Emorragia feto-materna

Antonella Perolo Clinica Ostetrica e Ginecologica

Università di Bologna

antonella.perolo@aosp.bo.it

Sintesi

• Significato clinico delle emorragie feto-materne

• Il problema della diminuita percezione dei movimenti fetali

• Il ruolo dell’ecografia e della velocimetria Doppler

Emorragia feto-materna

• Piccoli quantitativi di sangue fetale entrano nel circolo materno nel corso della gravidanza o del parto nel 50-75% dei casi

• La fisiopatologia è incerta • Il quantitativo di solito è minimo (< 30 ml) • Il passaggio è alla base della alloimmunizzazione

antieritrocitaria in caso di incompatibilità materno-fetale ma per il resto è privo di implicazioni cliniche

• Più raramente (1-3 casi :1000) l’emorragia è più cospicua e ha spesso conseguenze gravi

Test di Kleihauer-Betke

Eritrociti materni decolorati da soluzione acida

F

F F

Citofluorimetria a flusso (CFM) per la diagnosi di EFM

• test immunoistochimico che utilizza Anticorpi marcati diretti verso antigeni intracellulari: • HbF e CA (anidrasi carbonica umana)

• Distingue 3 tipi di eritrociti: • fetali (HbF++ e CA-)

• materni con HbA (HbF - e CA++)

• F cells – eritrociti materni con HbF (HbF + e CA +)

• Valutazione quantitativa con discreta precisione dell’entità di sangue circolante – Normale < 0,55%

Emorragia feto-materna (EFM) moderata e grave

• > 30 ml: 3:1000

• > 150 ml: 0,2:1000

• La mortalità perinatale conseguente a grave EFM è del 30-50%

• 14% delle morti perinatali ascrivibili a EFM

• Studi recenti suggeriscono una EFM di entità sufficiente a determinare una anemia neonatale clinicamente significativa nell’1,8% dei nati

Conseguenze fetali e neonatali delle gravi EFM

• anemia

• idrope

• morte fetale o neonatale

• danno neurologico

• scompenso cardiaco

• paralisi cerebrale

• morte neonatale

• ipertensione polmonare

Fattori di rischio per EFM severa

• traumi addominali

• rivolgimento

• pre-eclampsia

• tumori placentari

• distacco di placenta

• gravidanza bigemina monoamniotica

• Malattia trofoblastica gestazionale

• EFM idiopatica > 80% dei casi

Manifestazioni cliniche prenatali delle EFM severe

• Ridotta/assente percezione di movimenti fetali

• idrope fetale

• Morte endouterina

Ridotta percezione movimenti fetali (DFM)

Holm Tveit et al: Acta Obst Gynecol. 2009; 88: 1345

Più frequente nelle gravide:

• Nullipare

• Giovani

• Fumatrici

• Sovrappeso

Esiti perinatali sfavorevoli nelle donne con DFM

Holm Tveit et al: Acta Obst Gynecol. 2009; 88: 1345

Percezione movimenti fetali e morti perinatali: studi clinici randomizzati

Autore Provenienza RR (IC 95%) MPN

Neldam, 1983* Danimarca 0,25 (0,07-0,88)

Moore & Piaquadio, 1989

USA 0,42 (0,23-0,76)

Westgate & Jamieson, 1986

Nuova Zelanda 0,76 (0,55-1,04)

* Metodo di randomizzazione discusso

Problematiche della percezione dei movimenti fetali

• Reale utilità discussa, forse aumenta l’ansia delle pazienti

• Metodo: riduzione della percezione (cambiamento) vs conta formale

• Non è chiaro quali controlli siano realmente utili • Paesi scandinavi e Canada fortemente orientati • Linee Guida Italiane non prevedono la conta

formale • Anche in assenza di istruzioni formali, alcune

pazienti cercano assistenza per ridotta/assente percezione dei movimenti

La valutazione di una paziente con DFM

• NST, preferibilmente computerizzato

• Ecografia

– Movimenti

– Anomalie

– Biometria

– Liquido amniotico

• ? Profilo biofisico

• ? Doppler ombelicale

Caso 1

• Primigravida FIVET 33 anni • Gravidanza bigemina bicoriale +

mola vescicolare • Ricoverata per controlli intensivi • Riferisce MAF assenti di un

gemello dal giorno precedente • Ecografia:

• Liquido amniotico normale in entrambi i sacchi

• Un feto senza movimenti • Doppler ombelicale AED • Vel ACM 90 cm/sec

• 2,2 MoM • Stima conc Hb 3,8 g/dL

Caso 1: CTG

Si decide TC di emergenza

Caso 1: esito

• TC di emergenza in anestesia generale

• Primo feto femmina di 1680 gr Apgar 8 e 9

• Secondo feto maschio 1530 gr Apgar 0 e 0, intensamente pallido rianimato senza esito

• Kleihauer-Betke positivo (entità emorragia stimata > 150 ml), quantitativo massivo di DNA fetale circolante

Caso 1

femmina maschio Mola vescicolare

Caso 2

• Primigravida 36 anni

• gravidanza insorta spontaneamente, riferita a decorso fisiologico

• si rivolge al PS ostetrico a 37 + 2 settimane per riduzione dei MAF da 3 giorni

• Bishop 3

Caso 2: CTG

Caso 2: ecografia

104 cm/sec

Vel ACM 104 cm/sec = 2,0 MoM = conc Hb 4,7 g/dL

Caso 2

• Taglio cesareo urgente per CTG non rassicurante e sospetta EFM

• Femmina 2750 gr, Apgar 8-9

• cute molto pallida, tachipnea

• FC 137 bpm

• Hb 5,7 gr/dL

• Citofluorometria: EFM 5% (> 150 ml)

• Buon esito dopo trasfusione

Caso 3

• Primigravida PMA

• Decorso fisiologico

• Riduzione percezione movimenti fetali a 32 +2 settimane

• Inviata da altro ospedale con CTG non rassicurante per indisponibilità di posti in TIN

Caso 3: CTG iniziale

CTG all’ingresso

MoM 2,5 Hb 4,2 g/dL

Caso 3

Caso 3

• Taglio cesareo urgente, feto maschio di 2165 gr, apgar 2 e 6, pH 7,30, BE – 4,7

• Hb 2,6 gr/dL

• CFM: emorragia feto-materna 5% (> 150 ml)

• RDS

• Miglioramento progressivo della insufficienza respiratoria dopo trasfusione

• Iperecogenicità cerebrale transitoria

• Al momento asintomatico

24 casi di EFM severa (20 casi riportati in letteratura + 4 casi personali)

• Indicazione all’indagine

– Riduzione movimenti 45%

– Trauma 42 %

• CTG

– Sinusoidale 68 %

– Non reattivo 23%

– Tachicardico o bradicardico 9 %

• Vel ACM

– > 1,5 MoM 100%

Vel ACM in 24 casi di FMH grave

media

1,5 MoM

2,0 MoM

Settimane di gravidanza

Vel

AC

M c

m/s

ec

0

20

40

60

80

100

120

140

23 25 27 29 31 33 35 37

Valori soglia di vel ACM suggestivi di

anemia fetale Mari: Obstet Gynecol 99:589,2002

Sett Vel ACM 1,5 MoM (cm/sec)

20 38

21 40

22 42

23 44

24 46

25 48

26 50

27 52

28 55

29 57

30 60

31 63

32 66

33 69

34 72

35 76

36 79

37 83

38 87

39 91

40 95

Il controllo delle gravidanze con DFM

• CTG

• Ecografia – Dimensioni fetali

– Liquido amniotico

– ?Doppler ombelicale in caso di normale biometria

– Doppler ACM, soprattutto con CTG non rassicuranti o sinusoidali

• Test citofluorometrico in casi dubbi

• Se test negativi conta dei movimenti a domicilio, follow-up

Il controllo dei movimenti fetali: linee guida nazionali

Canada (2007)

• Pazienti informate della importanza della percezione dei MAF; se viene percepito un cambiamento contare i MAF:

• Se < 6 MAF in 2 ore contattare caregivers o ospedale

• NST, eventualmente profilo biofisico

Svezia

• Pazienti informate della importanza della percezione dei MAF; se viene percepito un cambiamento contattare caregivers o ospedale