Radioanatomie du Rectum

Pigneur F., Djabbari M., Tran Van Nhieu J.,

Brunetti F., Luciani Alain

Apport de l’IRM

dans le bilan d’extension initial locorégional

du cancer du rectum

Pigneur F., Djabbari M., Tran Van Nhieu J.,

Brunetti F., Luciani Alain

Introduction

• Incidence annuelle de 15 000 cancers du rectum

• 1/3 des cancers colorectaux

• Prise en charge pluridisciplinaire

Introduction

•Les techniques d’imagerie (EE et IRM) sont nécessaires au choix du TTT personnalisé du cancer du rectum

– Pose l’indication du TTT néoadjuvant

– Guide le chirurgien dans le choix de la technique chirurgicale

•Permettant une diminution du taux de récidive

Introduction

• 2 objectifs

– Guérir et Eviter la récidive locorégionale

• Extension tumorale en profondeur

• Extension tumorale vasculaire

• Marge de résection circonférentielle

• Statut ganglionnaire

– Conserver la fonction sphinctérienne

• Marge de résection longitudinale

Plan

• Notion d’anatomie

• Notion de chirurgie

• Notion de cancérologie

• Quel protocole d’IRM?

Comprendre la problématique

L’important n’est pas de connaître les réponses mais comprendre les questions

Plan

• Notion d’anatomie

• Notion de chirurgie

• Notion de cancérologie

• Quel protocole d’IRM?

Un peu d’anatomie…

dire n’importe quoi

Localiser la tumeur

en hauteur

= marge de résection

longitudinale

Bas Rectum

Moyen Rectum

Haut Rectum

Canal anal

Bas Rectum

3-5 cm de l’anus

Moyen Rectum

5-10 cm de l’anus

Haut Rectum

10-15 cm de l’anus

3 cm

2 cm

0

Canal anal

0-3 cm de l’anus

5 cm

10 cm

15 cm

Canal anal

0-3 cm de l’anus

Bas Rectum

3-5 cm de l’anus

Moyen Rectum

5-10 cm de l’anus

Haut Rectum

10-15 cm de l’anus

Canal anal

Bas Rectum

Moyen Rectum

Haut Rectum

Canal anal

Bas Rectum

0-2 cm des releveurs

Moyen Rectum

2-7 cm des releveurs

Haut Rectum

7-12 cm des releveurs

Canal anal

Bas Rectum

0-2 cm des releveurs

Moyen Rectum

2-7 cm des releveurs

Haut Rectum

7-12 cm des releveurs

Bilan d’extension loco-régional

initial

du cancer « des rectums »

Car prise en charge et problématique différentes

2 cm

7 cm

0

12 cm

Bas Rectum

0-2 cm du plancher

Moyen Rectum

2-7 cm du plancher

Haut Rectum

7-12 cm du plancher

Localiser la tumeur

en profondeur

La séreuse = péritoine

rectum

Péritonisé

rectum

non

Péritonisé

Rectum

Péritonisé

Rectum

non

Péritonisé

Réflexion

péritonéale

Schéma 3 bis

rectum

Péritonisé

non

Péritonisé

CMR

Haut

Rectum

Péritoine

MésorectumFascia recti

CMR

Moyen

Rectum

Mésorectum

CMRBas

Rectum

Haut

Rectum

Péritoine

Schéma 3 tierce

La séreuse = péritoine

Haut rectum

Moyen rectum

Bas rectum

2cm

5cm

5cm

Le mésorectum et son fascia

Gradient en Hauteur

de l’épaisseur du mésorectum

Bas

Rectum

Haut

Rectum

Gradient en Hauteur

de l’épaisseur du mésorectum

Bas

Rectum

Haut

Rectum

Schéma10

Haut

Rectum

Bas

rectum

Schéma10

Haut

Rectum

Bas

rectum

Schéma10

Bas rectum

Moyenrectum

Hautrectum

Bas

rectum

Moyen rectum

Hautrectum

Haut

Rectum

Bas

rectum

CMR

Haut

Rectum

Péritoine

Mésorectum

Gradient Postérieur-Antérieur

de l’épaisseur du mésorectum

Ant

Post

CMR

Haut

Rectum

Péritoine

Mésorectum

Gradient Postérieur-Antérieur

de l’épaisseur du mésorectum

Ant

Post

Le mésorectum et son fascia

Rectum

Mésorectum2 1

3

4

1. Fascia recti

2. Fascia pelvi

3. Aponévrose de Denovilliers

4. Artère rectale moyenne

5. Fascia présacré

5

Le mésorectum et son fascia

= extension tumorale en profondeur

Le mésorectum et son fascia

= marge de résection circonférentielle

Echoendoscopie IRM

Le mésorectum et son fascia

Echoendoscopie IRM

Le mésorectum et son fascia

Aponévrose de Denovilliers

Aponévrose de Denovilliers

Appareil sphinctérien

2. Sphincter interne

3. Sphincter externe, fx superficiel

4. Sphincter externe, fx profond

5. Puborectal

9. Espace intersphinctérien

Le sphincter

Le sphinctère interne se réhausse

Le sphinctère externe et l’espace intersphinctérien ne se réhaussent pas

Le sphincter

Intérêt de l’injection pour l’étude de l’appareil sphinctérien

et donc le bilan d’un cancer du bas rectum

Le sphincter

Le sphincter

Résection intersphinctérienne

Le sphincter

Résection intersphinctérienne

Un peu de chirurgie…

dire n’importe quoi

Canal anal

Bas Rectum

0-2 cm des releveurs

Moyen Rectum

2-7 cm des releveurs

Haut Rectum

7-12 cm des releveurs

Bilan d’extension loco-régional

initial

du cancer « des rectums »

Car prise en charge et problématique différentes

Quel rectum ?

Quel rectum ?

2 cm

7 cm

0

12 cm

Quel rectum ?

2 cm

7 cm

0

12 cm

Bas Rectum

Moyen Rectum

Haut Rectum

Quel rectum ?

2 cm

7 cm

0

12 cm

Bas Rectum

Moyen Rectum

Haut Rectum

5 cm

Quel rectum ?

2 cm

7 cm

0

12 cm

Bas Rectum

Moyen Rectum

Haut Rectum

5 cm

4cm

Résection antérieure du rectum

Quel rectum ?

2 cm

7 cm

0

12 cm

Bas Rectum

Moyen Rectum

Haut Rectum

5 cm

4cm

5 cm

Résection antérieure du rectum

Quel rectum ?

2 cm

7 cm

0

12 cm

Quel rectum ?

Bas Rectum

Moyen Rectum

Haut Rectum

2 cm

7 cm

0

12 cm

Bas Rectum

Moyen Rectum

Haut Rectum

2 cm

7 cm

0

12 cm

Exérese totale du mésorectum

Bas Rectum

Moyen Rectum

Haut Rectum

2 cm

7 cm

0

12 cm

Exérese totale du mésorectum

Exérèse totale du mésorectum

de type extra-fascial

Le pronostic dépend de la qualité de l’exérèse chirurgicale

Exérèse totale du mésorectum

de type extra-fascial

Rectum

Mésorectum2 1

3

4

1. Fascia recti

2. Fascia pelvi

3. Aponévrose de Denovilliers

4. Artère rectale moyenne

5. Fascia présacré

5

Moyen Rectum

2 cm

0

12 cm

Fascia recti

7 cm

Exérese totale du mésorectum

Quel rectum ?

Quel rectum ?

Bas Rectum

Moyen Rectum

Haut Rectum

2 cm

7 cm

0

12 cm

Bas Rectum

Moyen Rectum

Haut Rectum

2 cm

7 cm

0

12 cm

>1cm

Bas Rectum

Moyen Rectum

Haut Rectum

2 cm

7 cm

0

12 cm

Exérese totale du mésorectum

Exérese totale du mésorectum

Quel rectum ?

Quel rectum ?

Quel rectum ?

Bas Rectum

Moyen Rectum

Haut Rectum

2 cm

7 cm

0

12 cm

Bas Rectum

Moyen Rectum

Haut Rectum

2 cm

7 cm

0

12 cm

<1cm

Bas Rectum

Moyen Rectum

Haut Rectum

2 cm

7 cm

0

12 cm

<1cm

1cm

Bas Rectum

Moyen Rectum

Haut Rectum

2 cm

7 cm

0

12 cm

<1cm

1cm

1cm

Bas Rectum

Moyen Rectum

Haut Rectum

2 cm

7 cm

0

12 cm

Bas Rectum

Moyen Rectum

Haut Rectum

2 cm

7 cm

0

12 cm

Quel rectum ?

Bas Rectum

Moyen Rectum

Haut Rectum

2 cm

7 cm

0

12 cm

Bas Rectum

Moyen Rectum

Haut Rectum

2 cm

7 cm

0

12 cm

Bas Rectum

Moyen Rectum

Haut Rectum

2 cm

7 cm

0

12 cm

AAA

<1cm

<1cm

Stade 1Envahissement partiel du sphincter interne

Stade 2Envahissement complète du sphincter interne

Avec respect de l’espace intersphinctérien

Stade 3Envahissement de l’espace intersphinctérien

Stade 4Envahissement du sphinctère externe

Envahissement des releveurs

Bas Rectum

2 cm

0

12 cm

Appareil sphincterien

Les

releveurs

7 cm

Appareil sphincterien

Les

releveurs

Fascia recti

SI tumeur antérieur

SI tumeur postérieur ou latéral ?

Localiser la tumeur

Un peu de cancérologie…

dire n’importe quoi

TNM des cancers du rectum

Tis : intra-épithéliale ou chorion

T1 : sous-muqueuse

T2 : musculeuse

T3 : graisse péri-rectale

T4 : organe de voisinage

N1 : 1 à 3 GG régionaux

N2 : ≥ 4 GG régionaux

M0 : pas de métastase

M1 : métastases à distance

T3

T3T2

T1

Tis

Préciser l’extension tumorale pariétale

T4

TNM des cancers du rectum

Tis : intra-épithéliale ou chorion

T1 : sous-muqueuse

T2 : musculeuse

T3 : graisse péri-rectale

T4 : organe de voisinage

N1 : 1 à 3 GG régionaux

N2 : ≥ 4 GG régionaux

M0 : pas de métastase

M1 : métastases à distance

T1T2

T3

Tis

TNM des cancers du rectum

Tis : intra-épithéliale ou chorion

T1 : sous-muqueuse

T2 : musculeuse

T3 : graisse péri-rectale

T4 : organe de voisinage

N1 : 1 à 3 GG régionaux

N2 : ≥ 4 GG régionaux

M0 : pas de métastase

M1 : métastases à distance

T1T2

T3

Tis

Choix des thérapeutiques néo-adjuvantes

Cancer du moyen et du bas rectum

TTT néoadjuvant

T3

T3T2

T1

Tis

Préciser l’extension tumorale pariétale

T4

T3

T3T2

T1

Tis

Préciser l’extension tumorale pariétale

T4

Merkel S et al. The prognostic inhomogeneity in pT3 rectal carcinomas. Int J Colorectal Dis 2001

Taux de survie à 5 ans de - 54% si extension tumorale > 5mm- 85% si extension tumorale ≤ 5mm

Extension tumorale en profondeur

T3

T3T2

T1

Tis

Préciser l’extension tumorale pariétale

T4

2007

Marge circonferentielle

Préciser l’extension tumorale pariétale

CMRT3

T3Extension en profondeur identique

mais CMR ≠ donc pronostic différent

Marge de résection circonférentielle

Extension en profondeur

T3

Fascia recti

Rectum

Distance Fascia recti – tumeur:- Groupe 1: ≤ 1mm- Groupe 2: > 1 à 5mm- Groupe 3: > 5mm

TNM des cancers du rectum

Tis : intra-épithéliale ou chorion

T1 : sous-muqueuse

T2 : musculeuse

T3 : graisse péri-rectale

T4 : organe de voisinage

N1 : 1 à 3 GG régionaux

N2 : ≥ 4 GG régionaux

M0 : pas de métastase

M1 : métastases à distance

T1T2

T3

Tis

Préciser l’extension tumorale pariétale

Péritoine

Fascia recti

=Extension en

profondeur

<5mm

Organes

adjacents

T2

T1

Rectum

T4a

T4b

T3a/b

T3c/d=Extension en

profondeur

>5mm

Mésorectum

Comment est défini le résidu tumoral ?

Comment est défini le résidu tumoral ?

• R0

• R1

• R2

Comment est défini le résidu tumoral ?

• R0 = Marge de sécurité ≥ 1mm

• R1 = Marge de sécurité < 1mm

• R2 = Atteinte macroscopique ou des fascia

Comment est défini le résidu tumoral ?

• R0 = Marge de sécurité ≥ 1mm

• R1 = Marge de sécurité < 1mm

• R2 = Atteinte macroscopique ou des fascia

Comment est défini le résidu tumoral ?

• R0 = Marge de sécurité ≥ 1mm

• R1 = Marge de sécurité < 1mm

• R2 = Atteinte macroscopique ou des fascia

Comment est défini le résidu tumoral ?

• R0 = Marge de sécurité ≥ 1mm

• R1 = Marge de sécurité < 1mm

• R2 = Atteinte macroscopique ou des fascia

Comment est défini le résidu tumoral ?

• R0 = Marge de sécurité ≥ 1mm

• R1 = Marge de sécurité < 1mm

• R2 = Atteinte macroscopique ou des fascia

Comment est défini le résidu tumoral ?

• R0 = Marge de sécurité ≥ 1mm

• R1 = Marge de sécurité < 1mm

• R2 = Atteinte macroscopique ou des fascia

Quelle est la performance de l’IRM dans la mesure

de la marge de résection circonférentielle ?

Prédiction de la marge de résection circonférentielle

=

Concordance de 93% entre l’IRM et l’anatomopathologie

La « zone interdite » du mésorectum

Intérêt pronostic du « T » ?

T3 T3

T2

La marge de sécurité latérale serait

un facteur pronostic > au « T »

Intérêt pronostic du « T » ?

T3 T3

T2

Ainsi un T3 « faible » aurait le même pronostic qu’un T2

Quel est le « T » ?

Adénocarcinome du moyen rectum classé pT2

Quel est le « T » ?

Les spicules correspondent à une réaction desmoplastique !

Quel est le « T » ?

En pratique dans votre CR proposer

- soit un T2 avec réaction desmoplastique

- soit un T3 limité

Car même prise en charge!

Notion de T3 « faible » et T3 « fort »

Une extension > 5mm au mésorectum serait un facteur péjoratif

2011

2011

Où est la récidive ?

Mais sur quelle critère?

Préciser le statut ganglionnaire

2003

2003

• Une adénopathie est considérée comme suspecte– Contours spiculés et mal limtés

– Héterogène ( intérêt de l’injection?)

– Taille• > 5 mm diamètre (grand axe) pour les ganglion du mésorectum

• > 1 cm pour les autres

– Drainage ascendant: promontoire

– Inguinal uniquement bas rectum

Préciser le statut ganglionnaire

Extension ganglionnaire

- Tous les ganglions sont mesurés selon leur petit axe

- Ganglions dans le mésorectum

Absence

Présence

Nombre

Taille et siège des 3 plus gros (> 3 mm)

Caractère suspect (hétérogène, contours irréguliers) : O / N

Distance du ganglion suspect par rapport au fascia recti (en mm)

- Autres ganglions pelviens : Oui (siège) / Non

Groupe Imagerie CAncérologique de la SFR

1. Mésentérique inférieur

2. Iliaque interne et externe

3. Présacré et promontoire

4. Inguinal

Drainage

1

2

3

4

1. Mésentérique inférieur

2. Iliaque interne et externe

3. Présacré et promontoire

4. Inguinal

Drainage

1

2

3

4

1

2

3

4

Préciser le statut ganglionnaire

Facteur prédictif le plus fort pour survie et récidive locale

Rechercher des adénomégalies en dehors du mésorectum

Cas 5bis

TNM des cancers du rectum

Tis : intra-épithéliale ou chorion

T1 : sous-muqueuse

T2 : musculeuse

T3 : graisse péri-rectale

T4 : organe de voisinage

N1 : 1 à 3 GG régionaux

N2 : ≥ 4 GG régionaux

M0 : pas de métastase

M1 : métastases à distance

CMR

Rectum

Fascia recti

CMR de la tumeur

CMR de l’EMVI

CMR des N+

Choix des thérapeutiques néo-adjuvantes

Cancer du moyen et du bas rectum

TTT néoadjuvant

Extension vasculaire

Un peu de radiologie…

dire n’importe quoi

Technique

• Antenne

• Remplissage ?

• Antispasmodique ?

• Séquences :– T2 sagittal +++ = 1ère séquence à réaliser

– T2 axial ganglions

– T2 axial petit champs perpendiculaire au plus grand diamètre de la tumeur

– +/- T2 coronal parallèle à l’axe de la tumeur

– +/- T1 Gd sauf bas rectum

Technique

• Antenne

• Remplissage ?

• Antispasmodique ?

• Séquences :– T2 sagittal +++ = 1ère séquence à réaliser

– T2 axial ganglions

– T2 axial petit champs perpendiculaire au plus grand diamètre de la tumeur

– +/- T2 coronal parallèle à l’axe de la tumeur

– +/- T1 Gd sauf bas rectum

Risque de sous estimer la marge de sécurité latérale

Distance between the rectal wall and mesirectal fascia mesured by MRI: effect of rectal distension and

implications for propérative prediction of a tumor-free circumferential resection margin. Clin Radiol 2006. Slater et al

Risque de sous estimer la marge de sécurité latérale

Locally advaned rectal cancer: MR imaging in prediction of reponse after preopertive

chemotherapy and radiation therapy. Radiology 2009. Barbaro et al

Opacification du rectum

Cas 8

A B

2 cm

7 cm

0

12 cm

Haut Rectum

Bas Rectum

10 cm

Technique

• Antenne

• Remplissage ?

• Antispasmodique ?

• Séquences :– T2 sagittal +++ = 1ère séquence à réaliser

– T2 axial ganglions

– T2 axial petit champs perpendiculaire au plus grand diamètre de la tumeur

– +/- T2 coronal parallèle à l’axe de la tumeur

– +/- T1 Gd sauf bas rectum

Technique

• Antenne

• Remplissage ?

• Antispasmodique ?

• Séquences :– T2 sagittal +++ = 1ère séquence à réaliser

– T2 axial ganglions

– T2 axial petit champs perpendiculaire au plus grand diamètre de la tumeur

– +/- T2 coronal parallèle à l’axe de la tumeur

– +/- T1 Gd sauf bas rectum

Technique

• Antenne

• Remplissage ?

• Antispasmodique ?

• Séquences :– T2 sagittal +++ = 1ère séquence à réaliser

– T2 axial ganglions

– T2 axial petit champs perpendiculaire au plus grand diamètre de la tumeur

– +/- T2 coronal parallèle à l’axe de la tumeur

– +/- T1 Gd sauf bas rectum

Technique

• Antenne

• Remplissage ?

• Antispasmodique ?

• Séquences :– T2 sagittal +++ = 1ère séquence à réaliser

– T2 axial ganglions

– T2 axial petit champs perpendiculaire au plus grand diamètre de la tumeur

– +/- T2 coronal parallèle à l’axe de la tumeur

– +/- T1 Gd sauf bas rectum

Technique

• Antenne

• Remplissage ?

• Antispasmodique ?

• Séquences :– T2 sagittal +++ = 1ère séquence à réaliser

– T2 axial ganglions

– T2 axial petit champs perpendiculaire au plus grand diamètre de la tumeur

– +/- T2 coronal parallèle à l’axe de la tumeur

– +/- T1 Gd sauf bas rectum

2DTSE oblique

2DT2TSE oblique 3DT2

Technique

• Antenne

• Remplissage ?

• Antispasmodique ?

• Séquences :– T2 sagittal +++ = 1ère séquence à réaliser

– T2 axial ganglions

– T2 axial petit champs perpendiculaire au plus grand diamètre de la tumeur

– +/- T2 coronal parallèle à l’axe de la tumeur

– +/- T1 Gd sauf bas rectum

Technique

• Antenne

• Remplissage ?

• Antispasmodique ?

• Séquences :– T2 sagittal +++ = 1ère séquence à réaliser

– T2 axial ganglions

– T2 axial petit champs perpendiculaire au plus grand diamètre de la tumeur

– +/- T2 coronal parallèle à l’axe de la tumeur

– +/- T1 Gd sauf bas rectum

Conclusion

Canal anal

Bas Rectum

0-2 cm des releveurs

Moyen Rectum

2-7 cm des releveurs

Haut Rectum

7-12 cm des releveurs

Prise en charge différentes en fonction « du rectum »

Place de l’IRM

dans le bilan d’extension initial

du cancer du rectum

Place de l’IRM

dans le bilan d’extension initial

du cancer « des rectums »

Car prise en charge et problématique différentes

Appareil sphincterien

Les

releveurs

Fascia recti

Choix des thérapeutiques néo-adjuvantes

Cancer du moyen et du bas rectum

TTT néoadjuvant

Choix des thérapeutiques néo-adjuvantes

Cancer du moyen et du bas rectum

TTT néoadjuvant

+ T3 « faible »

La « zone interdite » du mésorectum

La question posée au radiologue:

Peut proposer une résection RO au patient sans traitement néoadjuant?

Les impératifs R0

• Mésorectum = 5cm

• Paroi rectale- muqueuse = 1cm

• Clairance latérale >1mm

Les 4 réponses

à fournir dans vos CR

• Quel est l’extension loco-régionale de la tumeur?– Classification mrT

– Classification N

• Quel est la marge de résection longitudinale?

• Pour les tumeurs étendues au mésorectum: – Quelle est la marge de résection circonférentielle?

• Pour les tumeurs du bas rectum: – Quel est l’état de l’appareil sphinctérien?

Bilan initial locorégional du cancer du rectum :

Points clefs du Compte rendu

Fiches de compte rendu structuré

Site de la SFR

Groupe Imagerie CAncérologique de la SFR

IRM

Cancer du Rectum

Bilan initial

Avant Après

Marge longitudinale?

53 mm = Moyen rectum

ETM

TTT néoadjuvant? Si T3 ou N+

Radiothérapie néoadjuvante?

On peut aussi discuter la chirurgie d’emblée

car petit T3

Petit T3 ou T2 avec réaction desmoplastique

avec Marge de sécurité latérale > 5 mm

N+ avec Marge de sécurité latérale > 6 mm

Radiothérapie néoadjuvante?

Synthèse et Conclusion

• Identification et localisation de la lésion– Tumeur du Moyen rectum circonférentielle

• Classification T et N proposée– T3 « faible » N+

• Préciser la distance séparant– la tumeur du fascia recti (en mm): 18 mm

– les ganglions du fascia recti (en mm): 7 mm

Synthèse et Conclusion

• Identification et localisation de la lésion– Tumeur du Moyen rectum circonférentielle

• Classification T et N proposée– T3 « faible » N+

• Préciser la distance séparant– la tumeur du fascia recti (en mm): 18 mm

– les ganglions du fascia recti (en mm): 7 mm