RVU – Bases anatomiques des masses rétropéritonéales

19/02/2016LANDRIOT Fanny D1CR : SEISSON PaulReins et voies urinairesDr Lagier8 pages

Bases anatomiques des masses rétro-péritonéales

A. Introduction

Les masses rétro-péritonéales peuvent se développer à partir de n'importe quel élément du rétropéritoine.

On trouve différents types de masses :

• Tumeurs : bénignes, malignes, primitives (naissant directement du péritoine) et secondaires (car lerétropéritoine est un lieu riche en ganglions lymphatiques).

• Infections des organes sous forme d'abcès.

• Hématomes (une complication classique de prise d'anticoagulant est l'apparition d'un hématome dumuscle grand psoas.

B. L'espace rétro-péritonéal

I. Généralités

L'espace rétropéritonéal est la partie la plus postérieure de l'abdomen. Il contient les organes situés en dehors eten arrière de la cavité péritonéale. Ces organes reposent donc sur la paroi postérieure de l'abdomen.

Le rétropéritoine correspond à l'espace limité : – en avant par la cavité péritonéale– en arrière par la paroi postérieure de l'abdomen– en haut par le diaphragme– en bas il se continue avec l'espace sous péritonéal dont il est séparé par le détroit supérieur du pelvis.

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Plan

A. Introduction

B. L'espace rétro péritonéal I. Généralités II. Éléments constitutifs de l'espace rétro-péritonéal

C. Conclusion

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On peut diviser l'espace rétro-péritonéal en 2 parties :

– partie médiale en avant du rachis. Du fait de la présence du rachis cette partie est projetée en avant etcertains éléments comme l'aorte peuvent être palpés chez les sujets minces.

– partie latérale en dehors du muscle psoas. Cette partie est profonde et les éléments qu'elle contient( comme les reins ) ne sont pas palpables.

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1: Sternum2: Diaphragme3: Péritoine4: Coupe du tube intestinal5: Mésothélium6: Symphyse pubienne7: Détroit supérieur du pelvis8: Uretère9: Aorte10: Rein

1: Diaphragme2: Extrémité inférieure du sternum3: Relief chondro-costal4: Rein5: Uretère6: Aorte7: Épine iliaque antéro-supérieure8: Ligne du bord latéral du m. psoas9: Veine cave inférieure

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II. Éléments constitutifs de l'espace rétro-péritonéal

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1: Centre tendineux du diaphragme contenant le hiatusde la VCI2: Diaphragme3: Hiatus œsophagien (musculaire)4: Plexus cœliaque (ganglions semilunaires)5: Arcade fibreuse entre les côtes6: Ligament arqué latéral7: Ligament arqué médial8: Veine rénale gauche9: Veine gonadique gauche10 : Artère gonadique gauche11 : Chaîne sympathique latéro-vertebral12 : Muscle carré des lombes 13 : Muscle grand psoas14 : Muscle iliaque 15 : Muscle ilio-psoas16 : Ganglions lymphatiques tout le long des vaisseaux17 : Artère mésentérique inférieure

18 : Ganglion nerveux parasympathiquemésentérique inférieur19 : Uretère en projection des processuscostiformes20 : Artère gonadique droite21 : Veine gonadique droite22 : Artère mésentérique supérieure23 : Artère et veine(en avant) rénales Dt24 : Ganglions nerveux parasympathiques aorto-rénaux, et mésentérique supérieur25 : Tronc cœliaque d’où part l'artère gastrique G,l'artère hépatique commune et l'artère splénique26 : Rein droit27 : glande surrénale droite (passe derrière VCI) 28 : Veine cave inférieure (VCI)29 : Veines hépatiques30 : Muscles abdominaux latéraux31 : Ligament arqué médian

Par soucis de compréhension du schéma j'aireprésenté le rein G en pointillé, et les muscles ducoté D ne sont pas représentés

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a) Les éléments musculaires du rétropéritoine :

➔ le diaphragmeC'est un muscle plat qui sépare l'abdomen du thorax.Ce muscle comprend un centre tendineux et de la périphérie vers le centre des fibres musculaires striées.Les fibres musculaires médianes du diaphragme vont constituer le hiatus œsophagien qui est donc un hiatus musculaire.

Les insertions postérieurs du diaphragme sont :

• le pilier droit descend jusqu'en L3• le pilier gauche s’insère sur L2

• ligament arqué médial qui livre passage au m. psoas s'insère sur les bords latéraux de L2 et les processus costiformes de L1

• ligament arqué latéral est une aussi une arcade fibreuse s'insérant entre le processus costiformede L1 et le sommet de la 12ème côte.

• Le diaphragme s'insère sur les côtes grâce à plusieurs arcades fibreuses d'arrière en avant.

➔ Le muscle grand psoas. S'insère sur 2 plans :

• antérieur : faisceau antérieur corporéal sur les corps vertébraux de T12 à L4 composé de fibres oblique en bas et en dehors.

• postérieur : faisceau postérieur s’insérant sur les processus costiformes de L1 à L5

Il rejoint dans le pelvis le m. iliaque pour former le m. iliopsoas qui se termine sur le petit trochanter.C'est un muscle fléchisseur de la cuisse sur l'abdomen.

➔ Le muscle carré des lombesIl a la forme d'un quadrilatère et ses fibres sont transversales.Il s'insère sur la 12ème côte puis sur les sommets des processus costiformes des vertèbres lombaires et sur la partie postérieure de la crête iliaque.Il est situé dans un plan postérieur par rapport au muscle grand psoas.

➔ Les muscles abdominaux latéraux : oblique externe, oblique interne et le transverse.

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Ces 2 piliers se réunissent pour former le ligament arquémédian qui définit la partie antérieure du hiatus aortique

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b) les éléments artériels

L'aorte sort du hiatus en T12 et donne :

– en T12 : le tronc cœliaque se divisant en : – artère splénique, – artère gastrique gauche – artère hépatique commune

– en L1 : l'artère mésentérique supérieure (AMS)– en L3 : l'artère mésentérique inférieure (AMI)

– en T12 : les artères phréniques – de L1 à L5 : les artères lombaires

– en L1 : les artères rénales – en L2 : les artères génitales

Un anévrysme de l'aorte à ce niveau peut apparaître comme une masse rétropéritonéale.

c) les éléments veineux

Les veines iliaques communes se rejoignent pour former la veine cave inférieure VCI.

La veine iliaque commune gauche peut être compressée par l'artère iliaque commune gauche.

Les afférences digestives proviennent des veines hépatiques, après le passage dans le foie grâce au système porte. Rappel système porte : la veine mésentérique inférieure rejoint la veine splénique pour former le tronc spléno-mésaraïque. Ce dernier se jette dans la veine mésentérique supérieure pour former ainsi le tronc porte se dirigeant vers le foie.

Le drainage du système urogénital : – les veines rénales s'abouchent en L1.

La veine rénale G passe en avant de l'aorte et en arrière de l'AMS → pince aorto-mésenteriqueLa veine rénale D passe en avant de l'artère rénale D et est beaucoup plus courte que la veine rénale G.

– les veines génitales : à gauche elle s'abouche dans la veine rénale gauche à droite elle s'abouche directement dans la VCI au niveau de L2

d) les éléments nerveux

Les chaînes sympathiques latéro-vertébrales descendent de chaque côté le long du rachis.

Le système parasympathique donne le plexus cœliaque formé de 2 ganglions semilunaires. Chaque ganglion est formé par la convergence de 2 faisceaux nerveux splanchniques et du faisceau vagal. On retrouve alors 4 gros ganglions :

– ganglions aortico-rénaux droit et gauche– ganglions mésentérique supérieur et inférieur.

Les fibres descendent ensuite en accompagnant l'aorte et les vaisseaux à destiné viscérale.

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→ à destiné digestive et naissent sur la faceantérieure de l'aorte

→ à destiné pariétale

→ à destiné uro-génitale

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e) Les éléments lymphatiques

Il y a beaucoup de ganglions lymphatiques dans cette région .

On retrouve : – des ganglions latéro-caves (à coté de la VCI)– des ganglions précaves (devant la VCI)– des ganglions inter-aortico-caves– des ganglions pré-aortiques (devant l'aorte)– des ganglions latéro-aortiques gauches– des ganglions hépatiques.

Tout ces ganglions peuvent devenir pathologique suite à une diffusion lymphatique de cancers et c'est pourquoi on retrouve des adénopathies parfois haut situés suite à des tumeurs gonadiques

f) Le pédicule hépatique et racines du mésothélium

• la racine du mésentère va de l'angle duodéno-jéjunal jusqu'à la fin de l'iléon• la racine du mésocolon transverse va de l'angle colique gauche à l'angle colique droit.• la racine du sigmoide est en forme d'éventail et est oblique en haut puis verticale vers le rectum.

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1 : Hiatus oesophagien (musculaire)2 : Estomac3 : Tronc cœliaque avec : - artère gastrique gauche- artère hépatique commune - artère splénique4 : Angle colique gauche5 : Racine du mésocolon transverse6 : Angle duodéno-jéjunale7 : Racine du mésentère8 : Racine du sigmoide9 : Colon sigmoide10 : Ampoule rectale11 : Angle colique droit12 : Pancréas13 : Abouchement du canalcholédoque14 : Canal cholédoque15 : Vésicule biliaire16 : Veine porte17 : Artères hépatiques propres18 : Veine cave inférieure

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Coupe de l’abdomen en L11 :Cavité péritonéale2 : Estomac3 : Grand omentum 4 : Angle colique gauche5 : Pancréas6 : Fascias de Treitz7 : Fascias de Toldt8 : Ganglions lymphatiques9 : Pédicule rénale avec la veine et l'artère rénale10 : Piliers du diaphragme (ligament arqué médian)11 : Chaîne sympathique12 : Muscle carré des lombes13 : Muscle grand psoas14 : Graisse englobant les éléments15 : Côte 16 : Muscle intercostal17 : Naissance de la veine porte18 : Foie19 : Muscles abdominaux latéraux (oblique externe, oblique interne, transverse)20 : Muscle droit de l'abdomen

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C. Conclusion

Le rétropéritoine est un espace important comportant les gros vaisseaux, de nombreux ganglions nerveux et lymphatiques et des organes appartenant au système urinaire.

On comprend donc qu'il est difficile de savoir l'origine exacte d'une masse bien qu'elle soit palpable. L'imageriepermettra d'aider au diagnostic.

Il faut noter que tout ces éléments « baignent » dans de la graisse. Cette graisse peut parfois devenir pathologique : lipomes qui sont des tumeurs bénignes mais parfois on trouve des tumeurs malignes : les liposarcomes.

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