la place du médecin généraliste dans le nouvelle...

La place du médecin généraliste dans la

prise en charge du patient âgé atteint de

cancer

Marie-Eve Rougé Bugat

Contexte 1 - Le cancer

Les patients âgés

plus de ½ des cancers plus de 65 ans.

Les projections : 60%.

70% des décès par cancer surviennent après 70 ans.

Survie nette à 10 ans diminue entre 75ans et 85 ans (61% à

32%)

Dg tardif

Comorbidités

En Médecine Générale

≈ 6 patients en file active

≈ 45 patients qui ont eu une histoire avec le cancer

2 INCa

Contexte 1 - Le cancer

Les malades : le parcours

3 INCa

Contexte 2 - Les plans cancer

1er plan : 2003-2007

Offre de soins

Prévention

Recherche

2ème plan : 2009-2013

Amélioration de la qualité de vie

Réduction des inégalités de santé

Place du MG dans les soins aux patients atteints de cancer

3ème plan : lancé le 4 février 2014

Favoriser les diagnostics précoces

Prises en charges globales

Diminuer le nombre de cancers professionnels

Optimiser les organisations régionales et territoriales

4

Adapter les PEC et TT aux personnes âgées

Contexte 3 - la médecine générale

Loi HPST et Art L4130-1

Prévention, dépistage, diagnostic, traitement et suivi

Orienter ses patients dans le système de soins

Assurer la coordination des soins

Appliquer les protocoles et recommandations

Assurer la synthèse des informations transmises par les

différents professionnels de santé

5

Dépistage

Pas de Dépistage Organisé après 74 ans

Reste dépistage individuel

Subjectif

Sensation de flou

Sélection de patients

Hamilton W 2009 B Gen Pract Hamilton W 2010 B Gen Pract

Diagnostic

Retard de la prise en charge du patient âgé

Moins de bilans complets

Consultations plus tardives

Dg à stade tardif

Comorbidités du patient âgé

Situations de moins bon pronostic

Audisio RA 2008 Crit Rev Oncol Hematol Neuzillet Y 2008 Prog Urol Terret C 2004 Crit Rev Oncol Hematol

Terret C 2009 Lancet Oncol Vercelli M 2000 Crit Rev Oncol Hematol

ET

Annonce

9

L’annonce du cancer en

médecine générale

10

Contexte : le dispositif d’annonce

11

Résultats : information

Taux de réponse 48%

MG : 1 à 10 cancers par an

Diagnostic et annonce : 1à 5 fois

par an (77% - 75%)

12

Résultats : quantité information

49% ne connaissent pas le DA

3 phases

Diagnostic de cancer

Amont Aval

« Pré » annonce « Post » annonces

Métastase ttt ttt Récidive

Soins palliatifs

46% (84) en difficulté

19% (36) délégués par l’oncologue

18% (34) informés par le patient lui-

même ou sa famille

13 Rougé Bugat et Al, SCC 2015

En pratique : Annonce du diagnostic de cancer en MG

« Pré annonce »

Orientation dans la filière de

soins

Suspicion

Evaluation pré thérapeutique

« Post annonce »

• 10 annonces/an en MG

• Rupture pour patient

• Impact relation MT

Rôles du généraliste dans « Pré annonce »

Evaluation pré-thérapeutique

Mourra-t-il du cancer ou avec le cancer?

Souffrira-t-il des complications du cancer pdt la période qui lui

reste à vivre?

Pourra-t-il tolérer le traitement?

Réussir à distinguer 3 groupes :

Bon état général : même tt que les jeunes « gogo »

Fragile « go slow »

Dépendant ou partiellement dépendant « no go »

16

Défi :

1- Faire le diagnostic à un stade pré-clinique ou infra- clinique

Test de dépistage

2- Quand diagnostic posé : quelle population tirera un bénéfice

des ttt

Test de repérage

17

Défi :

1- Faire le diagnostic à un stade pré-clinique ou infra- clinique

Test de dépistage

2- Quand diagnostic posé : quelle population tirera un bénéfice

des ttt

Test de repérage

Repérage de la fragilité :

Grille d’adressage à l’hôpital de jour/gériatre

Sentiment du MG

Pour tous les patients?

Test G8 :

évaluation courte de 8 questions permettant de savoir dans

quel groupe est le patient

Faisable en MG?

5086 patients pour 703 G8 en 2013

Pour certains, évaluation gériatrique EGS

Le réseau onco-gériatrique

Le repérage des patients âgés

fragiles atteints de cancer

19

Test de repérage - la vitesse de marche

Le cancer

Risque d’entrée dans la

dépendance

Qui traiter?

Comment les repérer?

La fragilité

Selon Fried, 5 critères :

perte de poids

sensation d’épuisement

sédentarité

faiblesse musculaire

vitesse de marche diminuée

Etat réversible

Non encore dépendants : MG

20 Fried 2001; Abellan van Kan 2008

Test de repérage - La vitesse de marche

Le cancer

Risque d’entrée dans la

dépendance

Qui traiter?

Comment les repérer?

La fragilité

Selon Fried, 5 critères :

perte de poids

sensation d’épuisement

sédentarité

faiblesse musculaire

vitesse de marche diminuée

Etat réversible

Non encore dépendants : MG

21 Fried 2001; Abellan van Kan 2008

test de vitesse de marche en MG

Parcourir 4 mètres en 4 secondes

Tout patient de plus de 65 ans (cancer ou non)

52 MG de la région

Non aléatoire

Pré test :

6 questions : fragilité et

sens clinique

Si 1+ : test vitesse de marche

Test vitesse de marche + si

<1m/s

Subra et Al, Frailty and aging


52 MG de la région

Non aléatoire

Pré test :

6 questions : fragilité et

sens clinique

Si 1+ : test vitesse de marche

Test vitesse de marche + si

<1m/s

Subra et Al, Frailty and aging


Test de vitesse de marche

• 97% des MG : test faisable

• 79 % : pas de difficulté

• 100% des médecins pensent avoir des sujets fragiles.

Mini Nutritional Assessment (MNA)

et vitesse de marche

Facteur de risque de décès chez

patients atteints de cancer

Boulahssass 2014


Outil hospitalier (de 0 à 17)

de repérage des patients âgés

à risque de mauvaise tolérance du traitements oncologique

Un score ≤ à 14 : vulnérabilité ou fragilité

tous les patients de plus de 70 ans ne sont pas évalués avant leur prise en charge oncologique.

Quest ionnaire G 8 Ou t i l de dépist age de la fragi l i té des per sonnes âgées pr ises en charge pou r un cancer

Dans le cadre de l’essai ONCODAGE promut par l’Institut National du Cancer et élaboré avec l’ensemble des Unités Pilotes de Coordination en Oncogériatrie, un nouvel outil d'évaluation de l’état général de patients âgés ayant un cancer a été validé

1. Cet outil permet de détecter de manière rapide et sûre lors d’une consultation si

une évaluation gériatrique plus approfondie du patient est nécessaire avant la mise en place d'un traitement.

Quest ions Score

Le pat ien t présen t e-t-il une per t e d ’appé t it ? A – t ’i l m angé m oin s ces 3 der n ier s m ois par m anque d ’appé t it , prob lèm es digest ifs, difficu ltés de m ast icat ion ou de déglu t it ion ?

· Anorexie sévère 0

· Anorexie modérée 1

· Pas d’ anorexie 2

Per t e récent e de poids (< 3 m ois)

· Perte de poids > 3 kg 0

· Ne sait pas 1

· Perte de poids entre 1 et 3 kg 2

· Pas de perte de poids 3

Indice de m asse corpore lle (IMC = [poids]/[taille]² en kg par m²) Poids = ___ kg Taille = ____ m IMC = [ ] kg par m²

· IMC < 19 0

· 19 £ IMC< 21 1

· 21 £ IMC < 23 2

· IMC ³ 23 3

M ot r icité

· Du lit au fauteuil 0

· Autonome à l’intérieur 1

· Sort du domicile 2

Problèm es neu ropsychologiques

· Démence ou dépression sévère 0

· Démence ou dépression modérée 1

· Pas de problème psychologique 2

Prend plus de 3 m édicam ents

· Oui 0

· Non 1

Le pat ien t se sen t-il en m eil leu re ou m oins bonne santé que la p lupar t des per sonnes de son âge ?

· Moins bonne 0

· Ne sait pas 0,5

· Aussi bonne 1

· Meilleure 2

Age

· >85 0

· 80 – 85 ans 1

· < 80 ans 2

Scor e = [ ] / 17 Le score est égal à la somme des scores obtenus pour chaque question Pour un résultat < ou égal à 14/18 « Une évaluation gériatrique est recommandée »

1 Référence : Validation of the G8 screening tool in geriatric oncology: The ONCODAGE project - P. Soubeyran, ASCO Annual

Meeting 2011

Test de repérage - Le G8

Taux de réponse

150médecinsgénéralistes

21nonjoignables 129contactés

ttéléphone

25refus 104accords

60questionnairesnonretournés 44réponses

132testsG8

Temps moyen de réalisation : 3.6 min (+/-

2.1 min).

95 % : adapté à une consultation de MG

73% : test utile.

14% (n=6) ont trouvé le G8 incomplet :

- manque un item concernant les

comorbidités

- Et l’évaluation de l’entourage ou

environnement familial.


Concordance au ressenti clinique

61% cas (n=61+19) : score obtenu

au G8 = ressenti clinique

35% des cas (n=46),

le G8 a repéré une fragilité alors que

le médecin ne considérait pas son

patient comme fragile.

Dans ces cas, le G8 a donc influencé

l’avis du médecin

27

Sentiment du MG Total

(n) Fragile

(n)

Non

fragile

(n)

Score G8 ≤ 14 :

Fragile

61 46 107

Score G8 > 14 :

Non fragile

6 19 25

Total (n) 67 65 132


Taux de réponse

150médecinsgénéralistes

21nonjoignables 129contactés

ttéléphone

25refus 104accords

60questionnairesnonretournés 44réponses

132testsG8

Temps moyen de réalisation : 3.6 minutes

(+/-2.1 min).

95 % : adapté à une consultation de MG

73% : test utile.

14% (n=6) ont trouvé le G8 incomplet :

- manque un item concernant les

comorbidités

- Et l’évaluation de l’entourage ou

environnement familial.


G8 : faisable au cours d’une consultation de médecine générale.

G8 en MG pourrait :

- repérer ceux nécessitant une évaluation gériatrique, avant même la

RCP.

- renforcer le rôle du MG,

- améliorer la communication entre le MG, le gériatre, et l’oncologue

- dans le but d’améliorer la prise en charge des patients.

29

Parcours de soins théorique

Parcours de soins idéal

30



Repérage : Vitesse de marche ou G8?

Oncologue

Gériatre

ET

Annonce

31


« Pré annonce »


soins

Suspicion


« Post annonce »




?


« Pré annonce »


soins

Suspicion


« Post annonce »




Dispositif d’annonce :

1er plan cancer

4 temps dont articulation avec la ville

Nbre de cs en MG augmente après dg de cancer

Pb informations :

Dg / TT /PEC

Temps à prévoir, faire revenir

L’annonce de la récidive : la

deuxième annonce

34

Contexte

38% des patients décèdent au domicile

Cas patients :

situation palliative au moment de la découverte

après progression de la maladie

Patients atteints de cancer pulmonaire :

fréquemment en situation palliative

mauvais pronostic de ce cancer : 20,5% des décès par cancer

35 Jemal 2007; Voorhees 2009; Ferlay Globocan 2008; Alberg 2007

Résultats

Registre du Tarn, tirage au sort

Taux de réponse 49%

2/3 des patients ont eu évolution

défavorable (45)

34 MG non informés du choix du

lieu de décès (76%)

Courrier 68% des cas; délai de 2 à

30 jours

36

Résultats : Patients- Aidants

Lieu de décès : 65% hôpital / 35% domicile

75% des MG : pas discuté du lieu

de décès souhaité par le patient

36% ont revu les aidants

des patients décédés

à postériori

pour plus d’explications

37

Discussion

MG

Non informé du choix du lieu de décès

Médecin de famille : Revoit les aidants

Directives anticipées

Personne de confiance ;

Colloque singulier élargi?

Déontologie : le « proche le plus proche »

38 Meeussen 2009

39



40



Le suivi des patients âgés atteints

de cancer

41

ET

42

ET

43

Polymédication : + 6 médicaments

Haute prévalence polymédication (41% à 71%) et effets

indésirables potentiels (51%)

Patients âgés atteints de cancer : 9,23 médicaments

Comorbidités

Traitements anti-cancéreux

Traitements de support

Automédication

10% des hospitalisations avant 65 ans et 20% après 80 ans

44

Nightingale et al. JCO 2015

Cool et al. JAMDA 2014

Polymédication et sujet âgé atteint de cancer

Etude rétrospective multicentrique

Recherche PM inappropriées

Recherche IM

Analyse par pharmacien et

gériatre

Analyse des prescriptions:

61% inappropriée

75,5% polymédiqués

27 IM majeures concernant

16% des patients

45

PatientsprésentésenRCPrégionale:

N=147

N=106patients

Patientsnontraitésparchimiothérapie/

thérapiecibléeou

hormonothérapie:N=63

Patientstraitésparchimiothérapie/

thérapiecibléeou

hormonothérapieN=43

Pa entsexclusN=41- Pa entnona eintdecancer(n=1)

- Pa entsnoniden fiés(n=5)- Dossiermédicalnonobtenu(n=20)

- Evalua ongériatriqueet/outraitementmédicalmanquants(n=15)

Etude rétrospective multicentrique

Recherche PM inappropriées

Recherche IM

Analyse par pharmacien et

gériatre

Analyse des prescriptions:

61% inappropriée

75,5% polymédiqués

27 IM majeures concernant

16% des patients

46

PatientsprésentésenRCPrégionale:

N=147

N=106patients

Patientsnontraitésparchimiothérapie/

thérapiecibléeou

hormonothérapie:N=63

Patientstraitésparchimiothérapie/

thérapiecibléeou

hormonothérapieN=43

Pa entsexclusN=41- Pa entnona eintdecancer(n=1)

- Pa entsnoniden fiés(n=5)- Dossiermédicalnonobtenu(n=20)

- Evalua ongériatriqueet/outraitementmédicalmanquants(n=15)

Nettoyage de l’ordonnance

ET

47

Utilité de fiches d’effets

indésirables des médicaments

utilisés en chimiothérapie

48

Contexte

Meilleure information donnée par les centres de soins

les capacités du MG à répondre

et facilite la coopération entre oncologues et MG

Principaux motifs de consultation : survenue d’effets

indésirables (EI) des traitements

Le cancer du sein et le cancer colorectal

49 Roorda 2012; Zitzelsberger 2004

Kousgaard 2003; Hickner 2007

Design de l’étude

ÉTAT DES LIEUX ET CRÉATION DES

FICHES OPINION SUR LES FICHES UTILITÉ DES FICHES

Début de l’étude Début chimiothérapie 4 mois post début chimiothérapie

242 MG concernés

102 réponses (42%)

140 sans réponses

158 MG concernés

126 réponses (80%)

32 sans réponses

114 MG appelés

88 réponses (77%)

26 sans réponses

T1 T2 T3 T4

50

Création des fiches : T1

32 Fiches

17 en digestif

15 en gynécologie

Par protocole

Tableau synthétique

Effets indésirables par ordre

fréquence et gravité

Conduite à tenir

51

Utilité des fiches : T3

55% des patients ont présenté un EI

58% des patients sont venus voir le

MG pour un EI : « consultation

dédiée »

15% de perdus de vus

• 56% des MG utilisent la

fiche

• La fiche répond aux

attentes dans 100% des cas

0

5

10

15

20

25

30

52

Impact sur les hospitalisations

Analyse rétrospective des hospitalisations des patients

concernés dans les différents centres de Midi-Pyrénées

Hospitalisation pour un effet indésirable

n (%) p

Oui Non

MG utilise la fiche Oui 2 (7) 25 (93)

0,013

Non 8 (38) 13 (62)

53 Rougé Bugat et Al, SCC 2015

54



ET

55

ET

56

La surveillance alternée des

cancers du sein

57

Procédure

Oncologue Gynécologue/ Généraliste

Patiente 1 – information de la patiente

3 – Signature du contrat tripartite

2 - envoie un courrier au praticien 1 – Signature de la charte et du

contrat tripartite

2- Remplit la fiche de suivi

Indemnisation : 1 Cs

58

Résultats

Patientes Taux de retour des fiches

304 patientes (dont 13 refus)

jan 2010 - sept 2012

1/3 des centres de Midi-Pyrénées ont participé

87% des inclusions = 1 seul centre

taux de retour fiches = 52%

Nombre de fiches n=277

Taux de retour (%)

6 mois 156 44,32

18 mois 82 30,6

30 mois 39 23,64

59

Résultats

Médecins

15 oncologues

1 médecin : 84% des patientes

397 médecins de ville

44% = gynécologues

56% = médecins généralistes

8% = opposés au projet

Répartition de la participation des médecins

Total des médecins de ville

MG Gynécologues

Total 397 221 176

Au moins 1 patiente

232 114 118

Réunion de lancement

127 75 52

Réunion de formation

68 19 49

RCP 23 9 14

60

Discussion

Déontologie

Transmission des informations :

Déficitaire

communication ≠ information

Dossier communicant de

cancérologie : aide à la

transmission des informations ?

Ethique

MG ne se considère pas comme un coordonnateur des soins

ses missions

ses obligations légales

Maisons de santé pluridisciplinaire : structurer cette coordination ?

61

62



63



Oncologue

Amélioration de la

reconnaissance en maladie

professionnelle indemnisable

64

Contexte

Dysfonctionnement du système de

prévention et de réparation des

risques professionnels

13,5 % des salariés sont exposés

5 à 10% des cancers seraient d’origine

professionnelle

Seuls 0.5% déclarés

Plan Cancer 2009-2013

Mesure 9

« Améliorer l'observation des

cancers liés à l'environnement

professionnel »

Mesure 12.4

« Améliorer le diagnostic des

étiologies et la déclaration des

cancers professionnels »

65 InVS; Aubin 2010; Thebaud-Mony 2001

I- Repérage

Spécialiste

Consentement

Réunion de Concertation Pluridisciplinaire

Patient à haut-risque

Dossier Patient haut-risque

Propose

Présenté

II- Inclusion

III- Enquête

Enquêteur Patient

Fiche récapitulative

IV- Expertise

Comité d’expert Médecin généraliste

Déclaration

Information /CMI

66

Poumon

Vessie

ORL

Cancers hématologiques

Dispositif « cursus laboris »

Résultats

23 inclusions 21 enquêtes 8 dossiers proposés 8 déclarations remplies

1 refus 1 trop asthénié 38% 100%

19 cancers MP déclarées en

2009 sur l’ensemble de la région

4 cancers

hématologiques

19 cancers

pneumologiques

Reconnues

67 Rivière 2010

Discussion générale

68

Déontologie et éthique

Art 60 CD : MG MS

Le MS n’a pas d’obligation de

recours au MG

Environnement

Familial

MS informe par écrit le MG

Art 64 CD : Plusieurs M = info

MS MG

Tardive, fragmentaire

Famille informe

MG MS

Echec

69

Outils et parcours de soin

:Outilstechniques

:Questiondéontologiqueouéthique

Médecin(Généraliste((

Reconnaissance)en)Maladie)

Professionnelle)

Annonce)Diagnostic)

Effets)Indésirables)

Surveillance(Alternée(

Repérage)de)la)fragilité)

Fiche)récapitulative)

Annonce)Soins)Palliatifs)

Fiches)

Spécialiste(

Entourage7Aidants(

Spécialiste(

Temps)

Comité(d expert(

Vitesse)de)Marche)

70

Conclusion

Domaines étudiés

Repérage des patients âgés fragiles

Annonce

Parfois seuls malgré DA

2ème annonce

Suivi

Les fiches sont utiles

SACS échec

Polymédication : rôle majeur

Après cancer : reconnaissance en MPI

Domaines non étudiés

Prévention

Dépistage

Polymédication

Parcours de soins

Après cancer

71

la place du médecin généraliste dans le nouvelle...

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