DE L’IMPORTANCE DES

COMORBIDITES DIU Oncogériatrie

Session du 6 janvier 2010

Dr Stéphane GERARD

Gériatre Equipe Mobile d’Oncogériatrie

Pr Vellas

CHU de Toulouse

Conditions socio-environnementales

Patient de 77 ans

Ancien Carreleur / certificat d’études primaire

ANP : une compagne de 80 ans qui est parfaitement autonome et ne semble pas avoir de troubles cognitifs.

Pas d’enfant

Il vit dans un appartement de façon autonome et indépendante

Aidants professionnels : IDE une fois par jour

SS : 100 % (ALD pour cancer), mutuelle.

Motif de consultation

Le 26/05/2009 :

Demande d’évaluation par l’Unité Mobile

d’Oncogériatrie (composé d’un médecin et d’une IDE)

formulée par le chirurgien digestif.

Chirurgie de gastrectomie totale prévue le

lendemain pour :

adénocarcinome du cardia (diagnostic février 2009).

qui a reçu une chimiothérapie adjuvante

Evaluation plutôt systématique dans le cadre d’une

collaboration naissante.

Contexte gériatrique

Antécédents :

Cure d’hernie inguinale droite en 2008

Pas d’allergie

Vaccination antigrippale annuelle

Pathologies chroniques évolutives

pathologies Stade de la maladie / Explorations

complémentaires

• RESPIRATOIRE

Insuffisance respiratoire chronique :

-Restrictive sur asbestose pulmonaire reconnue

maladie professionnelle

- Obstructive post tabagique avec emphysème

• Non oxygéno-dépendant (P02 = 94 mmHg ; PCO2 = 30

mmHg)

• EFR : Capacité vitale : 2l (60 % de la normale)

VEMS : 1,6 l (58 % de la normale)

•Avis pneumologue : pas de contre indication à l’anesthésie

et à la chirurgie

• CARDIOLOGIQUES

• Fibrillation auriculaire non réduite

• HTA

• Pas d’angor

• Pas de notion de décompensation cardiaque

• Fraction d’éjection à 57 %, pas d’hypertrophie majeure

• Epreuve d’effort négative mais sous maximale

• Avis cardiologue : pas de contre-indication à l’anesthésie

et à la chirurgie

Insuffisance rénale chronique • Clairance Cockroft : 47,8 ml/min

Intoxication tabagique non sevré (cigare) • 40 PA

Intoxication éthylique sevrée depuis 3 mois • Pas de signe de DT , pas de supplémentation vitaminique.

Traitements en cours

Pour l’insuffisance respiratoire :

SPIRIVA

SERETIDE

SOLUMEDROL 80 mg et AUGMENTIN 1 gX 3 pour exacerbation récente de la BPCO

Pour la fibrillation auriculaire :

FLECAINE

CORDARONE

LOVENOX 0.6 X 2 (préviscan arrêté en vu de la chirurgie)

HTA :

CAPTEA (Captopril + hydrochlorothiazide)

Données de l’évaluation gériatrique Domaine d’évaluation Interprétation

EXAMEN CLINIQUE • Sans particularité

• Kiné respiratoire depuis 72 heures en vu intervention

•COGNITIF :

•MMS = 26/30 sans plainte

mnésique

•5 mots : 20/20

• sa compagne décrit des troubles mnésiques bénins.

• Surtout erreurs de calcul chez un patient ayant un petit niveau d’instruction.

• Pas de trouble attentionnel.

• Pas de trouble de la mémoire épisodique ou autobiographique.

DEPRESSION : GDS = 2/15 • Pas de syndrome dépressif patent

NUTRITION :

• Poids habituel : 70 kg

• 66 kg pour 1m72 (IMC = 22)

• MNA = 22/30

• Albumine = 42 g/l

• Patient à risque de dénutrition,

• immuno-nutrition un mois avant intervention.

• Pas de problème bucco-dentaire

• Dysphagie aux solides modérée (qui s’est améliorée après CT

néoadjuvante)

• Prend déjà des compléments alimentaires

• A repris 4 kg au cours du dernier mois

FONCTIONNEL :

• Pas de troubles de la marche

• Pas d’antécédent de chute

• Pas de sarcopénie

• appui monopodal possible 6 s

• Pas d’antécédent de fracture

• Pas de risque de chute immédiat

• Pas de risque immédiat de fracture malgré risque ostéoporose

(corticothérapie)

SENSORIEL : • pas de troubles

Statut fonctionnel

Pas de retentissement de ses comorbidités ou de son

cancer sur son statut fonctionnel

IADL = 8/8

ADL = 6/6

Synthèse de l’évaluation gériatrique

Patient de 77 ans

Autonome et avec une indépendance fonctionnelle totale, bien entouré par sa femme

Pas de syndrome gériatrique patent

Pas de dénutrition malgré un cancer digestif

Lourdes co-morbidités sur les 3 principales fonctions vitales :

Respiratoire

Cardiaque

Rénale

Mais qui sont stables et qui ont été bien évaluées.

Patient informé des risques et qui veut être opéré.

Contexte oncologique

Adénocarcinome du cardia avec extension

œsophagienne découvert en février 2009

Symptomatique +++ :

Dysphagie d’installation rapide aux solides obligeant

à une alimentation semi-liquide.

Dénutrition : perte de 6 kg en un mois (8,5 % du poids

du corps)

Bilan d’extension

Endoscopie gastrique : sténose végétante et ulcérée difficilement franchissable étendue de 36 à 40 cm des arcades dentaires infiltrant la région sous cardiale.

TDM TAP :

épaississement tissulaire de la jonction oesogastrique (du bas œsophage s’étendant sur la petite courbure).

Pas de métastase hépatique ni ADP médiastinale

Nodule pulmonaire du lobe sup droit

PET scan : pas de fixation en dehors lésion estomac/œsophage

Classification : T2b N0 M0 => stade IB

RCP du 26/02/09

Chimiothérapie néoadjuvante :

5 FU / CISPLATINE pour 3 cycles

puis chirurgie par gastrectomie totale

Alternative : Radio-chimiothérapie palliative.

Contexte oncologique

3 cycles de 5 FU/CISPLATINE

Excellente tolérance clinique.

Sauf concession de dose de CISPLATINE de 40 % en raison d’une poussée d’insuffisance rénale.

Efficacité clinique

Nette amélioration de la dysphagie permettant une alimentation hachée.

Reprise de 4 kg le dernier mois.

Décision de gastrectomie totale par laparotomie prise avec le patient et sa femme.

Risque de mortalité péri-opératoire estimé par le chirurgien à 5-10 %.

Programme de soins proposé

Dans l’immédiat :

Pas de syndrome gériatrique patent

Pas de contre-indication gériatrique à la chirurgie

Pas de prise en charge complémentaire immédiate.

En post-opératoire :

1. Coordonnées laissées en cas de confusion

2. Supplémentation vitaminique B1 B6

3. Surveillance nutritionnelle avec jéjunostomie envisagée rapidement (dans un premier temps nutrition parentérale en réanimation)

4. Réévaluer traitement : FLECAINE, CORDARONE, CAPTEA en cas d’aggravation de la fonction rénale

5. Suivi téléphonique hebdomadaire par IDE

6. Moyen séjour gériatrique pour réautonomisation

A distance :

Réévaluation cognitive complète

Evaluation de l’ostéoporose

A l’issu de l’évaluation : nous sommes interpellés par

les anesthésistes.

Ils nous demandent de contre-indiquer le patient à

la chirurgie car le risque de complication post-

opératoire est trop important.

Risque de lâchage de suture et d’abcès ou du rupture

du moignon.

Mais pas de syndrome gériatrique et comorbidités

bien équilibrées.

Suivi

Gastrectomie totale par laparoscopie le 27/05/2009 Marge proximale macroscopique de 3 cm

Anapath : 1. Colerette saine mais présence de ggl métastatiques

2. Gastrectomie : ADK tubuleux bien différencié infiltrant la sous séreuse avec 13 ggl métastasés sur 18

3. p T3 N2 M0 => stade IIIB

Suites opératoires en réanimation : Alimentation parentérale

Evolution favorable à 5 jours. Pas d’épisode confusionnel.

Puis pneumopathie d’inhalation nécessitant une réintubation

Nécrose tubulaire aigue sur le syndrome septique nécessitant une dialyse continue puis intermittente

Décès le 30/06/2009 « dans un tableau de marasme réanimatoire »

Questions posées par ce cas

1. Difficultés de prendre en compte et de bien

mesurer le poids des comorbidités

2. Rôle du gériatre et de l’anesthésiste dans

l’estimation des risques liés aux comorbidités

3. Nécessité de mieux dialoguer et d’avoir une

culture commune

Pistes d’amélioration de cette prise en charge

Score prédictif à 2 ans :

Score = 5 => 11 % de risque de

mortalité à 2 ans

Score prédictif à 4 ans :

Comorbidités

Variables Points Score

Sexe masculin 2 2

Age

76–80 1 1

81–85 2

>85 2

Dependence pour la toilette 1 0

Dependence pour les courses 2 0

Difficulté à marcher au delà de 500 m 2 2

Difficultés à pousser ou tirer des

objets lourds ( > 5 kg)

1 0

Total 5

Score = 13

41 % de risque de décès à 4 ans

Pistes d’amélioration de cette prise en charge

Evaluation du risque post-opératoire Risque de mortalité par le cancer

Facteurs de risque Si présent 1 point

chirurgie à risque cardiaque élevé 1

antécédent de cardiopathie ischémique 0

antécédent d'insuffisance cardiaque

congestive

0

antécédent de pathologie

cérébrovasculaire

0

diabète insulinodépendant 0

insuffisance rénale chronique 1

Score total 2

• Score de Lee : 7 % de risque de

mortalité post-opératoire

Gastrectomie chez patient > 70 ans

Mortalité opératoire 3 à 10 %

Survie à 5 ans 20 % à 49 %

Patients avec traitement palliatifs

Survie à 3 ans : 0 %

• Score ASA : 4 (atteinte d’une grande

fonction mettant en jeu le pronostic vital)

ASA III X 3.8 risque de mortalité de

pneumopathie en réa

Conclusion

Rapport bénéfice-risque :

Patient ayant une espérance de vie compte tenu de ses seules

comorbidités supérieure à 4 ans

Cancer engageait le pronostic vital à plus court terme sans chirurgie

Risque opératoire conforme aux attentes de ce type de chirurgie

Bonne décision

Mais nécessité d’une meilleure communication avec les

anesthésistes pour évaluer ce risque

Nécessité pour les gériatres de mieux appréhender les suites

de ces chirurgies lourdes