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4 avril 2005 C. Paugam - DES 2005 1
TRAUMATISMES PELVIENS
GRAVES
Catherine Paugam-Burtz
Hôpital Beaujon
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Traumatismes graves du bassin
• Fractures instables dans le plan horizontal et/ou vertical
• Instabilité hémodynamique entre 2 et 20 % des traumatismes
• Rôle pronostique du choc hémorragique : mortalité de 40 %
• Mortalité élevée : 8 à 50%
– 16 à 20 % trauma fermé
– 25 % trauma ouvert
• Traumatisme à énergie cinétique élevée :
– AVP, chute de grande hauteur
• Polytraumatisme
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Lésions anatomiques
• Stabilité anneau pelvien conditionne l’importance du
syndrome hémorragique hémorragique
• Plusieurs classifications :
type de fracture
stabilité
mécanisme lésionnel
• Intérêt : préciser le risque hémorragique et la fréquence
des lésions associées
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Traumatismes du bassin
• Classification de Pennal (mécanismes)compression antéro-postérieure (open-book)compression latéralecisaillement vertical
• Modification de Young et Burgesssous-classification à partir de Pennalprédit la fréquence des lésions associéesprédit l’importance du saignement et la mortalité
• Classification de TileTile A : stableTile B: instable dans le plan horizontal (rotation)Tile C: instable dans le plan horizontal et vertical
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Hématome retropéritonéal
• Volume espace retropéritoneal > 4 litres
• Saignement osseux : foyers de fracture
• Atteinte vasculaire : – vaisseaux artériels branches artères
hypogastriques– plexus veineux– Gros vaisseaux iliaques plus rarement
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Lésions anatomiques et hématome retropéritonéal
• Difficile de prédire le saignement d’origine artérielle
• Saignement veineux augmente avec le niveau de
fracture par augmentation du volume de l’espace
retropéritonéal
• Principes thérapeutiques différents :
– Embolisation pour saignement artériel
– Égalisation des pressions par tamponnement spontané ou par
stabilisation dans le saignement veineux
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Examen clinique
• Anamnèse +++: cinétique
• Patient conscient: examen normal pas de fracture
• Patient inconscient : radio de bassin
• Instabilité de chaque hemi-bassin
• Troubles vasculo-nerveux des membres inférieurs
• Examen périnéal:
– lesions cutanéo-muqueuses
– Atteintes nerveuses : TR, anesthésie en selle
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Lésions urologiques
• Lésions urétrales et vésicales < 10 % cas
• Lésion urétrale fonction de l’importance de la
déhiscence de la symphyse pubienne
• Rupture de vessie : 50 % sous péritonéale
• Hématurie =>Atteinte urologique
• CI au sondage si rétention d’urine et/ ou uretrorragie
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Prise en charge des traumatismesgraves du bassin
• Traitement symptomatique du choc hémorragique :
– Remplissage, transfusion…
– Traitement précoce des troubles de l’hémostase.
Objectifs : TP>35-40%, plaquettes> 50000 G/L
• Bilan lésionnel et traitement étiologique
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Choc hémorragique et trauma du bassin
Bilan lésionnel rapideBilan lésionnel rapide
ComprendComprend ElimineElimine DéfinitDéfinit
Radio thorax
Radio bassin
Echographie abdo
Causes de saignement
extra-rétropéritonéal
Stratégie
thérapeutique initiale
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Choc hémorragique et trauma du bassin
Fracture du bassinEcho « normale »
Fracture du bassinEcho « normale »
Traitement de l ’HRPTraitement de l ’HRP
Fracture du bassinHémopéritoine
Fracture du bassinHémopéritoine
Traitement de l ’HRPTraitement de l ’HRP
Laparotomie(respect de l ’HRP)
Laparotomie(respect de l ’HRP)
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Traitement de l’hématome retropéritonéal
Artériographie-embolisation
hypogastrique
Artériographie-embolisation
hypogastrique
2 solutions thérapeutiques
2 solutions thérapeutiques
Stabilisation orthopédique
précoce
Stabilisation orthopédique
précoce
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Contention orthopédique
• Diminution du saignement veineux par tamponnement et
réduction du volume de l’espace retropéritonéal.
• Réduction des foyers de fractures
• Diminution de la douleur
• Diminue le saignement, la transfusion et la mortalité
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Techniques de contention orthopédique
• Peu de place pour fixation par voie interne en urgence
• Fixation externe :
Fiches dans les crêtes iliaques
Souvent au bloc, pas extrémement rapide
Risque d’ouverture de l’articulation postérieure
• Fixation rapide par Clamp pelvien :
Fixation transcutanée au travers des art sacro iliaques au niveau de l’ilion
postérieur
Adaptée au formes avec instabilité postérieure
Pas possible si fracture transiliaque
Pose en 20 minutes en salle de déchocage
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Clamp pelvien
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Pantalon anti gravité
• Intérêt volémique
• Action hémostatique certaine par stabilisation des foyers de
fractures et tamponnement de l’espace retropéritoneal
• Prehospitalier, en situation de sauvetage
• CI si lésion intrathoracique hémorragique
• IOT et VM
• Dégonflage « armé » au bloc ou en salle d’artériographie
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Embolisation
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Embolisation: matériel
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Embolisation : complications
• Inférieur à 10%• Au point de ponction
– Hématome– Dissection AV– Thrombose– Infection
• A distance– Ischémie dans territoire embolisé– Ischémie « erratique »
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Artériographie
• Extravasation ponctuelle• Saignement multifocal• Fistule artério-veineuse• Pseudo-anévrisme• Territoire hypogastrique
et/ou lombaire
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Artério-Embolisation
• Souvent bilatérales
• Taux d’hémostase : > 90%
• Survie 50 à 80 %
• Délai de réalisation supérieur à la fixation orthopédique
• Identifier saignement extrapelvien
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Chirurgie et traumatismes du bassin
• Traumatismes fermés :
– pas d’abord chirurgical de l’hématome retropéritonéal
– A discuter si lésion vasculaire d’un gros tronc
identifiée en radiologie
– Packing presacré et latérovésicaux si laparotomie
pour lésion intrapéritonéale
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Chirurgie : traumatismes ouverts
• Chirurgie de réparation souvent nécessaire
• Colostomie de dérivation ++
• Packing pour hémostase
• Ruptures vésicales intrapéritonéales :
suture-drainage
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Stratégie thérapeutique
• Fonction de l’état clinique
• Peu d’arguments comparatifs dans la littérature
• Patients peu comparables
• Discussion multidisciplinaire
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Injury 2004, Giannoudis, Pape, Allemagne
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Biffl, Ann Surg 2001, USA
4 avril 2005 C. Paugam - DES 2005 28Heetveld, WJS 2004, Australie
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Choix thérapeutique
HRP traumatiqueHémodynamique instable
HRP traumatiqueHémodynamique instable
Embolisation hypogastriqueEmbolisation hypogastrique
Fixation orthopédiqueFixation orthopédique
Instabilité persistanteInstabilité persistante
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Traumatisme du bassin et hémodynamique stabilisée
• Bilan TDM corps entier
• Recherche d’extravasation de PDC : excellent signe de saignement actif
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Fractures ouvertes: épidémiologie
Grotz et al, Injury 2005
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Fractures ouvertes: épidémiologie
Grotz et al, Injury 2005
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Traumatismes ouvertslésions associées
Grotz et al, Injury 2005
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Traumatismes ouvertsStratégie thérapeutique
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Traumatismes ouvertsStratégie thérapeutique
Grotz et al, Injury 2005
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Traumatismes ouvertsStratégie thérapeutique
Grotz et al, Injury 2005
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Cas clinique
• M A , environ 30 ans, atcd inconnus
• Chute sous le metro
• Pas de défaillance initiale, conscient
• IOT et VM pour désincarcération
(45 minutes)
• Transfert « stable »
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