gammapathies de signification indéterminée...

Gammapathies de

signification indéterminée

(GMSI)

• Épidémiologie des gammapathies monoclonales

• Nosologie des gammapathies monoclonales

• Enquête étiologique

• Facteurs prédictifs de transformation maligne

• Prise en charge

• Surveillance des GMSI

PLAN

0,50%

2,60%3,70%

6,70%

19,20%

< 60 ans 60-70 ans 70-80 ans 80- 90 ans > 90 ans

Fréquence des gammapathies

monoclonales

1 % population

générale

< 0,5 % avant 50 ans

Hémopathie maligne

Gammapathie monoclonale de signification

indéterminée (GMSI)

Gammapathie monoclonale associée à une pathologie

non lymphoïde

Nosologie des gammapathies monoclonales


Kyle RA, Rajkumar SV. Monoclonal gammopathies of undetermined significance. Hematol Oncol Clin North Am. 1999;13:1181-1202

62%

20%

18%Myélome

GMSI Autres

Mayo Clinic

13022 patients

Hémopathie maligne Ig G et Ig A Dyscrasies plasmocytaires malignes

Myélome multiple

Ig M Syndrome lymphoprolifératif malin

Maladie de Waldenström

Lymphome malin

Leucémie lymphoïde chronique


Gammapathie monoclonale associée à une

pathologie non lymphoïde

Infection

Maladie hépatique chronique

Maladie auto-immune

Déficit immunitaire

Néoplasie


• Polyarthrite rhumatoïde 3,7 %

• Lupus 2,2 – 3,3 %

• Spondylarthrite ankylosante 1,3 %

• Horton, …

Gammapathies monoclonales associées aux

maladies inflammatoires

Gammapathies de

signification indéterminée

(GMSI)

Gammapathie monoclonale de signification indéterminée

(GMSI)


Absence d’arguments cliniques ou biologiques pour :

Myélome

Maladie de Waldenström

Amylose

Autre hémopathie

Taux du composant monoclonal inférieur à 30 g/l

Protéinurie de Bence-Jones négative ou inférieure à 1

g/24 h

Calcémie, créatininémie, hémogramme normaux

+ Plasmocytose médullaire inférieure à 10 %

+ Absence de lésions osseuses

Électrophorèse des

protides Immunofixation

Démarche diagnostique Confirmation et caractérisation de la gammapathie

monoclonale

Interrogatoire, examen clinique


Patient

asymptomatique

Hémogramme,calcémie,

créatininémie

Taux du composant monoclonal


Patient

asymptomatique


créatininémie

Normal


< 15 g/l

GMSI


Patient

asymptomatique


créatininémie

Normal


< 30 g/l

GMSI

Interrogatoire, examen clinique Patient

symptomatique

Anormal

> 30 g/l

Patient

asymptomatique


créatininémie

Normal


< 15 g/l

GMSI


POURSUITE DES

EXPLORATIONS

Patient

symptomatique

Anormal

> 15 g/l

Patient

asymptomatique


créatininémie

Normal

Ig M Ig G / Ig A

Biopsie ostéo-médullaire

Scanner thoraco -

abdominal

Myélogramme

Dosage β2-

microglobuline

Protéinurie de Bence-

Jones Bilan radiologique

osseux

Étude cytogénétique

POURSUITE DES EXPLORATIONS

- Lésions osseuses

- Syndrome d’hyperviscosité

- Amylose

- Infections bactériennes à répétition

- Hypercalcémie

- Insuffisance rénale

- Anémie

*Atteinte organique

Criteria for the classification of monoclonal gammopathies, multiple myeloma and related disorders: a report

of the International Myeloma Working Group. Br J Haematol. 2003;121:749-757

GMSI Myélome

asymptomatique (SMM)

Myélome symptomatique


< 30 g/l > 30 g/l Pas de valeur

seuil

Plasmocytose médullaire

< 10% > 10% Pas de valeur

seuil

Atteinte organique* - - +

28 038 résidants de plus de 50 ans recensés au 1er janvier 2005

Obtention d’un échantillon de sérum de 21 463 résidants (76,6%)

Électrophorèse en gel d’agarose +/- immunofixation

694 GMSI (3,2%)

Kyle RA et al. Prevalence of monoclonal gammopathy of Undetermined Significance. NEJM. 2006,354:1362-9

Kyle RA et al. Prevalence of monoclonal gammopathy of Undetermined Significance. NEJM. 2006,354:1362-9

Myélome POST GMSI

GMSI = État pré néoplasique

• Facteurs prédictifs de la transformation

maligne des GMSI:

- Isotype : Ig G plus faible risque

- Taux du composant monoclonal

- Rapport kappa/lambda

- Plasmocytose médullaire GMSI Ig G et Ig A

Facteurs prédictifs : isotype

Kyle, R. et al. N Engl J Med 2002;346:564-569

Durée de suivi en années

1050

Ta

ux d

e t

ran

sfo

rma

tio

n (

%)

40

30

20

10

0

2,3 %

19,2

%

9,9 %

30,6

% Pic > 15 g/l

Pic < 15 g/l

79 patients

54 patients

Log Rank :

0,0009

Facteurs prédictifs : Taux du composant monoclonal


1050

Ta

ux d

e t

ran

sfo

rma

tio

n (

%)

50

40

30

20

10

0

PM > 5 %

PM < 5 %

19,2

%

2,3 %

9,9 %

30,6

%

32 patients

90 patients

Log Rank : 0,03

Facteurs prédictifs Ig G Ig A: Plasmocytose médullaire

Facteurs prédictifs : chaînes légères libres sériques

Rajkumar, S. V. et al. Blood 2005;106:812-817


1050

Ta

ux d

e t

ran

sfo

rma

tio

n (

%)

60

50

40

30

20

10

0

Pic > 15 g/l

et

PM > 5 %

Pic > 15 g/l

ou

PM > 5 %

Pic < 15 g/l

et

PM < 5 %

24 patients

63 patients

36 patients

GMSI Ig G et Ig A : Taux de transformation en fonction du taux

de composant monoclonal et de la plasmocytose médullaire (PM)

Log Rank :

0,0002

33,6

%

48,3

%

11,0 %

20,6

%

0,0

%

10,5

%

PRISE EN CHARGE = SURVEILLANCE

Surveillance des GMSI

Abstention thérapeutique

Surveillance clinique et biologique régulière et

prolongée

Biologique

Hémogramme

Calcémie

Créatininémie

EPP

Clinique

État général

Douleurs osseuses

Syndrome tumoral

Tous les 6 mois

• Il n’y pas d’indication à répéter

l’immunofixation au cours du suivi.

• L’évolution est suivi sur le pic à

l’EPP.

Kyle, R. et al. N Engl J Med 2002;346:564-569

Surveillance tous les 6 mois mais

risque de transformation brutale

Hétérogénéité des GMSI

Prise en charge adaptée

- au risque individuel de chaque patient

- au terrain

CONCLUSION (1)

Problème de plus en plus fréquent

• Limiter le nombre de cas de gammapathie

monoclonale de découverte fortuite

• Limiter les explorations inutiles

CONCLUSION (2)

Messages importants

>4% population de plus de 70 ans.

Risque 1% / an de transformation en néoplasie

IgG & IgA = risque myélome

IgM = risque lymphome

Evaluation du risque intrinsèque à moduler en

fonction du contexte général.

CIRCONSTANCES DE

DECOUVERTE DU MYELOME

MULTIPLE

• Très variables , soit suite à une complication ou à un

bilan réalisé à titre systématique.

• les 2 circonstances les plus fréquentes:

• Manifestations ostéoarticulaires .

• Altération de l'état général .

1- Complications

• A- Manifestations ostéoarticulaires

• Douleurs osseuses (2/3 à 1/2 des cas ):

• Intenses, permanentes, progressivement croissantes avec recrudescence nocturne et résistent aux antalgiques mineurs.

• ( rachis +++)

• Ou d'intensité modérée voire de caractère mécanique: rachis dorso-lombaire, sternum, les côtes.

• Fractures spontanées. • Tumeurs osseuses : crâne++

• Arthropathies secondaires à une amylose révélatrice rare.

B- Manifestations neurologiques :

Douleurs radiculaires inflammatoires représentent

1/2 des cas ( cervico-dorsales +++).

Compression médullaire.

Un syndrome du canal carpien.

C- Manifestations hématologiques

Syndrome anémique et / ou hémorragique liés à

la Cytopénie. Anémie: ½ des cas au diagnostic, constante au cours de l'évolution. Thrombopénie : avec ou sans déficit fonctionnel plaquettaire.

D- Manifestations rénales:

Néphropathie tubulo-interstitielle: ou le rein myélomateux :

Insuffisance rénale évoluant plus ou moins rapidement vers la phase terminale avec des épisodes d'insuffisance rénale aigue, favorisée

par: hypercalcémie, déshydratation, syndrome infectieux ou l'injection de produit de contraste.

Néphropathie par dépôt d'immunoglobulines Fibrilles amyloïdes AL: Amylose

Chaînes légères: maladie de Randall

• E- Signes Généraux

• Altération de l'état général inexpliquée doit faire

rechercher une cause maligne dont le myélome.

2- Bilan biologique systématique

• augmentation franche de la VS,

• anémie,

• hypercalcémie,

• pic monoclonal sur une électrophorèse...

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