IL MANAGEMENT DELLE MASSE ANNESSIALI

Anna Myriam Perrone

myriam.perrone@aosp.bo.it

SSD Oncologia Ginecologica

Responsabile P. De Iaco

AOU Sant’Orsola Malpighi - Bologna

Gravidanza + Massa annessiale =

Incremento dell’incidenza della diagnosi di masse in gravidanza per uso di US

Dimensione del problema

• Riscontro di masse annessiali

in gravidanza

• Masse benigne

• Masse maligne

• Incidenza di tumori in gravidanza

1-4% Goff et al 2000, Bernhard et al 1999

95%

5% Whitcar et al. 1999

1 su 1000 nati Schmeler et al. 2005

Hystology Percent

Benign mass 95

Corpus luteum 17

Dermoid 37

Cystoadenoma 24

Endometrioma 5

Leiomyoma 5

Malignancy 5

Ephitelial 50

Invasive 33

Low malignant potential 66

Germ Cell tumor 30

Stromal/sex cord 20

Tumori in gravidanza

Salani R, Cancer in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2014

Stadio FIGO %

I 59

II 5

III 26

IV 10

Stadio FIGO %

I 1

II 9

III 74

IV 16

Non Gravida Gravida

10 64

90 36

Grendys EC Jr et al. Clin Transl Oncol. 2014

Palmer J et al. BJOG 2009

• Asintomatiche • Riscontro occasionale

– Esame ecografico di routine – Durante il taglio cesareo (più frequente nel passato)

• Primi sintomi intorno alle 16 settimane – Torsione (15%) – Dolore pelvico – Emorragia – Rottura – Infezioni

Come valuto classifico una massa annessiale in gravidanza?

Ecografia TV e TA

• Uso la classificazione IOTA valida anche in gravidanza

Timmerman et al. 2000

Cisti uniloculari solide

Cisti multiloculari

Cisti multiloculari solide

C. VAN HOLSBEKE et al Ultrasound Obstet Gynecol 2008

Tumefazioni solide

Demidov et al. Ultrasound Ob Gyn 2007

Non dimentichiamo le tumefazioni annessiali con caratteristiche peculiari

Endometrioma

Teratoma maturo

Corpo luteo

Endometrioma decidualizzato

F. Mascilini et al Ultrasound Obstet Gynecol 2014

• Cisti endometriosica in gravidanza • Può presentare delle papille ipervascolarizzate • L‘aspetto delle papille è tondeggiante non a cavolfiore • Diagnosi differenziale con i BOT • I BOT crescono lentamente l’endometrioma decidualizzato si può

modificare velocemente • Può mimare un tumore maligno

Endometrioma decidualizzato

F. Mascilini et al Ultrasound Obstet Gynecol 2014

F. Mascilini et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2014

Per gentile concessione della Dott.ssa Giunchi

Pregnancy-Related lesions

• Iperstimolazione ovarica • Hyperreactio Luteinalis • Theca Lutein Cyst • Luteoma della gravidanza - Sono dovute ad una aumentato produzione o sensibilità

alla hCG - A volte determinano irsutismo - Ecograficamente si osserva un ovaio di volume

aumentato con area centrale ecogena (stroma ovarico) e cisti ovariche alla periferia (follicoli aumentati di volume)

- Rischio di torsione ovarica

Yacobozzi et al. Seminar in ultrasound and MRI 2012

Masse Paraovariche

• Cisti paraovariche

• Idrosalpinge

• Cisti aderenziali

• Leiomiomi

• Ascesso tubo-ovarico

• Appendiciti

Mi aiutano i sintomi?

• Non gravida

– Dolore addominale o pelvico

– Aumento di volume dell’addome

– Senso di peso

– Gonfiore addominale

– Calo dell’appetito

• Gravida

– Dolore addominale o pelvico

– Aumento di volume dell’addome

– Senso di peso

– Gonfiore addominale

Horowitz NS Clinical Obstetrics and Gynecology 2011

Mi aiuta la visita ginecologica?

• Non gravida

– Palpazione bimanuale della massa • Dimensioni

• Consistenza

• Mobilità rispetto alle strutture

• Gravida

– Palpazione bimanuale della massa • Ostacolata dall’utero

gravido

Horowitz NS Clinical Obstetrics and Gynecology 2011

Mi possono aiutare gli Antigeni

Oncofetali?

Sarandakou et al. Crit Rev Clin Lab Sci 2007

Non gravida aumento di:

• αFP

• βhCG

• LDH

• E

• T

• DHEA

Gravida aumento di:

• αFP

• βhCG

• LDH

• E

• T

• DHEA

Tumore germinale Sex Cord Stromal Tumor

Anomalie della placenta Anomalie fetali

Sarandakou et al. Crit Rev Clin Lab Sci 2007

Aumento del CA 125

Non gravida

• Aumenta nei tumori maligni – 50% in early stage

– 80% in late stage

• In molte condizioni benigne

Gravida • Aumenta

– Nel primo trimestre

– Nel post partum

• Fra la 15 settimana e il parto valori compresi fra 1000-10000 non sono da riferire alla gravidanza

• Valori fra 70-100 • Gravidanza?

• Tumore ovarico che esprime poco l’antigene?

Sarandakou et al. Crit Rev Clin Lab Sci 2007

Human Epididymal Protein 4 (HE4)

• Overespresso nei tumori ovarici: sierosi, endometrioidi e a cellule chiare

• Nelle patologie benigne in premenopausa è poco elevato

• L’associazione fra CA 125 e HE4 aumenta la sensibilità e la specificità nel tumore ovarico

• Nel 2009 FDA approva HE4 per le stesse indicazioni del CA 125 (v.n. 0-150)

Moore et al. Am J Obstet Gynecol 2014

Moore et al. Am J Obstet Gynecol 2012

1168 donne di cui 67 gravide

Gravide vs non gravide p<0.001

AFP

• Prodotto principalmente dal fegato del feto

• Le variazioni di AFP sono indice di anomalie della gravidanza (eclampsia) o del feto (sd di Down)

• AFP aumenta nell’epatocarcinoma e nei tumori a cellule germinali dell’ovaio

Sarandakou et al. Crit Rev Clin Lab Sci 2007

hCG

• Prodotta dalla placenta

• Alte concentrazioni nel primo trimestre

• Decresce dalla 9-10 settimana

• Si mantiene stabile nel secondo e terzo trimestre fino alla nascita

• Aumenta nella sindrome di Down

• Aumenta nei tumori a cellule germinali, malattie trofoblastiche gestazionali (i tumori generalmente producono una delle due subunità alfa o beta o varianti anomale

Sarandakou et al. Crit Rev Clin Lab Sci 2007

CEA

• Prodotto esclusivamente dei tessuti fetali

• Aumenta nel sangue fetale per essere soppresso alla nascita

• I livelli di CEA in gravidanza non si modificano

• E’ un marcatore dei tumori del tratto gastrointestinale, polmone e mammella e ovaio ma anche di molte condizioni benigne

Sarandakou et al. Crit Rev Clin Lab Sci 2007

LDH

• Elevato nei disgerminomi

• Non elevato nelle gravidanze normali

• Si eleva nella pre-eclampsia e HELLP syndrome

• Elevata nei tumori a cellule della granulosa

• E’ elevato nel primo trimestre di gravidanza quindi non può essere usato come marcatore

• Si eleva nella sindrome di Down

Inibina A

Sarandakou et al. Crit Rev Clin Lab Sci 2007

Management

• Quali candidate alla chirurgia

• Perché la chirurgia

• Quando eseguo la chirurgia

• Che tipo di chirurgia

Candidate alla chirurgia

Masse:

• Maggiori di 10 cm che persistono nel II trimestre

• Sintomatiche

• Solide o multiloculari solide sospette per tumori maligni

Leiserowitz GS. Obstet Gynecol Surv 2006

Perché la chirurgia

• Benigne – Rischio di torsione dell’annesso

• 5% delle masse

• Fra la 10° e 17° settimana nel 50% dei casi

• cisti di 8 cm

– Rischio di rottura della cisti

– Ostacolo al travaglio di parto

• Maligne – Asportazione massa/stadiazione

Quando eseguo la chirurgia

• Inizio secondo trimestre perché

– Organogenesi è completa

– Rischio di aborto minore

– Le cisti funzionali si sono risolte

– Il progesterone è prodotto dalla placenta e non dal corpo luteo

Quando eseguo la chirurgia

• Preferire gli interventi in elezione:

– Non aumenta in rischio di aborto

– Non aumenta il rischio di rottura prematura delle membrane

– Non aumenta il rischio di parto pretermine

Che tipo di chirurgia

• Tipo di accesso

– Laparoscopico

– Laparotomico

• Tipo di intervento

– Cistectomia (basso rischio)

– Annessiectomia (alto rischio, tumori solidi)

– Citologico

– Esame estemporaneo

– Staging

Prognosi dei tumori ovarici in gravidanza

• Non ci sono evidenze che la gravidanza peggiori la prognosi

• Il 75% delle gravidanze è in stadio precoce

• La sopravvivenza a 5 anni è tra 72 e 90 %

Annessiectomia laparoscopica

P. DE IACO

Asportazione di massa annessiale solida in corso di taglio cesareo

P. DE IACO

Grazie per l’attenzione!!!!

NEOPLASIE OVARICHE IN GRAVIDANZA

La nostra esperienza

LA NOSTRA ESPERIENZA

Paziente Età della paziente

Parità Diagnosi

1 31 0000 Tumore borderline stadio IB

2 36 1001 Tumore borderline stadio IC

3 31 1001 Teratoma cistico immaturo stadio I alto grado

4 36 0000 Tumore borderline stadio IIC

5 35 0000 Tumore borderline stadio IA

6 35 0010 Tumore borderline stadio IA

7 46 0000 Tecoma luteinizzato

8 33 0000 Tumore borderline stadio IIIA

9 39 1001 Teratoma cistico maturo

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Caso Diagnosi Recidiva/ nuova

diagnosi

Pregressa patologia ovarica benigna

Settimane di gestazione al

sospetto diagnostico

Gestione antepartum

(settimane di gestazione)

Gestione in corso di TC (settimane di gestazione)

1 t.Borderline Recidiva 37(in corso di TC)

Biopsie ovariche (37)

2 t. Borderline Nuova diagnosi

No 7 (ecografia)

Ovariectomia (15)

4 t. Borderline Recidiva 36(in corso di TC)

Biopsie ovariche, washing (36)

5 t.Borderline Nuova diagnosi

Si 22 (ecografia)

Annessiectomia, cistectomia (38)

6 t.Borderline Nuova diagnosi

No 32 (ecografia) Annessiectomia (39)

8 t.Borderline Recidiva 6 (ecografia)

3 Teratoma immaturo

Nuova diagnosi

Si 28 (ecografia) Asportazione massa, washing peritoneale, biopsie random (33)

7 Tecoma luteinizzato

Nuova diagnosi

No 20 (ecografia) Annessiectomiawashing (20)

9 Teratoma maturo

Nuova diagnosi

No 11 (ecografia) Annessiectomiawashing, biopsie random (13)

TC: taglio cesareo

OUTCOME NEONATALI

Paziente Settimane di gestazione al parto

Modalità parto

Peso neonato

Apgar a 1-5 minuti

Complicanze ostetriche/neonatali

1 37 TC 3180 g 9-10 No

2 38 PS No

3 33 TC 2380 g 9-9 Distress respiratorio

4 36 TC 2730 g 9-10 No

5 38 TC No

6 39 TC 4070 g 9-10 No

7 37 TC 2050 g 9-9 IUGR

8 41 TC 3460 g 9-9 No

9 38 TC No

TC, taglio cesareo; PS, parto spontaneo; IUGR, restrizione di crescita intrauterina

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TUMORE BORDERLINE IN GRAVIDANZA

o I tumori borderline dell’ovaio hanno prognosi eccellente ma un alto tasso di recidiva, soprattutto quando trattati conservativamente.

o In 1/6 pazienti con tale diagnosi abbiamo osservato una recidiva istologicamente accertata a 4 anni dal parto.

o In 2/6 pazienti c’è attualmente un sospetto ecografico di recidiva gestito col solo follow-up

o I casi analizzati confermano l’andamento poco aggressivo della malattia tipico delle donne non gravide.

o Le pazienti con storia nota di tumore borderline avevano già effettuato una stadiazione completa in passato; nelle 3 pazienti con tumore borderline di nuova insorgenza non è stata eseguita la stadiazione completa (mancano le biopsie peritoneali random).

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CONCLUSIONI

o Le diagnosi di tumore in corso di gravidanza sono destinate ad aumentare parallelamente allo spostarsi della maternità verso la tarda età riproduttiva. (Van Calsteren, J Clin Oncol, 2010)

o Esistono spesso opzioni che possono garantire l’adeguato trattamento materno e contemporaneamente il benessere fetale.

o I risultati ottenuti nelle nostre pazienti operate o trattate con chemioterapia in corso di gravidanza sono soddisfacenti.

o E’ necessario creare Centri di Riferimento dove concentrare tutti i casi per fornire alle pazienti il counselling e i percorsi diagnostico-terapeutici più adeguati

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FUTURI AMBITI DI APPROFONDIMENTO E STUDI CHE MANCANO IN LETTERATURA

Dati sugli aborti nel I e II trimestre dopo diagnosi di neoplasia

Dati sulle neoplasie non ginecologiche in gravidanza (mammella, neoplasie ematologiche, altre)

Centralizzazione del

follow-up delle gravidanze complicate da neoplasia

Follow-up a lungo termine dei bambini nati da madri affette da neoplasia e trattate con chemioterapia

Studio di farmacocinetica, farmacodinamica, passaggio placentare, volume di distribuzione dei farmaci chemioterapici

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LA GRAVIDANZA COMPLICATA DA TUMORE GINECOLOGICO

Gestione attuale e prospettive future

Tesi di: Alice Zamagni Relatore: Prof. Nicola Rizzo