la place du médecin généraliste dans la prise en...

La place du médecin généraliste dans la prise en charge du patient âgé atteint de cancer

Marie-Eve Rougé Bugat

11 Décembre 2014

Contexte 1 - Le cancer

¤  En France ¤  355000 nouveaux cas

¤  148000 décès

¤  3 M ont eu un cancer au cours de leur vie (en vie en 2008) dont 40% ont 75 ans et plus

¤  En Médecine Générale ¤  ≈ 6 patients en file active

¤  ≈ 45 patients qui ont eu une histoire avec le cancer

2 INCa


¤  Les patients âgés ¤  plus de ½ des cancers plus de 65 ans.

¤  Les projections : 60%.

¤  70% des décès par cancer surviennent après 70 ans.

¤  Les cancers : 1ère cause de mortalité en France + de 65 ans.

¤  Survie nette à 10 ans diminue entre 75ans et 85 ans (61% à 32%) ¤  Dg tardif

¤  Comorbidités

3 INCa


¤  Les malades : le parcours

4 INCa

Contexte 2 - Les plans cancer ¤  1er plan : 2003-2007

¤  Offre de soins

¤  Prévention

¤  Recherche

¤  2ème plan : 2009-2013 ¤  Amélioration de la qualité de vie

¤  Réduction des inégalités de santé

¤  Place du MG dans les soins aux patients atteints de cancer

¤  3ème plan : lancé le 4 février 2014 ¤  Favoriser les diagnostics précoces

¤  Prises en charges globales

¤  Diminuer le nombre de cancers professionnels

¤  Optimiser les organisations régionales et territoriales

5

Adapter les PEC et TT aux personnes âgées

Contexte 3 - la médecine générale

¤  Loi HPST et Art L4130-1

¤  Prévention, dépistage, diagnostic, traitement et suivi

¤  Orienter ses patients dans le système de soins

¤  Assurer la coordination des soins

¤  Appliquer les protocoles et recommandations

¤  Assurer la synthèse des informations transmises par les

différents professionnels de santé

6

ET

Annonce

8

Dépistage

¤  Pas de Dépistage Organisé après 74 ans

¤  Reste dépistage individuel ¤  Subjectif

¤  Sensation de flou

¤  Sélection de patients

Hamilton W 2009 B Gen Pract Hamilton W 2010 B Gen Pract

Diagnostic

¤  Retard de la prise en charge du patient âgé ¤  Moins de bilans complets

¤  Consultations plus tardives

à  Dg à stade tardif

¤  Comorbidités du patient âgé ¤  Situations de moins bon pronostic

Audisio RA 2008 Crit Rev Oncol Hematol Neuzillet Y 2008 Prog Urol Terret C 2004 Crit Rev Oncol Hematol

Terret C 2009 Lancet Oncol Vercelli M 2000 Crit Rev Oncol Hematol

11

Défi : 1- Faire le diagnostic à un stade pré-clinique ou infra- clinique

à Test de dépistage

2- Quand diagnostic posé : quelle population tirera un bénéfice des ttt

à Test de repérage

Le repérage des patients âgés fragiles atteints de cancer

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Contexte

Le cancer ¤  Risque d’entrée dans la

dépendance

¤  Qui traiter?

¤  Comment les repérer?

La fragilité ¤  Selon Fried, 5 critères :

¤  perte de poids

¤  sensation d’épuisement

¤  sédentarité

¤  faiblesse musculaire

¤  vitesse de marche diminuée

¤  Etat réversible

¤  Non encore dépendants : MG

13 Fried 2001; Abellan van Kan 2008

Objectif

¤  Faisabilité du test de vitesse de marche en MG

¤  Parcourir 4 mètres en 4 secondes

¤  Tout patient de plus de 65 ans (cancer ou non)

¤  Transmettre cette information sur la fragilité : Hôpital de jour de

« diagnostic de la fragilité et prévention de la dépendance ».

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Design de l’étude

¤  52 MG de la région

¤  Non aléatoire

¤  Pré test : ¤  6 questions : fragilité et sens

clinique

¤  Si 1+ : test vitesse de marche

¤  Test vitesse de marche + si <1m/s

15

Résultats

¤  Test de vitesse de marche

¤  97% des MG : test faisable

¤  79 % : pas de difficulté

¤  100% des médecins pensent avoir des sujets fragiles.

¤  VPP 87% une fois comparé avec évaluation de Hôpital de jour

¤  Commentaires : ¤  « couloir », ¤  « chronomètre », ¤  marcher « naturellement ». ¤  EPHAD ou à leur domicile.

16

Résultats

¤  Les sujets ayant bénéficié du test de la vitesse de marche ¤  sont plus âgés

¤  plus souvent des femmes

¤  Idem : ceux vitesse de marche <1 m/s

¤  Association significative ¤  Age

¤  Sexe

¤  Mobilité

¤  Dépression

¤  Sentiment du MG

Caractéristiques

Test de vitesse de marche

négatif : patient non fragile

n; %

Test de vitesse de marche

positif : patient « fragile »

n; %

P

Age (années) 75,6 80,5% <0,001

Sexe n=188

0,007 Femme 36 (26%) 101 (74%)

Homme 24 (47%) 27 (53%)

Troubles de la mémoire n=188

ns Oui 33 (33%) 67 (67%)

Non 27 (31%) 60 (69%)

NSP 0 1 (100%)

Diminution de la mobilité n=186

<0,001 Oui 14 (16%) 75 (84%)

Non 45 (47%) 50 (53%)

NSP 0 1 (100%)

Humeur dépressive n=186

0,02 Oui 26 (25%) 77 (84%)

Non 34 (43%) 50 (53%)

NSP 0 2 (100%)

Perte de poids n=186

ns Oui 14 (28%) 36 (72%)

Non 45 (33%) 90 (67%)

Seul au domicile n=188

ns Oui 28 (29%) 68 (71%)

Non 32 (35%) 60 (65%)

Pressenti fragile n=183

<0,001 Oui 26 (20%) 107 (80%)

Non 31 (62%) 19 (38%)

NSP 1 (100%) 0

17

Discussion

¤ Méthode très bien acceptée par les MG ¤  97% = faisabilité du test dans leur pratique quotidienne

¤  « facile et pratique »

¤ Patients atteints de cancer?

18

Discussion

¤  Mini Nutritional Assessment (MNA)

¤  et vitesse de marche

¤  Facteur de risque de décès chez patients atteints de cancer

19 Boulahssass 2014

Faisabilité du G8 en médecine générale

20

Test G8 : outils Oncodage

¤  Outil hospitalier (de 0 à 17)

¤  de repérage des patients âgés

¤  à risque de mauvaise tolérance du traitement oncologique

¤  Un score ≤ à 14 : vulnérabilité ou fragilité gériatriques devant conduire à une consultation adaptée.

¤  Or, tous les patients de plus de 70 ans ne sont pas évalués avant leur prise en charge oncologique.

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Objectif : Etudier la faisabilité du G8 au cours d’une consultation de médecine

générale.

Objectif secondaire : Evaluer la concordance du G8 avec le ressenti clinique du MG

Résultats : faisabilité

¤  Temps moyen de réalisation du G8 est de 3.6 minutes (+/-2.1 min).

¤  95 % trouvent ce temps adapté à une consultation de MG et

¤  73% estiment ce test utile.

¤  14% (n=6) des médecins ont trouvé le G8 incomplet :

-  manque un i tem concernant les comorbidités

-  Et l’évaluation de l’entourage ou environnement familial.

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Taux de réponse

!

150!médecins!généralistes!

21!non!joignables! 129!contactés!!ttéléphone!

25!refus! 104!accords!

60!questionnaires!non!retournés! 44!réponses!!132!tests!G8!

!

Résultats : concordance ressenti clinique

¤  61% cas (n=61+19) : score obtenu au G8 = ressenti clinique

¤  35% des cas (n=46), le G8 a repéré une fragilité alors que le médecin ne considérait pas son patient comme fragile.

¤  Dans ces cas, le G8 a donc influencé l’avis du médecin

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Sentiment du MG Total (n)

Fragile (n)

Non fragile

(n)

Score G8 ≤ 14 : Fragile

61 46 107

Score G8 > 14 : Non fragile

6 19 25

Total (n) 67 65 132

Application

¤  G8 : faisable au cours d’une consultation de médecine générale.

¤  G8 en MG pourrait :

-  augmenter le repérage de patients âgés atteints de cancer nécessitant une évaluation gériatrique, avant même la RCP.

-  renforcer le rôle du MG,

-  améliorer la communication entre le MG, le gériatre, et l’oncologue; mettant en avant une filière de soins spécifique pour le patient âgé atteint de cancer

-  dans le but d’améliorer la prise en charge des patients.

24

25

Parcours de soins théorique

Parcours de soins idéal

26



Repérage : Vitesse de marche ou G8?

Oncologue

Gériatre

L’annonce du cancer en médecine générale

27

Contexte : le dispositif d’annonce

28


¤  Questionnaire à 500 MG

¤  2 rappels

¤  Questions ouvertes et fermées

¤  5 parties ¤  Caractéristiques ¤  Nombre de diagnostic de cancer ¤  Nombre d’annonce de cancer ¤  Echange d’information ¤  Connaissance du dispositif d’annonce

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Résultats : information

¤  Taux de réponse 48%

¤  MG : 1 à 10 cancers par an

¤  Diagnostic et annonce : 1à 5 fois par an (77% - 75%)

¤  Information : ¤  170 (91%) ont les éléments du

diagnostic

¤  83% par courrier

¤  76% facilité obtention des infos

500#médecins#généralistes#(MG)#

261#MG#non9répondants##

257#MG#non9

répondants#

239#MG#répondants#

4#non9MG## 48#MG#exclus##

4#MG#répondants#après#clôture#de#l’étude#

187#MG#inclus##

30

Résultats : quantité information

¤  49% ne connaissent pas le DA

¤  3 phases

Diagnostic de cancer

Amont Aval

« Pré » annonce « Post » annonces

Métastase ttt ttt Récidive Soins

palliatifs

¤  46% (84) en difficulté

¤  19% (36) délégués par l’oncologue

¤  18% (34) informés par le patient lui-

même ou sa famille

31

Discussion

¤  Transmission informations au diagnostic ¤  pas si mauvaise quand les MG l’ont

¤  18% informés par le patient ou sa famille : art 20-CD

¤  Le dispositif d’annonce ≠ option dans la prise en charge ¤  ne connaissent pas le DA

¤  Échec de la 4ème phase

¤  Dossier communicant de cancérologie (DCC) = outil d’amélioration de la transmission de l’information?

32

33


34



Pa#ent à haut-‐risque

L’annonce de la récidive : la deuxième annonce

35

Contexte

¤  38% des patients décèdent au domicile

¤  Cas patients : ¤  situation palliative au moment de la découverte

¤  après progression de la maladie

¤  Patients atteints de cancer pulmonaire : ¤  fréquemment en situation palliative

¤  mauvais pronostic de ce cancer : 20,5% des décès par cancer

36 Jemal 2007; Voorhees 2009; Ferlay Globocan 2008; Alberg 2007


Patients

¤  Registre du Tarn

¤  Tirage au sort

¤  Patients ayant eu un cancer primitif du poumon en 2010

¤  Exclusion

¤  Sarcomes

¤  Lymphomes

¤  Mésothéliomes

Médecins généralistes

¤  Etre le MG des patients

¤  Questionnaire : ¤  Caractéristiques

¤  Transmission des informations

¤  Mise en place de soins palliatifs à domicile

¤  Dossier médical

¤  Entretiens : 10 à 20 minutes

37

Résultats

¤  Taux de réponse 49%

¤  2/3 des patients ont eu évolution défavorable (45)

¤  34 MG non informés du choix du lieu de décès (76%)

¤  Courrier 68% des cas; délai de 2 à 30 jours

38

Résultats : Patients

¤  MG ont l’info mais pas PPS (32; 62%)

¤  Lieu de décès : 65% hôpital

¤  75% des MG : pas discuté du lieu de décès souhaité par le patient

39

Résultats : Aidants

¤  Le MG annonce dans 42% des cas (19)

¤  D’autant plus si jeune et rural

¤  D’autant plus s’il n’a pas annoncé au patient lui même

¤  7 cas (36%) ont revu les aidants

¤  des patients décédés

¤  à postériori

¤  pour plus d’explications

40

41



42



Discussion

¤  MG

¤  Non informé du choix du lieu de décès

¤  Médecin de famille : Revoit les aidants

¤  Directives anticipées

¤  Personne de confiance ;

¤  Colloque singulier élargi?

¤  Déontologie : le « proche le plus proche »

43 Meeussen 2009

Utilité de fiches d’effets indésirables des médicaments utilisés en chimiothérapie

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Contexte

¤  Meilleure information donnée par les centres de soins ¤  é les capacités du MG à répondre

¤  et facilite la coopération entre oncologues et MG

¤  Principaux motifs de consultation : survenue d’effets indésirables (EI) des traitements

¤  Le cancer du sein et le cancer colorectal

45 Roorda 2012; Zitzelsberger 2004

Kousgaard 2003; Hickner 2007


ÉTAT DES LIEUX ET CRÉATION DES FICHES OPINION SUR LES FICHES UTILITÉ DES FICHES

Début de l’étude Début chimiothérapie 4 mois post début chimiothérapie

242 MG concernés

102 réponses (42%)

140 sans réponses

158 MG concernés

126 réponses (80%)

32 sans réponses

114 MG appelés

88 réponses (77%)

26 sans réponses

T1 T2 T3 T4

46

Création des fiches : T1

¤  32 Fiches

¤  17 en digestif

¤  15 en gynécologie

¤  Par protocole

¤  Tableau synthétique

¤  Effets indésirables par ordre fréquence et gravité

¤  Conduite à tenir

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Utilité des fiches : T3

¤  55% des patients ont présenté un EI

¤  58% des patients sont venus voir le MG pour un EI : « consultation dédiée »

¤  15% de perdus de vus

•  56% des MG utilisent la fiche •  La fiche répond aux

attentes dans 100% des cas

0

5

10

15

20

25

30

48

Impact sur les hospitalisations

¤  Analyse rétrospective des hospitalisations des patients concernés dans les différents centres de Midi-Pyrénées

Hospitalisation pour un effet indésirable

n (%) p

Oui Non

MG utilise la fiche Oui 2 (7) 25 (93)

0,013 Non 8 (38) 13 (62)

49

Discussion

¤  Amélioration de l’information

¤  Outil simple, peu coûteux, efficace

¤  Projet de mutualisation national

¤  A tester sur de plus gros échantillons

50

51



La surveillance alternée des cancers du sein

52

Procédure

Oncologue Gynécologue/ Généraliste

Patiente 1 – informa6on de la pa6ente 3 – Signature du contrat tripar*te

2 -‐ envoie un courrier au pra6cien 1 – Signature de la charte et du

contrat tripar6te 2-‐ Remplit la fiche de suivi

èIndemnisa*on : 1 Cs

53

Résultats

Patientes Taux de retour des fiches

¤  304 patientes (dont 13 refus)

¤  jan 2010 - sept 2012

¤  1/3 des centres de Midi-Pyrénées ont participé

¤  87% des inclusions = 1 seul centre

¤  taux de retour fiches = 52%

Nombre de fiches n=277

Taux de retour (%)

6 mois 156 44,32

18 mois 82 30,6

30 mois 39 23,64

54

Résultats

Médecins

¤  15 oncologues

¤  1 médecin : 84% des patientes

¤  397 médecins de ville

¤  44% = gynécologues

¤  56% = médecins généralistes

¤  8% = opposés au projet

Répartition de la participation des médecins

Total des médecins de ville

MG Gynécologues

Total 397 221 176

Au moins 1 patiente

232 114 118

Réunion de lancement

127 75 52

Réunion de formation

68 19 49

RCP 23 9 14

55

Discussion

Déontologie

¤  Transmission des informations :

¤  Déficitaire

¤  communication ≠ information

¤  Dossier communicant de cancérologie : aide à la transmission des informations ?

Ethique

¤  MG ne se considère pas comme un coordonnateur des soins

¤  ses missions

¤  ses obligations légales

¤  Maisons de santé pluridisciplinaire : structurer cette coordination ?

56

57



58



Oncologue

Amélioration de la reconnaissance en maladie professionnelle indemnisable

59

Contexte

¤  Dysfonctionnement du système de prévention et de réparation des risques professionnels

¤  13,5 % des salariés sont exposés

¤  5 à 10% des cancers seraient d’origine professionnelle

¤  Seuls 0.5% déclarés

¤  Plan Cancer 2009-2013 ¤  Mesure 9

¤  « Améliorer l'observation des cancers liés à l'environnement professionnel »

¤  Mesure 12.4

¤  « Améliorer le diagnostic des étiologies et la déclaration des cancers professionnels »

60 InVS; Aubin 2010; Thebaud-Mony 2001

I-‐ Repérage

Spécialiste

Consentement

Réunion de Concerta#on Pluridisciplinaire

Pa#ent à haut-‐risque

Dossier Pa#ent haut-‐risque

Propose

Présenté

II-‐ Inclusion

III-‐ Enquête

Enquêteur Pa#ent

Fiche récapitula6ve

IV-‐ Exper6se

Comité d’expert Médecin généraliste

Déclara6on

Informa6on /CMI

61

¤  Poumon

¤  Vessie

¤  ORL

¤  Cancers hématologiques

Dispositif « cursus laboris »

Résultats

23 inclusions 21 enquêtes 8 dossiers proposés 8 déclara6ons remplies

1 refus 1 trop asthénié 38% 100%

19 cancers MP déclarées en 2009 sur l’ensemble de la

région

4 cancers hématologiques

19 cancers pneumologiques

Reconnues

62 Rivière 2010

Discussion générale

63

Déontologie et éthique

Art 60 CD : MG à MS

¤  Le MS n’a pas d’obligation de recours au MG

¤  Environnement

¤  Familial

¤  MS informe par écrit le MG

Art 64 CD : Plusieurs M = info

¤  MS à MG

¤  Tardive, fragmentaire

¤  Famille informe

¤  MG à MS

¤  Echec

64

Outils et parcours de soin

!

! ! :!Outils!techniques!

:!Question!déontologique!ou!éthique!

!

Médecin(Généraliste((

Reconnaissance)en)Maladie)

Professionnelle)

Annonce)Diagnostic)

Effets)Indésirables)

Surveillance(Alternée(

Repérage)de)la)fragilité)

Fiche)récapitulative)

Annonce)Soins)Palliatifs)

Fiches)

Spécialiste(

Entourage7Aidants(

Spécialiste(

Temps)

Comité(d�expert(

Vitesse)de)Marche)

65

Conclusion

Domaines étudiés

¤  Repérage des patients âgés fragiles

¤  Annonce

¤  Méconnaissance du DA

¤  Rôle de médecin de famille dans

la 2ème annonce

¤  Suivi

¤  Les fiches sont utiles

¤  SACS échec

Domaines non étudiés

¤  Prévention

¤  Dépistage

¤  Après cancer

¤  Polymédication

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