiques cardio-

respiratoires,

§ quelque soit le RTS, le mécanisme de l'accident et la sévérité des lésions,


3- Prise en charge du risque vital :

Elle s'effectue idéalement dans la salle de déchoquage.

Les objectifs de cette prise en charge initiale sont :

De normaliser l'hématose et de stabiliser l'état hémodynamique.

D'orienter les examens complémentaires de la deuxième période.


a- Les soins respiratoires : Un pneumothorax suffoquant sera drainé au mieux après avoir réalisé une radiographie du thorax, sans déplacer le blessé du brancard. L'assistance respiratoire est indiquée devant :

§ Une détresse respiratoire.

§ Un Glasgow Coma Score (GCS) < 8

§ Etat de choc hypovolémique.

§ En prévision d'une intervention chirurgicale


b- Les soins cardio-vasculaires :

S'assurer des abords vasculaires périphériques larges.

§ Devant un état de choc grave le remplissage vasculaire s'effectue grâce

à un abord central.

§ L'état de choc (Pression artérielle systolique < 85 mmHg) est

secondaire le plus souvent à un:


§ Choc hypovolémique (80 %des cas),

§ Un choc obstructif n'est retrouvé que dans 19% des cas (tamponnade

sanguine ou gazeuse).


4 - Nouvel examen clinique :

L'examen clinique ne peut être fait qu'à partir du moment où les

détresses circulatoires et ventilatoires sont corrigées.


4 - Nouvel examen clinique :

§ Le traumatisé doit être complètement déshabillé afin de bénéficier

d'un examen clinique complet,

§ l'examen neurologique est particulièrement important, il est comparée

l'examen initial et sert comme référence ultérieure


5 - Les examens complémentaires :

ILS SONT REALISES SYSTEMATIQUEMENT ET OBTENUS IDEALEMENT

DANS LA PREMIERE HEURE. C'est la « GOLDEN HOUR ».


a - bilan biologique : Au minimum :

§ Groupe sanguin ABO et Rhésus

§ Numération formule sanguine.

§ Taux de prothrombine.


§ Ionogramme sanguin avec azotémie et créatinémie.

§ Glycémie. Au moindre doute :

§ Gaz du sang : en cas de traumatisme thoracique ou de signe

d'insuffisance respiratoire.

§ Amylasémie : en cas de traumatisme abdominal


b - Bilan radiologique :

SERONT SYSTEMATIQUEMENT EFFECTUEES :

qRadiographie du thorax de face à la recherche :

§ d'un pneumo ou d'un hémothorax

§ d'une lésion pulmonaire ou diaphragmatique

§ d'un élargissement médiastinal pu un pneumomédiatin.


§ Radiographie du rachis cervical de profil, avec traction sur les

membres supérieurs pour dégager C7 - Dl.

§ Radiographie du bassin de face ;

qEchographie abdominale :

elle permet une bonne analyse des organes pleins et une détection

d'une faible quantité d'épanchement liquidient


qElectrocardiogramme :

qTDM : body scanner si le patient est stable permet de faire le bilan

lésionnel complet


B- Au terme de cette première période :

Parfois l'aggravation rapide de l'état clinique impose des gestes

thérapeutiques immédiats:

§ Laparotomie le plus souvent.

§ Exploration et réparation d'une plaie artérielle.


§ Thoracotomie : celle-ci est réalisée d'extrême urgence devant :

§ un hémothorax massif (> 1500 ml) et évolutif (> 150 ml/h.)

§ Lésions faciales : Oculaires, elles nécessitent un avis spécialisé,

notamment en cas de plaie pénétrante


§ Lésions thoraciques : cyanose, dyspnée, sueurs, tirage.

Rechercher une respiration paradoxale témoin d'un volet thoracique

§ Lésions abdomino-pelviennes : Les hémorragies intra-péritonéales, la

détection de lésions intra-abdominales est basée sur la surveillance clinique

(notamment de l'état hémodynamique) et sur les examens complémentaires

essentiellement l'échographie et le scanner.


Les associations lésionnelles étant multiples et les conditions cliniques

variées, il est difficile de définir une stratégie simple applicable à tous

les polytraumatisés.

Toutefois, il est possible de dégager quelques grands principes.


Parmi ces principes, deux dominent :

§ Traiter en premier lieu la détresse ventilatoire puis la détresse

circulatoire et enfin la détresse neurologique.

§ La lésion qui engage le pronostic vital prime sur celle qui engage le

pronostic fonctionnel.


A - Principes thérapeutiques :

Traiter toutes les lésions si possibles, en sachant qu'il faut savoir limiter

le temps opératoire sur un même patient.

Cependant, du fait de la coexistence de lésions multiples ce traitement

idéal n'est souvent pas adapté aux polytraumatisés car il nécessite des

méthodes de réparation longues et complexes chez un blessé en état de

choc présentant un saignement actif.


Dans ces cas, le but du traitement chirurgical devient le "DAMAGE CONTROL" des

anglo-saxons, doit assurer l'hémostase et rétablir les fonctions vitales, la

réparation définitive des lésions est entreprise dans un second temps.

Il a pour objectif le sauvetage du blessé qui est en hypothermie, acidose, et qui

présente des troubles de l'hémostase


B - Gravité des lésions :1 - Les urgences extrêmes : a -L'hématome extra-dural expansif :

Il est à traiter en premier vu le risque de l'engagement cérébral.

En pratique, un examen TDM cérébral peut précéder une thoracotomie ou

une laparotomie d'hémostase si la tension artérielle est maintenue

supérieure à 90 mmHg, et que le retard au traitement chirurgical ne dépasse

pas 30 minutes.


b- Epanchement pleural compressif avec détresse respiratoire aiguë:

La thoracotomie sera indiquée en urgence :

quand à la pose du drain thoracique on ramène plus de 1500 ml de sang

ou quand le débit horaire du drain thoracique est d'au mois 150 ml/h

pendant 3 heures

c- L'hémorragie intrapéritonéale :

On réalise une laparotomie d'hémostase


2 - Lésions vitales traitées après l'extrême urgence :

Lésions d'un organe creux intra-péritonéal.

3 - Les urgences fonctionnelles : Les luxations , Stabilisation et fermeture

des fractures ouvertes.


C - Seront traitées dans un deuxième temps : Soit:

§ Parce que le diagnostic n'est fait que secondairement ou qu'il est

possible d'attendre quelques heures .

§ Les ruptures trachéo-bronchiques, Les lésions des viscères creux avec

péritonite.


D) Enfin certaines lésions peuvent attendre plusieurs heures voire

jours :

Les fractures fermées des membres en dehors des fractures du fémur,

Les fractures stables du rachis sans signes neurologiques, les ruptures

de l'urètre.


e) Hiérarchisation des gestes :

Par ordre de priorité :

1 - Sécuriser d'abord le thorax :

En réalisant un drainage pleural ou en assurant une ventilation assistée

devant un syndrome de détresse respiratoire.


2 - Trépaner un hématome extra-dural.

3 - Réaliser une laparotomie ou thoracotomie d'hémostase :

Les priorités thérapeutiques dépendent essentiellement de l'état

hémodynamique du blessé

VII-SURVEILLANCE

Elle sera clinique biologique et radiologique. Elle permet de dépister l'apparition de complications secondaire.

1 - Complications précoces :

§ L'hématome extra-dural à révélation tardive,

§ une lésion cardiaque révélée par un hémopéricarde , Une péritonite par perforation ou nécrose d'organe creux secondaire à une lésion mésentérique.

VII-SURVEILLANCE

2 - Complications secondaires :

§ Les complication infectieuses

§ Complications respiratoires

§ Les complications thrombo-emboliques

CONCLUSION

L'amélioration du pronostic du polytraumatisé repose sur une prise en

charge continue et ininterrompue depuis les lieux de l'accident.

Elle repose sur l'organisation d'une équipe médicale multidisciplinaire

et sur un équipement performant.

CONCLUSION

De la prise en charge du risque vital en passant par l'établissement d'un

diagnostic lésionnel précis et d'une thérapeutique adaptée jusqu'à la

période de rééducation, chaque étape est importante pour

l'établissement du pronostic du polytraumatisé.

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