dr. karen bÉnÉzery centre antoine lacassagne...

Œsophage et Estomac

DR. Karen BÉNÉZERY

Centre Antoine LACASSAGNE

Radiothérapie

20 novembre 2012

15 cm

40 cm

Carène 24 cm D 5

AD

cardia

18 cm

32 cm

25 cm

Crosse aortique

Clavicule

D 8

D 1

C6

D 11

Drainage lymphatique : Cervical : chaînes jugulaires internes et récurrentielles

Thoracique : ganglions latéro-trachéaux,

inter-trachéo-bronchiques et

médiastinaux postérieurs

Abdominale sous-diaphragmatique : ganglions du cardia, chaîne coronaire stomachique

M+

Etats pathologiques de l'oesophage prédisposant :

-oesophagite caustique,

- Atcd de radiothérapie thoracique (sein, Hodgkin, poumon…)

Association à d'autres cancers des VADS :

10 % : hypopharynx

9 % : oropharynx

4 % : cavité buccale

0 % : larynx

• 2 types de cancers de l’œsophage

• Carcinome épidermoïde ++++ 3/4 localisations

• Adénocarcinome cardia

Cancer épidermoïde de l ’œsophage

• 72 à 96 % épidermoïde,

• Incidence en France, 5 000 nouveaux cas par an, (régions de Basse Normandie et Bretagne ++ alcool et tabac, prédominance masculine (sex-ratio : 12).

• 3e rang en fréquence parmi les cancers digestifs après le K colorectal et le K gastrique.

• 4e cause de mortalité par K chez l'homme après le K du poumon, du colon, du rectum et de la prostate.

• Dans les régions de très forte incidence (Asie, Afrique du Sud) où les facteurs carentiels semblent intervenir, la répartition est identique selon le sexe.

Adénocarcinome de l'oesophage

• 20 à 25 % des cas

• Le seul facteur étiologique bien démontré est l'existence d'un endo-brachy-oesophage (EBO) ou oesophage de Barrett, processus de réparation de l'oesophagite peptique.

• se développe chez environ 10 % des sujets atteints d'endo-brachy-oesophage. Son incidence est en augmentation dans plusieurs pays dont la France.

• Les hommes sont 10 fois plus exposés que les femmes.

• Dans la plupart des cas, l'endo-brachy-oesophage n'était

pas connu avant que le cancer se développe.

Clinique

• Dysphagie (douleur à la déglutition avec sensation de blocage voire d’accrochage alimentaire)

• Dysphonie (modification de la voix par atteinte des cordes vocales par compression du nerf récurrent)

• Toux à la déglutition (fistule oeso-trachéale ou oeso- bronchique)

• Douleurs thoraciques (rétrosternales),

• Amaigrissement

• AEG Altération de l’état général

PET SCAN

T - Tumeur primitive — T0 = pas de tumeur primitive — Tis = carcinome in situ, dysplasie de haut grade

— T1 = tumeur envahissant la lamina propria, la muscularis mucosae ou la sous-muqueuse • T1a = tumeur envahissant la lamina propria ou la muscularis mucosae • T1b = tumeur envahissant la sous-muqueuse

— T2 = tumeur envahissant la musculeuse propre — T3 = tumeur envahissant l’adventice — T4 = tumeur envahissant les structures adjacentes • T4a = tumeur résécable envahissant plèvre, péricarde, diaphragme, péritoine adjacent • T4b = tumeur non résécable envahissant d’autres structures (aorte, corps vertébral, trachée …)

Classification TNM (AJCC 2010)

Le N concerne les ganglions dans le territoire de drainage

oesophagien, y compris les ganglions coeliaques et cervicaux,

sauf les ganglions sus-claviculaires (classés M1).

- Nx = ganglions non évaluables

— N0 = pas d’envahissement des ganglions régionaux

— N1 = 1 à 2 ganglions envahis

— N2 = 3 à 6 ganglions envahis

— N3 = 6 ganglions envahis

M - Métastase

— M0 = pas de métastase à distance

— M1 = présence de métastase à distance

Classification TNM (AJCC 2010)

Principes thérapeutiques

• chirurgie : – 30 % des malades

– 2/3 carcinologiquement satisfaisante

– Survie à 5 ans = 20%

• radiothérapie – exclusive

– adjuvante

– palliative

• chimiothérapie

• association radio-chimiothérapie – exclusive

– Néo-adjuvante

• traitements endoscopiques (prothèse, laser, désobstruction)

Indications de radiothérapie

• RTE : traitement curatif : – RT- CT préopératoire

– RT-CT exclusive

– RT postopératoire (+/- CT pour les ADK Cardia)

• RTE : traitement palliatif

Techniques : Radiothérapie externe

• volumes

• doses

• balistique – technique classique

– technique conformationnelle

• Photons X ≥ 15 à 25 MV

Siemens "Primus "

6 / 25 MV

Very compact system(klystron integratedinto the structure)

Multileaf Collimator

Portal Imaging

Intensity modulatedRadiotherapy(Simtec module)Dose rate : 500MU/mn

Virtual Wedge filters

Lantis Commander

Helax 3D TPS.

Centre Antoine-LacassagneNICE (France)

Electrons 5 -> 21 MeV

Radiothérapie externe

• volumes cibles :

– Tumeur , lit tumoral post -op

– aires ganglionnaires concernées

• (sus-claviculaires,médiastinales , trachéales, paratrachéale, sous carénaires…..

• organes critiques :

– Moelle

– Poumons dt et gche

– Cœur

– Aorte

– foie

Techniques - RT externe :

• Technique conformationnelle : – TDM en position de traitement, coupes / 5 mm, sans ou

avec injection – limites :

en haut et en bas : 4 à 5 cm

si localisations très distales, cette marge n’est pas applicable :

en haut, la limite supérieure est souvent la bouche oesophagienne, sauf en cas de signe d’extension à la paroi pharyngée postérieure ;

en bas, le volume cible anatomoclinique inclut le cardia sans aller au-delà

latéralement : +/- 2 à 3 cm / T en fonction des interfaces (os, aorte…)

• Mobilité nulle (œsophage plaqué contre le rachis)

– Après 40 GY = réduction des marges • complément de dose = volume tumoral macroscopique oesophagien étendu sur 1

à 2 cm dans le sens crânio-caudal et de 5 mm dans les autres directions en se limitant aux barrières anatomiques, associé aux adénopathies envahies.

Organes à risques

Les contraintes de dose (Guide des procédures de la radiothérapie externe publié par la SFRO (Société française de radiothérapie oncologique)

• dose maximale à la moelle : 45 Gy ;

• % de volume pulmonaire total recevant 20 Gy ou plus (V20) idéalement ≤ à 30 % ;

• volume hépatique recevant 30 Gy ou plus (V30) < 30 %, Dmoy < 21 Gy ;

• irradiation de la totalité du coeur < 35 Gy et minimisation du V40 (volume recevant 40 Gy)

Vessie

Volume cible anatomo-clinique CTV

K cervical

Vessie


K 1/3 SUP

Vessie


K 1/3 MOY

Vessie


K 1/3 INF

Position de traitement

selon la localisation tumorale : • Œsophage cervical : Décubitus dorsal, bras le long du corps, immobilisation

de la tête (masque thermoformé)

• Œsophage thoracique :

DD, bras relevé sur la tête (posirest)

• Scanner dosimétrique dans la même position

La simulation – le scanner

Coupe de 3mm jointive

Sans opacification si possible

Tatouage des axes et de l’isocentre

RTE : doses

• RTE curative :

exclusive

– 50 Gy en 25 fractions et 5 semaines (dose par fraction de 2 Gy) ou 50,4 Gy en 28 fr. de 1,8 Gy

+ chimiothérapie concomittante : 5FU-CDDP Semaines 1,5,8,11

( protocole Herscovic)

pré opératoire :

– 46 gy en 23 fractions et 5 semaines (dose par fraction de 2 Gy) + chimiothérapie

RTE : doses

• RTE palliative

– séries de 20 Gy en 5 fract de 4 Gy

– 3 séries de 15 Gy en 5 fract. de 3 Gy

– ou 30 Gy en 10 fractions de 3 Gy

– +/- CT

• Tm localement avancées • médiane de survie < 10 mois • objectifs :

– dysphagie dans 50 à 80% des cas pendant 3 à 7 mois – survie

(Séries espacées de 2 sem)

• Balistique : – Minimum 4 faisceaux d'irradiation (2 latéraux et 2

antéro-postérieur) dans un 1er temps.

– Souvent jusqu’à 8 fsx (svt obliques ) avec la réduction (2nd temps).

– Sinon 4-6 fsx en 1 temps (si pas de réduction nécessaire)

– caches focalisés personnalisés ou MLC

– irradiation de tous les champs chaque jour, 5 jours /sem au mieux.

– Contrôle hebdomadaire de l ’irradiation (films ou imagerie portale)


EXEMPLE de TRAITEMENT:

TUMEUR DE L’ŒSOPHAGE CERVICAL

TUMEUR DU 1/3 SUPERIEUR DE L’ŒSOPHAGE

TUMEUR DU 1/3 MOYEN DE L’ŒSOPHAGE

TUMEUR DE 1/3 INFERIEUR DE L’ŒSOPHAGE

Rappel :

K cervical

K 1/3 SUP

K 1/3 MOY

K 1/3 INF

PTV


GTV

Tumeur de l’œsophage CERVICAL

Prescription médicale

• 45 Gy sur les ganglions sus claviculaires – 1.8 Gy par fraction et 5 fractions par

semaine

• 50,4 Gy sur le CTV – 1,8 Gy par fraction et 5 fractions par

semaine

• Traitement de tous les faisceaux le même jour

Tumeur de l’œsophage cervical La simulation

• Bras le long du corps

• Cale et masque thermoformé

• Tête en hyper extension si possible

• Coupe de 3mm

• Limite d’acquisition : – La cavité buccale

– La carène

FX ANT & POST

FX OBLIQUES ANT:

qui évitent la moelle

BALISTIQUE

Tumeur de l’œsophage cervical

Tumeur de l’œsophage cervical Distribution de dose

Tumeur du 1/3 sup de l’œsophage Prescription médicale

• 45 Gy sur les ganglions sus claviculaires – 1.8 Gy par fraction et 5 fractions par

semaine

• 50,4 Gy sur le CTV – 1,8 Gy par fraction et 5 fractions par

semaine

• Traitement de tous les faisceaux le même jour

Tumeur du 1/3 sup de l’œsophage La simulation

• Bras SURÉLEVÉS

• Tête en hyper extension si possible

• Coupe de 3mm

BALISTIQUE à 6 FAISCEAUX

Tumeur du 1/3 sup de l’œsophage DRR: Faisceaux Antéropostérieurs

GG sus

clav

GTV

Tumeur du 1/3 sup de l’œsophage DRR : Faisceaux Latéraux

Tumeur du 1/3 MOYEN de l’oesophage

• DD

• Bras surélevés

Création du PTV

PTV = GTV + 5cm en tête/pieds,

2cm en latéral

et 0.5cm en postérieur

BALISTIQUE à 4 FAISCEAUX

Contourage volumes cibles et OAR

Tumeur

(cardia)

oesophage

Complications

• aiguës : – Oesophagite (dysphagie, toux, douleur rétro-sternale, reflux…..) 20 Gy

– Candidose oesophagienne

– Amaigrissement

– Épithélite (régions sus-clav) 30 à40 Gy

• tardives : – Sténose radique de l’œsophage 17 % (dilatations itératives, prothèses)

– Myélite

– Péricardite

– Pneumopathie radique

– myélo-dépression (association à la chimiothérapie)

T1a N0 T1 T2 T3 N0

T1 T2 N1

T3N1-T4- M0

Cancers de l’œsophage:définition des groupes à traiter

superficiels localisés avancés

SCC et ADK

Trt endosc. Ou chir

Base du Trt chir Base du Trt radio chimio

Pronostic en fonction de l’extension ?.

C.épidermoïdes

Pronostic en fonction de l’extension ?.

Adénocarcinomes

Epidémiologie

• 3 % des cancers en France, 7300 nouveaux patients/an

• Cancer très fréquent dans le monde, Asie+++, avec une incidence de près de 1/1000 habitants au Japon, Amérique du Sud et en Europe de l'Est.

• Très nette diminution de l'incidence de ce cancer en Europe (et donc en France) depuis 20 ans pour les formes distales.

• l'incidence des adénocarcinomes du cardia et de la partie toute

proximale de l'estomac est légèrement en hausse.

• Incidence en Europe : 2 à 3 hommes pour 1 femme

• Cancer du sujet âgé : 70 ans en moyenne

• Antécédents de : – gastrectomie partielle (rare avec l'abandon de cette chirurgie) – Gastrites – Polyadénome gastrique

• Environnement : – Le tabac et le reflux gastro-oesophagien ( cardia +++) . – Le sel ainsi que les aliments salés, fumés ou frits (alimentation

asiatique), conservation dans la saumure… – consommation de viandes rouges ( régime riche en fibre et

pauvre en graisse a un rôle protecteur). – alcool ?

• Risque familial : x 3.

• Les adénocarcinomes (90 % des K de l’estomac) siègent par ordre décroissant dans l'antre, le corps et le cardia.

• Dans cette dernière localisation, il est difficile de les différencier des adénocarcinomes oesophagiens.

• Les formes diffuses (linite gastrique) sont encore plus rares.

• Les cancers gastriques sont habituellement invasifs et plus rarement superficiels.

SIEGE DE LA TUMEUR

ANTRO-PYLORIQUE

TUBEROSITAIRE

CORPOREALE

CARDIA

Clinique

• Dyspepsie ()

• Nausées, Vomissements

• Syndrome ulcéreux

• Perforation et/ou hémorragie

• Perte d’appétit

• Amaigrissement

• AEG Altération de l’état général

• Anémie

Bilan initial

QuickTime™ et undécompresseur TIFF (non compressé)

sont requis pour visionner cette image.

Fibroscopie oeso-gastro-duodénale: • siège ( antre +++ ) • aspect ( ulcéré, bourgeonnant, infiltrant…) • taille • biopsies (diagnostic anapath)



Transit oesophagien baryté

• Longueur et topographie (avant chirurgie ou RTE). • Recherche fistule ++

Bilan initial


sont requis pour v isionner cette image.

QuickTime™ et undécompresseur TIFF (LZW)


Bilan d’extension

･ CT-scan thoraco-abdominal • Biologie : marqueurs ACE, CA 19.

• Echoendoscopie (EE)

• Radiographie thoracique • Echographie hépatique

CT-scan

Classification TNM (AJCC 2009) — Tis = carcinome in situ,

— T1 = tumeur envahissant la lamina propria, la muscularis

mucosae ou la sous-muqueuse • T1a = tumeur envahissant la lamina propria ou la muscularis mucosae

• T1b = tumeur envahissant la sous-muqueuse

— T2 = tumeur envahissant la musculeuse propre ou la sous

séreuse, le ligament gastro colique, gastro hépatique, le petit

ou grand épiploon si absence de perforation du péritoine

viscéral.

— T3 = tumeur envahissant le péritoine viscéral (séreuse) sans envahissement d’organes adjacents

— T4 = tumeur envahissant les structures adjacentes

• T4a = tumeur envahissant toute la séreuse

• T4b = tumeur envahissant (rate, colon transverse, foie, diaphragme, pancréas, paroi abdominale, surrénale, rein, intestin grêle ou rétropéritoine)

• N0 = pas d’envahissement des ganglions régionaux

• N1 = 1 à 2 ganglions envahis

• N2 = 3 à 6 ganglions envahis

• N3a = 7 à 15 ganglions envahis

• N3b = 16 ganglions et plus envahis

• M - Métastase

• M0 = pas de métastase à distance

• M1 = présence de métastase à distance

Principes thérapeutiques

• chirurgie :

– Traitement essentiel++++

• curatif

• palliatif

• Chimiothérapie – Néo-adjuvante (peut rendre une tumeur opérable)

– Palliative (M +)

• association radio-chimiothérapie – Exclusive (patient non opérable).

– Adjuvante ( pN+, résections passant en zone non saine)

• traitements endoscopiques (prothèse, laser, désobstruction)

chirurgie

• Elle reste le principal traitement du cancer de l'estomac. • Le type d'intervention dépend essentiellement de la nature,

de la localisation et de la taille de la tumeur. • Deux types de chirurgie peuvent être employées � • la gastrectomie partielle (ou sub-totale). Elle consiste à

retirer la tumeur ainsi qu'une partie de tissu sain autour de la tumeur. Partie distale de l’estomac +++

• la gastrectomie totale consiste à retirer entièrement l'estomac. Partie supérieure de l’estomac et du cardia, linite

Lors de cette intervention, le chirurgien établira une continuité entre l’œsophage et le duodénum. Cette technique permet d’éviter les reflux alimentaires.

• Dans le même temps opératoire, on réalise un curage ganglionnaire

Indications de radiothérapie

• traitement curatif : – RT- CT postopératoire

– RT-CT exclusive

• RT palliative (+ rare)

Techniques : Radiothérapie externe

• volumes

• doses

• balistique – technique classique

– technique conformationnelle

• Photons X ≥ 15 MV

Siemens "Primus "

6 / 25 MV

Very compact system(klystron integratedinto the structure)

Multileaf Collimator

Portal Imaging

Intensity modulatedRadiotherapy(Simtec module)Dose rate : 500MU/mn

Virtual Wedge filters

Lantis Commander

Helax 3D TPS.

Centre Antoine-LacassagneNICE (France)

Electrons 5 -> 21 MeV

Fusion d’images CT

Scanner pré opératoire Scanner dosi (post op)

Fusion et délinéation du CTV

Fusion des scanner = précision du contourage du CTV CT dosi

CT pré opératoire

Définition du PTV CTV + 1 à 1.5 cm de marge = PTV

Radiothérapie externe : CTV

Le volume cible anatomoclinique comprendra : • l’anastomose oeso-jéjunale ou gastro-jéjunale, • le moignon gastrique, • le lit gastrique reconstruit à partir d’une scanographie

préopératoire • et les aires de drainage ganglionnaire. Idéalement, des clips sont mis en place par le chirurgien afin de

délimiter le mieux possible le lit opératoire, le siège initial de la tumeur et les sites à risque de rechute (résidu macroscopique, résection avec adhérences suspectes, groupes ganglionnaires fixés).

• Pour les tumeurs du fundus, la coupole diaphragmatique gauche sera

incluse dans le volume cible anatomoclinique.

• Le moignon gastrique est visualisé par l’ingestion de baryte de même l’anastomose

Organes à risques Les contraintes de dose (Guide des procédures de la radiothérapie externe

publié par la SFRO (Société française de radiothérapie oncologique)

• dose maximale à la moelle : 45 Gy ;

• % de volume pulmonaire total recevant 20 Gy ou plus (V20) idéalement ≤ à 30 % ;

• volume hépatique recevant 30 Gy ou plus (V30) < 30 %, Dmoy < 21 Gy ;

• irradiation de la totalité du coeur < 35 Gy et minimisation du V40 (volume recevant 40 Gy)

• Pour l’intestin grêle, la limite est fixée à 45 Gy dans 25 % du volume total

• Rein : 70 % de ce rein reçoit moins de 20 Gy (V20 < 70 %).

30 % rein controlatéral reçoit moins de 20 Gy (V20 < 30 %).

Position de traitement

• Décubitus dorsal, bras relevés • Posirest®

• Scanner dosimétrique dans la même position

RTE : doses

• RT-CT :

Exclusive ou en Post- opératoire

– 45 Gy en 25 fractions et 5 semaines (dose par fraction de 1,8 Gy)

+ chimiothérapie concomitante :

1 cycle de 5FU + ac. Folinique (5 jours)

Puis de J1 à J4 de la RTE puis J23 à J25.

Puis 1 mois plus tard , 2 cycles de 5 jours

( protocole MacDonald et MacDonald simplifié)

• RTE palliative – 40 Gy en 20 fr. de 2 Gy

– ou 30 Gy en 10 fractions de 3 Gy

• Balistique :

– En général, 4 faisceaux d'irradiation (2 latéraux-obliques et 2 antéro-postérieur ou 4 obliques)

– Epargne du rein Droit au min.

– caches focalisés personnalisés ou MLC

– irradiation de tous les champs chaque jour, 5 jours /sem au mieux.

– Contrôle hebdomadaire de l ’irradiation (gamma, imagerie portal)


Dosimétrie 4 champs obliques

Isodose 52.5 Gy

Isodose 50.4 Gy

Dosimétrie sagittale

Balistique à 4 FX

DRR ANT

Coupe axiale

Distribution de dose

Complications

• aiguës :

– Stomatite : Nausées, Vomissements NUTRITION ++ – Diarrhées – Crampes et gaz – Réactions cutanées :épithélite

• tardives : – tractus gastro-intestinal (gastrite, entérite, colite, stricture,

fistule, sténose) – tractus uro-génital (néphrite, cystite), – hépatite, – péricardite, – pneumonie, – myélo-dépression, – tumeurs secondaires

Pronostic

• Toutes formes confondues la survie est classiquement inférieure à 10 % à 5 ans.

• Dans les stades T1-2 N0 M0 = 75 % à 5 ans, dans les stades T1-2 N1 M0 = 30 % à 5 ans.

• La résection chirurgicale n'est possible que dans moins de 50 % des cas,

• la survie à long terme n'excède pas 30 % (15 % ou moins pour les formes N+).

• La mortalité pré-opératoire est de 5 %.

dr. karen bÉnÉzery centre antoine lacassagne...

Documents