fracture de la mandibule : epidemiologie et …
TRANSCRIPT
RAKOTOZAFY Luis Flaurand
FRACTURE DE LA MANDIBULE : EPIDEMIOLOGIE ET TRAITEMENT
PAR LE BLOCAGE INTER-MAXILLAIRE
Thèse de Doctorat en Médecine
UNIVERSITE D’ANTANANARIVO
FACULTE DE MEDECINE
ANNEE : 2004 N° 6892
FRACTURE DE LA MANDIBULE : EPIDEMIOLOGIE ET TRAITEMENT
PAR LE BLOCAGE INTER-MAXILLAIRE
THESE
Présentée et soutenue publiquement le 23 Avril 2004
à Antananarivo
Par
Monsieur RAKOTOZAFY Luis Flaurand
Né le 13 Novembre 1973 à Befelatanana
Pour obtenir le grade de
DOCTEUR EN MEDECINE ( Diplôme d’Etat)
MEMBRES DU JURY :
Président : Professeur RAKOTOBE Pascal
Juges : Professeur RAKOTOVAO Joseph Dieudonné
Professeur RAKOTOVAO Fred
Rapporteur : Docteur RAZAFINDRABE John Bam Alberto
UNIVERSITE D’ANTANANARIVO
FACULTE DE MEDECINE
Année Universitaire 2003-2004
I- DIRECTION
A- DOYEN M RAJAONARIVELO Paul
B- VICE DOYENS
- Relations avec les institutions et Partenariat M RASAMINDRAKOTROKA Andry
- Troisième Cycle Long et Formation Continue M RAJAONA Hyacinthe
- Scolarité (1er et 2nd cycles) M RANAIVOZANANY Andrianady
M RAKOTOARIMANANA Denis Roland
- Ressources Humaines et Patrimoine M RAMAKAVELO Maurice Philippe
- Relations internationales M RAKOTOBE Pascal
-Thèses, Mémoires, Recherche, Agrégation, M RABENANTOANDRO
Rakotomanantsoa Titularisation
- Appui à la Pédagogie et Stages Hospitaliers M RANJALAHY
RASOLOFOMANANA
- Troisième Cycles Court M RANDRIANJAFISAMINDRAKOTROKA
Nantenaina Soa
-Technologies de l’information, de la M RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa
Communication et de la Télémédecine
C- SECRETAIRE PRINCIPAL
D- Mme RASOARIMANALINARIVO Sahondra H
II- PRESIDENT DU CONSEIL D’ETABLISSEMENT
M RAKOTOVAO Joseph Dieudonné
III- CHEFS DE DEPARTEMENT
- Biologie M RASAMINDRAKOTROKA Andry
- Chirurgie M RANAIVOZANANY Andrianady
- Médecine M RABENANTOANDRO Rakotomanantsoa
- Mère et Enfant Mme RAVELOMANANA RAZAFIARIVAO Noëline
- Santé Publique M RANJALAHY RASOLOFOMANANA Justin
- Sciences Fondamentales et Mixtes Mme RAMIALIHARISOA Angeline
- Tête et cou Mme ANDRIANTSOA RASOAVELONORO Violette
IV- PRESIDENT DU CONSEIL SCIENTIFIQUE M RAJAONARIVELO Paul
V- COLLEGE DES ENSEIGNATS
A- PRESIDENT Pr RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa
B- ENSEIGNANTS PERMANANTS
1- PROFESSEURS TITULAIRES D’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR
ET DE RECHERCHEDEPARTEMENT BIOLOGIE
- Immunologie Pr RASAMINDRAKOTROKA Andry
DEPARTEMENT MEDECINE ET SPECIALITES MEDICALES
- Endocrinologie et Métabolisme Pr RAMAHANDRIDONA Georges
- Médecine Légale Pr SOAVELO Pascal- Néphrologie Pr RAJAONARIVELO Paul
Pr RABENANTOANDRO Rakotomanantsoa
- Pneumologie- Phtisiologie Pr ANDRIANARISOA Ange
DEPARTEMENT MERE ET ENFANT
- Pédiatrie Néonatale Pr RANDRIANASOLO Olivier
DEPARTEMENT SANTE PUBLIQUE
- Administration et Gestion Sanitaire Pr RATSIMBAZAFIMAHEFA R-
Education pour la Santé Pr ANDRIAMANAL- Médecine du Travail
Pr RAHARIJAONA Vincent Marie- Santé Communautaire
Pr RANDRIANARIMANANA Dieudonné
- Santé Familiale Pr RANJALAHY RASOLOFOMANANA
Justin
- Santé Publique et Recherche Pr ANDRIAMAHEFAZAFY Barrysson
- Statistiques et Epidémiologie Pr RAKOTOMANGA Jean de Dieu Marie
DEPARTEMENT SCIENCES FONDAMENTALES ET MIXTES
- Anatomie Pathologique Pr GIZY Ratiambahoaka Daniel
Pr RANDRIANJAFISAMINDRAKOTROKA Nantenaina Soa
- Anesthésie Réanimation Pr FIDISON Augustin
Pr RANDRIAMIARANA Joël
Pr RAMIALIHARISOA Angeline
DEPARTEMENT TETE ET COU
- Ophtalmologie Pr ANDRIANTSOA RASOAVELONORO Violette
Pr BERNARDIN Prisca
- ORL et Chirurgie Cervico-faciale Pr RABENANTOANDRO Casim- Stomatologie
Pr RAKOTOVAO Joseph Dieudonné
- Stomatologie et Chirurgie Pr RAKOTOBE PascalMaxillo-faciale
2- PROFESSEUR D’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE RECHERCHE
DEPARTEMENT BIOLOGIE
- Biochimie Pr RANAIVOHARISOA Lala
DEPARTEMENT MEDECINE ET SPECIALITES
MEDICALES
- Dermatologie Pr RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa
- Radiothérapie-Oncologie Médecine Pr RAFARAMINO RAZAKANDRAINY
Florine
DEPARTEMENT MERE ET ENFANT
- Pédiatrie Pr RAVELOMANANA RAZAFIARIVAO Noëline
Pr RAOBIJAONA Solofoniaina Honoré
DEPARTEMENT SANTE PUBLIQUE
- Nutrition et Alimentation Pr ANDRIANASOLO Roger
DEPARTEMENT TETE ET COU
- Neuro-Chirurgie Pr ANDRIAMAMONJY Clémen
- Ophtalmologie Pr RASIKINDRAHONA Erline
3- MAITRES DE CONFERENCES
DEPARTEMENT MERE ET ENFANT
- Obstétrique M RAZAKAMANIRAKA Joseph
DEPARTEMENT SANTE PUBLIQUE
- Santé Publique M RANDRIAMANJAKA Jean Rémi
ENSEIGNANTS NON PERMANENTS
PROFESSEURS EMERITES
Pr ANDRIAMANANTSARA Lambosoa Pr RAKOTOZAFY Georges
Pr ANDRIAMBAO Damasy Pr RAMAKAVELO Maurice Philippe
Pr ANDRIANAIVO Paul Armand Pr RAMONJA Jean marie
Pr ANDRIANANDRASANA Arthur Pr RANAIVOZANANY Andrianady
Pr ANDRIANJATOVO Joseph Pr RANDRIAMAMPANDRY
Pr AUBRY Pierre Pr RANDRIAMBOLOLONA Aimée
Pr KAPISY Jules Flaubert Pr RANDRIANARIVO
Pr MANAMBELONA Justin Pr RANDRIARIMANGA Ratsiatery HB
Pr RABARIOELINA Lala Pr RASOLOFONDRAIBE Aimé
Pr RABETALIANA Désiré Pr RATOVO Fortunat
Pr RADESA François de Sales Pr RATSIVALAKA Razafy
Pr RAHAROLAHY Dhels Pr RAZAKASOA Armanr Emile
Pr RAJAONA Hyacinthe Pr RAZANAMPARANY Marcel
Pr RAKOTOARIMANANA Denis Roland Pr SCHAFFNER RAZAFINDRAHABA
Pr RAKOTOMANGA Robert Pr ZAFY Albert
Pr RAKOTOMANGA Samuel
Pr RAKOTO-RATSIMAMANGA S U
IN MEMORIAM
Pr RAJAONERA Richard Pr RAKOTOVAO Rivo Andriamiadana
Pr RAMAHANDRIARIVELO Johnson Pr RAVELOJAONA Hubert
Pr RAJAONERA Fréderic PrANDRIAMAMPIHANTONA Emmanuel
Pr ANDRIAMASOMANANA VelsoPrRANDRIANONIMANDIMBYJerômePr
RAKOTOSON Lucette Pr RAKOTONIAINA Patrice
Pr ANDRIANJATOVO RARISOA Pr RAKOTO-RATSIMAMANGA Albert
Dr RAMAROKOTO RazafindramboaPr RANDRIANARISOLO Raymond
Pr RAKOTOBE Alfred Dr RABEDASY Henri
Pr ANDRIAMIANDRA Aristide Pr MAHAZOASY Ernest
Dr RAKOTONANAHARY Pr RATSIFANDRIAMANANA Bernard
Pr ANDRIANTSEHENO Raphaël Pr RAZAFINTSALAMA Charles
Pr RANDRIAMBOLOLONA Robin Pr RANAIVOARISON Milsno Jerôme
Pr RAMANANIRINA Clarisse Pr RASOLONJATOVO Andriananja Pierre
Pr RALANTOARITSIMBA Zhouder Pr RANIVOALISON Denys
VI- ADMINISTRATION
CHEFS DE SERVICES
ADMINISTRATION ET FINANCES M RANDRIARIMANGA Henri
APPUI A LA FORMATION CONTINUE
RELATIONS AVEC LES INSTITUTIONS M RAMARISON Elysée
RESSOURCES HUMAINES Mme RAKOTOARIVELO Harimalala F
SCOLARITE ET APPUI A LA Mme SOLOFOSAONA Sahondranirina
PEDAGOGIE
TROISIEME CYCLE LONG M RANDRIANJAFIARIMANANA Charles B
Je dédie cette thèse :
A la gloire de Dieu.
« De tout mon cœur je veux te louer, Seigneur, et raconter toutes tes merveilles.
Je veux chanter victoire à cause de toi … » Proverbe 9 :2-3
A la mémoire de mon Père.
Même si tu n’es plus là, ton souvenir restera toujours dans mon esprit. « Que ton
âme repose en paix ! »
A ma Mère.
Qui a supporté avec moi toutes ces longues années d’études et qui n’a pas lésiné
sur les moyens pour que je réussisse ! Vous êtes la personne que j’aime le plus
au monde.
« Veuillez trouvez ici la récompense de tous vos efforts et sacrifices.»
A mes frères et sœurs.
Qui m’ont soutenu affectivement et matériellement au cours de mes études !
Modeste témoignage de toute ma reconnaissance et de mon amour fraternel !
A ANDRIAN’HARIMANANA Aro Vanona
Pour l’amour, la tendresse, le soutien moral, matériel que vous n’avez cessé de
m’apporter durant mes études et la réalisation de ce travail, je tiens à vous
exprimer ici mes sincères remerciements, ainsi que mes sentiments affectueux !
A Edith et Tsarisa ,
Qui m’ont soutenu affectivement et matériellement au cours de mes études !
Je vous prie de trouver ici l’expression de mes sentiments affectueux !
A Madame Doll Sylvie RAKOTONARIVO
A Monsieur et Madame RANDRIANOMENJANAHARY Marcellin,
A Monsieur et Madame ANDRIAMANJAKA Daniel,
A Monsieur et Madame RAKOTOZAFY Géobert C,
A Monsieur et Madame RAKOTOZAFY Fanomezantsiory F,
Et à tous ceux qui ont contribué à l’élaboration de cette Thèse,
Mes remerciements et ma reconnaissance !
A tous mes ami(e)s,
Trouvez ici l’affirmation de notre sincère amitié.
A NOTRE MAÎTRE ET PRESIDENT DE THESE
Monsieur le Docteur RAKOTOBE Pascal
Professeur Titulaire d’Enseignement Supérieur et de Recherche
en Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale à la Faculté de Médecine
d’Antananarivo.
Président de l’Université d’Antananarivo
Qui a bien voulu accepté avec bonté de présider à la soutenance de cette thèse,
pour tant de compréhension, et nous a fait bénéficier de ses enseignements précieux au
cours de notre étude.
Veuillez trouver ici l’expression de notre profonde reconnaissance et nos
remerciements sincères et respectueux.
A NOS MAITRES ET HONORABLES JUGES DE THESE
Monsieur le Docteur RAKOTOVAO Joseph Dieudonné
Professeur Titulaire d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Stomatologie
à la Faculté de Médecine d’Antananarivo
Monsieur le Docteur RAKOTOVAO Fred
Professeur Agrégé en ORL et Chirurgie Cervico-faciale.
Chef de service ORL et Cervico-Facial du Centre Hospitalier de Soavinandriana
Vous avez montré une grande bienveillance et de sympathie en acceptant
avec spontanéité, de siéger à notre jury, malgré vos multiples responsabilités ;
Veuillez trouvez ici, l’expression de notre profonde gratitude.
A NOTRE MAITRE ET RAPPORTEUR
Monsieur le Docteur RAZAFINDRABE John Bam Alberto
Chirurgien des Hôpitaux
Chef de Travaux – de Clinique en Tête et Cou
Vous avez bien accepté la lourde tâche d’être le Rapporteur de cette
thèse. Votre disponibilité à notre égard, et vos multiples attributions
professionnelles, nous touchent énormément.
Veuillez trouver ici l’expression de nos remerciements les plus
sincères.
A NOTRE MAITRE ET DOYEN DE LA FACULTE DE MEDECINE
D’ANTANANARIVO
Monsieur le Professeur RAJAONARIVELO Paul
Nos hommages les plus respectueux.
A TOUS NOS MAITRES DE LA FACULTE DE MEDECINE ET TOUS LES MEDECINS DES HOPITAUX
Tous nos remerciements les plus sincères.
A TOUS LE PERSONNEL ADMINISTRATIF ET TECHNIQUE DE LA
FACULTE DE MEDECINE D’ANTANANARIVO
Nous vous remercions chaleureusement de votre collaboration.
A TOUS LE PERSONNEL DU SERVICE DE CHIRURGIE MAXILLO-
FACIALE ET DE STOMATOLOGIE DU CHU D’ANTANANARIVO
Au Docteur ANDRIAMIANDRISOA Aristide,
Au Docteur RAMILIJAONA RAVELOSOA Elyane,
Pour leur aide inestimable durant mes études médicales,
Qu’ils trouvent ici l’expression de nos sincères remerciements.
SOMMAIREINTRODUCTION
Pages
PREMIERE PARTIE : RAPPELS 1
1- RAPPELS THEORIQUES: 1
1.1: Base Anatomique 1
1.1.1 : Embryologie et croissance de la mandibule 1
1.1.2 : Anatomie descriptive et appliquée de la mandibule 1
1.1.2.1 : Le corpus 1
1.1.2.2 : Le ramus 2
1.1.2.3 : La subdivision de la mandibule 2
1.1.3 : Muscles manducateurs 4
1.1.3.1 : Muscles élévateurs 4
1.1.3.2 : Muscles abaisseurs 6
1.1.3.3 : Muscles cervicaux 6
1.1.4 : Vascularisation de la mandibule 6
1.1.5 : Innervation de la mandibule 9
1.1.6 : Biomécanique 9
1.1.7 : Base biologique 10
1.1.8 : Bases esthétiques 11
1.2 : Epidémiologie de la fracture mandibulaire 11
1.2.1 : Fréquence 11
1.2.2 : Circonstances de survenue 12
1.2.3 : Topographie lésionnelle 12
1.2.4 : Terrain 12
1.3 : Pathogénie 12
1.3.1 : Mécanismes 12
1.3.2 : Déplacements 12
1.3.3 : Variétés anatomopathologiques 14
1.4 : Etude des signes de la fracture mandibulaire 14
1.4.1 : Interrogatoire 14
1.4.2 : Examen clinique 14
1.4.2.1 : Examen facial 17
1.4.2.2 : Examen oral 17
1.4.2.3 : Examen des autres appareils 18
1.4.3 : Bilan radiologique
18
1.4.4 : Formes anatomocliniques 19
1.4.4.1 : Fractures mandibulaires uni focales 19
1.4.4.1.1 : Fracture de la partie dentée 19
1.4.4.1.2 : Fracture de l’angle 20
1.4.4.1.3 : Fracture de la partie rétro-dentée 20
1.4.4.2 : fractures mandibulaires plurifocales 20
1.4.4.2.1 : Fractures mandibulaires bifocales 20
1.4.4.2.2 : Fractures mandibulaires tri focales 21
1.4.4.3 : Fractures mandibulaires comminutives 21
1.4.4.4 : Fractures mandibulaires avec perte de substance osseuse 21
1.4.4.5 : Fractures mandibulaires particulières selon le terrain 21
1.4.4.5.1 : Fractures mandibulaires de l’enfant 21
1.4.4.5.2 : Fractures mandibulaires de l’édenté 22
1.4.4.6 : Fractures mandibulaires compliquées 22
1.5 : Traitements 22
1.5.1 : Buts 22
1.5.2 : Moyens 23
1.5.2.1 : Les traitements d’urgences 23
1.5.2.2 : Les traitements médicaux adjuvants 23
1.5.2.3 : Les traitements chirurgicaux 24
1.5.2.3.1 : Orthopédique 24
1.5.2.3.2 : Ostéosynthèse 24
1.5.3 : Indications 25
1.5.4 : Résultats 26
1.5.5 : Complications thérapeutiques 26
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE PROPREMENT DITE
27
2- MATERIELS ET METHODES2.1 : Epidémiologie 27
2.2 : Evaluation du blocage inter maxillaire 27
3- RESULTATS 29
3.1 : Fréquence des traumatismes maxillo-faciaux 29
3.2 : Fréquence des fractures mandibulaires 29
3.3 : Age et sexe 29
3.4 : Provenances des malades souffrants des fractures mandibulaires 29
3.5 : Les circonstances de survenue 33
3.6 : Nombre de foyers de fractures par malade 37
3.7 : Siège des fractures 40
3.8 : Traitements reçus
3.8.1 : Traitements médicaux 47
3.8.1.1 : Médicamenteux 47
3.8.1.2 : Dentaire 47
3.8.1.3 : Conseils hygièno-diétetiques 47
3.8.1.4 : Rééducation mandibulaire 47
3.8.2 : Chirurgicaux 48
3.8.2.1 : Blocage inter maxillaire 48
3.8.2.2 :Ostéosynthèse 50
3.8.3 : Résultats du traitement 52
3.8.4 : Complications thérapeutiques 53
TROISIEME PARTIE : NOS COMMENTAIRES 60
4 – COMMENTAIRES 60
4.1 : Epidémiologie 60
4.1.1 : Fréquence des traumatismes maxillo-faciaux 60
4.1.2 : Fréquence des fractures mandibulaires 61
4.1.3 : Sexe 61
4.1.4 : Age 62
4.1.5 : Provenance des malades 63
4.1.6 : Circonstances de survenue 63
4.1.7 : Nombre de foyer de fracture 64
4.1.8 : Siège des fractures 65
4.2 : Traitements reçus 65
4.2.1 : Traitements médicaux 65
4.2.1.1 : Traitements médicamenteux 65
4.2.1.2 : Traitements dentaires 67
4.2.1.3 : conseils hygièno-diétetiques 68
4.2.1.4 : Rééducation fonctionnelle 69
4.2.2 : Traitement chirurgical : le blocage inter maxillaire 70
4.2.2.1 : Réalisation du blocage inter maxillaire 71
4.2.2.2 : Difficultés de confection du blocage 71
4.2.2.3 : Surveillances du blocage 72
4.2.2.4 : Efficacité du blocage 74
4.2.3 : Indication du blocage 75
4.2.4 : Complications du blocage 78
CONCLUSION
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIES
LISTE DES TABLEAUX
Pages
Tableau I : Répartition des malades selon les circonstances de survenue 33
Tableau II : Répartition des malades selon les circonstances de survenue
et l’âge 34
Tableau III : Répartition des malades selon les foyers de fractures et les
circonstances de survenue 38
Tableau IV : Répartition des malades selon le siège des fractures 40
Tableau V : Répartition des malades selon le siège des fractures et le sexe 41
Tableau VI : Répartition des malades selon le siège des fractures et les
Circonstances de survenue 44
Tableau VII : Répartition des fractures de l’angle selon le côté fracturé 45
Tableau VIII : Répartition des malades selon le siège des fractures et l’âge 46
Tableau IX : Taux de réduction des foyers de fractures en fonction des sièges 51
Tableau X : Résultats du traitement des fractures mandibulaires 52
LISTE DES FIGURES Pages
Figure N°1 : Subdivision de la mandibule 03
Figure N°2 : Muscles élévateurs de la mandibule 05
Figure N°3 : Les muscles abaisseurs 07
Figure N°4 : Vascularisation de la mandibule 08
Figure N°5 : Répartition topographique des fractures mandibulaire 13
Figure N°6 : Types de déplacements des fractures 15
Figure N°7 : Variétés anatomopathologiques 16
Figure N°8 : Répartition des malades selon l’âge et le sexe 30
Figure N°9 : Répartition des malades de sexe masculin selon l’âge 31
Figure N°10 : Répartition des malades de sexe féminin selon l’âge 32
Figure N°11 : Répartition des malades de sexe masculin selon les
circonstances de survenue 35
Figure N°12 : Répartition des malades de sexe féminin selon les
circonstances de survenue 36
Figure N°13 : Répartition des malades selon le nombre de foyer de fracture 37
Figure N°14 : Répartition des malades portant des fractures bi focales
selon l’association des sièges de fractures 39
Figure N°15 : Répartition des malades de sexe masculin selon
le siège des fractures 42
Figure N°16 : Répartition des malades de sexe féminin selon
le siège des fractures 43
Figure N°17 : Malade N° 74 (Diagnostic) 54
Figure N°18 : Malade N° 74 (Contrôle) 55
Figure N°19 : Malade N° 39 (Diagnostic) 56
Figure N°20 : Malade N° 39 (Contrôle) 57
Figure N°21 : Malade N° 109 (Diagnostic) 58
Figure N°22 : Malade N° 109 (Contrôle) 59
INTRODUCTION
Les fractures de la mandibule représentent une proportion importante des
traumatismes maxillo-faciaux (1). La mandibule est le siège de prédilection des
fractures de la face à cause de sa fonction et surtout de sa position anatomique (2). C’est
le seul os mobile de la face, cette particularité anatomique est à l’origine d’une
particularité physiologique, dont un certain nombre de fonctions; entre autres : la
mastication, la phonation, la parole, la respiration. Ces fonctions doivent être prioritaires
dans la prise en charge de ces traumatismes, sans négliger, mais dans un deuxième
temps l’esthétique du visage, meilleure partie de nous même que nous montrons à
autrui (3).
Certains auteurs disent que les accidents de la voie publique seraient la
principale cause des fractures de la mandibule (1). C’est surtout les cas des pays
industrialisés. D’autres auteurs ont conclut que les violences inter personnelles étaient
l’étiologie la plus répandue (1), principalement dans les pays en voie de développement,
plus particulièrement en Afrique et à Madagascar.
L’objectif de notre étude est d’essayer de déterminer l’épidémiologie des
fractures mandibulaires à Antananarivo, et aussi d’évaluer l’efficacité et les indications
du blocage inter maxillaire dans le traitement de ces fractures.
Pour parvenir à ces objectifs, nous verrons après quelques rappels théoriques :
Nos matériels et méthodes,
Nos résultats,
Nos commentaires,
Et enfin, une conclusion.
1. RAPPELS THERIQUES
1.1: Base anatomique (3), (4), (5), (6)
1.1.1 : Embryologie et croissance de la mandibule
C’est un os membraneux organisé autour du nerf mandibulaire et en dehors du
cartilage de Meckel. La mandibule résulte de la fusion, à la fin de la première année, des
deux os dentaires sur la ligne médiane.
La croissance osseuse est assurée par le cartilage condylien et par l’ossification
du périoste sous l’action des muscles masticateurs, linguaux et peauciers. La croissance
alvéolodentaire est assurée par l’apparition et l’éruption des germes dentaires. La
régulation fine de la croissance mandibulaire, dévolue à la région condylienne, est
couplée à la croissance maxillaire par l’intermédiaire de l’engrènement des arcades
dentaires. La mandibule sollicite le maxillaire qui freine sa croissance.
1.1.2 : Anatomie descriptive et appliquée de la mandibule
La morphologie de la mandibule, seul os mobile de la face, est unique avec sa
forme en arc ( corpus ) prolongé par deux branches ( Ramus ). Le corpus porte les dents
et les muscles abaisseurs de la mandibule. Chaque Ramus porte les puissants muscles
élévateurs. Ses trois courbures, l’une sur le plat ( symphyse ), les deux autres sur les
champs (angles ) constituent des zones de faiblesse favorables aux fractures.
1.1.2.1 : Le corpus : est divisé en une zone médiane, la symphyse,
et deux zones latérales, les branches horizontales. Il se compose de deux structures
osseuses juxtaposées, alvéolaire (variable avec l’âge et l’état dentaire : l’os alvéolaire
naît et meurt avec les dents ) et basilaire (stable ).
Les dents agencées en arcade dentaire, constituent autant de fiches intra-
osseuses, utiles à la réduction et à la contention du foyer de fracture, mais aussi sources
potentielles d’infection.
L’étroite adhérence de la fibro-muqueuse gingivale à l’os sous-jacent explique
que la fracture de la partie dentée est toujours une fracture ouverte dans la bouche.
Le bord alvéolaire de la mandibule est la zone la plus utile pour la stabilisation
des fractures.
Le bord basilaire de la mandibule est la seule zone d’os solide (os compact),
moins utile pour la contention et la plus difficile d’accès par voie endo-buccale.
Entre les deux structures alvéolaire et basilaire chemine le pédicule vasculo-
nerveux alvéolaire inférieur dans le canal mandibulaire. Ce canal contracte des rapports
variables avec l’apex des dents postérieurs. Il décrit une grande courbe à concavité
antéro-supérieur émergeant au trou mentonnier situé en général au-dessous et en arrière
de l’apex de la première prémolaire.
La face externe est proche de la peau et de la sous muqueuse, son accès facile et
avantageux sur l’esthétique et la cicatrisation par voie orale est toujours préférable à
l’abord cutané.
1.1.2.2 : Le Ramus : se détache à angle droit des deux extrémités
du corpus. Partie latérale non dentée, cette lame osseuse quadrilatère est aplati
transversalement. Chaque branche montante est surmontée par deux apophyses
d’attache musculaire, l’une antérieure, le coroné, l’autre postérieure, devenue
secondairement articulaire, le condyle. Ces deux apophyses sont séparées par
l’échancrure sigmoïde.
1.1.2.3 : Subdivision de la mandibule (Figure N°1) : elle est
subdivisée en sept unités topographiques depuis la mise au point de Dingman et Natvig.
La partie dentée comprend trois unités :
- La région alvéolodentaire : zone du corps mandibulaire en regard des
dents
- La région symphysaire : située entre les deux faces distales des deux
canines
- La branche horizontale : entre la face mésiale de la première prémolaire
et la face distale de la deuxième molaire
- L’angle est définit, par convention, par la zone comprise entre une ligne
verticale tangentielle à la face distale de la deuxième molaire et une ligne
horizontale passant au niveau du rebord alvéolaire mandibulaire.
La partie non dentée comprend trois unités :
- La branche montante : entre angle et échancrure sigmoïde
- Le condyle : au-dessus d’une ligne prolongeant en bas et en arrière le
bord postérieur du coroné
Figure N°1: Subdivision de la mandibule.Dingman RO, Natvig P. Surgery of facial fractures. WB Saunders. Philadelphia 1964.
1-Coroné, 2-Condyle, 3- Branche montante, 4-Région Angulaire5-Branche horizontale, 6-Région Symphyse, 7-Région alvéolaire
-
-
Le coroné : au-dessus d’une ligne prolongeant en bas et en avant le bord antérieur du
col condylien.
1.1.3 : Muscles manducateurs
Le système musculaire manducateur est composé des muscles élévateurs, des
muscles abaisseurs et des muscles cervicaux. La connaissance de ces muscles est
essentielle pour comprendre les déplacements secondaires qu’ils provoquent en cas de
fracture.
1.1.3.1: Les muscles élévateurs
Muscle temporal :
Aplati en forme d’éventail, la partie proximale de muscle temporal occupe la
fosse temporale. Ses faisceaux convergent vers l’apophyse coronoïde de la mandibule.
Le muscle temporal est innervé par les branches du tronc terminal antérieur du nerf
maxillaire inférieur, troisième branche du trijumeau. Le muscle temporal est éleveur et
rétropulseur de la mandibule.
Le masséter :
Court, épais, rectangulaire, allongé de haut en bas entre l’arcade zygomatique et
la face externe de la mandibule. Le masséter comprend trois faisceaux : superficiel,
moyen et profond. Le masséter est innervé par le nerf masséterin, branche terminale du
nerf temporo-masséterin, qui est une branche de division du tronc terminal antérieur du
nerf maxillaire inférieur, troisième branche du trijumeau. Le masséter est élévateur de la
mandibule. Il est en outre propulseur.
Le ptérygoïdien interne :
Quadrangulaire, il est situé dans la région ptérygomaxillaire, tendu de la fosse
ptérygoïde à la face interne de l’angle de la mandibule. Il est innervé par le nerf du
ptérygoïdien interne, branche du tronc commun du ptérygoïdien interne, péristaphylin
externe et muscle du marteau, nerf qui se détache du tronc terminal postérieur du nerf
maxillaire inférieur, troisième branche du trijumeau. Le ptérygoïdien interne est
élévateur de la mandibule : il ramène le condyle en haut et en arrière après ouverture de
la bouche.
Le muscle ptérygoïdien externe :
Court, épais, aplati transversalement, il est situé dans la région ptérygomaxillaire, tendu
de l’apophyse ptérygoïde au col du condyle. Il comprend deux
MUSCLE TEMPORAL
MUSCLE MASSETER
MUSCLES PTERYGOIDIENS
Figure N° 2 : Muscles élévateurs de la mandibule
G. Couly. Anatomie maxillo-faciale. 25 questions. Revue et augmentée. 2e édition,1988
faisceaux : sphénoïdal et ptérygoïdien. Ces deux faisceaux sont innervés par le nerf du
ptérygoïdien externe qui naît du nerf temporobuccal au moment où ce nerf traverse
l’interstice des deux faisceaux. Le nerf temporobuccal est une branche terminale du
tronc terminal antérieur du nerf maxillaire inférieur, troisième branche du trijumeau. La
contraction d’un
seul ptérygoïdien externe provoque la diduction. Quand les deux ptérygoïdiens externes
agissent ensemble, ils sont propulseurs.
1.1.3.2: Muscles abaisseurs
Les muscles abaisseurs, plus faibles, ont tous une insertion hyoïdienne :
ptérygoïdien latéral, et platysma excepté. Les muscles abaisseurs directs sont sus
hyoïdiens : géniohyoïdien, mylohyoïdien, digastrique et stylo hyoïdien. A ces muscles
abaisseurs qui agissent par traction, il faut ajouter les muscles linguaux qui agissent par
pulsion (7).
1.1.3.3: Muscles cervicaux
Les muscles cervicaux jouent un rôle dans l’équilibre postural et en stabilisant la
tête, accroissent l’efficacité des mouvements mandibulaires.
1.1.4 : Vascularisation de la mandibule
La vascularisation mandibulaire est fournie par le réseau carotidien externe à
travers ses branches : faciale, linguale et maxillaire (8).
Ces artères se divisent en deux réseaux:
- Un réseau endosté, prédominant. L’artère alvéolaire inférieure, parcourant le
canal mandibulaire, détache une branche rétrograde pour le condyle et donne pour les
branches horizontales des rameaux ascendants, inter alvéolaire et dentaire, et
descendants mandibulaire. Un apport vasculaire propre à la symphyse provient des
branches perforantes issues de l’artère sublinguale et de l’artère sous-mentale.
- Un réseau périosté, essentiellement par l’intermédiaire des muscles
masticateurs pour le Ramus (artère masséterine, ptérygoïdienne, temporale profonde),
par le muscle ptérygoïdien latéral pour la tête condylienne, par les branches de l’artère
faciale, notamment l’artère sous-mentale et par les insertions osseuses des muscles
peauciers sur le corpus. Le réseau veineux est calqué sur le réseau artériel.
La riche vascularisation de la mandibule et son origine membraneuse expliquent
la bonne trophicité osseuse et sa relative résistance aux infections.
Figure N° 3 : Les muscles abaisseurs.
Frank H N. Atlas d’anatomie humaine. 9e Editions. Maloine, 1997
Figure N° 4 : Vascularisation de la mandibule.
G. Couly. Anatomie Maxillo-faciale. 25 Questions. Revue et augmentée. 2e édition,1988
nerf temporobuccal et le plexus cervical superficiel complète l’innervation sensitive de
la région mandibulaire.
1.1.5 : Innervation de la mandibule
L’innervation sensitive est principalement assurée par le nerf alvéolaire inférieur, branche du nerf maxillaire inférieur, troisième
branche du trijumeau. Il innerve la mandibule, la denture, la gencive et la région labiomentonnière. Le nerf lingual, la branche buccale
du
1.1.6 : Biomécanique (9), (10), (11), (12)
La forme et la structure d’une pièce osseuse représente le meilleur compromis
entre le matériau osseux et les contraintes qu’elle est destinée à subir. Continuellement,
l’architecture osseuse labile s’adapte aux modifications des sens ou à l’intensité des
contraintes et à la pathologie.
L’hétérogénéité de la structure de l’os le rend plus résistants que ses constituants
isolés ; grâce à la précontrainte des fibres de collagènes mises en tension avant la
fixation des cristaux d’hydroxyapatite. L’os augmente sa résistance à la traction.
L’os mandibulaire, seul os mobile de la face, présente une structure anatomique
originale qui reflète essentiellement les forces générées et absorbées par les autres
éléments de l’appareil manducateur, muscles, articulation temporo-mandibulaire et
dents, lors de la mastication. Les trois systèmes osseux, musculaire et dentaire de la
mandibule, sont biomécaniquement et neurologiquement liés par la fonction
manducatrice.
L’environnement musculo-tendineux de la mandibule intervient en renforçant la
solidité mandibulaire lors de la contraction musculaire et aussi en provoquant les
déplacements secondaires des segments fracturés.
Les dents déterminent la présence de l’os alvéolaire et transmettent les forces
manducatrices par le réseau spongieux à l’os basilaire sous-jacent et aux corticales
environnantes.
L’os mandibulaire adapte sa structure interne et sa morphologie externe aux
contraintes manducatrices, d’où une structure lamellaire, proche des structures à
revêtement travaillant utilisées en construction aéronautique, avec une architectonique
particulière de chaque partie de la mandibule :
- Le corpus, constitué d’un étui cortical en U (poutre rigide) à remplissage
aréolaire (os trabéculaire ou spongieux) est renforcé à sa partie occlusale
par des
raidisseurs ( cloisons inter dentaires) ; les travées spongieuses s’orientent en fonction
des pressions occlusales et forment des ponts osseux solidarisant les corticales ;
- Le Ramus présente deux corticales séparées par une mince couche d’os
spongieux.
Au niveau mandibulaire, Jourde et Vanneville ont montré l’existence de deux poutres
principales :
- La poutre basilaire, en équerre, étendue du bord postérieur du Ramus au bord
basilaire du corpus, répondant principalement à des contraintes en compressions ;
- La poutre temporale, issue du coroné et du condyle, empruntant les lignes
obliques interne ( mylohyoïdienne ) et externe, soumise essentiellement à des
contraintes en tension.
Il faut noter que le renforcement cortical interne se prolonge bien en avant du
renforcement externe.
La région symphysaire présente une arhitecture osseuse plus complexe du fait de
la prédominance des contraintes en torsion ou en cisaillement.
L’os haversien de la corticale externe est assez dense et suffisamment épais (2.2
à 3.4 mm pour Champy) pour permettre à la fois une ostéosynthèse mono corticale,
solide et l’emploi de vis auto taraudante.
1.1.7 : Base biologique
L’os est un tissu labile. Le remaniement permanent, tout au long de la vie, de
son architecture témoigne de sa capacité à s’adapter à diverses charges de travail et de
sa sensibilité aux facteurs métaboliques, nutritionnels et hormonaux.
A la suite d’une fracture, un certain nombre de phénomènes biologiques vont
être mis en jeu pour aboutir à la réparation osseuse et à la récupération fonctionnelle.
Trois facteurs fondamentaux sont les garants d’une bonne consolidation
osseuse :
La vascularisation adéquate des berges fracturaires ;
Le contact intime des extrémités osseuses ;
L’immobilisation continue du foyer de fracture.
1.1.7.1 : Processus de cicatrisation osseuse: la consolidation
Dans la cicatrisation par cal osseux, l’organisation de l’hématome dans l’espace
fracturaire et l’invasion conjonctivovasculaire sont deux éléments essentiels de la
première étape de la réparation osseuse. La chirurgie à foyer ouvert décapite en partie ce
processus d’auto réparation et impose d’y suppléer par une contention très stable. Le cal
périosté est remplacé par de l’os tissé selon un processus d’ossification enchondrale. Le
remodelage architectural et le remplacement de l’os tissé se poursuivent plusieurs mois
jusqu'à ce qu’un os compact mature lamellaire soit présent dans la zone de la fracture.
Si des mouvements se produisent durant la phase initiale, seul du tissu fibreux passera
en pont dans l’espace fracturaire. L’étendue du cal dépend de plusieurs facteurs ( siège,
déplacement et type de fracture, vitalité des segments osseux, lésions des pédicules
vasculaires et des tissus mous environnants, qualité de la réduction et mode de
contention...).
1.1.8 : Bases esthétiques
La forme de la mandibule intervient dans le galbe du visage par la régularité du
bord basilaire et la symétrie faciale par la situation médiane du menton.
L’aspect esthétique est fondamental dans la chirurgie du squelette maxillo-facial
et ne peut être négligé en traumatologie.
Les voies d’abords sont dissimulées :
L’abord muqueux des fractures doit toujours être privilégié pour sa
rançon esthétique nulle.
L’abord cutané, lorsqu’il est indispensable, doit respecter les rameaux du
nerf facial sous peine de léser l’esthétique tonique et dynamique de la face. Il doit aussi
s’inscrire dans les plis naturels ( pli du cou ou pré-auriculaire ) ou dans les zones
cachées ( racines des cheveux ).
1.2 : Epidémiologie de la fracture mandibulaire (1),(3),(11),(12)
1.2.1 : Fréquence
En Europe, les fractures de la mandibule représentent actuellement plus de la
moitié des fractures de la face. Elles sont en régression par rapport aux statistiques
précédentes 70% des fractures de la mandibule contre 30% des fractures du massif
facial. Au Canada, les fractures mandibulaires représentent 36 à 59% de l’ensemble des
fractures maxillo-faciales.
1.2.2 : Circonstances de survenue
En Europe et en Asie (13), les accidents de la voie publique représentent 60%
des causes de fractures mandibulaires. En Amérique du Nord, les violences inter
personnelles représentent 79% aux Etats- Unis (14) et 53,5% au Canada. Les autres
accidents sont moins fréquents : les accidents domestiques, les accidents de travail, les
accidents sportifs, les accidents scolaires et les causes iatrogènes.
1.2.3 : Topographie lésionnelle
En Europe, la fracture de la région condylienne est la plus fréquente 36% suivi
de celle de la branche horizontale (21 %) puis de l’angle (20 %) et aux Etats Unis, par
contre, la fracture de l’angle est la plus fréquente 36 % suivi de celle de la branche
horizontale (21 %) puis de la symphyse (17 %).
1.2.4 : Terrain
C’est l’apanage des adultes jeunes (50 à 80 % selon les auteurs). Peu d’enfant et
de vieillard sont atteints de fracture de la mandibule..
1.3: Pathogénie (3),(15),(16),(17)
1.3.1 : Mécanismes
Trois mécanismes peuvent aboutir à une fracture de la mandibule :
Mécanisme direct entraînant une fracture au point d’impact de l’agent
causal ;
Mécanisme indirect qui entraîne une fracture à distance du point
d’impact de l’agent traumatisant.
Mécanisme mixte.
1.3.2 : Déplacement
Le déplacement des fragments osseux fracturés est fonction : de la direction et
de l’énergie du traumatisme, du siège, du nombre et de la direction du ou des traits de
fracture, de l’état dentaire et de l’action des muscles manducateurs.
Il peut être absent : les fragments osseux sont normalement affrontés et dans la
même direction.
Lorsqu’il existe, il peut s’agir :
Figure N°5: Répartition topographique des fractures mandibulaire.Gola R. et Cheynet F. Fracture de la mandibule. Editions technique.
Encycl. Méd. Chir, Stomatologie-Odontologie I, Paris, 1994 ; 22-070-A-
10.
1-Coroné, 2-Condyle, 3- Branche montante, 4-Région Angulaire, 5-Branche horizontale, 6-Région Symphyse, 7-Région alvéolaire .
D’un déplacement selon l’axe transversal : l’angulation qui correspond à
l’angle, dans le plan frontal ou sagittal, que forme l’axe longitudinal des deux segments
osseux.
D’un déplacement selon l’axe longitudinal :
Le chevauchement : il y a déplacement dans le grand axe de l’os avec
superposition des fragments, responsable d’un raccourcissement.
Le décalage ou rotation : il y a déplacement en rotation d’un seul fragment
autour de son grand axe, en rotation externe ou interne.
1.3.3 :Variétés anatomopathologiques
La fracture peut être à foyer unique (uni focale) ou multiples ((plurifocales ),
totale ( rompant la continuité mandibulaire ) ou partielle ( non interruptrice : en bois
vert, alvéolaire, basilaire, coronoïdienne ). Le type du foyer de fracture peut être simple,
plurifragmentaire, comminutif ou avec perte de substance. La direction du trait peut être
transversale, oblique ou tangentielle. De plus, la fracture mandibulaire peut être isolée
ou associée à d’autres fractures des os de la face.
1.4 : Etude des signes de la fracture mandibulaire
1.4.1 : Interrogatoire :
La fréquence des lésions associées (fractures, plaies ou lésions viscérales)
impose que l’examen spécifique de la mandibule soit précédé de l’examen général
complet et des gestes d’urgence indispensables nécessaires chez tout blessé.
Le diagnostic de fracture de la mandibule découle de l’interrogatoire, de
l’examen clinique et d’un bilan radiologique.
Les antécédents locaux ( mal occlusion, traitement orthodontique, prothèses,
traumatisme maxillo-facial ancien...) et généraux qui peuvent influencer sur les
modalités thérapeutiques (alcoolisme, diabète, comitialité, cardiopathie, insuffisance
respiratoire...).
1.4.2 : Examen clinique
D’abord facial puis oral, l’examen clinique est toujours complété par un examen
général.
Figure N°6 : Types de déplacements des fractures.
Gola R. et Cheynet F. Fracture de la mandibule. Editions technique. Encycl.
Méd. Chir , Stomatologie-Odontologie I, Paris, 1994 ; 22-070-A-10.
Fracture uni focale
Fracture bi focale
Figure N°7 : Variétés anatomopathologiquesGola R. et Cheynet F. Fracture de la mandibule. Editions technique. Encycl.
Méd. Chir, Stomatologie-Odontologie I, Paris, 1994 ; 22-070-A-10
Fracture tri focale
Fracture comminutive
1.4.2.1 : Examen facial
L’inspection de l’étage inférieur de la face permet :
En premier lieu de juger de l’état des téguments de la région. Existe-t-il déjà un
oedème plus ou moins important qui masque les déformations sous jacentes ? Les plaies
faciales seront répertoriées. Elles feront l’objet d’un traitement isolé ou simultané avec la
lésion mandibulaire. On pourra noter au repos de face une déviation de la pointe du menton et
de profil, une rétrogénie par recul mandibulaire au cours d’une fracture bi condylienne.
L’hémorragie extériorisée par une plaie, par la cavité buccale et par le conduit auditif
externe sera signalée. Les mouvements d’ouverture et fermeture buccale sont, en cas de
fracture déplacée, très rapidement limités, la propulsion et la diduction sont toujours très
limitées, voire totalement impossibles.
La palpation explore le bord basilaire de la mandibule (symphyse, branche horizontale
et angles) à la recherche de déformation ou de point douloureux. Dans les fractures peu
déplacées, elle recherche une douleur provoquée à distance de la pression : antéropostérieure
sur le menton provoque une douleur angulaire ou temporo-mandibulaire ; pression latérale sur
les angles pour rechercher une douleur symphysaire. La palpation bilatérale des conduits
auditifs externes et des régions prétragiennes explore la sensibilité, la mobilité condylienne et
recherche une vacuité prétragienne. La palpation des branches montantes est gênée par les
muscles masséters.
Examen de la sensibilité et de la motricité faciale : cet examen consiste à étudier : le nerf
trijumeau à la recherche d’une hypo ou d’une anesthésie dans le territoire du nerf mentonnier
(hémirégion labiomentonnière, hémibloc incisivocanin inférieur) traduisant la compression,
l’élongation ou la section du nerf alvéolaire inférieur dans son trajet intra osseux ; le nerf
facial à la recherche d’une parésie ou d’une paralysie faciale posant le problème de son
atteinte intracrânienne ( fracture du rocher ) ou extra crânienne (fracture du condyle) .
1.4.2.2 : Examen oral
L’inspection permet d’apprécier :
* Les lésions muqueuses (plaies ou déchirures gingivales, plaies linguales, hématome
pélvibuccal parfois extensif et responsable d’un gène respiratoire) ;
* Le type de denture (définitif, mixte ou lactéale) et les lésions des arcades alvéolodentaires :
présence ou absence de dents (formule dentaire), état des couronnes
dentaires (caries, amalgames, fractures), mobilité dentaire (luxation, fracture alvéolaire,
fracture radiculaire), état du parodonte (gingivite, déchaussement), existence de prothèses
fixes ou mobiles
* Etat des dents situées dans le foyer de fracture ou à proximité
* L’anomalie de l’occlusion (béance, linguoversion, contact molaire prématuré) en se référant
à l’occlusion préexistante, rarement idéale et dont la recherche est parfois malaisée.
* La dynamique mandibulaire et notamment le chemin de l’ouverture buccale
* La déformation de l’arcade dentaire se traduit par un décalage, un chevauchement, une
angulation et/ou une torsion d’un fragment par rapport à l’autre
* Le déplacement de l’arcade dentaire par fracture de la partie rétro dentée se traduit par une
béance antérieure ou latérale souvent associée à une occlusion en deux temps.
Au terme de cette inspection, on est en mesure de préciser si on a affaire à une fracture
de la partie dentée (fracture qui déforme) ou à une fracture de la partie rétro dentée ( fracture
qui déplace).
La palpation explore le bord alvéolodentaire, le vestibule inférieur, le bord antérieur
de la branche montante et la base du coroné et recherche une déformation, un point
douloureux, une mobilité anormale des dents ou des arcades dentaires.
Dans les fractures sans déplacement, une mobilisation par palpation bimanuelle douce
du foyer de fracture peut entraîner une béance de la plaie muqueuse et un diastème dentaire.
1.4.2.3 : Examens des autres appareils
Ils sont surtout indiqués dans le cadre d’un polytraumatisé.
1.4.3 : Bilan radiologique
Souvent limité en urgence, il doit impérativement être complété avant toute
intervention chirurgicale. Trois incidences complémentaires semblent suffisantes en urgence
pour explorer la mandibule : face basse, panoramique, maxillaires défilés. Dans la pratique
courante, la confrontation d’une face basse et d’un panoramique permet de résoudre la
majorité des problèmes diagnostiques et de contrôler le résultat thérapeutique.
L’examen radiographique : confirme le diagnostic de fracture ; dénombre et localise
les traits de fractures ; précise les déplacements des fragments ; renseigne sur la
situation et l’état des dents au niveau du foyer de fracture (dent incluse ou lésée) et sur
l’état dentaire général (foyers infectieux péri apicaux ou alvéolaires) ; dépiste enfin les lésions
ostéo-articulaires faciales associées et les fractures pathologiques (anomalie de la trame
osseuse ).
1.4.4 : Formes anatomocliniques
1.4.4.1 : Fractures mandibulaires uni focales
1.4.4.1.1 : Fractures de la partie dentée
Elle intéresse directement l’arcade dentaire (symphyse, branches horizontales, procès
alvéolaire) et s’accompagnent très souvent d’une déchirure de la gencive (fracture ouverte),
source de saignement et de contamination microbienne.
Non déplacée, la fracture est parfois révélée tardivement par un déplacement
secondaire ou une complication infectieuse. Déplacée, elle se traduit par une déformation de
l’arcade, une hypo ou anesthésie labiomentonnière fréquente par atteinte du nerf alvéolaire
inférieur ( branche horizontale, angle), parfois des lésions dentaires associées.
Fractures de la symphyse :
Si le trait de fracture est médian (entre les deux incisifs centrales) : le déplacement est
habituellement minime car les tractions musculaires étant équilibrées.
Si le trait de fracture est para médian (entre incisif centrale et latérale ou entre incisif
latérale et canine) : le déplacement est fréquemment modéré car les forces musculaires
n’étant plus symétriques. Le petit fragment est attiré en haut et en dedans par les
muscles élévateurs et un abaissement du long fragment par les muscles abaisseurs sus-
hyoïdiens
Fractures de la branche horizontale :
Le trait de fracture est compris entre canine et angle. En général, il existe un décalage
par ascension du fragment postérieur sous l’action des élévateurs de la mandibule.
Parfois un chevauchement avec déviation du menton du côté fracturé.
1.4.4.1.2 : Fracture de l’angle
Parmis les plus fréquentes, de mécanisme direct ou indirect, leur survenue est
favorisée par la présence d’une dent de sagesse incluse. Le trait est habituellement oblique en
bas et en arrière. Le déplacement est variable selon la direction du trait et sa situation par
rapport à la dent de sagesse, lorsque cette dernière est présente sur l’arcade : en avant,
déformation de l’arcade avec décalage ; en arrière, déplacement de l’arcade avec latéro-
déviation mandibulaire du côté de la fracture.
Ainsi, la symptomatologie des fractures de l’angle s’apparente soit à celle de la portion
dentée, soit à celle de la portion rétro dentée de la mandibule.
1.4.4.1.3 : Fracture de la partie rétro dentée
Situées en arrière de l’arcade dentaire ( branche montante, condyle, coroné), les
fractures de la partie rétro dentée sont habituellement fermées.
Non déplacées, elles se traduisent essentiellement par un trismus et une douleur
provoquée à distance. Déplacées, elles se manifestent, outre le trismus, par : une latéro-
déviation en bloc de l’arcade dentaire, une béance controlatérale par contact molaire
prématuré du côté de la fracture par raccourcissement de la branche montante.
1.4.4.2 : Fractures mandibulaires plurifocales
1.4.4.2.1 : Fractures mandibulaires bifocales
Fractures bifocaux symétriques :
Double fracture para symphysaire : le fragment médian en linguo- ou vestibuloversion
est attiré en bas et en arrière par la masse linguale qui peut obstruer le carrefour aéro-digestif
(glossoptose et risque d’asphyxie). Cette complication immédiate peut justifier un geste
d’urgence de traction sur la langue. Les branches horizontales, sans soutien antérieur, ont
tendance à s’élever et à se rapprocher, rétrécissant le plancher buccal.
Fracture bi-angulaire : le corps mandibulaire est attiré en bas et en arrière, en dedans
des branches montantes entraînant un recul de la partie dentée, une béance intéressant toute
l’arcade qui prend seulement contact en arrière avec la tubérosité maxillaire ou la dernière
dent.
Fracture bi condylienne : le plus souvent des fractures sous-condyliennes hautes. Le
tableau peut se limiter à une limitation douloureuse de l’ouverture buccale. En cas de
déplacement important, la perte de hauteur des branches montantes s’accompagne d’un recul
mandibulaire avec contacts molaires prématurés et béance antérieure. Le mauvais pronostic
des fractures bi condyliennes, notamment le risque d’évolution vers l’ankylose, justifie pour
beaucoup leur traitement chirurgical.
Fractures bifocales asymétriques :
Ces fractures, dont les trois fragments sont sollicités par des actions musculaires
inégales, échappent à une description d’ensemble. Les formes les plus fréquentes sont les
fractures parasymphysaires associées aux fractures de l’angle ou du condyle controlatéral et
les fractures de l’angle associées aux fractures du condyle controlatéral.
1.4.4.2.2 : Fractures mandibulaires tri focales
Les fractures tri focales les plus fréquentes associent l’atteinte de la symphyse et des
deux condyles ou des deux angles. Il en résulte un élargissement et un recul de l’arc
mandibulaire particulièrement difficile à traiter.
1.4.4.3 :Fractures mandibulaires comminutives
Multifragmentaires, échappent à toute description, elles sont généralement rencontrées
au cours de fractures pan faciales et d’un polytraumatisme.
1.4.4.4 : Fractures mandibulaires avec perte de substance osseuse
Fractures d’origine balistique le plus souvent, elles associent à la perte de substance
osseuse des lésions cutanées, musculaires et muqueuses. Les pertes alvéolodentaires sont
également fréquentes. Elles posent des problèmes complexes de réparation pluritissulaire.
1.4.4.5 : Fractures mandibulaires particulières selon le terrain
1.4.4.5.1 : fractures mandibulaires de l’enfant
La mandibule de l’enfant est souple. Ce qui explique le caractère souvent incomplet
des fractures (fracture en bois vert). Une des corticales résiste, la mobilité est faible et la
fracture peut passer inaperçue. Les fractures les plus fréquentes chez l’enfant concernent la
région condylienne et alvéolaire, et sont secondaires aux chocs sur le menton. La fragilité
mandibulaire accrue du fait de la présence des germes dentaires
explique la moindre résistance de la branche horizontale avant 6 ans et de la zone
parasymphysaire vers 6 ans.
1.4.4.5.2 : Fractures mandibulaires de l’édenté
L’édentation et surtout la résorption de l’os alvéolaire fragilisent la mandibule, et
concentrent les forces traumatiques vers les condyles (les dents n’absorbent plus l’énergie).
Elles réduisent la surface de coaptation osseuse et compliquent le traitement. La
symptomatologie peut être pauvre du fait de la perte de la référence dentaire, sauf en cas de
prothèse. Le site fracturaire le plus fréquent est la branche horizontale. Les fractures multiples
sont très fréquentes et intéressent presque toujours une branche horizontale et un condyle. Les
complications sont rarement infectieuses, mais le retard de consolidation et la pseudarthrose
sont fréquents.
1.4.4.6 : Fractures mandibulaires compliquées
Correctement traitées, les fractures mandibulaires consolident en 4 à 6 semaines. La
récupération fonctionnelle est complète 15 jours après la levée du blocage maxillo-
mandibulaire ou plutôt en cas de contention interne stable.
Les complications immédiates sont heureusement rares, hormis dans le cadre d’un
polytraumatisé :
Etat de choc essentiellement lié aux lésions associées, notamment viscérale ou
crânienne ;
Asphyxie ( chute de la langue en arrière, corps étranger, fracture de l’étage
moyen de la face associée... ) ;
Hémorragie ( artère faciale, artère dentaire, épistaxis ).
Les principales complications secondaires des fractures mandibulaires sont les
infections ( abcès péri fracturaires, infection du follicule dentaire, d’une ostéite ), le retard de
consolidation et la pseudarthrose, les cals vicieux et les mal occlusions.
1.5: Traitement (18),(19),(20),(21)
1.5.1 : Buts : Le traitement des fractures vise une « restitutio ad integrum » de
l’anatomie et de la fonction de l’appareil manducateur.
1.5.2 : Moyens
1.5.2.1 : Les traitements d'urgence
A (airway) : dégager les voies aérodigestives supérieures et mettre le blessé en
position latérale de sécurité.
B (breathing) : maintenir le flux aérien et la liberté des voies aériennes : canule de
guédel ; traction sur la langue ; intubation ; trachéotomie si nécessaire. Pratiquer une
ventilation artificielle si l’état neurologique ou thoracique l’impose.
C (circulation) : arrêter l’hémorragie, traiter l’état de choc et entreprendre la réanimation
spécialisée.
1.5.2.2 : Traitements médicaux adjuvants
Antibiotiques: Amoxicilline 500 mg gélules à la dose de 50 à 100mg/kg/j chez
l’enfant et de 2g par jour chez l’adulte ; associé ou non à la Métronidazole 250 mg
comprimé : 1,5 g/j chez l’adulte et 40 mg/kg/j chez l’enfant.
.Traitement dentaire :
La conduite à tenir devant une dent intra focale peut différer selon divers critères . On peut
classer les dents dans trois catégories :
Dent utile : dent pivot (entretoise incisive), dent butée (cale molaire), dent engrenée
(guide occlusale). Elle doit être respectée au maximum ;
Dent nuisible : dent profondément cariée, mortifiée, fracturée ou gênant la réduction
(germe, dent incluse). Elle doit être d’emblée extraite, en particulier le germe luxé, la dent
infectée (foyer périapical) ou dent en désinclusion (risque de péricoronarite). L’extraction de
la dent intra focale, notamment incluse, peut cependant être différée.
Dent indifférente : dent incluse (à distance), dent sans antagoniste.
Pour les dents extra focales, une attitude conservatrice peut être recommandée chaque fois
que les dents lésées ne représentent pas de risque infectieux majeur.
Anti-inflammatoires: type Kétoprofène 75 mg à raison de 300 mg par jour.
Antalgique: Paracétamol comprimé à la dose de 3g/j
Conseil hygièno-diètetique : hygiène buccale, régime mou, ne pas se coucher sur le
côté, soutenir la mandibule en cas de bâillement ou d’éternuement...
Rééducation mandibulaire :
-passive ou mécanothérapie utilise des appareils mobilisateurs ( guide ou
positionneur) qui ont tendance à privilégier l’un des mouvements
mandibulaires.
-active : elle est pratiquée en trois phases,
La mobilisation active aidée consiste à assister manuellement la mandibule dans ses
déplacements pour obtenir des mouvements proches de la normale,
La mobilisation active pure est progressivement obtenue en réduisant l’aide jusqu'à ce
que les amplitudes maximales soient atteintes,
La mobilisation active contrariée consiste à effectuer les mêmes mouvements contre
des forces d’intensité croissante pour renforcer la force musculaire jusqu'à la récupération
d’une fonction masticatoire normale.
1.5.2.3 : Traitements Chirurgicaux
1.5.2.3.1: Orthopédique
Blocage intermaxillaire : c’est un procédé orthopédique de contention et
d’immobilisation simultanée et qui consiste à maintenir la mandibule contre le maxillaire dans
une position d’articulé correct par des dispositifs intra-buccaux : ligatures d’Ivy ou d’Ernst au
fil d’acier 4/10, arcs vestibulaires, boutons collés …
Pour la ligature, le dispositif comprend un système d’ancrage sur chaque maxillaire, qui
prennent appui sur les dents et un moyen d’union qui solidarise les deux ancrages. La durée
de la contention varie de 4 à 6 semaines.
Pour la méthode des arcs métalliques vestibulaires (modèles de Duclos, Dautrey, Schuchardt
…). L’arc est fixé au contact des dents par des ligatures péridentaires au fil d’acier 4/10.
Classiquement, un arc ne doit pas franchir un foyer de fracture non réduit. En pratique, la pose
d’un arc complet d’emblée après réduction immédiate est toujours préférable. La contention
est assurée par des élastiques ou des fils d’acier tendus entre les arcs maxillaire et
mandibulaire pendant 30 à 45 jours.
Blocage mono maxillaire: c’est une méthode de contention para focale utilisant les
fiches dentaires de part et d’autre du foyer de fracture. Plusieurs techniques sont possibles :
arc métallique renforcé avec de la résine, gouttière de bataille ...
1.5.2.3.2 :Ostéosynthèse
*La voie d’abord interne (muqueuse) doit toujours être privilégiée par sa rançon
esthétique nulle. La voie externe, lorsqu’il est indispensable, doit respecter les rameaux
du nerf facial.
*Contention:
-Traitement chirurgical à foyer ouvert
Ligature métallique : technique la plus ancienne, la plus universelle, la plus
économique et la plus simple à mettre en œuvre, la ligature métallique est davantage un
moyen de coaptation que de contention osseuse. Les différents types de ligature
métalliques sont : ligature simple, simple doublé, croisé, en 8, simple et en 8 combinées,
ligature de Neuner.
Plaque vissée : la plaque vissée placée sur la corticale externe mandibulaire apporte
une grande stabilité contre les forces de flexions. Quel que soit le type, la mise en place de
plaques vissées doit respecter un protocole rigoureux : coaptation, modelage, forage et
vissage.
Il existe deux types de plaque vissée : maxi plaques et mini plaques, selon la taille de la
plaque.
La maxi plaque : ce sont des grosses plaques conçues pour résister aux
déformations générées par la fonction mandibulaire normale. Ces maxi plaques sont épaisses
d’au moins 2 mm. Quatre types de maxi plaques sont disponibles : non compressive,
compressive et dynamique, compressive dynamique excentrique et THRP (titanium hollow
screw and reconstruction plate).
La mini plaque : il est semi-rigide et de 1 mm d’épaisseur environ. Il existe
actuellement de nombreux systèmes : système de Champy, système à mini compression de
Luhr, système de mini plaque titane de Würzberg …
Vissage compressif : ce principe de contention a été introduit en chirurgie maxillo-
faciale par Brons et Boering en 1970.
-Traitement chirurgical à foyer fermé
Fixateurs externes : le principe consiste à placer des fiches métalliques (broche de
Kirschner en général) de part et d’autre du foyer de fracture à travers les plans superficiels,
puis après réduction de la fracture, à solidariser à distance de la peau les fiches au moyen de
divers dispositifs rigides.
1.5.3 : Indications
Traitements d’urgence : en cas de double fracture para symphysaire ou de
complications hémorragiques ou de polytraumatisme …
Traitements médicaux : Les antibiotiques sont systématiques car les fractures
mandibulaires sont des fractures ouvertes dans la bouche. On prescrit en première intention de
l’Amoxicilline. Si le risque infectieux est grand, on y associe de la Métronidazole. Les
antalgiques et les anti-inflammatoires sont utilisés pour lutter contre la douleur et
l’inflammation, le conseil hygiéno-diétetique et le soutien psychologique sont toujours
indispensables en cas de fracture mandibulaire, la mécanothérapie aide à la récupération de la
fonction manducatrice après le déblocage.
Traitements chirurgicaux :
L’orthopédie : Blocage mono maxillaire est indispensable en cas de lésions
alvéolodentaires associées, dans les fractures peu ou pas déplacées ; Blocage inter maxillaire
quand la réduction anatomique peut se faire de manière orthopédique, le complément
indispensable des ostéosynthèses par ligature métallique ; il est associé aux procédés de
contention interne.
Traitement chirurgical : couvrent toutes les fractures mandibulaires, que le sujet soit
complètement, partiellement ou nullement dentée.
1.5.4 : Résultats : Quel que soit la technique utilisée, l’objectif est d’avoir un
contact intime des extrémités osseuses, une immobilisation continue du foyer de fracture, une
bonne occlusion, un bon articulé et l’absence de douleur ...
1.5.5 : Complications thérapeutiques
* Orthopédie (Blocage inter maxillaire):
Problèmes d’hygiènes bucco-dentaires,
Complications infectieuses : des caries dentaires ou de cellulite odontogène…,
Problème d’alimentation,
L’inconfort généré par les fils d’ancrage,
Contrôles réguliers hebdomadaires,
* Chirurgie :
Le fil métallique ne peut pas offrir une immobilisation parfaite : crée un axe de
rotation autour duquel un déplacement reste possible.
Maxi plaques sont placées par voie cutanée, la voie orale augmente sensiblement la
difficulté technique de la pose des maxi plaques.
Mini plaques : Régime liquide ou semi-liquide, Association avec le blocage
inter-maxillaire. pendant 2 ou 3 semaines.
2 : Matériels et méthodes
2.1 : Epidémiologie
C’est une étude rétrospective portant sur les dossiers et les radiographies des malades,
présentant une fracture mandibulaire, pris en charge au service de stomatologie et chirurgie
maxillo-faciale du Centre Hospitalier Universitaire d’Antananarivo. Du mois de janvier 2000
au mois d’août 2003, parmis les 2363 consultants, 220 patients ont été victimes de
traumatisme maxillo-facial dont 170 ont eu une fracture de la mandibule. Nous avons évalué
dans les dossiers de ces patients :
Age du patient,
Sexe,
Provenance des victimes,
Circonstances de survenue,
Nombre des foyers de fractures,
Nous avons inclus dans cette étude tous les dossiers des patients souffrant d’une
fracture de la mandibule pris en charge dans le service de stomatologie et de chirurgie
maxillo-faciale du Centre Hospitalier Universitaire d’Antananarivo du mois de janvier 2000
au mois d’août 2003.
2.2 : Evaluation du Blocage Intermaxillaire
Le blocage inter maxillaire est la méthode adoptée aux malades souffrant d’une
fracture mandibulaire. Il a été utilisé dans le service de Stomatologie et Chirurgie maxillo-
faciale du Centre Hospitalier Universitaire d’Antananarivo durant la période du janvier 2000
au mois d’août 2003. Nous avons exclu de cette étude les fractures alvéolaires, du coroné et
celle des enfants dont la prise en charge ne relève pas du blocage inter maxillaire. Nous avons
réalisé une étude rétrospective portant sur les dossiers et radiographie des 150 malades.
Nous avons évalué dans les dossiers de ces malades :
Traitement reçu : médical et chirurgical,
La réalisation du blocage inter maxillaire,
Difficulté de réalisation du blocage inter maxillaire,
Les surveillances du blocage inter maxillaire,
Complications thérapeutiques : infection, troubles de la consolidation, troubles
de l’articulé et de l’occlusion.
Critères de guérisons de la fracture :
Clinique : Absence de douleur,
Un bon articulé,
Une bonne occlusion,
Une ouverture buccale normale,
Une symétrie du visage,
La satisfaction du patient aux traitements.
Radiographie : consolidation en bonne position.
Les complications du blocage inter maxillaire.
Et secondairement, nous avons déduit selon les résultats du traitement, l’ efficacité du
blocage inter maxillaire, et les indications du blocage inter maxillaire.
3 : Résultats
3.1 : Fréquences des traumatismes maxillo-faciaux
Durant la période d’étude, 2363 consultants ont été enregistrés dans le registre du
service. Parmis ces patients, 220 ont été victimes d’un traumatisme maxillo-facial soit 9,31 %.
3.2 : Fréquences des fractures mandibulaires
Parmis les 220 patients victimes de traumatisme maxillo-facial, 170 ont eu au moins
une fracture de la mandibule (77,27 %).
Le service des urgences a recensé 1540 malades victimes de traumatisme maxillo-facial
durant cette période d’étude. Alors que nous n’avons enregistré que 170 cas de fracture
mandibulaire dans notre service soit 11,03 %.
Au total, le Centre Hospitalier Universitaire a enregistré 1760 malades victimes de
traumatismes maxillo-faciaux dont 170 ont présenté une fracture de la mandibule 9,65 %.
3.3 : Age et sexe
Parmis les 170 patients souffrant d’une fracture de la mandibule, 137 patients sont de
sexe masculin (80,58 %). Les sujets de sexe féminin ne représentent que 33 cas (19,42 %). Le
sexe ratio est de 4,6. Les fractures mandibulaires surviennent à tout âge et avec une nette
prédominance des adultes jeunes. Les figures 1, 2 et 3 nous montrent ces résultats.
3.4 : Provenances des malades souffrant d’une fracture mandibulaire
La majorité de ces patients habitent dans la capitale, 131 malades soit 77,06 % ; 27
malades viennent de la périphérie d’Antananarivo soit 15,88 % et 12 patients viennent des
autres provinces.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
0 à
5
6 à
10
11 à
15
16 à
20
21 à
25
26 à
30
31 à
35
36 à
40
41 à
45
46 à
50
51 à
55
56 à
60
60 e
t plu
s
Masculin
Féminin
Figure N°7 : Répartition des malades selon l’âge et le sexe
2,18
%
4,37
%
1,45
%
3,64
%
27,6
3%
20,5
3%
16,7
8%
7,39
%
3,64
%
8,04
%
2,18
%
0,72
%
1,45
%
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
30,00%
0 à
5
6 à
10
11 à
15
16 à
20
21 à
25
26 à
30
31 à
35
36 à
40
41 à
45
46 à
50
51 à
55
56 à
60
60 e
t plu
s
Figure N°8 : Répartition des malades de sexe masculin selon l’âge.
3,03
%
9,09
%
6,06
%
3,03
%
18,1
8%
9,09
%
9,09
%
15,1
5%
3,03
%
3,03
%
6,06
%
6,06
%
9,09
%
0,00%
2,00%
4,00%
6,00%
8,00%
10,00%
12,00%
14,00%
16,00%
18,00%
20,00%
0 à
5
6 à
10
11 à
15
16 à
20
21 à
25
26 à
30
31 à
35
36 à
40
41 à
45
46 à
50
51 à
55
56 à
60
60 e
t plu
s
Figure N°9 : Répartition des malades de sexe féminin selon l’âge.
3.5 : Les circonstances de survenue
Tableau I : Répartition des malades selon les circonstances de survenue
Circonstances de survenue Nombre Pourcentage
Violence inter-personnelle(VIP)
Accident de la voie publique (AVP)
Accidents domestique (AD)
Accident de travail (AT)
Iatrogène au cours d’une extraction
de dent de sagesse mandibulaire
(Iatrogène)
Accident scolaire (ASc)
Accident sportif (AS)
95
32
22
07
05
05
04
55,88 %
18,83 %
12,95 %
4,11%
2,94 %
2,94 %
2,35 %
TOTAL 170 100 %
Tableau II : Répartition des malades selon les circonstances de survenue et l’âge
VIP AVP AD AT Iatrogène ASc AS TOTAL0 à 5
ans
0 0 4
2,35 %
0 0 0 0 4
2,35 %6 à 10
ans
0 1
0,58 %
7
4,11 %
0 0 1
0,58 %
0 9
5,27 %11 à 15
ans
0 0 3
1,76 %
0 0 1
0,58 %
0 4
2,35 %16 à 20
ans
2
1,17 %
2
1,17 %
2
1,17 %
0 0 0 0 6
3,52 %21 à 25
ans
32
18,82%
5
2,94 %
2
1,17 %
0 0 3
1,76 %
2
1,17 %
44
25,86 %26 à 30
ans
23
13,52%
4
2,35 %
0 1
0,58 %
1
0,58 %
0 1
0,58 %
30
17,69 %31 à 35
ans
19
11,17%
5
2,94 %
0 1
0,58 %
1
0,58 %
0 1
0,58 %
27
15,85 %36 à 40
ans
8
4,70%
5
2,94 %
0 1
0,58 %
1
0,58 %
0 0 15
8,80 %41 à 45
ans
3
1,76 %
2
1,17 %
0 0 1
0,58 %
0 0 6
3,52 %46 à 50
ans
5
2,94 %
2
1,17 %
0 4
2,35 %
0 0 0 11
6,46 %51 à 55
ans
3
1,76 %
3
1,76 %
0 0 0 0 0 6
3,52 %56 à 60
ans
0 1
0,58 %
1
0,58 %
0 1
0,58 %
0 0 3
1,76 %60 ans
et plus
0 2
1,17 %
3
1,76 %
0 0 0 0 5
2,94 %
TOTAL
95
56,30%
32
18,62%
22
12,74%
7
4,11 %
5
2,94 %
5
2,94 %
4
2,35 %
170
100 %
63,5
0%
15,3
2%
9,48
%
5,10
%
2,91
%
2,10
%
1,45
%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
VIP
AV
P
AD AT
AS
Iatro
gène
Asc
Figure N° 10 : Répartition des malades de sexe masculin selon les circonstances de survenue
33,3
3%
27,2
7%
24,2
4%
9%
6,06
%
0,00
%
0%0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
30,00%
35,00%A
VP
AD
VIP
Asc
Iatro
gène AT
AS
Figure N° 11 : Répartition des malades de sexe féminin selon les circonstances de survenue
3.6 : Nombre de foyers de fractures par malades
75%
23%
2%
Figure N°12 : Répartition des malades selon le nombre de foyer de fracture
Fracture uni focale
Fracture bi focale Fracture tri focale
Tableau III : Répartition des malades selon les foyers de fractures et les circonstances de
survenue
Uni focal Bi focal Tri focal TOTAL
VIP
70
41,17 %
22
12,74 %
3
1,76 %
95
55,88 %
AVP
21
12,35 %
11
6,47 %
0 32
18,62 %
AD
20
11,76 %
2
1,17 %
0 22
12,74 %
AT
7
4,11 %
0 0 7
4,11 %
Iatrogène
5
2,94 %
0 0 5
2,94 %
Asc
4
2,35 %
1
0,58 %
0 5
2,94 %
AS
3
1,76 %
1
0,58 %
0 4
2,35 %
TOTAL
130
76,47 %
37
21,76 %
3
1,76 %
170
100 %
24,3
2%
13,5
1%
13,5
1%
10,8
1%
8,10
%
8,10
%
5,40
%
5,40
%
5,40
%
2,70
%
2,70
%
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
30,00%A
ngle
et s
ymph
yse
Bra
nche
hor
izon
tale
et a
ngle
Sym
phys
e et
con
dyle
Bra
nche
hor
izon
tale
et S
ymph
yse
Con
dyle
et b
ranc
he H
oriz
onta
le
Bi-b
ranc
he h
oriz
onta
le
Ang
le e
t con
dyle
Bi-s
ymph
ysai
re
Bi-c
ondy
le
Bi-A
ngle
Cor
oné-
Ang
le
Figure N° 13: Répartition des malades portant des fractures bi focales selon l’association des
sièges de fractures
3.7 : Siège des fractures
Tableau IV : Répartition des malades selon le siège de fractures
Siège des fractures Nombre Pourcentage
Région angulaire 81 38,03 %
Région symphysaire 58 27,24 %
La branche horizontale 35 16,44 %
Région condylienne 26 12,21 %
La branche montante 1 0,46 %
Région alvéolaire 10 4,69 %
Le coroné 2 0,93 %
TOTAL 213 100 %
Tableau V : Répartition des malades selon le siège de fractures et le sexe
Siège de fracture Sexe masculin Sexe féminin TOTAL
Angle
70
32,86 %
11
5,16 %
81
38,02 %
Symphyse
47
22,06 %
11
5,16 %
58
27,23 %
Branche
horizontale
30
14,08 %
5
2,34 %
35
16,43 %
Condyle
20
9,38 %
6
2,81 %
26
12,20 %
Alvéolaire
6
2,81 %
4
1,87 %
10
4,69 %
Coroné
1
0,46 %
1
0,46 %
2
0,92 %
Branche montante
1
0,46
00
00
1
0,46 %
TOTAL
175
82,15 %
38
17,85 %
213
100 %
40%
26,8
6%
17,1
5%
11,4
3%
3,42
%
0,57
%
0,57
%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
Ang
le
Sym
phys
e
Bra
nche
H
Con
dyle
Alv
éola
ire
Bra
nche
M
Cor
oné
Figure N° 14 : Répartition des patients de sexe masculin selon le siège de fractures
28,9
4%
28,9
4%
15,7
9%
13,1
6%
10,5
3%
2,64
%
0%0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
30,00%
Ang
le
Sym
phys
e
Con
dyle
Bra
nche
Hor
izon
tale
Alv
éola
ire
Cor
oné
Bra
nche
Mon
tant
e
Figure N° 15 : Répartition des patients de sexe féminin selon les sièges de fractures
Tableau VI : Répartition des malades selon le siège des fractures et les circonstances
de survenue
VIP AVP AD AT Iatrogène ASc AS TOTAL
Angle
48
38,40%
14
31,11%
6
27,27%
5
71,42%
5
100 %
0 3
75 %
81
38,02%
Symphyse
34
27,20%
16
35,55%
2
9,09 %
2
28,57%
0 3
60 %
1
25 %
58
27,23%
BH
20
16 %
11
24,44%
3
13,63%
0 0 1
20 %
0 35
16,43%
Condyle
20
16 %
4
8,88 %
2
9,09 %
0 0 0 0 26
12,20%
BM
1
0,80 %
0 0 0 0 0 0 1
0,46%
Alvéolaire
0 0 9
40,90%
0 0 1
20 %
0 10
4,69%
Coroné
2
1,60 %
0 0 0 0 0 0 2
0,93%
TOTAL
125
100 %
45
100 %
22
100 %
7
100 %
5
100 %
5
100 %
4
100 %
213
Tableau VII : Répartition des fractures de l’angle selon le côté fracturé
Gauche Droit Nombre 58 23
% 71,60 % 28,40 %
Tableau VIII : Répartition des malades selon le siège des fractures et l’âge
Angle Symphyse Branche
horizontale
Condyle Branche
montante
Alvéolaire Coroné TOTAL
0 à 5
ans
1
0,46 %
0 0 0 0 3
1,40 %
0 4
1,87 %6 à 10
ans
1
0,46 %
2
0,93 %
1
0,46 %
0 0 6
2,81 %
0 10
4,69 %11 à 15
ans
3
1,40 %
1
0,46 %
0 0 0 0 0 4
1,87 %16 à 20
ans
5
2,34 %
2
0,93 %
0 0 0 1
0,46 %
0 8
3,75 %21 à 25
ans
20
9,38 %
19
8,92 %
15
7,04 %
6
2,81 %
0 0 1
0,46 %
61
28,63%26 à 30
ans
19
8,92 %
7
3,28 %
4
1,87 %
5
2,34 %
1
0,46 %
0 0 36
16,90%31 à 35
ans
12
5,63 %
11
5,16 %
1
0,46 %
5
2,34 %
0 0 1
0,46 %
30
14,08%36 à 40
ans
5
2,34 %
8
3,75 %
2
0,93 %
4
1,87 %
0 0 0 19
8,92 %41 à 45
ans
2
0,93 %
1
0,46 %
2
0,93 %
3
1,40 %
0 0 0 8
3,75 %46 à 50
ans
9
4,22 %
1
0,46 %
3
1,40 %
1
0,46 %
0 0 0 14
6,57 %51 à 55
ans
1
0,46 %
6
2,81 %
2
0,93 %
1
0,46 %
0 0 0 10
4,69 %56 à 60
ans
1
0,46 %
0 1
0,46 %
1
0,46 ù
0 0 0 3
1,40 %60 ans
et plus
2
0,93 %
0 4
1,87 %
0 0 0 0 6
2,81 %TOTAL 81
38,03%
58
27,24%
35
16,44%
26
12,21%
1
0,46 %
10
4,69 %
2
0,93 %
213
100 %
3.8 : Traitements reçus
3.8.1 : Traitements médicaux
3.8.1.1 : Traitements médicamenteux
Antibiothérapie : tous nos malades ont eu de traitement antibiotique genre
Amoxicilline à la dose de 2 g en deux prises par jour chez l’adulte (per os) et de 50 mg
par kilo de poids en deux prises par jour chez l’enfant, et pendant 10 jours, associé à
la Métronidazole à raison de 1 g par jour en deux prises chez l’adulte (per os) et de
40 mg par kilo de poids en deux prises par jours chez l’enfant, et durant 10 jours.
Les anti-inflammatoires (en dehors de toute contre-indication) ont été prescrites à nos
malades. Il s’agit de l’Acide niflumique à raison de un suppositoire adulte matin et
soir chez l’adulte et de un suppositoire enfant matin et soir chez l’enfant pendant une
durée de quatre jours.
Un antalgique genre paracétamol à la dose de 3 g par jour en trois prises chez l’adulte
(per os) et de 60 mg par kilo de poids toutes les 6 à 8 heures par 24 heures chez
l’enfant a été prescrit pour chaque malade.
3.8.1.2 : Traitement dentaire
Aucun traitement dentaire n’a été entrepris pour nos malades alors que nous avons
recensé 130 cas de carie dentaire (76,47 %) avant le blocage inter maxillaire. Parmis les 130
malades à dent cariées, 60 ont eu des caries intra focales (46,15 %) et 70 caries extra focales
(53,84 %).
3.8.1.3 : Conseils hygièno-diétetiques
Des régimes liquides ou semi-liquides ont été prescrits pour chaque malade et une
sensibilisation sur l’hygiène buccodentaire a été menée auprès de chaque patient.
3.8.1.4 : Rééducation mandibulaire
La rééducation mandibulaire active a été prescrite pour des malades présentant une
limitation de l’ouverture buccale (64 malades) après ablation des fils de raccords. Parmi ces
64 malades, 20 malades ont retrouvé leur degré d’ouverture buccale antérieur et 44 malades
sont restés au stade d’ouverture buccale limitée.
3.8.2 : Traitements chirurgicaux
3.8.2.1 : Traitement Orthopédique par blocage inter-maxillaire
La réalisation du blocage inter maxillaire :
Nous avons évalué les paramètres suivants après confection du blocage inter
maxillaire comme critères de réussite: l’intégrité de l’articulé et de l’occlusion dentaire. Nous
avons observé 137 cas de bon articulé et de bonne occlusion soit 91,33 % et 13 ( 8,66 %)
cas de mauvaise occlusion et de mauvais articulé.
Difficulté de réalisation du blocage inter maxillaire :
Beaucoup de difficultés ont été rencontrées au cours de la réalisation du blocage inter
maxillaire :
La plupart de nos malades ne connaissent pas leur état d’occlusion et d’articulé
avant le traumatisme
Tous nos malades ont présenté une limitation de l’ouverture buccale mais à des
degrés différents, ce qui rend difficile la mise en place des fils d’ancrage surtout
postérieur
La douleur générée par la mise en place des fils d’ancrage et la réduction du
foyer de fracture
Mauvais état bucco-dentaire observé chez 130 malades (86,66 %) avant la
réalisation du blocage inter maxillaire (problèmes de choix des dents où mettre les
fils).
Notons que le blocage inter maxillaire est réalisé sans anesthésie.
Surveillance du blocage inter maxillaire:
Le blocage inter maxillaire nécessite une surveillance régulière. Quelques éléments
sont à surveiller comme le poids du malade, l’hygiène buccale, la tension des fils de
raccords, la douleur. La radiographie de contrôle réalisée tout de suite après le
blocage, 15 jours après blocage et avant l’arrêt du blocage surveille les déplacements
secondaires et la consolidation.
Le poids : Perte de poids 3 kg en moyennes chez 78 malades,
Poids stationnaire chez 60 malades,
Gain de poids chez 12 malades
Radiographie :
Tout de suite après blocage inter maxillaire, on a observé 89 cas de bonne
réduction radiologique soit 46,11 % et 104 foyers de fractures non réduit (53,88 %)
(Tableau IX).
Deux semaines après le blocage inter maxillaire, on a observé 7 (7,86 %)
déplacements secondaires.
Au total donc, nous avons 82 foyers de fractures bien réduits.
L’efficacité du blocage inter maxillaire a été évaluée par les paramètres
suivants tout de suite après ablation des fils de blocage:
L’absence de douleur a été observée chez 106 malades soit 70,66 % et 44 malades
(29,33 %) ont présenté une douleur dont 26 malades ont eu une douleur au niveau des foyers
de fractures et 18 malades ont eu une douleur à distance des foyers de fractures (région
condylienne).
Parmis les 26 douleurs siégeant au niveau des foyers de fractures, 5 dans la région
symphysaire, 1 dans la branche horizontale, 8 au niveau de l’angle, 5 dans la région
condylienne et 7 au niveau des fractures multiples. Les douleurs à distance des foyers siègent
en particulier au niveau de l’articulation temporo-mandibulaire.
Une bonne occlusion et un bon articulé ont été observés chez 137 malades soit 91,33
% et 13 malades ont eu une mauvaise occlusion et un mauvais articulé (8,66 %).
L’asymétrie du visage a été observée chez 13 patients: 8,66 % des cas.
L’ouverture buccale
La satisfaction thérapeutique se base sur l’absence de douleur et la récupération de la
fonction masticatoire en plus de la restitution de l’esthétique du visage après le traumatisme.
Cent six malades ont été très satisfaits de leur traitement, 31 malades ont été satisfaits et 13
malades n’ont pas été satisfaits. Il s’agit des cas où l’occlusion et l’articulé n’ont pas été
restaurés.
3.8.2.2 : Ostéosynthèse par fil d’acier
Cette technique a été réalisée chez un patient initialement traité par blocage inter-
maxillaire, par voie endo-buccale et à l’aide d’un fil d’acier de 4/10 en X.
Tableau IX : Taux de réduction des foyers de fractures en fonction des sièges :
Bien réduit Non réduit TOTAL
Symphyse 33 22 55
Branche horizontale 18 16 34
Angle 32 45 77
Condyle 6 21 27
TOTAL 89 104 193
3.8.3 : Résultats du traitement des fractures mandibulaires(Tableau X):
Symphyse BH Angle Condyle Multiple TOTALAbsente 19 11 43 6 27 106
Douleur Au foyer 5 1 8 5 7 26A distance
du foyer6 2 4 0 6 18
Normale 24 12 43 7 20 106Ouverture buccale
Limite 6 2 12 4 20 44Articulé Bon 28 12 51 11 35 137
Mauvais 2 2 4 0 5 13Occlusion Bonne 18 12 51 11 35 137
Mauvaise 2 2 4 0 5 13Symétrie du visage Symétrique 28 12 51 11 35 137
asymétrique 2 2 4 0 5 13Très satisfaits 22 11 43 7 23 106
Satisfaction
thérapeutique
Satisfaits 5 2 8 4 16 35
Non satisfaits 3 1 4 0 1 9Consolidation
en bonne
position
21 10 25 0 11 67
Consolidation
radiologique en
cours
Consolidation
en mauvaise
position
5 2 22 9 23 61
Absence de
radiographie de
contrôle
4 2 8 2 6 22
3.8.4 : Complications thérapeutiques (après blocage)
Dégradation de l’état bucco-dentaire du malade :
90 malades ont eu de nouvelles caries dentaires.
120 malades ont eu des plaques dentaires.
8 cas de complications infectieuses sur les 150 malades souffrant de fracture
mandibulaire traités par blocage inter-maxillaire. Parmis les 8 cas observés, six
cas de cellulites d’origine dentaire en phase séreuse dont 2 foyers intra focaux
et 4 foyers extra focaux ; et 2 cas d’ostéites mandibulaires. Elles ont été
diagnostiquées entre J 30 et J 40 de blocage.
L’inconfort au cours du blocage inter maxillaire : Blessures des muqueuses gingivales
chez la plupart de nos malades et les gènes permanentes générées par les fils
d’ancrage.
L’incapacité temporaire de travail (2 mois) au cours du blocage inter maxillaire a été
prescrite chez tous nos malades. Les patients à profession libérale ont du mal à
respecter l’arrêt de travail
Douleur générée par le blocage inter maxillaire au niveau de l’articulation temporo-
mandibulaire
Problème d’alimentation chez la majorité de nos patients,
Incompatibilité du blocage inter maxillaire avec certaines professions.
Figure N°:16, Malade N : 74
Fracture simple de l’angle gauche, le trait de fracture se situe en arrière de la 38 sur un
radiographie de face basse (diagnostic). Le patient à une bonne denture.
Figure N :17, Malade N :74: Radiographie de panoramique dentaire après le blocage
montre un bon articulé, une bonne occlusion et une bonne réduction de la fracture.
Figure N :18, Malade N°: 39
Fracture déplacée de la branche horizontale gauche vu sur un cliché de panoramique
dentaire (diagnostic). Le trait de fracture se situe entre la 34 et la 35. Le petit fragment
est attiré vers le haut par le masséter, à l’origine d’un contact molaire précoce. La 35 est
une dent indifférente. Le malade a une mauvaise denture par édentation multiple.
Figure N°: 19, Malade N°: 39
Panoramique de contrôle après le blocage montre l’obtention d’un bon articulé, une
perte de repère occlusion par édentation maxillaire et par le glissement de la 16. en plus,
on observe une mauvaise réduction par décalage et écartement. Enfin on remarque
l’avulsion de la 35.
Dans ce cas, le blocage inter maxillaire seul s’avère insuffisant. On devrait donc
envisager d’autre moyens thérapeutiques en complément de ce blocage pour ce malade,
entre autre : un appareil dentaire associé avec le blocage inter maxillaire, une ligature
par fil d’acier en complément du blocage, voir une ostéosynthèse par plaque vissée.
Figure N°: 20, Malade N°: 109
Fracture de l’angle droit, déplacée (décalage), le trait de fracture se situe en arrière de la
48, vu sur un cliché de maxillaire défilé droit (diagnostic). On note aussi l’inclinaison
de la 48. Cette dent est utile pour la stabilité de la fracture malgré l’absence de son
antagoniste.
4 : commentaires
Figure N°: 21, Malade N°: 109
Le panoramique de contrôle après le blocage montre l’obtention d’un bon articulé, d’une
bonne occlusion mais une mauvaise réduction à cause du délabrement de la 18 et la 48
inclinée. Dans ce cas, le blocage inter maxillaire seul n’est pas suffisant. En conséquence,
on devrait envisager d’autres moyens thérapeutiques en complément de ce blocage.
La présente étude consiste en une étude rétrospective portant sur les dossiers et les
radiographies des malades porteurs de fracture de la mandibule qui ont été traités au service
de Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale du Centre Hospitalier Universitaire
d’Antananarivo, du mois de janvier 2000 au mois d’août 2003. Cette étude vise à avoir une
synthèse épidémiologique sur les fractures mandibulaires, et à évaluer l’efficacité et les
indications du blocage inter-intermaxillaire dans le traitement de ces fractures.
4.1 : Epidémiologie
4.1.1 : Fréquence des traumatismes maxillo-faciaux
Parmis les 2363 consultants enregistrés dans notre service, 220 malades ont été
victimes de traumatismes maxillo-faciaux : 9,31 % des cas. Parmi les 220 malades, 170 ont eu
au moins une fracture de la mandibule soit 77,27 %. Nous pensons que ce résultat est sous
estimé par le fait que les malades qui viennent nous consulter ont toujours été référés soit par
le service des urgences du CHU / HJRA soit par d’autres institutions ou par des médecins de
profession libérale. C’est le service des urgences qui nous envoie la majorité de nos patients.
Ce service reçoit en moyenne 35 cas de traumatisés de la face par mois soit environ 1540 cas
durant notre période d’étude. Nous n’avons recensé que 220 cas de traumatismes maxillo-
faciaux dans notre service soit 14 % seulement des malades victimes de traumatismes
maxillo-faciaux vu aux services des urgences (HJRA). Nous en avons déduit que les malades
référés chez nous sont seulement ceux qui ont besoin de notre intervention ( fracture des deux
tiers inférieurs de la face). Les cas de traumatismes bénins ne sont pas référés chez nous
(contusions de la face, les plaies superficielles de la face …). Certains patients ne seront
jamais vus en consultation spécialisée de chirurgie maxillo-faciale malgré la recommandation
de leur médecin traitant pour différentes raisons : d’une part, la négligence, car une fracture
simple de la région dentée n’entraîne que peu de gêne fonctionnelle et presque pas de
déformation du visage, par ignorance de la conséquence à long terme des fractures
mandibulaires non traitées et avec troubles de la consolidation (cal vicieux) et d’autre part le
problème financier car 73,2 % des ménages malgache font partie des plus pauvres selon une
étude INSTAT en 2001 (22). En outres, signalons que peu de patients viennent consulter de
leur propre gré dans ce service pour traumatisme maxillo-facial.
4.1.2 : Fréquences des fractures mandibulaires
Nous savons donc que les malades recensés dans cette étude ont tous été référés
presque exclusivement pour une fracture de la mandibule ou du malaire. Dans cette étude,
nous avons constaté une nette prédominance des fractures mandibulaires par rapport aux
fractures de l’étage moyen de la face avec 71,81 % des cas. Les fractures de la mandibule
représentent donc une proportion importante des cas de traumatismes maxillo-faciaux. Cette
fréquence des fractures de la mandibule est due au fait qu’elle se comporte comme un pare
choc de la face (région symphysaire et angulaire) et présente des zones de faiblesses (région
condylienne et angulaire). (3), (16).
Une fracture mandibulaire entraîne une douleur, une limitation de l’ouverture buccale,
des troubles de la mastication et de la déglutition. Malgré ces symptômes, les gens ne
viennent en consultation qu’en cas d’impossibilité de manger ou d’une déformation du visage.
Certains auteurs ont démontré que les fractures de l’os mandibulaire ne représentent que
15,50 % des traumatismes maxillo-faciaux (23) mais d’autres ont constaté, comme nous que
les fractures mandibulaires représentent toujours la majeure partie des traumatismes maxillo-
faciaux non bénins(1), (3) , (16), (24).
4.1.3 : Sexe
Les fractures de la mandibule touchent les deux sexes avec une nette prédominance
masculine : 80,58 % des cas. Nous savons que par nature, les hommes sont plus violents.
C’est pour cette raison que durant des siècles, certains travaux de force ont été réservés aux
hommes : ébénisterie, l’armée et tant d’autres. En plus, ils pratiquent pour la plupart des
sports violents comme les arts martiaux, le rugby. Ces caractères innés de l’homme, ses
activités quotidiennes, ses problèmes socio-économiques et la prise de boissons alcooliques
en particulier, rendent les hommes encore plus violents. L’alcool altère la raison, diminue la
tolérance et augmente l’agressivité (16). Notons aussi que la majorité des conducteurs de
voitures, de motocyclettes et de bicyclettes en ville ou dans la périphérie sont des hommes.
Ces différents facteurs générateurs de traumatismes maxillo-faciaux ont pour point de
prédilection la mandibule qui se comporte comme un pare-chocs naturel de la face à cause de
sa position anatomique (3), (16). Dans les deux sexes, les fractures sont favorisées chez des
sujets porteurs de mandibule fragilisée par les avulsions dentaires, les Dents de Sagesses
incluses ou enclavés (3). Dans la littérature, beaucoup d’auteurs
ont montré que les fractures de la mandibule sont surtout l’apanage des sujets de sexe
masculin (25), (26), (27), (28)
4.1.4 : Age
Les fractures de la mandibule peuvent survenir à tout âge et dans des contextes très
variés. Le pic de fréquence de ces fractures se situe entre 21 à 30 ans soit 43,52 % des cas
(Figure N°7) ; l’enfant ne représente que 7,64 % des cas et les personnes âgées ne
représentent que 2,94 % des cas. Dans la population masculine, ce pic se situe entre 21 à 25
ans avec 27,63 % et dans la population féminine, ce pic est aussi compris entre l’âge de 21 à
25 ans avec 18,18 % des cas. Ce taux élevé des fractures mandibulaires dans la population
jeune en particulier les hommes peut s’expliquer par des violences inter personnelles sous
l’influence de l’alcool, les drogues, la surpopulation en ville et la pratique des sports violents
en particulier les arts martiaux. En plus de ces facteurs, les hommes ont la force nécessaire
pour générer une fracture de l’os mandibulaire en cas de violence inter personnelle.
En outre, signalons que les accidents de la voie publique tiennent une place non
négligeable dans la genèse des fractures mandibulaires car : la plupart des conducteurs sont
jeunes, inexpérimentés, aiment boire des boissons alcoolisées. De plus, les voitures peuvent
rouler de plus en plus vite.
Chez les femmes, on rencontre peu de fracture mandibulaire car la plupart du temps elles se
disputent mais ne se battent pas. Les fractures observées chez les femmes sont surtout les
fruits des accidents de la voie publique et des accidents domestiques (Figure N° 11).
Les fractures de l’os mandibulaire passent souvent inaperçues chez l’enfant, comme la
fracture en bois vert ou uni corticale par exemple. Chez les sujets âgés, l’os vieillit et devient
fragile, d’une part, et est fragilisé, d’autre part, par l’édentation et les autres pathologies
osseuses. Mais à cet âge, on se fracture rarement la mandibule car ils ne sont plus exposés aux
agressions interpersonnelles ou aux autres accidents ( travail, sport).
Dans une étude faite en Europe et Afrique, ils ont constaté que les fractures de la mandibule
sont beaucoup plus fréquentes chez les sujets jeunes âgés de 21 à 30 ans (29), (30). Certains
auteurs Américains ont trouvé les mêmes résultats (26) , (31), (32), (33). Nos résultats
confirment cette hypothèse.
4.1.5 : Provenance des malades
La majorité des patients viennent de la ville d’Antananarivo : 75,31 %. Le reste vient
de la périphérie de la capitale :17,10 % et des autres provinces 7,59 % des cas. Dans la
capitale, la population a un revenu mensuel régulier même si c’est insuffisant pour la
majorité. En plus, les citadins sont informés de l’existence et des activités du service de
chirurgie maxillo-faciale. Ils suivent la recommandation de leur médecin traitant car leur frais
médical est souvent pris en charge ou remboursé d’une part et d’autre part, la population n’a
pas de problème de déplacement car notre institution se trouve en plein centre ville. Ce faible
taux des malades provenant des banlieue d’Antananarivo et des provinces s’explique par
l’éloignement des centres spécialisés et par des problèmes financiers (le coût de prise en
charge d’une fracture s’élève à environ de 150.000Fmg, déplacements en sus). A ces facteurs
s’ajoutent le manque d’information et d’éducation : près de 90 % de la population malgache
n’ont pas dépassé le niveau primaire selon les études de l’INSTAT (22). La peur du personnel
médical, la croyance, les habitudes de consulter un guérisseur traditionnel et les tabous s’y
ajoutent. C’est à cause de ces différentes raisons que les fractures de la mandibule tendent à
être l’apanage des citadins. D’autres auteurs ont aussi constaté les mêmes propos (1), (16).
4.1.6 : Circonstances de survenue
Bien que les causes des fractures mandibulaires soient variées (tableau I), les
agressions constituent le principal facteur causal (95 cas, soit 55,88 %). Les accidents de la
voie publique viennent en deuxième rang (32 cas, soit 18,83 %), suivies des accidents
domestiques (22 cas, soit 12,95 %). Un examen plus approfondi fait ressortir des différences
manifestes entre les sexes quant aux causes des fractures (Figure N°10). Ainsi, les fractures
chez les hommes (figure N°11) sont le plus souvent la conséquence de violences inter-
personnelles (87 cas soit, 63,50 % de la population masculine). Chez les femmes (figure
N°12) les accidents de la voie publique sont en cause dans le tiers des cas (11 cas, soit 33,33
% de la population féminine), les accidents domestiques ( 9 cas, soit 27,27 % de la population
féminine) étant la deuxième cause principale.
D’après ces résultats, nous constatons que les violences inter personnelles constituent
la principale cause des fractures mandibulaires. Les boissons alcoolisés sont responsables de
la plupart de ces agressions violentes. Notons que l’étude de
l’alcoolémie chez les sujets souffrant d’une fracture mandibulaire par violence inter
personnelle n’a pas été faite dans notre étude. Ça a été fait ailleurs, confirmant la participation
de l’alcool dans la genèse de ces fractures (1), (16). Nous savons aussi que les hommes ont
l’énergie nécessaire pour générer la fracture en cas d’agression violente. D’autres causes
favorisent aussi les violences inter personnelles dans la capitale : la surpopulation en ville, le
chômage, les conditions de vie précaire, le manque d’éducation civique et la pauvreté (30).
Les accidents de la voie publique se trouvent en deuxième place. Les mesures de
sécurité routière entreprises par l’Etat ne sont pas suffisantes. Les voitures qui entrent chez
nous sont de plus en plus puissantes et roulent donc de plus en plus vite. En plus, les
motocyclettes sont devenues un moyen de transport de plus en plus utilisé chez nous, en
particulier dans la capitale. Elles sont utilisées comme un moyen pour éviter les
embouteillages en ville. De même, on voit aussi de plus en plus de bicyclette en ville. Ces
conducteurs ne respectent pas trop les règlements qui gèrent la circulation et donc source
potentielle d’accident. Dans la littérature, bon nombre d’auteurs lient les agressions violentes
et les accidents de la circulation à la prise de boissons alcoolisées (1), (16) ; nous n’avons pas
pu réaliser une telle étude car la plupart de nos patients sont venues en consultation
spécialisée 1 ou même 3 jours après l’accident. (1), (3), (16), (28), (29), (30).
4.1.7 : Nombre de foyer de fracture
Dans cette étude nous avons remarqué une nette prédominance des fractures uni
focales avec 75 % des cas (Figure N°13). Nous savons que la cause principale de ces fractures
est la violence inter personnelle, qui par un mécanisme direct ou indirect peut provoquer une
fracture mandibulaire. Ces fractures sont favorisées par certains facteurs comme la
morphologie arciforme de la mandibule, sa position anatomique, son rôle de pare-chocs
naturel de la face, ses zones de faiblesses et la dent de sagesse incluse (3). Parmis les fractures
bi focales, l’association de siège de fracture fréquements rencontrée est la région angulaire et
symphysaire : Pare-chocs naturel de la face (Figure N°14) puis angle et condyle
controlatérale.
Dans la littérature, certains auteurs disent que, lorsque les accidents à responsabilité civile
constituent la principale cause de fracture mandibulaire, il existe une prédominance des
fractures uni focales(16). Nous avons constaté les mêmes propos. Les fractures plurifocales
sont surtout les fruits des accidents de la voie publique (3).
4.1.8 : Siège des fractures
Nous savons tous que l’os mandibulaire se subdivise en sept régions qui sont : la
région symphysaire, la région alvéolaire, la région de la branche horizontale, la région
angulaire, la région de la branche montante, la région du coroné et la région condylienne (1),
(16). Dans cette étude (tableau IV), c’est surtout au niveau angulaire que siègent les fractures
(81cas, soit 38,03 %), suivi de la région symphysaire (58 cas, soit 27,24 %) et la branche
horizontale (26 cas, soit 12,21 %). La répartition des fractures au sein de la mandibule dépend
de la cause. Les fractures de l’angle et de la région symphysaire sont les plus fréquentes aussi
bien pour la population masculine que pour la population féminine (tableau V), (Figure
N°15). Notons aussi que ces fractures sont surtout l’apanage des jeunes compris entre 21 et 30
ans. La principale cause est la violence inter-personnelle. Ce qui explique le siège des
fractures au niveau angulaire et symphysaire qui agissent comme un pare-chocs naturel de la
face. A noter aussi que l’angle est une zone de faiblesse (3). En plus, dans les études
approfondies des radiographies de ces patients, nous avons remarqué, au niveau de l’angle
que la fracture siège soit entre la deuxième et la troisième molaire où il existe un espace vide
dans la plupart des cas, soit au niveau de l’aire de la 3ème molaire extraite. Mais Natvig et
Dingman (3), (16), ont constaté que c’est la région condylienne qui est la plus fréquement
fracturée toute cause confondue. D’autres auteurs anglo-saxons ont montré que lorsque la
violence inter-personnelle constitue la principale cause des fractures mandibulaires, le siège
de prédilection de ces fractures est la région angulaire en particulier à gauche car la plupart
des agresseurs sont des droitiers (16). Notre étude ne fait que confirmer cette hypothèse
(Tableau VII).
4.2 : Traitements reçus
4.2.1 : Traitements médicaux
4.2.1.1 : Médicamenteux
On sait que la cavité oro-pharyngée est un des sites les plus septiques du corps
humain. Elle contient une flore microbienne dense et variée. Les principales espèces
bactériennes commensales de la cavité buccale sont reparties en deux groupes
essentiellement : les streptocoques et les anaérobies(19).
Par conséquent, certains antibiotiques sont utilisées en première intention dans le traitement
préventif et/ou curatif des infections de la cavité buccale (19):
L’Amoxicilline est extrêmement précieux puisque actif sur les
streptocoques et la plupart des anaérobies,
Les macrolides qui sont privilégiées car leur spectre est parfaitement
adapté ( streptocoques et anaérobies),
Les dérivés imidazolés qui tiennent une grande place en pathologie
bucco-dentaire en raison de leur efficacité sur les anaérobies, en
particulier les bactéroïdes.
En outre, on considère les fractures mandibulaires comme des fractures ouvertes dans
la cavité buccale, à cause de l’effraction fibro-muqueuse générée par la fracture (18). La
muqueuse adhère fortement à l’os et en cas de facture, il existe très souvent une ouverture de
la fibro-muqueuse constituant une porte d’entrée microbienne (18). Tous nos malades ont reçu
systématiquement de l’Amoxicilline et associé parfois à la Métronidazole pour rechercher un
effet synergique ( lorsque le risque infectieux est important). Cette association est surtout
utilisée à cause du mauvais état bucco-dentaire de nos malades considérés comme sujets à
hauts risques infectieux.
Cette antibiothérapie sert à diminuer les risques infectieux et à permettre une cicatrisation de
la muqueuse dans de meilleures conditions.
Malgré cette prescription d’antibiotique en prophylaxie, on a observé 8 cas de complications
infectieuses d’origine dentaire (4,70 %) sur les 170 malades qui ont souffert de fracture
mandibulaire.
Cet échec de l’antibiothérapie prophylactique s’explique par le fait que :
La majorité de nos malades sont des indigents qui ne peuvent pas se permettre
d’acheter les médicaments ( antibiothérapie insuffisante) ;
La plupart de nos malades ont un état bucco-dentaire médiocre avant le blocage ;
L’absence des moyens techniques pour permettre la prestation des soins nécessaires
afin de prévenir les infections.
Beaucoup des malades seront perdus de vue malgré la recommandation des médecins
pour le suivi. Ces malades ne sont revus qu’au moment où en devrait enlever
les fils du blocage ou le reste des fils du blocage qu’ils n’ont pas réussi à enlever chez eux.
La négligence des malades pour le suivi médical est habituelle, en particulier, par les
malades considérés comme des sujets à haut risque infectieux qui doivent bénéficier d’une
surveillance étroite, même une hospitalisation. Cette situation ne permet pas de dépister
précocement les complications au stade débutant.
Parmis les 8 cas observés, 6 malades ont eu des cellulites odontogènes au stade séreux et deux
malades ont eu une ostéite, après plus de 30 jours de blocage inter-maxillaire et sans contrôle
régulier. Parmis les 6 cas de cellulites d’origine dentaire, 4 cas sont dus aux dents infectées
extra focales et 2 cas sont dus aux dents infectées intra focales. Les cellulites d’origine
dentaires ont été traitées par de l’Amoxicilline 3 g par jour, du Métronidazole 1 g par jour. En
plus de ces traitements, on a enlevé les fils de raccord et on a procédé à l’extraction de la dent
causale. Dans la littérature, beaucoup d’auteurs prescrivent de façon systématique des
antibiotiques lorsque l’intervention ne peut être effectuée dans les 24 heures suivant
l’accident. Ils associent de l’Amoxicilline 2 g/j avec du Métronidazole 1,5 g/j qu’ils
continuent jusqu’au 8ème j post opératoire (18).
Chez les patients souffrant d’une fracture de la mandibule, la douleur limite les
mouvements de celle-ci en particulier la mastication, donc elle doit être soulagée. C’est pour
cette raison, que nos malades ont reçu de façon systématique des antalgiques et anti-
inflammatoires. Certains auteurs disent que l’un des objectifs de la prise en charge des
fractures mandibulaires c’est de soulager la douleur. C’est pourquoi, ils prescrivent de façon
systématique des anti-inflammatoires antalgiques (18). En outre, ces médicaments permettent
de diminuer l’œdème et les hématomes post traumatiques.
4.2.1.2 : Traitement dentaire
Nous avons aussi remarqué dans notre étude, qu’aucun traitement dentaire n’a été
entrepris, avant le blocage inter maxillaire. Ce fait découle des attitudes conservatrices de nos
chirurgiens. Ceci, malgré le mauvais état bucco-dentaire de la plupart de nos patients. Nous
avons observé que parmis les 170 malades, 130 (76,47 %) ont au moins une dent cariée à des
degrés différents, non traitées et donc source potentielle d’infection pour la fracture. Cette
attitude conservatrice découle du fait que :
La prise en charge du mauvais état bucco-dentaire est en sus de la prise en charge de la
fracture. En plus le malade est venu pour sa fracture et non pas pour ses
mauvais états bucco-dentaires. Même si la réussite de l’une dépend de la prise en charge de
l’autre, il est très difficile de convaincre le malade, même s’il a les moyens.
En plus, le service n’est pas équipé pour prendre en charge ces malades. Prenant par
exemple la prise en charge des tartres en absences de détartreurs à ultrasons, ceci prend du
temps et très inconfortable pour le malade. En outre, il est obligatoire de conserver les dents
utiles qui aident beaucoup à la recherche du niveau d’occlusion et surtout de l’articulé du
malade qui sont des repères essentiels de la bonne réduction de la fracture.
Parmis les 130 malades porteurs de carie dentaire, 60 malades ont une dent infectée intra
focale soit 46,15 %. Ce mauvais état bucco-dentaire augmente le risque d’infection au cours
du blocage inter maxillaire. On pense aussi que l’extraction de la dent infectée intra focale
crée une porte d’entrée de plus pour le foyer de fracture (18). Les dents extra focales seront
conservées quels que soient leurs états.
Par contre, la littérature propose une extraction d’emblée pour la dent intra focale qui
gène la réduction ou dent fracturée ou dent infectée. Elle propose une extraction différée de la
dent intra focale en cas d’ostéosynthèse stable. Pour les dents extra focales, la littérature
adopte une attitude conservatrice tant que les risques infectieux ne sont pas majeurs (18).
4.2.1.3 : Conseils hygièno-diétetiques
Tous nos patients ont été mis sous régime liquide et semi-liquide parce que la
fracture mandibulaire altère la fonction masticatoire du malade. De même, le
blocage inter maxillaire maintient les dents serrées entre elles par le biais des
fils de raccords. Ce régime liquide facilite l’alimentation du malade et doit
couvrir les besoins énergétiques et plastiques des malades, afin de permettre
une consolidation osseuse dans les meilleures conditions. En plus, il a un but
antalgique. Presque tous nos patients se plaignent d’une difficulté
d’alimentation au cours de la première semaine du blocage inter maxillaire. En
plus il constitue une dépense de plus pour les ménages.
La littérature privilégie toujours les régimes (18). Cet hypofonctionnement
mandibulaire réduit les micro mouvements au niveau des foyers de fractures. Il
respecte la consolidation osseuse et oriente le remodelage du cal (18).
L’alimentation doit être de consistance
liquide et homogène. Cette alimentation doit être suffisante, équilibrée,
fractionnée, bien préparée, de goût agréable, bien présentée et variée (34).
Une sensibilisation sur l’hygiène bucco-dentaire a été menée auprès de chaque
malade. Notons qu’avant le blocage inter maxillaire, 76,47 % des malades sont
porteurs de caries dentaires. Nous savons que les malades bloqués ont des
difficultés pour le nettoyage des dents surtout du côté palatin et lingual. Par
conséquent, on a conseillé aux malades de brosser au moins les faces
vestibulaires et de faire un rinçage des faces palatines et linguales après chaque
repas. Tout cela a pour but de lutter contre les dégradations de l’hygiène
bucco-dentaire et diminuer les risques infectieux au cours blocage inter
maxillaire. Dans la littérature, les risques de dégradations de l’état bucco-
dentaire au cours du blocage inter maxillaire sont minimisés par le traitement
dentaire avant le blocage inter maxillaire. Lors des visites périodiques de
contrôle on fait subir au malade des séquences de nettoyage bucco-dentaire.
Elle consiste à l’utilisation d’une poire à eau et d’arroser d’un jet d’eau les
dents de la face vestibulaire et les espaces inter-dentaires et de continuer
l’opération par les dents du côté linguale et palatine. La canule de la poire à
eau est introduite au niveau de la zone rétro-molaire. La séquence se termine
par l’aspiration de l’eau usée (18),(35),(36).
4.2.1.4 : La rééducation fonctionnelle après le blocage inter maxillaire
Une rééducation active est privilégiée surtout en cas de fracture de la région
condylienne. Elle a pour objectif de restituer l’amplitude des mouvements des articulations
temporo-mandibulaires et de la mandibule ainsi que toute la force de muscles masticateurs
(18), (37). La rééducation fonctionnelle est pratiquée en trois phases:
La mobilisation active aidée qui consiste à assister manuellement la
mandibule dans ces déplacements pour obtenir des mouvements
proches de la normale.
La mobilisation active pure est progressivement obtenue en réduisant
l’aide.
La mobilisation active contrariée consiste à effectuer les mêmes
mouvements contre des forces d’intensité croissante pour renforcer la
force musculaire jusqu’à la récupération d’une fonction masticatoire
normale.
Tous nos patients présentant une limitation de l’ouverture buccale ont été mis
d’emblée sous mobilisation active pure. Parmi les 150 bloqués, 86 ont une ouverture buccale
normale contre 64 cas de limitation de l’ouverture buccale après le blocage inter maxillaire.
On a fait faire aux 64 malades des mouvements d’ouverture fermeture buccale plusieurs fois
dans la journée devant un miroir pour obtenir une ouverture buccale normale chez eux. Parmi
ces malades, 18 ont retrouvé leur degré d’ouverture buccale antérieure, 21 ont été perdus de
vue et 25 sont restés au stade d’ouverture buccale limitée. Aucun malade n’a été vu à 6 mois
du traumatisme.
4.2.2 : Traitement chirurgical : le blocage inter maxillaire
Les principes du traitement des fractures, à savoir réduction et contention, sont connus
depuis l’Egypte ancienne (20),(37). La technique de réduction fermée des fractures maxillo-
faciales par attachement des dentures maxillaire et mandibulaire est employée depuis l’époque
d’Hippocrate. Ce blocage inter-maxillaire a été pendant longtemps, le seul traitement reconnu
des fractures mandibulaires (18). Le blocage inter-maxillaire est une méthode adaptée aux
malades souffrant d’une fracture de la mandibule. Il a été utilisé dans le service de
Stomatologie et chirurgie maxillo-faciale du CHU d’Antananarivo durant la période de
janvier 2000 en août 2003.
4.2.2.1 : La réalisation du blocage inter maxillaire
Le blocage inter maxillaire est un procédé orthopédique de contention et
d’immobilisation simultanée qui consiste à maintenir la mandibule contre le maxillaire par
des dispositifs intra-buccaux (18). Le blocage inter maxillaire a été réalisé sans anesthésie, en
utilisant du fil d’acier 4/10. La réalisation du blocage inter maxillaire comprend 3 phases :
La mis en place des fils d’ancrage selon la technique d’IVY ou de STOUT,
La réduction de la fracture en essayant d’avoir une bonne occlusion et un bon
articulé,
Enfin la mise en place et serrage des fils de raccords.
Parmi les 150 malades, 137 ont eu une bonne occlusion et un bon articulé
immédiatement après blocage inter maxillaire. Dans la littérature, le blocage inter maxillaire
selon la méthode des arcs métalliques vestibulaires est la plus utilisée (18). Les arcs doivent
être adaptés à la morphologie des arcades dentaires. L’arc est fixé au contact des dents par
ligature péri dentaire au fil d’acier 4/10 à l’aide de porte aiguille type Mathieu. Le
recouvrement des torons métalliques par un bandeau de résine autopoliméralisable évite les
blessures muqueuses et rigidifient l’ancrage des arcs (18).
4.2.2.2 : Difficultés de confection du blocage inter maxillaire
Dans cette étude, beaucoup de difficultés ont été rencontrées au cours de la réalisation
du blocage inter maxillaire :
La plupart de nos malades ne se souviennent pas de leur occlusion et leur
articulé avant le traumatisme. Ce fait rend difficile la réduction qui va essayer de trouver
l’occlusion et l’articulé naturels du patient. Notons que l’obtention d’une bonne occlusion et
d’un bon articulé ne permet pas souvent d’avoir une bonne réduction de la fracture à la
radiologie. Dans cette étude, on a pu observer 137 cas de bonne occlusion et de bon articulé
avec 89 cas seulement de bonne réduction radiologique soit 64,96 %.
Tous les malades ont présenté un trismus mais à des degrés différents . C’est
une contracture réflexe des masséters pour lutter contre la douleur à la mobilisation de la
fracture. Il fait partie intégrante des symptômes de la fracture. Il gène beaucoup le chirurgien
et son aide à la mise en place des fils d’ancrage surtout postérieurs. Cette difficulté de mise en
place des fils d’ancrage, en particulier postérieur, est probablement secondaire à l’absence de
la pratique des anesthésies locale, loco-régionale ou générale
L’inconfort, et du malade et du médecin durant la mise en place des fils d’ancrage et la
réduction de la fracture à cause de la douleur prolongent la durée de réalisation du blocage
inter maxillaire.
La mauvaise denture qui rend plus difficile la mise en place des fils d’ancrage
(malade partiellement édenté ou porteur de multiples caries dentaires). On ne sait plus quelle
dent choisir.
Une fracture siégeant sur une région édentée, en particulier postérieur est très difficile à
immobiliser.
Vues toutes ces difficultés rencontrées au cours de la réalisation du blocage inter
maxillaire, nous avons déduit que dorénavant la pratique de l’anesthésie, locale ou loco-
régionale ou même générale, devrait être systématique. En outre on devrait envisager
l’association des différents moyens thérapeutiques pour améliorer les résultats. Entre autres, le
blocage inter-maxillaire, blocage inter-maxillaire et ostéosynthèse, ostéosynthèse uniquement
…
Signalons que ces associations ont été proposées mais n’ont jamais été réalisées faute de
matériels adéquats, le manque de pratique de la part des techniciens, le coût de l’intervention
et enfin la peur d’avoir le même résultat que le traitement orthopédique uniquement. Dans la
littérature, la tendance actuelle de la prise en charge de la fracture mandibulaire est l’abord
direct du foyer de fracture avec contention par mini plaque vissée. Cette technique permet une
réduction anatomique sous contrôle direct de la vue et l’obtention de l’occlusion naturelle du
patient (18).
4.2.2.3 : Surveillances du blocage inter maxillaire
Le blocage inter maxillaire nécessite une surveillance régulière. Tous nos malades ont
eu un contrôle hebdomadaire quel que soit le risque infectieux. Quelques éléments sont à
surveiller :
Le poids du malade : c’est un bon paramètre reflétant le régime du malade.
Une chute de poids importante est le reflet d’une insuffisance d’apport en
matériaux plastiques nécessaire à l’organisme pour assurer la consolidation.
L’hygiène buccale : la propreté de la cavité buccale diminue les risques
infectieux au niveau des foyers de fractures. Dans notre étude, nous avons
observé que 130 malades ont une mauvaise hygiène bucco-dentaire avant le
blocage inter maxillaire et parmi eux, 90 ont eu de nouvelles caries après le
blocage inter maxillaire, 120 ont eu des plaques
dentaires. En plus, 8 de nos malades ont eu des complications infectieuses
d’origine dentaire. Cette dégradation de l’état bucco-dentaire s’explique par le
fait que :
Le malade avant le blocage à déjà une hygiène buccale médiocre qui s’est aggravée au
cours du blocage malgré les conseils de leur médecin;
Cette situation frappe surtout les malades indisciplinés qui ne respectent pas leur
rendez-vous ;
Le coût du traitement dentaire qui est à payer en sus de la prise en charge de celle de la
fracture ;
Négligence de la part du personnel médical qui généralisent les cas des malades. Une
personne considérée comme à haut risque infectieux devrait être vu en contrôle tous les deux
jours ou même tous les jours voire une hospitalisation et non systématiquement
hebdomadaire.
Les fils de raccords et d’ancrage. Ils doivent être normalement serrés pour
jouer leur rôle de contention et d’immobilisation. Dans notre étude, la plupart
de nos malades ont subit une resserrage des fils de raccords et d’ancrage et
même quelque fois leur remplacement.
La douleur. Son apparition ou sa persistance sous-entend soit une mauvaise
réduction soit une complication infectieuse (cellulite) soit un déplacement
secondaire du foyer de fracture (ligature mal faite, mobilisation active via
patient, bâillement …).
Hématome et œdème post traumatique. En général, ils disparaissent sous
traitement antiphlogistique. Leur persistance au cours du blocage inter
maxillaire signifie à priori un défaut de réduction (au nombre de 44) et surtout
une complication infectieuse (au nombre de 8).
Radiographie de contrôle. Notons l’importance d’une radiographie de contrôle
qui sera réalisée systématiquement après le blocage inter maxillaire, 15 jours
après et avant le déblocage. Vingt six de nos malades n’ont pas pu réaliser ces
contrôles radiologiques (problème financier,
manque d’information de la part des médecins sur l’intérêt de la radiographie et
surtout la négligence de la part des patients).
4.2.2.4 : Efficacité du blocage inter maxillaire
Nous avons adopté les paramètres suivants comme critère d’efficacité du blocage inter
maxillaire selon les auteurs brésiliens (38) (tout de suite après ablation des fils de blocage):
L’absence de douleur est un critère majeur d’efficacité du blocage inter
maxillaire. Parmi les 150 malades, 106 (69,73 %) ont une absence totale de
douleur, 44 se plaignent d’une douleur non majeure et non invalidante (30,26
%).
Une bonne occlusion est un bon paramètre car son obtention reflète une
réduction satisfaisante et promet une récupération fonctionnelle. On a observé
137 cas de bonne occlusion donc 91,33 % cas de succès.
Un bon articulé se traduit par l’alignement des points inter incisifs médians, la
canine et la première molaire inférieur sont légèrement en avant de leur
homologue antagoniste. On peut dire que l’articulé dentaire est un repère
fondamental d’une bonne réduction. Dans cette étude, nous avons observé 137
cas de bon articulé, donc 91,33 % cas de succès.
La symétrie du visage est un paramètre majeur car c’est une preuve d’efficacité
du blocage inter maxillaire. Nous avons observé, parmi nos malades, 13 cas
d’asymétrie faciale (8,66 %).
Le degré d’ouverture buccale qui est un bon paramètre garant d’une bonne
réduction et de la récupération fonctionnelle. Après le blocage inter maxillaire
86 (57,33 %) malades ont une ouverture buccale normale (supérieur ou égale à
40 mm) contre 64 (42,66 %) ouverture buccale limitée (entre 30 à 40 mm).
Satisfactions thérapeutiques : L’évaluation objective du blocage inter
maxillaire est clinique (occlusion, articulé et symétrie du visage) et para
clinique (bonne réduction du foyer). L’évaluation clinique se base sur la
douleur et la satisfaction thérapeutique du malade. Cent quarante et un malades
sont satisfaits (91,33 %) malgré les foyers de fractures non réduites, l’absence
de consolidation radiologique, les limitations de l’ouverture buccale, les
troubles de l’articulé et de l’occlusion. En fait, la satisfaction thérapeutique se
base surtout sur l’absence de douleur et la récupération de la fonction
masticatoire.
L’évaluation radiologique a montré une consolidation en cours et en bonne
position chez 67 malades (52,34 %), une consolidation en mauvaise position
chez 61 malades (47,65 %) et on n’a pas pu se prononcer sur le reste par faute
de cliché.
Signalons que, ces critères d’efficacité vont beaucoup varier selon :
Le type de fracture (simple ou déplacée ou compliquée) ;
Le siège du trait de fracture ;
L’état de la dentition ;
Le caractère des déplacements.
4.2.3 : Indications du blocage inter maxillaire
Dans notre étude, le blocage inter maxillaire est toujours adopté quel que soit le trait
de fracture, le siège de fracture, le nombre du foyer de fracture et l’état bucco-dentaire du
malade. Le blocage inter maxillaire a deux indications très différentes :
4.2.3.1 : Traitement symptomatique
L’un des principaux objectifs du blocage inter maxillaire, c’est d’immobiliser le foyer
de fractures. Nous savons tous qu’une fracture n’est douloureuse qu’à la mobilisation (17). Le
blocage inter maxillaire a donc un but antalgique. Au cours du blocage inter maxillaire, aucun
de nos malades ne s’est plaint de douleur ni au niveau des foyers de fractures ni ailleurs
durant le blocage.
Cet effet antalgique du blocage inter maxillaire est surtout recherché devant une
fracture condylienne. Nous avons remarqué qu’aucune consolidation n’a été observée au
cours de 3 semaines de contention par le blocage inter maxillaire pour une fracture
condylienne.
Par conséquent, le blocage inter maxillaire est un antalgique majeur pour une fracture
quel que soit son siège, son nombre, ses déplacements, l’état bucco-dentaire du malade …
4.2.3.2 : Traitement de la fracture
Pour le traitement d’une fracture, le traitement orthopédique est le plus universel et le
moins coûteux. Nous allons étaler ci dessous le taux de réussite du blocage inter maxillaire :
En fonction du siège de fracture pour les fractures uni focales:
1. Dans la partie dentée :
Région symphysaire : sur les 30 malades, 21 ont eu une consolidation
radiologique en cours et en bonne position (80,76 %), 5 malades (19,23
%) présentent une consolidation en cours et en mauvaise position à
cause de la mauvaise denture. Quatre malades (13,33 %) n’ont pas de
radiographie de contrôle. Le blocage inter maxillaire uniquement serait
donc indiqué pour le traitement des fractures simples de la région
symphysaire chez les sujets à bonne denture. Chez les sujets à denture
insuffisante voire mauvaise et/ou une fracture déplacée ou compliquée ;
si le résultat n’est pas satisfaisant, on devrait envisager d’autres
méthodes thérapeutiques en compléments du blocage selon les moyens
disponibles, la compétence du praticien et le contexte.
Branche horizontale : sur 14 malades, 10 ( 83,33%) ont eu une
consolidation radiologique en cours et en bonne position, 2 malades
(16,66 %) présentent une consolidation en cours mais en mauvaise
position. Deux malades n’ont pas eu de radiographie de contrôle. Le
blocage inter maxillaire serait aussi indiqué pour le traitement de
première intention des fractures simple de la branche horizontale et en
cas de bonne denture. Sinon, il vaut mieux recourir à d’autres moyens
thérapeutiques en complément ou en remplacement du blocage inter
maxillaire.
Angle : sur 55 malades, 25 (53,19 %) ont eu une consolidation en cours
et en bonne position, 22 malades (46,80 %) présentent une
consolidation en cours mais en mauvaise position du fait de la réduction
non satisfaisante (mauvaise denture) et 8 n’ont pas de radiographie de
contrôle. Le blocage inter maxillaire a 50 % de chance de réussir pour
le traitement des fractures de l’angle. Ceci dépend des caractéristiques
de la fracture : fracture simple ou déplacée ou compliquée ; le siège
fracture se situe t-il en avant ou en arrière de la dent de sagesse ; le trait
de fracture ; et surtout de la denture du malade, de la compétence du
praticien et les matériels disponibles. Il faudrait donc contrôler la
réduction immédiatement après le blocage. Et en cas d’échec, on
devrait recourir à d’autres moyens thérapeutiques.
2. Dans la partie rétro dentée : sur 11 malades, neuf ont eu une radiographie de
contrôle et aucune consolidation en cours et en bonne position n’a été
observée. Ceci découle du fait que le blocage inter maxillaire n’est maintenu
que 20 jours. Ce délai ne permet pas la consolidation de la fracture. Mais cette
conduite a été maintenue car la hantise devant une fracture mandibulaire c’est
l’ankylose temporo-mandibulaire si on le maintient au-delà de 30 jours de
contention. Ces cas se complique très rapidement de trismus serré (difficile à
traiter). L’ objectif de ce traitement est d’avoir une néo-articulation
(pseudarthrose) afin de permettre aux malades de garder leurs fonctions
masticatoires entre autre.
Notons qu’au moment de l’ablation des fils de blocage au 20e jour, on aura que
l’ébauche de la consolidation qui est très fragile d’où la nécessité de continuer
le traitement par un moyen de contention relative tel fronde ou traction
élastique qui va nous permettre de débuter la rééducation fonctionnelle.
Au total, le blocage inter maxillaire est indiqué pour le traitement des fractures de la région
dentée. Il est indiqué pour le traitement des fractures de la région non dentée en complément
de l’ostéosynthèse qui est privilégié actuellement dans le traitement de ces
fractures (mini plaques). Et pour l’angle, il peut être indiqué en première intention sous
réserve de recourir à d’autres moyens thérapeutiques en cas d’échec diagnostiqué
immédiatement.
Dans la littérature, les fractures non déplacées relèvent, quel que soit leur siège, des
méthodes fonctionnelles (conseil hygièno-diétetiques) et/ou orthopédique. Le risque de
déplacement secondaire justifie pour les uns la réalisation d’ostéosynthèse.
Les indications du traitement des fractures déplacées doivent être discutées en fonction
du nombre de foyers de fracture et de leur siège (18). Quant les deux fragments sont dentés et
la fracture stable, le blocage inter maxillaire est indiqué.
Quant un fragment est denté et l’autre non, le blocage inter maxillaire est le traitement de
première intention ; et si instabilité ou décalage du bord basilaire, le traitement par
ostéosynthèse est préconisé.
Quant les deux fragments sont mal ou non dentés ou les fractures sont multiples ou
comminutives : le traitement par ostéosynthèse est de règle (18).
L’ostéosynthèse a été réservée aux complications telles que le retard de consolidation. Par
ailleurs, le risque infectieux lors de l’ostéosynthèse a été décourageant.
La tendance actuelle du traitement des fractures mandibulaires est l’ostéosynthèse par
l’utilisation des mini plaques à condition d’en avoir les moyens et la compétence (18),(39),
(40), (41) .
4.2.4 : Complications du blocage inter maxillaire
Dans cette étude, plusieurs complications ont été rencontrées :
La dégradation de l’état bucco-dentaire des malades bloqués :
Insuffisance d’hygiène bucco-dentaire du malade ;.
Le manque de traitement dentaire avant le blocage ;
Les visites systématiques qui ne s’intéressent qu’au blocage et non à l’état
dentaire du malade ;
Enfin, on note le manque des moyens financiers du malade et des matériels
nécessaires pour la prise en charge de ces mauvais états dentaires. La littérature propose une
mise en état bucco-dentaire avant le blocage inter maxillaire (18) pour éviter cette dégradation
de l’état bucco-dentaire.
Problème d’alimentation : Le blocage inter maxillaire maintient les
dents serrées entre elles et empêche donc la mandibule de réaliser sa
fonction. Il est donc source d’inconfort par la difficulté à s’alimenter.
C’est pourquoi on a mis les malades sous régime liquide qui a pour but
de diminuer les mouvements de la mandibule ; favorisant ainsi la
consolidation. Dans la littérature, un régime liquide est toujours
privilégié quel que soit le moyen utilisé pour la prise en charge de la
fracture du moins au début du traitement.
Signalons aussi la blessure des muqueuses par les torons des fils d’acier
et les douleurs dentaires secondaires à des nœuds trop serrés qui ont été
observés chez certains de nos malades. La littérature propose
l’utilisation des arcs collés, compte tenu du progrès des colles dentaires,
de possibilité d’orthodontie associée et du meilleur respect du
parodonte (18), et aussi l’utilisation des résines auto polymérisables
mise en place sur l’extrémité des torons.
CONCLUSIONC’est une étude rétrospective portant sur les dossiers et les radiographies des malades
présentant une fracture mandibulaire durant 44 mois (de janvier 2000 au mois d’août 2003)
dans le service de Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale du CHU d’Antananarivo.
Dans cette étude, nous avons constaté que la fracture de la mandibule est l’apanage des
jeunes de 21 à 35 ans (59,41 %). La majeure partie est de sexe masculin (80,58 %).
L’étiologie la plus fréquente est la violence inter personnelle 55,88 %, suivi des
accidents de la voie publique 18,33 %. Mais nous avons constaté une différence chez
l’homme (violence inter personnelle : 63,50 %) et chez la femme, les accidents de la voie
publique passe avant les violences inter personnelles.
Tous nos malades ont reçu une antibiothérapie.
Le blocage inter maxillaire est très efficace pour le traitement de la douleur : aucun
malade ne s’est plaint de douleur au foyer de fracture au cours du blocage et 70,66 % après le
blocage. La consolidation radiologique en cours et en bonne position avant l’ablation des fils
de blocage est de 52,34 % tout siège confondu. Pour la symphyse, on a observé 80,76 % du
succès, pour la branche horizontale : 83,33 % de succès, pour l’angle : 53,19 % de réussite et
pour la région condylienne : 100 % d’échec
La satisfaction des malades s’élève à 94 % malgré le taux de 52,34 % de consolidation
en cours et bonne position.
Par conséquent, le blocage inter maxillaire a deux groupes d’indication :
Symptomatique : pour toutes les fractures mandibulaires par son efficacité
antalgique.
Pour le traitement des fractures :
Indiqué pour le traitement des fractures de la région dentée si les
malades ont une bonne denture. Sinon, c’est le complément indispensable des autres
méthodes;
Traitement de première intention pour les fractures de l’angle. En cas de
résultat non satisfaisant, recourir à d’autres moyens thérapeutiques ;
Pour les fractures du condyle, le blocage inter maxillaire seul n’est pas
suffisant.
N° Age
ans
s
exe
Etiolog
ie
Siège
fractur
e
Douleu
r
OB Mastic
ation
Articul
é
Occlusi
on
Cliché
contrôl
e1 27 M ARC Angle - + + + + +
2 31 M ARC Symp - + + + + +
3 36 F AC Symp - + + + + +
4 51 F AC Symp - + + + + +
5 6 M AD Alvéol - + + + + +
6 12 M AD Symp - + + + + +
7 38 M ARC Angle - + + + + +
8 72 M AD BH - + + + + +
9 30 M ARC BH, S/
condyl
+/- +/- +/- + + +/-
10 50 M AC Angle - + + + + +
11 25 M AC Symp - + + + + +
12 25 M ARC Angle
BH
- +/- + +/- +/- +
13 48 M AC Bi-
BH
- + +/- - - -
14 19 M ARC Angle - + + + + +
15 50 M AT Angle - + + + + +
N° Age
ans
s
exe
Etiolog
ie
Siège
fractur
e
Douleu
r
OB Mastic
ation
Articul
é
Occlusi
on
Cliché
contrôl
e16 10 M AD Alvéol - + + + + +
17 28 M ARC Condyl + +/- +/- - - +
18 8 F ASc BH - + + + + +
19 34 M AC Symp - + + + + +
20 23 M ARC BH + +/- + + + +/-
21 4 M AD Alvéol - + + + + +
22 45 M AC BH - + + + + +
23 27 M ARC Angle - + + + + +
24 20 M ARC Angle + +/- + + + -
25 36 M ARC Angle - + + + + +
26 3 F AD Alvéol - + + + + +
27 28 M ARC symp
BH
- + + + + +
28 22 M AC Symp - + + + + +
29 23 M ARC BH - + + + + +
30 28 M Iatrogè
ne
Angle - + + + + +
N° Age
ans
s
exe
Etiolog
ie
Siège
fractur
e
Douleu
r
OB Mastic
ation
Articul
é
Occlusi
on
Cliché
contrôl
e31 21 M ARC S/
condyl
Angle
BH
+ +/- +/- + - -
32 27 M ARC Angle - + + + + +
33 35 M AC Angle - + + + + +
34 23 M AD S/ +/- +/- +/- + + -
condyl35 34 M ARC S/
condyl
+/- +/- +/- + + -
36 21 F AC S/
condyl
Angle
+/- +/- +/- + + -
37 40 M AC BH - + + + + +
38 26 M ARC Symp - + + + + +
39 21 M ARC BH - + + + + +
40 26 M AC S/
condyl
Angle
+ +/- + + + +
41 23 M ARC Coroné - + + + + +
42 31 M ARC Angle - + + + + +
43 16 M AD Bi-
Angle
- + + + + +
N° Age s
exe
Etiolog
ie
Siège
fractur
e
Douleu
r
OB Mastic
ation
Articul
é
Occlusi
on
Cliché
control
44 35 M ARC Angle - + + + + +
45 33 F ARC Coroné
Angle
- + + + + +
46 32 M ARC Angle - + + + + +
47 40 M ARC Symp - + + + + +
48 16 F AD Symp - + + + + +
49 5 F AD Angle - + + + + +
50 32 M ARC Bi-
condyl
+ + + + + -
51 53 M AC Symp - + + + + +
BH52 23 M ARC Angle - + + + + +
53 36 M AT Symp - + + + + +
54 7 F ASc Symp - + + + + +
55 47 F ARC Sous
condyl
+ + + + + -
56 32 M ARC Sous
condyl
+ + + + + -
57 57 F AC BH - + + + + +
58 66 F AC Angle - + + + + +
N° Age
ans
s
exe
Etiolog
ie
Siège
fractur
e
Douleu
r
OB Mastic
ation
Articul
é
Occlusi
on
Cliché
contrôl
e59 21 M ARC Angle - + + + + +
60 27 M ARC Symp - + + + + +
61 24 F Asc Bi-
symp
- + + +/- +/- +
62 54 F AC Symp - + + + + +
63 35 M ARC Symp - + + + + +
64 5 F AD Alvéol - + + + + +
65 31 M ARC Angle - + + + + +
66 25 M ARC Symp
BH
Angle
- + + +/- +/- +
67 21 M ARC Angle - + + + + +
68 23 M ARC Condyl - +/- + +/- +/- +
69 6 M AD Symp - + + + + +
70 27 M ARC Angle - + + + + +
71 23 M ARC Bi-
BH
- + + + + +
72 28 M ARC Angle - + + + + +
N° Age s
exe
Etiolog
ie
Siège
fractur
e
Douleu
r
OB Mastic
ation
Articul
é
Occlusi
on
Cliché
control
73 8 M ASc Symp - + + + + +
74 33 M ARC Angle - + + + + +
75 21 M ARC BI-
Symp
- + + + + +
76 37 F ARC Sous
condyl
+ + + + + -
77 23 F ARC Angle - + + + + +
78 66 F AD BH - + + + + +
79 30 M AT Symp - + + + + +
80 41 M ARC Sous-
condyl
BH
+ + + + + -
81 25 M ARC Angle - + + + + +
82 32 M ARC Symp
Sous-
condyl
+ + + + + -
83 7 M AC Symp - + + + + +
84 22 M ARC Angle
Symp
- + + + + +
85 56 M Iatrogè Angle - + + + + +
ne86 37 F ARC Symp + +/- +/- + + +/-
N° Age
ans
s
exe
Etiolog
ie
Siège
fractur
e
Douleu
r
OB Mastic
ation
Articul
é
Occlusi
on
Cliché
contrôl
e87 25 M ARC Symp - + + + + +
88 9 F AD Alvéol - + + + + +
89 21 M ARC Angle - + + + + +
90 23 M ARC Symp
BH
- + + + + +
91 29 M ARC Angle
Symp
- + + + + +
92 36 M ARC Symp
Condyl
+/- + + +/- +/- +
93 25 M ARC BH - + + + + +
94 51 M ARC Symp - + + + + +
95 36 M ARC Symp
Sous-
condyl
+ +/- + + + -
96 21 M ARC BH - + + + + +
97 48 M ARC Angle - + + + + +
98 35 M Iatrogè
ne
Angle - + + + + +
99 26 M ARC Symp - + + + + +
100 56 F AD Condyl +/- + + +/- +/- +
N° Age
ans
s
exe
Etiolog
ie
Siège
fractur
e
Douleu
r
OB Mastic
ation
Articul
é
Occlusi
on
Cliché
contrôl
e
101 7 F AD Alvéol - + + + + +
102 29 F AC Symp + +/- +/- + + +/-
103 27 M ARC Bi-
Condyl
+ +/- +/- + + -
104 21 M ARC Symp - + + + + +
105 36 F AC BH - + + + + +
106 74 F AD Angle + +/- +/- - - -
107 32 M ARC Angle - + + + + +
108 23 M ARC Symp
Angle
- + + + + +
109 27 F ARC Angle - + + + + +
110 20 M AC Symp
Angle
- + + + + +
111 42 M AC Symp
Sous-
condyl
+ +/- +/- + + -
112 63 M AC Bi-
BH
- + + + + +
113 18 M AC Bi-
angle
- + + + + +
114 31 M ARC Sous-
condyl
négligé
+ - - +/- +/- +
N° Age
ans
s
exe
Etiolog
ie
Siège
fractur
e
Douleu
r
OB Mastic
ation
Articul
é
Occlusi
on
Cliché
contrôl
e115 14 M AD Alvéol - + + + + +
116 28 M ARC Angle
négligé
+ +/- + +/- +/- +/-
117 32 M ARC Symp - + + + + +
118 24 M ARC Angle - + + + + +
119 43 M ARC Angle - + + + + +
120 35 M ARC Symp
Angle
- + + + + +
121 48 M AT Angle - + + + + +
122 44 M ARC Sous-
condyl
+ +/- +/- + + -
123 34 M ARC Symp - + + + + +
124 26 M ARC BH - + + + + +
125 32 M ARC BH - + + + + +
126 28 M AC Angle - + + + + +
127 22 M ARC Angle - + + + + +
128 26 M ARC BM - + + + + +
129 51 M ARC Symp
BH
- + + + + +
N° Age s
exe
Etiolog
ie
Siège
fractur
e
Douleu
r
OB Mastic
ation
Articul
é
Occlusi
on
Cliché
control
130 31 F AC Symp - + + + + +
131 40 M ARC Sous-
condyl
+ + + + + -
132 51 M ARC Symp
Angle
Sous-
condyl
+ +/- +/- + + +/-
133 24 M AD BH
Angle
- + + + + +
134 35 M AS Symp - + + + + +
135 33 F AC Symp - + + + + +
136 36 M AC Angle - + + + + +
137 9 M ASc Alvéol - + + + + +
138 27 M ARC Angle - + + + + +
139 21 M AS Angle - + + + + +
140 46 M AT Angle - + + + + +
141 23 F ARC Symp - + + + + +
142 21 F AC BH
Angle
- + + + + +
143 50 M ARC Symp
Angle
- + + + + +
N° Age
ans
s
exe
Etiolog
ie
Siège
fractur
e
Douleu
r
OB Mastic
ation
Articul
é
Occlusi
on
Cliché
contrôl
e144 29 M ARC Angle - + + + + +
145 47 M ARC BH
Angle
+/- +/- +/- + + +/-
146 26 M ARC Angle - + + + + +
147 30 F ARC Angle - + + + + +
148 21 M ARC Symp - + + + + +
149 32 M ARC Angle - + + + + +
150 25 M AS Symp
Angle
- + + + + +
151 36 M AC Symp
Angle
- + + + + +
152 30 M AC BH
Angle
- + + + + +
153 46 M ARC Angle - + + + + +
154 25 M ARC Angle - + + + + +
155 31 M AC Angle - + + + + +
156 24 M AC Symp
Sous-
condyl
+ +/- +/- + + -
157 9 M AD Angle
négligé
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
N° Age
ans
s
exe
Etiolog
ie
Siège
fractur
e
Douleu
r
OB Mastic
ation
Articul
é
Occlusi
on
Cliché
contrôl
e158 23 M ARC Symp
Angle
- + + + + +
159 13 M AD Angle - + + + + +
160 21 M ARC BH
Sous-
condyl
+/- +/- +/- + + -
161 48 M AT Angle - + + + + +
162 33 M AT Symp - + + + + +
163 26 M ARC Angle - + + + + +
164 21 M ARC BH - + + + + +
165 29 M AS Angle - + + + + +
166 44 F Iatrogèn
e
Angle - + + + + +
167 26 M ARC Angle - + + + + +
168 38 F Iatrogè
ne
Angle - + + + + +
169 23 M ARC Symp - + + + + +
170 25 M ARC Angle - + + + + +
BIBLIOGRAPHIE
1- Alexander J S, Meisami T, Sàndor G KB, Cameron M L C. Epidémiologie des
fractures de la mandibule traitées à l’Hôpital général de Toronto : Revue de 246 cas. J
Can Dent Assoc, 2001 ;67;11 : 640-644.
2- Libersa P, Roze D, Dumousseau T. Spontaneous Mandibular Fracture in a partially
Edentilous Patient : Case repport. J Can Dent Assoc, 2003;69;7: 428-430.
3- Gola R et Cheynet F. Fracture de la mandibule. Editions techniques, Encycl-
Méd- Chir, Stomatologie-Odontologie I, Paris,1994 ; 22-070-A-10 : 1-14
4- Couly G. Le squelette facial mobile. Encycl-Méd-Chir, Stomatologie, 1988 ; 22-001-
B-10 ;4 : 3-11
5- Dingman RO, Natvig P. Surgery of facial fractures. WB Saunders, Philadelphia. 1964.
6- Couly G. Anatomie Maxillo-Faciale. 25 Questions. Revue et Augmentée. 2e Edition,
1988.
7- Frank H N. Atlas d’Anatomie Humaine. 9e Edition, Maloine, 1997.
8- Cadenat H, Barthelemy R, Combelles R, Fabie M, Maneaud M. Importance de la
vascularisation mandibulaire en chirurgie maxillo-faciale. Rev Stomatol. 1972 ;73 :
60-65.
9- Ferré JC. Comportement mécanique de l’os. Que sait-on du matériau osseux en1992 ?.
Encycl-Méd-Chir, Stomatologie-Odontologie I, Paris, 1992 ; 22-001-D-15 :12
10- Couly G. Biomécanique osseuse maxillo-faciale. Généralités. Encycl-Méd-Chir,
Stomatologie-Odontologie I, Paris, 1980 ; 22-001-D-15 : 1-18.
11- Jourde J, Vanneville G. Etude des forces du maxillaire inférieur par la méthode des
lignes de fissuration colorées. Rev Stom Chir maxillofac. 1971; 72:1.
12- Champy M, Lodde JP, Jaeger JH, Wilk A. Ostéosynthèses mandibulaires selon la
technique de Michelet. I : Bases biomécaniques. Rev Stomatol. 1976 ;77 : 569-576.
13- Tanaka N and Other. Etiology of maxillofacial fracture. Br J Oral Maxillofac surg.
1994 ; 32; 1 :19-23.
14- Bolaji O, Ogundare, Bonnick A, and Bayley N. Pattern of Mandibular fractures in an
Urban Major Trauma Center. American Association of Oral and Maxillofacial
Surgeons. J Oral Maxillofac Surg, 2003 ; 61:713-718.
15- Bertrand J-Ch et Princ G. Fracture de la mandibule. Encycl-Méd-Chir- Stomatologie I,
Paris, 1986 ; 22-069-A-05 ; 2 : 1-13.
16- Gola R. et Cheynet F. Base du traitement des fractures de la mandibule. Encycl-Méd-
Chir, Stomatologie-Odontologie I, Paris, 1994 ; 22-070-A-20 : 1-10.
17- Michel JL, Levai JP, Rivoal A et Viallet JF. Généralités sur les fractures. Encycl-
Méd-Chir, Radiodiagnostic II, Paris, 1963 ; 3 10 10 A10 : 6.
18- Gola R et Cheynet F. Traitement des fractures de la mandibule. Encycl-Méd-Chir,
Stomatologie-Odontologie I, Paris, 1994 ;22-070- A-30. 1-13.
19- Muster D. Médicaments de l’infection : antibiotiques. Encycl-Méd-Chir,
Stomatologie, Paris, 1988 ;22-012-B-10 ; 9 :17.
20- Bjornsson GA, Haanaes HR, Skoglund LA. Ketoprofen 75 mg qid versus
acetaminophen 1000mg qid for 3 days on swelling, pain and other postoperative
events after third-molar surgery.J Clin Pharmacol. 2003 ; 1: 305-314.
21- Ganry H, Pruvot F, Vesque D, Schmidely N. Pathologies Rhumatismales Chroniques.
Tolérances hépatique et rénale du paracétamol 3 g / j. La presse médicale.
2001 ;30 :729.
22- INSTAT, Direction de statistique des ménages. Enquête auprès des ménages. Rapport
principal. INSTAT, Direction de statistique des ménages, 2002.
23- Scherer M, Sullivan WG, Smith DJ et Al. An analysis of 1.423 facial fractures in 788
patients at an urban trauma center. J Trauma, 1989; 29:388.
24- Atanasov DT. A retrospective study of 3326 mandibular fractures in 2252 patients.
Folia Med,2003;45;2;1:38-42.
25- Ellis E, Moos KF, el-Attar A. Ten years of Mandibular fractures an analysis of 2137
cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 1985; 59; 2: 120-129.
26- Bataineh AB. Etiology and incidence of maxillofacial fractures in the north of Jordan.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Rehabil Radiol, 1998; 86; 1:31-35.
27- Marker P, Nielsen A, Bastian HL. Fractures of the mandibular condyle. Patterns of
distribution of types and causes of fractures in 348 patients. Br J Oral Maxillofac Surg,
Part 1, 2000; 38; 5: 417-421.
28- Abbas I, Ali K, Mirza YB. Spectrum of mandibular fractures at a tertiary care dental
hospital in Lahore. J Ayub Med Coll abbottabad. 2003;15; 2; 1:12-14.
29- Atanasov DT. Intermaxillary transalveolar fixation for treatment of mandibular
fractures. Folia Med. 2003; 45; 1: 30-32.
30- Olubayo FA, Nyako EA, Ambrose EO and Arotiba JT. Trends in Characteristics of
Maxillofacial Fractures in Nigeria. American association of Oral and Maxillofacial
Surgeons. J Oral Maxillofac Surg, 2003 ; 61: 1140-1143.
31- Marker P, Nielsen A. Fractures of mandibular condyle: Results of treatment of 348
patients. Br J Oral Maxillofac Surg, Part 2, 2000; 38 ; 5: 422-426.
32- Adi M, Ogden GR, Chrisholm DM. An analysis of mandibular fractures in dundee,
Scotland (1977-1985). Br J Oral Maxillofac Surg, 1990; 28 ; 3:194-199.
33- Voss R. The etiology of jaw fractures in Norweigian patients. J Maxillofac Surg,
1982; 10 ; 3: 146-148.
34- Ravoajarison Malalatiana M. Problème d’alimentation en blocage bi-maxillaire.
Proposition diététique. Thèse médecine Mahajanga, 1993 ; N° 3155
35- Benoist M, Grellet M. Régime alimentaire au cours du blocage inter maxillaire.
Technique chirurgicale stomatologique et maxillo-faciale. 1987 ;1 :17.
36- Lemiere E et coll. Our physiotherapy treatment of articular fractures of the mandibular
condyle. 1: Rev Stomatol Chir Maxillofac. 2003; 104; 2; 1: 104-106.
37- Smith E. Papyrus, in the Edwin Smith Surgical papyrus. Chicago, University of
Chocago Press,1930
38- Andrade FEF et coll. Evaluation of condylar fractures treatment. Rev Assoc Med
Bras.2003; 49; 1: 54-59.
39- Gutwald R, Alpert B, Schmelzeisen R. Principle and stability of locking plates. Keio J
Med. 2003; 52; 1: 21-24.
40- Yang WG, Chen CT, Tsay PK, Chen YR. Functional results of unilateral mandibular
condylar process fractures after open and closed treatment. J Trauma. 2002;
52; 3: 498-503.
41- Edward E, Muniz O and Kapit A. Treatment Considerations for Comminuted
Mandibular Fractures. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. J
Oral Maxillofac Surg, 2003 ; 61: 861-870.
PERMIS D’IMPRIMERLu et approuvé Le président de thèseSigné : Professeur RAKOTOBE Pascal
VU ET PERMIS D’ IMPRIMER Le Doyen de la Faculté de Médecine
d’Antananarivo Signé : Professeur RAJAONARIVELO Paul
VELIRANO
« Eto anatrehan’i ZANAHARY, eto anoloan’ireo mpampianatra ahy sy ireo mpiara-
mianatra tamiko eto amin’ity toeram-pampianarana ity, ary eto anoloan’ny sarin’i
HYPPOCRATE ,
Dia manome toky sy miniana aho, fa hanaja lalandava ny fitsipika hitandrovana ny
voninahitra sy ny fahamarinana eo am-panatontosana ny raharam-pitsaboana.
Hotsaboiko maimaim-poana ireo ory ary tsy hitaky saran’asa mihoatra noho ny rariny aho, tsy
hiray tetika maizina na oviana na oviana ary na amin’iza na amin’iza aho mba hahazoana ny
karama mety ho azo.
Raha tafiditra an-tranon’olona aho dia tsy hahita izay zava-miseho ao ny masoko, ka tanako
ho ahy samirery ireo tsiambaratelo aboraka amiko ary ny asako tsy avelako hatao fitaovana
hanatontosana zavatra mamoafady hanamorana famitan-keloka.
Tsy ekeko ho efitra hanelanelana ny adidiko amin’ny olona tsaboiko ny aton-javatra ara-
pinoana, ara-pirenena, ara-pirazanana, ara-pirehana ary ara-tsaranga.
Hajaiko tanteraka ny ain’olombelona, na dia vao notorontoronina aza, ary tsy hahazo
mampiasa ny fahalalako ho enti-manohitra ny làlan’ny maha-olona aho na dia vozonana aza.
Manaja sy mankasitraka ireo mpampianatra ahy aho, ka hampita amin’ny taranany ny
fahaizana noraisiko tamin’izy ireo.
Ho toavin’ny mpiara-belona amiko anie aho raha mahatanteraka ny velirano nataoko.
Ho rakotry ny henatra sy ho rabirabian’ireo mpitsabo namako kosa anie aho raha mivadika
amin’izany. »
Name and First name : RAKOTOZAFY Luis Flaurand
Title of thesis : MANDIBLE FRACTURE: EPIDEMIOLOGY, THE TREATMENT
OF THE INTER MAXILLARY FIXATION
Classification : SURGERY
Number of tables : 10 Number of pages : 80
Number of annexes : 01 Number of figures : 22
Number of references: 42
SUMMARY
The mandible is the most commonly fractured bone of the face because of it prominent and exposed position. It is the only moving bone of the facial skeleton, and its physiological functions must be considered in the treatment of trauma, and particulary the facial aesthetic.
The aim of this study is to determine the epidemiology of the mandible fracture and to evaluate the effectiveness and educations of the inter maxillary fixation for the treatment of these fractures.
We realize a retrospective study of records and radiography of all patients presenting a mandibular fracture during the period of january 2000 to august 2003 in the department of Stomatology and Maxillofacial Surgery, University Hospital Center for Antananarivo.
Sixty percent of all patients were in the 21 to 35 years old age group. Data analysis shows that 80,58 % of all fracture patients are males. The most common mechanism of injury to this bone include Inter Personnal Violence accounted for 55,88 % of all patients. The most common location of fracture is in the angle region (38,03 %). Seventy five percent of all patients presented one fracture site.
We prescribed systematically an antibiotic for all patients. Inter Maxillary Fixation is the treatment adopted for all fractures. Inter Maxillary Fixation find its indication for symphyseal and body fractures sites. It is the first intention treatment for angle fracture site. It is insuffisant for condylar region site fracture.
Keywords :Fracture- Mandible- Epidemiology- Indication- Inter maxillary fixation
Director : Professor RAKOTOBE Pascal
Assisted by : Doctor RAZAFINDRABE John Bam Alberto
Correspondance : Logt 299 cité 67 ha sud
Antananarivo 101
Nom et Prénoms : RAKOTOZAFY Luis Flaurand
Titre de la thèse : FRACTURES MANDIBULAIRES : EPIDEMIOLOGIE, LE
TRAITEMENT PAR LE BLOCAGE INTER MAXILLAIRE
Rubrique : CHIRURGIE
Nombre de tableaux : 10 Nombre de pages :80
Nombre d’annexes : 01 Nombre de figures :22
Nombre de références bibliographique :42
RESUMELa mandibule est le siège de prédilection des fractures de la face à cause de sa fonction
et surtout de sa position anatomique. C’est le seul os mobile de la face, donc sa fonction
physiologique doit être prioritaire dans sa prise en charge, de même l’esthétique du visage.
L’objectif de notre étude est d’essayer de déterminer l’épidémiologie des fractures
mandibulaires et d’évaluer l’efficacité puis les indications du blocage inter maxillaire dans le
traitement de ces fractures.
Nous avons effectué une étude rétrospective portant sur les dossiers et les
radiographies des malades présentant une fracture de la mandibule durant la période de
janvier 2000 au mois d’août 2003 dans le service de stomatologie et chirurgie maxillo-faciale
du CHU d’Antananarivo.
Les fractures de la mandibule sont l’apanage des jeunes de sexe masculin (80,58 %).
Les violences inter personnelles (55,88 %) constituent les principales causes. La région
angulaire est la plus fréquemment fracturée (38,03 %). Soixante quinze pour cent des patients
ont présenté une fracture uni focales.
Nous avons prescrit systématiquement des antibiotiques à tous nos malades. Le
blocage inter maxillaire est le traitement adopté pour ces fractures. Il trouve son indication
pour le traitement des fractures de la région dentée chez un malade à bonne denture. Il est le
traitement de première intention pour les fractures de l’angle. Lui seul n’est pas suffisant pour
le traitement d’une fracture de la région condylienne.
Mots clés : Fracture- Mandibule- Epidémiologie- Indication- Blocage inter maxillaire
Directeur de thèse : Professeur RAKOTOBE Pascal
Rapporteur de thèse : Docteur RAZAFINDRABE John Bam Alberto
Adresse de l’auteur : Logt 299 cité des 67 ha sud
Antananarivo 101