epidemiologie et stratification a haute resolution de …
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RAMASY RAZAFINDRATOVO Rindra
Thèse pour l’obtention du Diplôme d’Etat de Docteur en Médecine
EPIDEMIOLOGIE ET STRATIFICATION A HAUTE RESOLUTION DE LA
PESTE A MADAGASCAR DE 2012 A 2018
UNIVERSITE D’ANTANANARIVO
FACULTE DE MEDECINE
ANNEE : 2020 N : 9576
THÈSE
Présentée et soutenue publiquement le 11 décembre 2020
à Antananarivo
Par
Madame RAMASY RAZAFINDRATOVO Rindra
Née le 08 décembre1993 à Antananarivo
Pour obtenir le grade de
« DOCTEUR EN MEDECINE »
(Diplôme d’Etat)
Directeur de thèse : Professeur RANDRIA Mamy Jean de Dieu
MEMBRES DU JURY
Président : Professeur RANDRIA Mamy Jean de Dieu
Juges : Professeur ANDRIANASOLO Radonirina Lazasoa
Professeur RAKOTONIRINA El-C Julio
Rapporteur : Docteur MIORAMALALA Sedera Aurélien
EPIDEMIOLOGIE ET STRATIFICATION A HAUTE RESOLUTION DE LA
PESTE A MADAGASCAR DE 2012 A 2018
DEDICACES ET REMERCIEMENTS
« Les bontés de l’Eternel ne sont pas épuisés, ses compassions ne sont pas à leur
terme ; »
Lamentations 3 :22
Je dédie cette thèse
A la mémoire de mes grands-pères
Ils auraient bien voulu assister à ma soutenance de thèse. Qu’ils reposent en paix.
A mon tendre époux
Dont l’amour, le soutient et les encouragements m’ont donné la force de continuer quand
le courage m’a lâché. Merci d’être ma lumière.
A mes parents
Qui ont fait tant de sacrifice afin que je puisse réussir mes études et arriver à ce stade.
Votre présence dans ma vie pleine d’affection et d’amour, n’a cessé de m’encourager à
continuer mes études médicales et à terminer cette thèse. Merci pour votre amour et votre
dévouement.
A mes beaux parents
Qui n’ont cessé de m’appuyer et de m’encourager.
Trouvez ici l’expression de ma reconnaissance et de mon attachement.
A mes grand-mères
Qui n’ont eu de cesse de me soutenir et de me réconforter dans les moments difficiles.
Merci de tout cœur.
A mon frère
Qui est un exemple pour moi, une source d’inspiration et d’encouragement pour mener à
bien mes études médicales. Et qui m’a été d’une aide précieuse dans la réalisation de ce
travail. Toute ma gratitude.
A ma petite sœur
Qui est une source de joie et d’inspiration. Merci d’être ce petit grain de bonheur dans ma
vie.
A tous les membres de ma famille. Mon ascension est aussi la vôtre.
A tous mes amis, en particulier Danielle, Narindra, Vola, Mirana, Laza, Riantsoa,
Manantena et Fanilo qui ont traversé plus d’une épreuve à mes côtés et dont le soutien
sans faille a été d’une aide inestimable tous au long de mon cursus médicale.
A NOTRE MAITRE, PRESIDENT ET DIRECTEUR DE THESE
• Monsieur le Docteur RANDRIA Mamy Jean de Dieu
Professeur Titulaire d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Maladies Infectieuses
à la Faculté de Médecine d’Antananarivo.
Directeur d’Etablissement au Centre Hospitalier Universitaire Joseph Raseta
Befelatanana.
Chef de Service des Maladies Infectieuses au CHUJRB.
« Vous nous avez accueillies sans hésitation malgré vos nombreuses occupations. Vous
nous avez fait l’honneur de présider notre thèse.
Veuillez trouver dans ce modeste travail l’expression de nos sincères remerciements et
notre profonde reconnaissance ».
A NOS MAITRES ET HONORABLES JUGES DE THESE
• Monsieur le Docteur ANDRIANASOLO Radonirina Lazasoa
Professeur Titulaire d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Maladies Infectieuses
à la Faculté de Médecine d’Antananarivo.
Directeur du Programme National de Lutte contre la Tuberculose à Madagascar.
• Monsieur le Docteur RAKOTONIRINA El-C Julio
Professeur d’Enseignement Supérieure et de Recherche en Epidémiologie à la Faculté de
Médecine d’Antananarivo.
« Qui ont accepté avec bienveillance de juger notre travail.
Nous leur sommes très reconnaissants de vouloir porter intérêt à ce travail.
Veuillez agréez le témoignage de notre profond respect et de nos vifs remerciements ».
A NOTRE MAITRE ET RAPPORTEUR DE THESE
• Monsieur le Docteur MIORAMALALA Sedera Aurélien
Chef de travaux en Epidémiologie.
« Malgré vos multiples et lourdes responsabilités, vous n’avez pas ménagé votre temps
pour encadrer avec patience et bonne volonté à la réalisation de ce travail. Vous avez
bien voulu nous faire l’honneur de rapporter et défendre cette thèse.
Veuillez accepter l’assurance de notre profonde considération et nos sincères
reconnaissances ».
A NOTRE MAITRE ET DOYEN DE LA FACULTE DE MEDECINE
D’ANTANANARIVO
Madame le Professeur VOLOLONTIANA Hanta Marie Danielle
« Nous vous exprimons nos hommages les plus respectueux »
A TOUS NOS MAITRES DE LA FACULTE DE MEDECINE ET DES HOPITAUX
D’ANTANANARIVO
« Nous n’avons rien acquis sans vos aides, veuillez trouver ici l’expression de notre
sincère gratitude pour les précieux enseignements que vous nous avez transmis ».
A TOUT LE PERSONNEL TECHNIQUE ET ADMINISTRATIF DE LA
FACULTE DE MEDECINE D’ANTANANARIVO
« Je vous remercie de votre entière collaboration ».
A TOUS CEUX QUI ONT CONTRIBUE, DE PRES OU DE LOIN, A LA
REALISATION DE CE TRAVAIL
Sincères remerciements.
SOMMAIRE
SOMMAIRE
Pages
INTRODUCTION ............................................................................................................ 1
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. Généralités ..................................................................................................................... 3
I.1.Définition ................................................................................................................. 3
I.2.Epidémiologie .......................................................................................................... 3
I.3.Physiopathologie ...................................................................................................... 7
I.4.Signes ....................................................................................................................... 7
I.5. Diagnostic de la peste ........................................................................................... 11
I.6. Prise en charge de la peste .................................................................................... 13
II. Circulation de la peste ................................................................................................ 16
III. Stratification de la peste ............................................................................................ 17
IV. Lutte contre la peste à Madagascar ........................................................................... 17
IV.1. Epidémiologie de la peste à Madagascar ........................................................... 17
II.2. Politique en matière de lutte contre la peste ........................................................ 19
DEUXIEME PARTIE : METHODE ET RESULTATS
I. Méthode ....................................................................................................................... 21
I.1.Type et durée de l’étude......................................................................................... 21
I.2.Période étudiée ....................................................................................................... 21
I.3.Site et Population d’étude ...................................................................................... 21
I.4. Variables étudiées ................................................................................................. 21
I.5. Collecte et analyse des données ............................................................................ 22
I.6. Méthode de stratification ...................................................................................... 22
I.7. Considérations éthiques ........................................................................................ 22
I.8. Limites de l’étude ................................................................................................. 22
II. Résultats ..................................................................................................................... 23
II.1. Répartition selon l’âge et le genre ....................................................................... 23
II.2. Distribution spatio-temporelle de la peste de 2012 à 2018 ................................. 24
II.3. Stratification ........................................................................................................ 32
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
I. Répartition selon l’âge et le genre ............................................................................... 37
II. Distribution spatio-temporelle de la peste de 2012 à 2018 ........................................ 40
II.1. Répartition des cas de peste de 2012 à 2018 ....................................................... 40
II.2. Répartition des cas de peste selon la forme clinique ........................................... 42
II.3. Evolution de l'incidence de l’infection pesteuse ................................................. 44
II.4. Evolution du nombre de décès et de la létalité .................................................... 50
III. Stratification .............................................................................................................. 53
III.1. Stratification au niveau des Districts.................................................................. 53
III.2. Stratification au niveau des Fokontany .............................................................. 55
CONCLUSION ............................................................................................................... 57
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
LISTE DES FIGURES
Pages
Figure 1 : Yersinia pestis sous forme de coccobacille à coloration bipolaire .................. 3
Figure 2 : Rattus rattus (a) et Rattus norvegicus (b) ........................................................ 4
Figure 3 : Xénopsylla chéopis (a) et Pulex irritans (b) ................................................... 5
Figure 4 : Cycle de transmission de la peste .................................................................... 6
Figure 5 : Bubon inguinal gauche .................................................................................... 8
Figure 6 : Evolution clinique de la forme bubonique vers la forme pulmonaire ........... 10
Figure 7 : Cartographie de la peste à Madagascar de 2007 à 2011 ................................ 19
Figure 8 : Pyramide des âges ......................................................................................... 23
Figure 9 : Répartition des cas de peste de 2012 à 2018 ................................................. 25
Figure 10 : Répartition des cas de peste selon la forme clinique ................................... 26
Figure 11 : Evolution du nombre de cas et de l'incidence de la peste ........................... 27
Figure 12 : Evolution du nombre de cas ........................................................................ 28
Figure 13 : Evolution du nombre de cas selon la forme clinique .................................. 29
Figure 14 : Evolution du nombre de cas par District 2012-2018 ................................... 30
Figure 15 : Evolution du nombre de décès et de la létalité ............................................ 31
Figure 16 : Stratification au niveau des Districts ........................................................... 32
Figure 17 : Les Fokontany à haut risque de peste .......................................................... 34
Figure 18 : Les Fokontany à risque intermédiaire de peste ........................................... 35
Figure 19 : Stratification à haute résolution au niveau des Fokontany .......................... 36
LISTE DES ANNEXES
Annexe 01 : FICHE OFFICIELLE DE DECLARATION INDIVIDUELLE DES CAS
DE PESTE
LISTE DES ABREVIATIONS ET SIGLES
% : Pour cent
°C : Degré Celsius
DVSSER : Direction de la Veille Sanitaire, de la Surveillance Epidémiologique et
de la Riposte
IPM : Institut Pasteur de Madagascar
Kg : Kilogramme
LCP : Laboratoire Central de la Peste
MINSANP : Ministère de la Santé Publique
m : Mètre
mg : Milligramme
OMD : Objectif du Millénaire pour le Développement
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
PCR : Polymerase chain reaction
RDC : République Démocratique du Congo
SDSP : Service de District de la Santé Publique
SMY : Streptomycine
SSD : Service de Santé de Districts
TDR : Test de Diagnostic Rapide
INTRODUCTION
1
INTRODUCTION
La peste est une anthropozoonose bactérienne due à Yersinia pestis qui est un
coccobacille Gram négatif. Retrouvée habituellement chez les petites mammifères et les
puces qui les parasitent, elle est transmise accidentellement à l’homme par piqûre de ces
puces vectrices infectées. La contamination interhumaine peut se faire soit par piqûre de
puces infectées donnant la peste de forme bubonique, soit par voie aérogène donnant celle
de forme pulmonaire [1-3].
Responsable de trois pandémies historiques extrêmement meurtrières, la peste
reste dans la mémoire de l'humanité synonyme de fléau particulièrement effroyable [3-
6]. Bien qu’existant depuis l’Antiquité, la peste est une maladie d’actualité et elle a été
qualifiée par l’OMS de maladie ré-émergente dans le monde, comme l’illustrent :
- L’épidémie de peste en Surat, en Inde, en 1994 après un silence de 30 ans [7] ;
- Les cas de peste dans le département d’Oran en Algérie en 2003, 50 ans après le
dernier cas [8] ;
- Les cas de peste en Tobrouk, en Libye près de la frontière avec l'Egypte, en 2009,
25 ans après le dernier cas [9] ;
- Un cas de peste au Kirghizistan en 2013 où le dernier cas remontait à 1981 [10].
La peste est actuellement endémique dans de nombreux pays en Afrique, en
Amérique et en Asie. Toutefois, la majorité des cas surviennent en Afrique, dont 4 pays
continuent de rapporter régulièrement des cas, qui sont Madagascar, la République
Démocratique du Congo, l’Ouganda et la République-Unie de Tanzanie [11, 12].
Pour Madagascar, la peste a réémergé à Antananarivo en 1979 après 28 ans de
silence et au port de Mahajanga en 1991 après 68 ans de silence [3, 13]. Cette réémergence
semblerait perdurer jusqu’à maintenant car des cas n’ont cessé d’être rapporté chaque
année dans le pays et actuellement Madagascar est le pays le plus touché par la peste dans
le monde [12, 14]. Récemment, le pays a fait face à une épidémie de peste sans précédent
entre août et novembre 2017, touchant plusieurs villes dont deux grandes agglomérations,
Antananarivo et Toamasina. Au total, du 1er août au 26 novembre 2017 : 2 417 cas de
peste ont été notifiés, dont 209 cas de décès, soit 9% de létalité. Les cas ont été répartis
dans 57 Districts parmi les 114 que compte le pays et dont la plupart sont non endémiques
de la peste. Cette épidémie diffère du schéma habituel d’épidémies saisonnières de peste
2
ayant survenu jusqu’ici dans le pays ; non seulement par sa prédominance pulmonaire
(77% des cas), mais aussi le fait qu’elle s’est produite dans des zones non endémiques et
dans les grands centres urbains [15-21].
Devant la persistance de la peste à Madagascar, et la forte atteinte du pays par ce
fléau, malgré les luttes acharnées durant plusieurs années, l’hypothèse d’une existence de
changements des caractéristiques épidémiologiques de la peste à Madagascar est avancée,
notamment l’existence de foyer(s) actif(s) de peste en dehors des zones géographiques
bien connus pouvant échapper aux surveillances épidémiologiques, ceci faisant craindre
d’éventuels phénomènes d’adaptation des principaux acteurs de la peste (réservoir,
vecteur, germe) aux environnements connus comme leurs étant défavorables.
La présente étude a pour objectifs de décrire les caractéristiques épidémiologiques
de la peste à Madagascar durant les années 2012 à 2018 et de réaliser une stratification à
haute résolution de la peste à Madagascar.
Cette étude pourrait mettre à jour les connaissances sur l’épidémiologie de la peste
à Madagascar, aider à la compréhension de sa persistance à Madagascar et améliorer la
cartographie de la peste pour ainsi contribuer à la lutte contre ce fléau dans le pays.
Pour se faire, ce travail sera réparti en trois parties :
- La première partie qui sera consacrée aux rappels sur la peste et la lutte contre
la peste à Madagascar ;
- La deuxième partie sera consacrée à la méthode et aux résultats ;
- La troisième partie fera l’objet de la discussion, des commentaires et des
suggestions.
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
3
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. Généralités
I.1.Définition
La peste est une maladie infectieuse bactérienne due à Yersinia pestis, un bacille
zoonotique à Gram négatif de la famille des Enterobacteriaceae [3]. Dotée d’une
mortalité élevée, la peste est une urgence thérapeutique doublée d’une urgence de santé
publique qui nécessite une déclaration obligatoire [12, 22].
I.2.Epidémiologie
I.2.1. Agent pathogène
Le bacille de la peste a été découvert par Alexandre Yersin en 1894 lors de
l’épidémie qui sévissait à Hong Kong, correspondant à la troisième pandémie. Nommé
Yersinia pestis, fait partie de la famille des Enterobacteriaceae, genre Yersinia qui
comprend 15 espèces parmi lesquelles seules deux autres, Y. pseudotuberculosis et Y.
enterocolitica, sont également pathogènes pour l’homme et les animaux [3, 23]. Y. pestis
est un coccobacille Gram négatif. Immobile, non sporulant, présentant parfois une
coloration bipolaire mise en évidence par la coloration de Wayson ou de Gram (Figure
1). Y. pestis est une des bactéries dont le pouvoir pathogène pour l’homme est le plus
élevé dans le monde bactérien. Les facteurs responsables de ce pouvoir pathogène
exceptionnel ne sont pas bien connus à ce jour [3, 23].
Figure 1 : Yersinia pestis sous forme de coccobacille à coloration bipolaire
Source : Demeure C, Carniel E. Yersinia pestis. Rev Fr Lab. 2009; (415): 33-9 [23].
4
I.2.2. Réservoirs
Les principaux réservoirs de la peste sont les rongeurs, l’homme ne constitue
qu’un hôte accidentel [21].
Le maintien de la peste dans une région nécessite, d'une part, la présence de
rongeurs généralement sauvages qui sont des espèces très résistantes au bacille. Ces
espèces jouent un rôle dans le maintien des foyers. D’autre part, la présence de rongeurs
sensibles vivant au contact de l'homme, qui meurent de l'infection. Ces derniers, sont
responsables des épidémies humaines. Ils sont appelés des hôtes d’amplification, et la
peste prend chez eux la forme d’épizooties meurtrières. Les épizooties de rats précèdent
souvent de une à deux semaines la survenue des cas humains [3, 24].
Le bacille de la peste a été retrouvé chez plus de 200 espèces de rongeurs dans le
monde, qui ont chacun une sensibilité différente face au bacille de la peste [3, 13, 25].
Les espèces réservoirs varient entre les pays : rat noir et musaraigne à Madagascar, grande
gerbille au Kazakhstan, cervidés en Algérie, marmottes en Chine, écureuils terrestres,
souris sylvestres et campagnols aux Etats-Unis [2, 26-28].
Cependant, les réservoirs les plus communs sont (Figure 2) :
- Rattus rattus : aussi appelé rat noir, rat des bateaux et des toits, originaire
d’Asie du Sud Est, retrouvé en Europe.
- Rattus norvegicus : communément appelé rat d’égout. Originaire de Chine
central et de Mongolie, s’agit d’un rongeur terrestre et aquatique.
Figure 2 : Rattus rattus (a) et Rattus norvegicus (b)
Source : Boisier P CE, Chanteau S, Duchemin JB , Duplantier JM , Goodman SM et al.
Atlas de la peste à Madagascar. Montpellier: IRD Editions; 2006. [3].
(a) (b)
5
(a) (b)
I.2.3. Vecteurs
Parmi les 2 500 espèces et sous-espèces de puces décrites dans le monde, 31
espèces sont des vecteurs prouvés de la peste. Le vecteur principal chez l’animal est la
puce du rat ou Xenopsylla cheopis, la transmission interhumaine étant effectuée par la
puce de l’homme, Pulex irritans (Figure 3). L’infestation par la puce se produit par
régurgitation du sang absorbé auparavant sur un sujet infesté. Lors des épizooties de rats
qui tuent les rats infectés, les puces, infectées à leur tour, quittent le cadavre de leur hôte
pour en rechercher un autre, rongeur ou à défaut homme [13].
Figure 3 : Xénopsylla chéopis (a) et Pulex irritans (b)
Sources : (a) Bourée P, Delaigue S, Ensaf AJOB. La peste à Madagascar: un foyer
permanent. Option Bio. 2015; 26 (531): 16-9 [13].
(b) Ghavami MB, Haghi FP, Alibabaei Z, Enayati AA, Vatandoost H. First
report of target site insensitivity to pyrethroids in human flea, Pulex irritans
(Siphonaptera: Pulicidae). Pestic Biochem Physiol. 2018; 146: 97-105. [29]
I.2.4. Mode de transmission
La transmission de la peste inclue trois principaux acteurs : le bacille, la puce et
le rongeur. L’homme n’est qu’un acteur accidentel. Avant d’atteindre l’homme, la peste
passe par deux cycles de transmissions (Figure 4) :
➢ Le premier est le cycle sylvatique. Il est dit enzootique, c’est-à-dire que l’infection
circule entre les rongeurs sauvages et leurs puces vectrices, et ce indépendamment
de la présence humaine.
6
➢ Le deuxième est le cycle domestique. Dit épizootique, l’infection atteint les
rongeurs qui vivent au contact de l’homme, comme le Rattus rattus, et va être
responsable d’épizootie puis d’épidémie [24].
La contamination de l’homme peut se faire par diverses modes de transmission.
La plus commune est la transmission du rat infecté à l’homme par la piqûre de Xénopsylla
chéopis. La transmission interhumaine via Pulex irritans est plus rare. Tandis que, la
transmission interhumaine directe par inhalation de bacille dispersé par aérosols
(gouttelettes de Pflügge) provenant d’un malade atteint de peste pulmonaire est la plus
grave car à l’origine d’épidémies. Les autres modes de contaminations sont d’autant plus
rares mais possibles, à l’exemple de la consommation de viande infectée ou l’excoriation
cutanée [4].
Figure 4 : Cycle de transmission de la peste
Source : Boisier P, Carniel E, Chanteau S, Duchemin JB , Duplantier JM , Goodman SM
et al. Atlas de la peste à Madagascar. Montpellier: IRD Editions; 2006. [3].
7
I.3.Physiopathologie
Après contamination, que ce soit par piqûre de puce ou par inhalation de
gouttelettes de Pflügge, l’infection de la peste passe d’abord par une phase silencieuse
trompeuse durant laquelle Y. pestis se multiplie. Cette phase a été nommée phase pré-
inflammatoire. Puis s’en suit brutalement une phase dite inflammatoire, qui est tapageuse.
Pour la forme bubonique, la phase pré-inflammatoire correspond à l’inoculation
de la bactérie au niveau sous-cutané, suivi de son acheminement vers le ganglion
lymphatique le plus proche à travers un vaisseau lymphatique, soit transporté à bord d’un
macrophage ou emporté par le flux lymphatique. Pour la forme pulmonaire, les bactéries
sont déjà au niveau des alvéoles où elles se multiplient. Par plusieurs mécanismes
spécifiques, Y. pestis arrive à neutraliser la réponse immunitaire de l’hôte lui permettant
de se répliquer à l’intérieur des cellules.
Mais cette phase silencieuse ne durera pas longtemps, les cellules infestées sont
destinées à une mort cellulaire, soit par apoptose programmée, soit par rupture de la
membrane cellulaire. Ce qui libèrera les nouvelles bactéries qui seront rephagocytées par
les macrophages attirés par chimiotactisme. Là débute la phase inflammatoire, entrainant
cliniquement des signes septiques, avec l’apparition du « bubon pesteux » pour la forme
bubonique, qui est le ganglion infecté entouré d’un œdème inflammatoire, et l’apparition
des douleurs thoraciques et des expectorations purulentes et sanglantes pour la forme
pulmonaire. En fait, des phénomènes de nécrose s’installent au niveau de ces sites
d’infection.
Puis s’en suit la dissémination des bactéries via la circulation sanguine permettant
l’atteinte d’autres sites, notamment la localisation pulmonaire secondaire lors d’une peste
bubonique et/ou l’infestation du sang qui est la septicémie [30].
I.4.Signes
I.4.1. Peste bubonique
Est la forme la plus courante de la peste. Contractée suite à une piqûre de puce
infectée [1]. La multiplication locale de Y. pestis au niveau du site d’injection peut donner
un signe inconstant mais ayant une grande valeur diagnostique : la phlyctène. Cette
phlyctène, très riche en bacilles, forme progressivement une croûte noirâtre appelée «
charbon pesteux » [4].
8
L'incubation de la peste bubonique est de deux à sept jours [3].
Le début est brutal avec une fièvre élevée en plateaux (39°C – 40°C) avec un pouls
non dissocié, malaise général, frissons, céphalée, vertiges et prostration [12]. L'examen
clinique retrouve un « bubon pesteux » de siège inguinal (Figure 5) ou crural, parfois
axillaire ou cervical, voire sous-maxillaire, sous-claviculaire ou épitrochléen. Des
ganglions plus profonds (tels que les ganglions situés dans l’abdomen ou le thorax)
peuvent aussi être atteints par voie lymphatique ou hématogène. Le bubon est
habituellement unique et est très douloureux et érythémateux, entouré d’un œdème péri-
ganglionnaire. Le bubon de la peste se diffère des autres lymphadénopathies par son
apparition rapide, sa consistance molle, l’absence de cellulite autour et les signes toxiques
accompagnants. Le bubon garde ces caractéristiques-là durant une semaine ou plus même
après traitement et devient rarement fluctuant [3, 24, 31]. Au bout d'une semaine ou plus,
le bubon se fistulise à la peau, donnant issue à du pus fourmillant de bacilles et donc
contagieux. L'état général va alors s'améliorer, mais la suppuration traîne pendant
plusieurs mois et laisse une cicatrice.
Sans traitement, la peste bubonique peut évoluer vers de graves complications, en
particulier une septicémie, entraînant la mort en 3 à 5 jours ; ou alors elle se propage aux
poumons donnant une peste pulmonaire secondaire qui est d’autant plus grave. De même,
il peut se compliquer d’une méningite [1, 30, 32].
Figure 5 : Bubon inguinal gauche
Source : Gage KL, Beard CB. Plague. In: Cohen J, Powderly WG, Opal SM, dir.
Infectious Diseases (Fourth Edition): Elsevier; 2017. p. 1078-84.e1 [24].
9
I.4.2. Formes cliniques :
I.4.2.1. Peste pulmonaire
Elle peut être secondaire, étant la complication d’une peste bubonique évolutive
suite à une dissémination hématogène, ou primitive, contractée après inhalation direct des
gouttelettes de Pflügge provenant d’un patient avec une pneumopathie pesteuse (Figure
6). L’incubation de la peste pulmonaire est très courte (le plus souvent de quelques heures
à 2 jours). Puis s’en suivent les deux phases caractéristiques de cette forme :
• Phase d’invasion :
Cette phase initiale survient dans les 24 premières heures. Les signes cliniques sont
d’emblée sévères : fièvre à 40-41°C, altération profonde de l’état général, cyanose des
extrémités, tachycardie avec parfois arythmie, prostration, céphalées souvent intenses,
alors que les signes pulmonaires restent absents ou très discrets [23].
• Phase d’état :
A la 48ème heure, se traduit par une douleur thoracique, une toux et une détresse
respiratoire avec expectorations qui peuvent être hémoptoïques (aspect « sirop de
framboise »), une dyspnée souvent intense avec tachypnée, et parfois des signes
neurologiques (perte de la coordination motrice, prostration ou à l’inverse agitation,
délire) traduisant une atteinte du système nerveux central.
La paucité des signes auscultatoires et radiologiques contraste avec la gravité des
signes fonctionnels.
L’évolution de cette forme fulminante se fait systématiquement vers la mort en 2
à 4 jours en l’absence d’une antibiothérapie adaptée et précoce. En l’absence d’une notion
de cas groupés ou d’un contexte épidémique, le diagnostic clinique d’un cas princeps de
peste pulmonaire est extrêmement difficile [4, 23].
10
Figure 6 : Evolution clinique de la forme bubonique vers la forme pulmonaire
Source : Boisier P, Carniel E, Chanteau S, Duchemin JB , Duplantier JM , Goodman SM
et al. Atlas de la peste à Madagascar. Montpellier: IRD Editions; 2006. [3].
I.4.2.2. Peste septicémique
Cette forme est beaucoup moins fréquente que les formes buboniques ou
pulmonaires. Pour la forme primitive, le déclenchement de la maladie est extrêmement
brutal et la mort survient dans les heures qui suivent l’apparition des signes cliniques. Il
n’existe aucun signe clinique pathognomonique de l’étiologie pesteuse. La peste
septicémique primaire est mortelle en moins de vingt-quatre heures, ce qui, d’ailleurs, est
à l’origine du fait qu’elle est le plus souvent méconnue et non diagnostiquée [3].
Les formes secondaires suite à une peste bubonique sont habituellement
d’évolution plus lente que la précédente. Toutefois, il existe des formes secondaires sans
bubon apparent durant lesquelles les signes généraux n’apparaissant qu’à un stade
presque terminal de la maladie [4]. A noter qu’une simple bactériémie détectée lors d’une
peste bubonique est à ne pas confondre avec la septicémie de la peste septicémique [33].
11
I.4.2.3. Autres formes
A part les trois formes sus mentionnées, il existe d’autres expressions cliniques de
la peste chez l’homme, mais qui sont moins connues et moins rencontrées dans la
pratique, comme [33]:
- La peste cutanée, correspond à des ulcérations cutanées aux points
d’inoculation ou suite à une dissémination hématogène
- La peste intestinale, qui peut être considérée comme une peste septicémique
ayant débuté au niveau intestinal.
- La peste méningée, est habituellement une complication des autres formes et
peut apparaître à n’importe quel stade de la maladie.
I.5. Diagnostic de la peste
I.5.1. Moyens de diagnostic
Le diagnostic positif de la peste est tout d’abord suspecté devant une anamnèse
épidémiologique puis par la clinique, mais il est confirmé par les examens biologiques
[33]. Les examens paracliniques ont non seulement un intérêt diagnostic mais aussi et
surtout un intérêt épidémiologique. Il s’agit habituellement de tests biologiques réalisés
sur des échantillons prélevés sur les patients, de préférence pendant la phase d’invasion
avant l’apparition de symptômes graves [30]. Les échantillons peuvent être du pus aspiré
d’un bubon pesteux, du crachat et/ou du sang. Cependant, des prélèvements biopsiques
en post-mortem sont parfois réalisés pour culture.
I.5.1.1 Diagnostic bactériologique
Consiste à rechercher le bacille de Yersin par [12]:
- Examen direct : réalisé sur prélèvement de sang ou respiratoire ou pus de bubon.
Après la coloration de Gram ou de Wayson, on retrouve des bacilles de petites
tailles dites coccobacilles à gram négatif et à coloration bipolaire ;
- Culture : sur laquelle repose le diagnostic de certitude. Le bacille de la peste
pousse sur les milieux usuels (gélose ou bouillon nutritif) ou sur milieu enrichi
(gélose au sang, agar peptoné, milieu de McKinley). Le milieu est incubé en
aérobie à 30°C, et on a une poussée après plus de 36 heures.
12
I.5.1.2 Diagnostic immunologique
Il s’agit de détecter l’antigène F1 qui est très spécifique de Y. pestis par [12]:
- Un test de diagnostic rapide par immuno-chromatographie ou TDR, réalisé sur du
pus de bubon ou des prélèvements respiratoires ;
- Sérodiagnostic réalisé par technique d’hémagglutination ;
- Test ELISA.
I.5.1.3 Diagnostic par biologie moléculaire
Il s’agit de techniques d’amplification génique par PCR. Il existe plusieurs cibles
d’amplification mais le plus fréquent est le gène pla [12].
I.5.2. Définition des cas
La définition des cas se fera selon la recommandation de l’OMS 2006 qui est la
suivante [34]:
• Cas suspect :
- Toutes personnes présentant un tableau clinique évocateur de la peste et
- Des caractéristiques épidémiologiques favorables (contact de personnes
infectées ou décès successifs au sein d’une même famille, résidence ou voyage
en zone endémique ou notion de mortalité murine ou évidence de piqûre de
puces dans les 10 jours précédents)
• Cas probable :
Répondant à la définition du cas suspect plus
- Si foyer potentiellement nouveau ou réémergent, au moins 2 des 4 tests
suivants positifs : examen microscopique après coloration de Wayson ou de
Giemsa, détection de l’antigène F1, sérologie anti-F1 et détection par PCR
- Si foyer d’endémie connue, au moins 1 des tests suscités est positif
• Cas confirmé :
Répond à la définition de cas suspect plus
- Un isolement provenant d’un échantillon clinique a été identifié comme étant
Y. pestis
13
- OU une séroconversion avec multiplication par 4 du titre d’anticorps anti-F1
- OU TDR F1 positif, dans les régions d’endémie lorsqu’aucun autre test de
confirmation ne peut être pratiqué.
I.6. Prise en charge de la peste
Le protocole de prise en charge de la peste avancé suivant est issu de la Politique
Nationale de lutte contre la peste à Madagascar [35].
I.6.1. Traitement standard spécifique préconisé par le Programme National
de lutte contre la peste à Madagascar
I.6.1.1. En cas de peste bubonique
Médicaments : Streptomycine (SMY) (flacon 1g injectable)
Sulfaméthoxazole – Triméthoprime (comprimé 400/80 mg)
Durée : Huit jours
Schéma :
I.6.1.1.1. Chez l’adulte
• SMY : 3g par jour en doses fractionnées de 0.5 g les 2 premiers jours
2 g par jour en doses fractionnées de 1g le 3ème et le 4ème jour
• Sulfamides : Sulfaméthoxazole - Triméthoprime comprimés à 400/80 mg
Durée : 6 jours à partir du 3è jour du traitement
Doses : 40/8 mg/Kg/jour d’où 6 comprimés par jour jusqu’à 8 à 10 jours
I.6.1.1.2. Chez l’enfant et l’adolescent
• SMY : à la dose de 7,5 mg/Kg/injection toutes les 8 heures du 1er au 5ème jour ;
• Relayer par le Sulfamethoxazole-triméthoprime, à la dose de 40/8mg/Kg/jour à
partir du 3ème jusqu’au 8ème jour.
I.6.1.2. En cas de peste pulmonaire
Médicament : SMY uniquement
Durée : 8 à 10 jours
Schéma :
I.6.1.2.1. Chez l’adulte
• 1er et 2eme jour : 4 g en doses fractionnées de 0.5 g toutes les 3 heures ;
• 3ème et 4ème jour : 3 g en doses fractionnées de 0.5 g toutes les 4 heures ;
• 5ème au 8ème jour : 2 g à raison de 1 g le matin et 1 g le soir.
14
I.6.1.2.2. Chez l’enfant et l’adolescent
• Pendant les 4 premiers jours :7,5 mg/Kg/injection toutes les 3 heures ;
• Puis 15 mg/kg/injection matin et soir du 5ème au 8ème jour.
I.6.2. Traitement préconisé par l’OMS en cas d’allergie à la streptomycine
Le chloramphénicol est aussi, très actif sur Yersinia pestis, habituellement réservé
aux méningites pesteuses. Une dose de charge de 25 mg/ Kg suivie par un traitement
intraveineux de dix jours à la dose de 50 à 75 mg/ Kg/ jour est recommandée par l’OMS.
La dose de chloramphénicol étant de 20 à 25 g.
I.6.3. Chimioprophylaxie des contacts
On entend par « contact », tout sujet vivant au foyer du malade et toutes personnes
ayant été trouvées à proximité du (des) malades suspects 48 heures avant l’apparition des
signes ou contact avec un rat mort suspect ou décès suspect.
La chimioprophylaxie des contacts doit être obligatoirement instituée dans un
délai inférieur ou égal à deux jours après le dépistage du malade suspect.
I.6.3.1. En cas de peste bubonique
Le médicament pour la chimioprophylaxie des contacts sera la Sulfadoxine
(comprimé de 500 mg) administrée à dose unique.
• Adulte : 4 comprimés
• Enfant et adolescents :
- Moins de 3 ans : 1comprimé.
- 3 à 6 ans : 1comprimé et demi.
- 6 à 12 ans : 2 comprimés.
- 12 à 15 ans : 3comprimés.
I.6.3.2. En cas de peste pulmonaire :
Ce sera la Sulfaméthoxazole - Triméthoprime administrée à la dose de
40/8mg/Kg/jour pendant 5 jours.
I.6.4. Conduite à tenir devant un cas suspect de peste
• Réalisation des prélèvements biologiques :
15
Le prélèvement de « bubon » pour la forme bubonique et le prélèvement de «
crachat » pour la forme pulmonaire à pratiquer avant la mise en route du traitement, pour
le diagnostic biologique rapide et isolement et à envoyer avec les précautions d’usage,
par la voie le plus rapide au Laboratoire Central peste de la Direction des Urgences et de
la Lutte contre les Maladies Négligées (DULMN) à l’IPM.
• Traitement précoce des malades
• Identification et chimioprophylaxie des contacts
• Désinsectisation « ciblée et localisée » du foyer infecté :
La désinsectisation « ciblée ou localisée » par épandage d’insecticides sous forme
de poudre à poudrer à poudrer (Pyréthrinoïde ou Carbamate) dans la case infectée ainsi
que les cases avoisinantes dans un rayon de 200 mètres, est une mesure à ne pas omettre,
couplée avec la sensibilisation de la population sur les mesures de riposte pour éviter la
propagation de l’épidémie. Les cases où l’on a trouvé des rats morts suspects devront être
désinsectisées. La rémanence (durée d’efficacité) de ces produits est en moyenne de trois
mois.
• Surveillance pendant 12 jours après un cas humain et un mois après un dernier cas
murin :
- Dépister les nouveaux cas de maladie ;
- Surveiller l’évolution des contacts vers le stade maladie
- Surveiller la présence éventuelle des rats morts ;
- Surveiller la pullulation des puces libres après une opération de
désinsectisation ;
- Effectuer la mise en bière en cas de décès par peste
• Sur le plan administratif : notifier le cas suivant l’algorithme de notification des
cas de peste figurant dans la fiche technique peste du MINSANP [36].
I.6.5. Conduite à tenir en cas de décès par peste
• Prise en charge du décès :
- Alerter le plus vite possible le responsable de santé le plus proche
- Eviter toutes les visites en attendant l’arrivée de l’agent de santé
- Limiter à six personnes les manipulations du cadavre
16
- Eviter les veillées mortuaires
- Désinfecter rapidement le cadavre avec chlorure de chaux ou HTH 2%
- Faire la mise en bière :
▪ Cercueil à double paroi (en zinc et en bois)
▪ Mettre du charbon et chlorure de chaux dans le cercueil en zinc
▪ Déposer le cadavre à l’intérieur
▪ Sceller le cercueil
- Enterrement du cadavre hors du caveau familial dans un délai inférieur à
6 heures après l’heure du décès
- Interdiction de transport de la dépouille mortelle hors du lieu de décès
• Protection de l’entourage :
- Dépistage actif des cas « maladie » chez l’entourage.
- Chimioprophylaxie des contacts à toutes personnes en contact avec le
décès.
- Désinsectisation et désinfection du foyer infecté.
- Chimioprophylaxie des personnes qui ont manipulé le cadavre.
- Surveillance de l’entourage et des personnes qui ont manipulé le cadavre
pendant 12 jours.
- Surveillance du milieu pendant 12 jours.
• Sur le plan administratif : notification du cas suivant l’algorithme de notification
des cas de peste figurant dans la fiche technique peste du MINSANP [36].
II. Circulation de la peste
On entend par circulation de la peste : la circulation du germe Yersinia pestis chez
les réservoirs, sauvages et domestiques, au niveau d’une zone géographique donnée
correspondant au foyer [37].
Cette circulation est suspectée devant une succession d’épidémies de peste
bubonique au niveau du foyer, qui sont habituellement précédées d’épizooties [38]. Elle
est confirmée par des preuves sérologiques par détection de l’antigène anti-F1 chez les
réservoirs [14], mais aussi par découverte de puces infectées par Y. pestis chez eux.
Ce sont ces puces infectées qui vont venir contaminer l’homme [13]. La
circulation de la peste au niveau d’un foyer représente une menace de contamination
17
humaine, ainsi, la connaissance de cette circulation va aider dans la prévention de
l’apparition de cas humains de peste.
III. Stratification de la peste
D’une manière générale, la stratification est un processus utilisant des
informations secondaires pour diviser les espaces géographiques étudiées en unités ou
strates pour ainsi les analyser séparément [39].
La stratification épidémiologique est la classification des zones géographiques en
fonction de l’intensité et du risque de transmission d’une maladie. Ce risque peut être lié
à l’abondance des vecteurs pour les maladies vectorielles [40]. A l’exemple du paludisme
qui peut être aussi classifié selon l’incidence, comme la stratification basée sur l’API
(Annual Parasite Incidence) : une zone est sans paludisme si API = 0 ; de faible risque si
0 API 5 et de risque modéré si 5 ≤ API 100 [41].
La stratification de la peste est aussi, le plus souvent, basée sur l’incidence [3, 14,
38, 42]. Mais elle peut être basée sur la distribution spatiale de son hôte car étant une
maladie vectorielle sa dynamique est influencée par cette distribution de ses réservoirs.
Mais encore, la distribution des réservoirs infectés et sensibles à la peste serait encore
mieux, d’autant plus que des données de ce genre sont rares [43].
La stratification à haute résolution fait allusion à la détection par satellite à haute
résolution (2,5 m de résolution) des informations géographiques nécessaires à la
stratification [39, 43], mais une stratification basée sur des données très précis, comme
des données génétiques, est aussi qualifiée de haute résolution [44]. Le terme « haute
résolution » sous entends alors l’utilisation des informations les plus précises au
maximum pour la stratification.
Ainsi, la stratification à haute résolution de la peste s’agit de la réalisation d’une
cartographie du risque face à la peste avec une précision géographique maximale possible.
IV. Lutte contre la peste à Madagascar
IV.1. Epidémiologie de la peste à Madagascar
L’histoire de la peste à Madagascar débute en novembre 1898, au cours de la
troisième pandémie, dans la ville portuaire de Tamatave, actuelle Toamasina. Puis
l'affection touche d'autres ports : Diégo Suarez (Antsiranana) en 1899, Mahajanga en
18
1902 et 1907. Brusquement, en juin 1921, la peste fait une entrée tapageuse dans la
capitale d’Antananarivo : en trois semaines, 48 personnes sont atteintes. La maladie avait
progressé le long de la voie ferrée inaugurée en 1913. À partir de la capitale, la maladie
se propage ensuite très rapidement sur les Hautes Terres où elle sévit jusqu’à maintenant.
Dès lors, des stratégies de lutte contre la peste ont été élaborées et appliquées et
n’ont cessé d’évoluer. La lutte de 1898 à 1960 a été marquée, au début, par l’isolement
des malades et des personnes contacts dans les lazarets, destruction par le feu des maisons
contaminées, désinfection des marchandises et établissement de cordons sanitaires. Puis
par l’utilisation de vaccins de 1899 à 1959, parmi lesquels les vaccins de Girard et Robic ;
l’utilisation des sulfamides en 1938 ; de la streptomycine ainsi que des insecticides en
1947. L’usage massif des insecticides et les travaux d'assainissement de la ville basse font
disparaître la peste de la capitale en 1950. Grâce à ces efforts de lutte, la grande île a
connu une période d’accalmie entre 1951 et 1979. Cependant, après cette période de répit
on a fait face à une réémergence de la peste depuis les années quatre-vingt jusqu'à nos
jours [3].
Actuellement, Madagascar est le pays le plus touché par la peste dans le monde
[11, 12]. Avec les foyers traditionnels de la peste représentés par les hautes terres : le
rectangle mineur du nord qui correspond aux Massifs de Tsaratanana, le triangle majeur
du centre dont les angles sont représentés par le lac Alaotra au nord, Tsiroanomandidy à
l’ouest et Ambalavao au sud (Figure 7). Un troisième foyer est apparu représenté par la
ville côtière de Mahajanga [14].
19
Figure 7 : Cartographie de la peste à Madagascar de 2007 à 2011
Source : Andrianaivoarimanana V, Kreppel K, Elissa N, Duplantier J-M, Carniel E,
Rajerison M, et al. Understanding the persistence of plague foci in Madagascar. PLoS
Negl Trop Dis. 2013; 7 (11): 2382. [14].
----: limites des principaux foyers de peste (triangle principale du centre et rectangle
mineur du nord).
Zones vertes : Districts ayant notifiés des cas de peste.
II.2. Politique en matière de lutte contre la peste
La lutte contre la peste figure parmi les priorités du Gouvernement Malagasy. La
Politique Nationale de lutte contre la peste a été établi en 1993 et a été mis à jour plusieurs
fois. La dernière mise à jour a été effectuée en 2012 [35].
20
Les objectifs de la Politique Nationale de lutte contre la peste à Madagascar sont :
- Prévenir les épidémies de Peste dans les zones foyers et leur extension dans les
zones limitrophes : diminuer de moins de 44 les Districts atteints ;
- Diminuer les cas de peste confirmés à un chiffre inférieur ou égal à 100 cas ;
- Diminuer d’ici 5 ans de 14% à 5% le taux de létalité ;
- Eviter l’apparition de peste pulmonaire.
Pour atteindre ces objectifs, cette Politique comprend six axes stratégiques qui
sont :
- La prévention de la maladie à travers une lutte solide contre les vecteurs et contre
les réservoirs ;
- La mobilisation de la société pour leur engagement et leur participation effective
dans toutes les activités de prévention et de lutte ;
- La surveillance épidémiologique des foyers pesteux connus et les zones
limitrophes ;
- La prise en charge précoce et correcte des cas ;
- Le contrôle de l’extension de l’épidémie dans les SDSP foyers et les SDSP
limitrophes ;
- Les recherches opérationnelles et appliquées.
DEUXIEME PARTIE : METHODE ET RESULTATS
21
DEUXIEME PARTIE : METHODE ET RESULTATS
I. Méthode
I.1.Type et durée de l’étude
Il s’agit, d’une part, d’une étude rétrospective descriptive sur les cas humains de
peste et, d’autre part, d’une étude transversale sur les cas murins, d’une durée de 06 mois
allant de Mars 2019 à Septembre 2019.
I.2.Période étudiée
Elle s’étend de Janvier 2012 à Décembre 2018.
I.3.Site et Population d’étude
Il s’agit d’une étude d’envergure nationale couvrant la totalité du territoire
malagasy. Etudiant deux populations distinctes : d’une part les cas humains de peste
incluant toutes les tranches d’âge et d’autre part les cas murins qui sont des rats infectés
par la peste.
I.3.1. Critères d’inclusion
Ont été inclus tous les cas notifiés de peste quelle que soient leurs formes cliniques
et leurs issues.
I.3.2. Critères d’exclusion
Ont été exclus les cas dont leurs dossiers sont incomplets.
I.3.3. Modalité de diagnostic
Les cas ont été diagnostiqués au moyen de test immuno-chromatographique de
diagnostic rapide (TDR) sur des prélèvements (sang, pus, crachat…), puis confirmés par
PCR au sein du LCP.
I.4. Variables étudiées
Les variables étudiées pour les cas humains sont :
• Les données sociodémographiques : l’âge, le genre, le lieu de résidence ;
• La forme clinique : bubonique, pulmonaire, septicémique, non précisée ;
• La définition des cas : suspect, probable, confirmé ;
• Issue des patients : vivant, décédé ;
• Les données spatio-temporelles.
22
Les variables étudiées pour les cas murins sont :
• Les Fokontany où ils ont été capturés ;
• L’infestation par Y. pestis ou non.
I.5. Collecte et analyse des données
Les données sont issues de la Direction de la Veille Sanitaire et de la Surveillance
Epidémiologique et de la Riposte (DVSSER) du Ministère de la Santé Publique pour les
cas humains et issues du Laboratoire Central de la Peste (LCP) au sein de l’Institut Pasteur
de Madagascar pour les cas murins.
Elles ont été collectées au niveau des Fokontany ou au niveau des formations
sanitaires, au moyen des fiches officielles de déclaration individuelle des cas de peste
(Annexe 1), puis retranscris sur le logiciel Excel version 15.0.4420.1017. Les cartes ont
été réalisées avec le logiciel Q-GIS.
I.6. Méthode de stratification
La stratification au niveau des Districts et des Fokontany a été réalisé à partir des
définitions suivantes :
• Zones 1 : Haut risque
- District/ Fokontany avec circulation de rats infectés par Y. pestis
• Zones 2 : Intermédiaire
- District/Fokontany n’ayant pas rapporté de cas de peste bubonique depuis au
moins 5 ans
• Zones 3 : Faible
- District/Fokontany sans peste bubonique (indemne de peste)
I.7. Considérations éthiques
Une visite de courtoisie a été effectuée auprès du Ministère de la Santé Publique
afin d’obtenir l’autorisation d’utilisation des données. Les données saisies sont restées
anonymes, la confidentialité et le secret médical ont été respectés.
I.8. Limites de l’étude
Seuls les cas notifiés ont été inclus dans cette étude, ainsi la non notification de
certains cas (décès, diagnostic de peste non posé…) représente une limite à cette étude.
23
II. Résultats
II.1. Répartition selon l’âge et le genre
Une prédominance masculine a été notifiée durant l’étude, avec un sex ratio de
1,33. La tranche d’âge la plus touchée est représentée par les enfants de 10 à 14 ans, soit
14,58 % des cas. La tranche d’âge la moins touchée est celle de 70 à 74 ans, soit 0,24 %
des cas (Figure 8).
300 200 100 0 100 200 300
[00 - 04]
[05 - 09]
[10 - 14]
[15 - 19]
[20 - 24]
[25 - 29]
[30 - 34]
[35 - 39]
[40 - 44]
[45 - 49]
[50 - 54]
[55 - 59]
[60 - 64]
[65 - 69]
[70 - 74]
75 et plus
Féminin Masculin
Figure 8 : Pyramide des âges
Tra
nch
e d’â
ge
(ans)
24
II.2. Distribution spatio-temporelle de la peste de 2012 à 2018
II.2.1. Répartition des cas de peste de 2012 à 2018
Plus de la moitié des Districts que compte le pays ont été touché par la peste : 63
sur les 114, soit 55,26 %. Les Districts les plus touchés, ayant notifié 50 cas et plus, ont
été au nombre de 17, soit 26,98 % de la totalité. Il s’agit de :
- Antananarivo-Renivohitra (601 cas) ;
- Tsiroanomandidy (279 cas) ;
- Ankazobe (166 cas) ;
- Toamasina I (161 cas) ;
- Miarinarivo (155 cas) ;
- Antananarivo-Atsimondrano (125 cas) ;
- Ambositra (110 cas) ;
- Manandriana (106 cas) ;
- Ambohidratrimo (99 cas) ;
- Antananarivo-Avaradrano (99 cas) ;
- Ambalavao (88 cas) ;
- Arivonimamo (75 cas) ;
- Ambatofinandrahana (74 cas) ;
- Faratsiho (71 cas) ;
- Midongy-Atsimo (57 cas) ;
- Betafo (52 cas) et
- Anjozorobe (50 cas).
Ainsi, on note la concentration des cas au niveau des Hautes Terres centrales car
ses Districts sont tous à plus de 800 m d’altitude moyenne sauf Toamasina I et Midongy-
Atsimo (Figure 9).
Les Districts les plus majoritaires ont été ceux qui ont notifié 10 à 49 cas,
représentant 30,16 % des Districts affectés, ils ont été au nombre de 19 dont 13 parmi eux
ont une altitude moyenne au-dessus des 800 m.
En tout 32 Districts parmi les 63 sont comprise entre 826 et 1 819 mètres d’altitude
moyenne, soit 50,79 % des Districts touchés.
25
II.2.2. Répartition des cas de peste selon la forme clinique
Parmi les 63 Districts ayant été touché par la peste, 40 ont notifié à la fois des cas
de peste bubonique et de peste pulmonaire, soit 63,49 %, 11 de plus n’ont notifié que des
formes buboniques et de même 11 de plus n’ont rapporté que des formes pulmonaires (le
dernier District restant a notifié un cas de forme non précisé). La figure 10 montre cette
répartition des cas selon la forme clinique.
• Pour la peste bubonique :
51 districts sur les 114, soit 44,74 %, ont au moins rapporté 1 cas, dont :
▪ 9 Districts ont notifié 50 cas et plus, soit 17,65 % : Tsiroanomandidy (le
plus atteint avec 252 cas de peste bubonique), Ankazobe, Miarinarivo,
Arivonimamo, Ambatofinandrahana, Ambositra, Manandriana,
Ambalavao et Midongy-Atsimo ;
▪ 21 Districts : 10 à 49 cas, soit 41,18 % des Districts touchés ;
Figure 9 : Répartition des cas de peste de 2012 à 2018
26
▪ 12 Districts : 2 à 9 cas, soit 23,53 % et
▪ 9 Districts ont notifié 1 cas, soit 17,65%.
• Pour la peste pulmonaire :
51 Districts sur les 114, soit 44,74 %, ont rapporté au moins un cas, dont :
▪ 5 Districts ont notifié 50 cas et plus, soit 9,8 % de ceux ayant notifié des
cas pulmonaires : Antananarivo-Renivohitra (le plus atteint avec 524 cas
de peste pulmonaire), Toamasina I, Ambohidratrimo, Antananarivo-
Avaradrano et Antananarivo-Atsimondrano ;
▪ 12 Districts ont signalé 10 à 49 cas, soit 23,53 % ;
▪ 22 Districts ont notifié 2 à 9 cas, soit 42,31 % des Districts atteints et
▪ 12 Districts ont notifié 1 cas de peste pulmonaire, soit 23,08 %.
Les deux cas de peste septicémique ayant survenu durant la période d’étude ne
sont pas représentés sur une figure, cependant, ils ont été signalé respectivement en 2017
dans le District d’Antananarivo-Renivohitra et en 2018 dans le District de
Tsiroanomandidy.
Figure 10 : Répartition des cas de peste selon la forme clinique
27
II.2.3. Evolution de l’incidence de l’infection pesteuse
II.2.3.1. Evolution du nombre de cas et de l’incidence
Durant cette étude, l’incidence a varié de 0,51 à 5,46/100 000 personnes avec une
incidence moyenne de 1,69/100 000 personnes. On retrouve ces valeurs limites
respectivement en 2016 et en 2017 ; avec les nombres de cas respectifs de 125 et 1 375
(Figure 11).
II.2.3.2. Evolution du nombre de cas
Pour l’évolution du nombre de cas par mois et par an, on retrouve une tendance à
l’augmentation du nombre des cas de septembre à mars. Apart en 2017, cette
augmentation se fait de façon progressive, pour atteindre un pic en mois de novembre de
2012 à 2015, décembre pour 2016 et octobre pour 2017 et 2018, pour diminuer également
de façon progressive jusqu’à affleurer les 0 cas durant les mois de mai à août. Le pic
Figure 11 : Evolution du nombre de cas et de l'incidence de la peste
304 346 298 143 125
1 375
269
1,39 1,54
1,29
0,60 0,51
5,46
1,04
-
1,00
2,00
3,00
4,00
5,00
6,00
-
200
400
600
800
1 000
1 200
1 400
1 600
2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
Inci
den
ce s
ur
100 0
00 p
erso
nnes
Nom
bre
de
cas
Nombre de cas Incidence
28
d’octobre 2017 est brutal et atteint les 1 015 cas avec 393 cas confirmés et 622 cas
probables (Figure 12).
Le nombre total des cas confirmés durant cette période d’étude de sept ans est de
1 293, soit 45,88% de la totalité des cas.
Figure 12 : Evolution du nombre de cas
II.2.3.3. Evolution du nombre de cas selon la forme clinique
Durant toute la période, un nombre total de 2 860 cas a été retrouvé, parmi eux :
1 488 cas de forme bubonique (52,03 %), 1 237 cas de forme pulmonaire (43,25 %), 2
cas de forme septicémique (0,07 %) et 133 cas de forme non précisée (4,65 %).
Durant notre période d’étude la forme bubonique est la forme prédominante. Le
nombre maximal de cas pour la forme bubonique est de 291 cas retrouvé en 2013, soit
19,56 % de toutes les formes buboniques notifiées. Pour la forme pulmonaire, le nombre
0
200
400
600
800
1000
1200
Jan
vie
r
Mar
s
Mai
Juil
let
Sep
tem
bre
No
vem
bre
Jan
vie
r
Mar
s
Mai
Juil
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Mar
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Mai
Juil
let
Sep
tem
bre
No
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bre
Jan
vie
r
Mar
s
Mai
Juil
let
Sep
tem
bre
No
vem
bre
Jan
vie
r
Mar
s
Mai
Juil
let
Sep
tem
bre
No
vem
bre
2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
TOTAL CONFIRME PROBABLE
Nom
bre
de
cas
29
maximal de cas notifié est de 1 042 cas, retrouvé en 2017, soit 84,24 % de toutes les pestes
pulmonaires rapportées. Le nombre minimal de cas pour les deux formes est retrouvé en
2016 avec 14 cas pour la forme pulmonaire et 110 cas pour la forme bubonique (Figure
13).
II.2.3.4. Evolution du nombre de cas par District
Le nombre de District où de nouveaux cas de peste ont apparu est en constante
augmentation de 2012 à 2014 : 24 Districts en 2012, 31 Districts en 2013 et 48 Districts
en 2014. Cette augmentation est suivie d’une diminution à plus de la moitié du nombre
des Districts atteints en 2015, qui sera plus ou moins maintenu en 2016 avec les nombres
respectifs de 25 et 26 Districts. Suite à ces deux années, un rehaussement du nombre de
District notifiant des cas de peste est observé en 2017 avec le nombre maximal retrouvé
durant toute la période d’étude : 50 Districts dont 4 rouges (14 et plus), 5 oranges (7 à
14), 9 jaunes ([3,5-7[) et 32 verts ([0,01-3,6[). Puis retour à un nombre plus bas de 33
Districts en 2018 (Figure 14).
248 291
249
116 110
271203
25 43 33 20 14
1 042
60
-
200
400
600
800
1 000
1 200
2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
Forme Bubonique Forme Pulmonaire
Figure 13 : Evolution du nombre de cas selon la forme clinique
Nom
bre
de
cas
30
Incidence
Zéro cas
[0,01 – 3,5[
[3,5 – 7[
[7 – 14[
14 et plus
2018
2017 2016 2015
2014
2014
2013
2013
2012
2012
Figure 14 : Evolution du nombre de cas par District 2012-2018
31
Nom
bre
de
cas
Lét
alit
é
II.2.4. Evolution du nombre de décès et de la létalité
Le nombre total de décès par la peste de 2012 à 2018 est de 525, soit 18,36% de
mortalité globale. La plus forte létalité globale a été notée en 2014, soit 33,89%, tandis
que la plus faible a été notifiée en 2017, soit 10,77%.
Les décès dus à la peste bubonique représentent 49,9 % des décès totaux, tandis
que les décès par la peste pulmonaire représentent 23,8 %. La plus forte létalité liée à la
peste bubonique est retrouvée en 2015 (11,07 %) et la plus faible en 2018 (8,37 %). La
plus forte létalité liée à la peste pulmonaire est retrouvée en 2016 (71,43 %) et la plus
faible en 2017 (5,95 %).
0
10
20
30
40
50
60
70
80
0
200
400
600
800
1000
1200
2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
Nombre total des vivants Nombre total de décès Décédé PB
Vivant PB Décédé PP Vivant PP
Létalité PB Létalité PP Létalité globale
Figure 15 : Evolution du nombre de décès et de la létalité
32
II.3. Stratification
II.3.1. Stratification au niveau des Districts
Sur les 114, 43 Districts sont à haut risque de peste, soit 37,72 %. Tous les Districts
de la Province de Toliary sont indemnes de peste. Les 20 Districts de La Province
d’Antananarivo sont tous des zones 1 : les 8 Districts de la Région d’Analamanga, les 2
Districts de la Région de Bongolava, les 3 Districts de la Région d’Itasy et les 7 Districts
de la région de Vakinankaratra. Les Districts de la Province de Fianarantsoa sont les plus
touchée après ceux de la Province d’Antananarivo, en tout 12 Districts parmi les 25 réparti
en 4 Régions : les 4 Districts qui forment la Région d’Amoron’i Mania sont tous des
zones rouges, 6 sur les 7 Districts de la Région de Haute Mahatsiatra, 1 parmi les Districts
de la Région de Vatovavy Fitovinany et 1 District dans la Région d’Ihorombe. Parmi les
114, 7 Districts sont à risque intermédiaire, soit 6,14 % (Figure 16).
Figure 16 : Stratification au niveau des Districts
Légende
33
II.3.2. Stratification à haute résolution au niveau des Fokontany
Après cette stratification au niveau des Fokontany, les 43 Districts zones rouges
sont à la fois pourvues de Fokontany indemnes de peste, et même pour certaines Districts
ces Fokontany indemnes sont les majoritaires rendant ceux de haut risque, presque
invisibles sur la carte. Et 31 Districts sur ces 43, soit 72,09 %, sont pourvues à la fois de
Fokontany des trois zones de risque.
Pour les 7 Districts de risque intermédiaire durant la stratification précédente, 6
parmi eux sont à la fois pourvue de Fokontany à risque intermédiaire et exempte de peste
et un District qui est le District de Befotaka présente à la fois des Fokontany des trois
zones de risque.
Aussi, de nouvelles Fokontany à risque intermédiaire ont été mis en évidence dans
deux Districts considérés comme dépourvus de peste par la stratification précédente : le
District de Vondrozo et celui d’Ifanadiana.
Les Districts qui ont eu le plus grand nombre de Fokontany ayant rapporté des cas
de peste durant la période d’étude sont les suivants : Antananarivo Renivohitra (141
Fokontany) ; Tsiroanomandidy (87 Fokontany) ; Betafo (84 Fokontany) ; Miarinarivo (76
Fokontany) ; Ankazobe (71 Fokontany) ; Ambositra (65 Fokontany) ; Ambohidratrimo
(55 Fokontany), Antananarivo Atsimondrano (54 Fokontany), Manandriana (45
Fokontany) et Antananarivo-Avaradrano (42 Fokontany).
34
Figure 17 : Les Fokontany à haut risque de peste
Légende
35
Figure 18 : Les Fokontany à risque intermédiaire de peste
Légende
36
Légende
Figure 19 : Stratification à haute résolution au niveau des Fokontany
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
37
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
I. Répartition selon l’âge et le genre
Dans la présente étude, les enfants de 10 à 14 ans ont été les plus touchés par la
peste, soit 14,58 % des cas.
Dans une étude antérieure sur la tendance épidémiologique de la peste humaine à
Madagascar de 1957 à 2001, l’âge moyenne des patients était de 14 ans et la peste a été
le plus retrouvé chez les enfants et adolescents entre 5 à 19 ans [45].
Dans une étude réalisée sur quatre épidémies se déroulant dans le port de
Mahajanga de 1995 à 1998, l'âge médian des patients était de 15 ans et 75% d'entre eux
avaient moins de 25 ans. L'incidence la plus élevée de la maladie a été observée chez les
personnes âgées de 5 à 19 ans [46].
Dans une étude menée à Ikongo, Madagascar, lors de la résurgence de la peste en
1998, une prédominance chez les enfants de moins de 15 ans a été retrouvée [47].
Dans une étude réalisée en Ouganda, lors d’épidémies se déroulant dans la région
du Nil durant les années 2008 à 2016, l’âge médian des patients atteints était de 11 ans,
la population âgée de 10 à 14 ans a été la plus concernée pour les hommes et les garçons
tandis que pour les femmes et les filles il s’agissait de celle âgée de 5 à 9 ans [48].
Dans une étude réalisée face à une épidémie de peste en Libye en 2009, les 3
premiers cas qui ont été le membre d’une même famille ont été âgés de 14, 13 et 4 ans
[9].
Dans la Province de Nimroz en Afghanistan, selon une étude menée lors d’une
épidémie gastro-entériforme de peste en 2007, les cas ont été âgés de 5 à 25 ans avec un
âge moyen de 13 ans [18].
En Tanzanie, selon une étude s’étendant d’octobre 1986 à décembre 2003, le
risque de contracter la peste est 2,2 fois plus élevé chez les enfants âgés de 10 à 14 ans
que chez les adultes de 30 à 34 ans [42].
Dans une étude menée dans la Province Orientale de Zambie, lors d’une épidémie
de peste en Mars et Mai 2015, 95 % des patients ont été des enfants âgés de moins de 15
ans, l’âge médian des patients ayant été de 8 ans [49].
38
Selon une étude réalisée dans le nord de l’Inde, à « Himachal Pradesh », lors d’une
épidémie de peste pneumonique en février 2002, 90 % des personnes affectées auraient
été de plus de 15 ans [50].
La plupart des études ont ciblé les enfants et les adolescents, notamment les moins
de 15 ans. Face à ces résultats, certains auteurs avancent que les enfants passent plus de
temps près du sol comparés aux adultes, non seulement pour jouer mais surtout plusieurs
enfants dans les foyers défavorisés dorment par terre, ce qui augmentent leur contact avec
les puces [49, 51]. Mais aussi, les jeunes Malagasy sont le plus souvent envoyés pour
travailler dans les champs [46]. Alors que durant les périodes de récolte, les rongeurs à la
quette de nourriture quittent leurs terriers pour rejoindre les champs, ce qui augmente le
contact de ces enfants avec les rongeurs et leurs puces. Il paraît même que certains enfants
s’amusent à jouer avec les cadavres de rats morts ne sachant pas le risque qu’ils encourent.
A Madagascar, ces réflexions sont tous aussi valables car beaucoup d’enfants Malagasy
passent la plupart de leurs temps à jouer en dehors de leurs maisons et beaucoup d’enfants
aident leurs parents dans les champs, étant donné que l’agriculture est parmi les
principales sources de revenu de la majorité des Malagasy.
Par ailleurs, une prédominance masculine a aussi été observé durant cette étude,
avec un sex ratio de 1,33.
Dans la littérature, le même résultat a été constaté lors de l’étude épidémiologique
de la peste à Madagascar de 1996 à 1998 avec un sex ratio de 1,3 [51].
Dans une étude sur les tendances épidémiologiques de la peste à Madagascar de
1957 à 2001, une prédominance masculine a été retrouvée dans 57,1 % [45].
A Ikongo, District dans le nord de Madagascar, selon une étude sur la
réémergence de la peste en 1998, une prédominance masculine a été retrouvée à 66 % des
cas [47].
Toujours à Madagascar, selon une étude sur les quatre épidémies successives de
peste bubonique ayant survenu à Mahajanga de 1995 à 1998, la proportion d’homme a
été significativement plus élevée durant ces épidémies, soit 56,1 % des cas (p = 0, 006)
[46].
39
En Zambie, dans une étude réalisée dans le District de Nyimba, lors d’une
épidémie de peste de Mars à Mai 2015, 52 % des patients ont été des hommes [49].
En Inde, lors d’une épidémie de peste pneumonique se déroulant à « Himachal
Pradesh » en février 2002, une prédominance masculine a été rencontrée dans 53,3 % des
cas [50].
Aux Etats-Unis, selon une étude sur l’épidémiologie de la peste humaine de 1900
à 2012, 644 sur les 992 cas dont les données sur le genre ont été disponibles ont été des
hommes, soit 65 % des cas [52].
Contrairement à ce qui a été constaté lors d’une étude toujours menée aux Etats-
Unis, en 2006, 8 sur les 13 cas de peste humaine ont été des femmes [53].
En Tanzanie, selon une étude réalisée sur les bases de données du « Lushoto
District Hospital » d’octobre 1986 à décembre 2003, les femmes ont été 2,4 fois plus à
risque de contracter la peste que les hommes, notamment chez les adultes de 30 à 34 ans
[42].
Toujours en Tanzanie, selon une autre étude basée sur une enquête réalisée dans
les villages du District de Lushoto, au Nord-Est du Tanzanie, de 1986 à 2002, les femmes
ont été les plus touchées par la peste, soit 54,4 % des cas [54].
En Ouganda, dans une étude sur les tendances de la peste humaine de 2008 à 2016,
51 % des cas ont été des femmes ou des filles. Parmi les cas confirmés et probables, la
répartition selon le genre était la même chez les moins de 10 ans, inclinée pour le genre
masculin chez les 10-14 ans et fortement inclinée pour le genre féminin chez les plus de
15 ans [48].
La répartition des cas selon le genre diffère d’un pays à un autre. La plupart des
études réalisées à Madagascar ont retrouvé une prédominance masculine. Cette
prédominance masculine pourrait être expliqué par le fait qu’à Madagascar certains
hommes dorment aussi par terre, certains dorment dans les remises avec les nourritures
en stock face à l’insécurité [3], alors que les stocks de nourriture attirent les rats, non
seulement pour leur servir de repas mais aussi pour s’y refugier. Selon les dires, il
arriverait même à certains paysans de dormir dans les champs pour protéger leurs récoltes
40
des voleurs. Tout ceci engendre un contact étroit entre ces hommes et les rongeurs et
facilite ainsi la survenue d’épidémie après les éventuelles épizooties chez ces rongeurs.
Ces résultats suggèrent de renforcer les mesures préventives chez les enfants et
les adolescents moins de 15 ans et chez les hommes qui travaillent dans le milieu agricole.
Des campagnes d’Information Education Communication/Communication pour
Changement de Comportement (IEC/CCC) axées sur les facteurs favorisant la
contamination par la peste ne seraient que bénéfiques pour ces cibles.
II. Distribution spatio-temporelle de la peste de 2012 à 2018
II.1. Répartition des cas de peste de 2012 à 2018
Durant la présente étude, la majorité des cas de peste a été notifiée au niveau des
Hautes Terres centraux. 50,79 % des Districts atteints sont au-dessus de 800 m en termes
d’altitude moyenne.
Durant une étude de la peste dans la RDC de 2004 à 2014, les cas de peste ont été
regroupés dans les Hautes Terres d’Ituri qui sont situées à 1500 jusqu’à plus de 2000 m
d’altitudes [38].
Selon une étude sur la peste en Mongolie publiée en 2010, les foyers pesteux sont
élevés à 640 jusqu’à 3500 m d’altitudes [55].
Dans une étude sur la peste humaine en Amérique Latine, l’altitude moyenne des
12 sur les 18 comtés où la peste aurait persisté de 1899 à 2012 a été à plus de 1300 m
[56].
Dans une étude sur la distribution géographique de la peste humaine à Lushoto,
dans le nord-est de Tanzanie, de 1986 à 2002 la plupart des cas ont été signalés dans les
villages de hautes altitudes, situés entre 1 700 et 1 900 m. Ces villages seraient situés près
de forêts naturels et artificiels ce qui pourrait expliquer, selon les auteurs, cette
distribution. Ainsi, une forte corrélation entre intensité de l’atteinte par la peste et
l’altitude d’un village a été retrouvé dans cette étude [54].
Selon les études dans la littérature, la répartition géographique des cas de peste se
fait principalement dans les terres de hautes altitudes. Ceci peut être expliqué par des
prédispositions écologiques dont les hautes terres sont dotées et qui sont favorables pour
le développement des petits rongeurs réservoirs de la peste. Pour Madagascar, un lien
41
entre les limites des 800 m d’altitudes et la répartition du puce vectrice Synopsylla
forquerniei a été établi, ce dernier ayant été trouvé plus performant que Xenopsyla chéopis
dans la transmission de la peste aux humains [3]. Même si les résultats de cette étude
rejoignent les constations des études dans la littérature, les 49,21 % restant des Districts
touchés durant la période d’étude ont été situé à moins de 800 m d’altitude, comptant
parmi eux des Districts parmi les côtes. Ainsi, le foyer de Mahajanga qui a été le seul bien
connu à faire exception à ces limites de 800 m n’est plus le seul à présent. Ceci pourrait
être le signe d’une adaptation des réservoirs et des vecteurs de la peste aux prédispositions
écologiques des terres de basses altitudes, à leurs températures et humidités.
Par ailleurs, durant cette étude, 63 Districts parmi les 114 que compte Madagascar
ont été touchés par la peste, soit 55,3 %.
Dans la littérature, dans une étude antérieure réalisée à Madagascar de 1996 à
1998, 38 Districts ont fait face à des cas suspects de peste, soit 40 % de la population ont
été exposé [51].
Dans une autre étude sur l’épidémiologie de la peste à Madagascar de 1957 à 2001,
47 SSD ou Services de Santé de District ont fait face à des cas de peste, soit 42,3 % des
111 Districts que comptait le pays [3, 45].
Une étude sur la compréhension de la persistance de Madagascar en tant que foyer
pesteux a publié que, de 2007 jusqu’en 2011, 36 Districts ont été touché par la peste [14].
Ces résultats illustrent une nette augmentation du nombre de Districts atteints par
la peste à Madagascar. Ceci pourrait être expliqué par l’apparition de nouveaux foyers de
peste. Ces nouveaux foyers peuvent s’agir de foyers ré-émergents qui sont d’anciens
foyers où la circulation du germe pesteux a été prouvée lors d’une activation antérieure
et qui ont ensuite connu une période de silence avant de signaler à nouveau des cas de
peste humaine, ces foyers peuvent avoir été exempte de peste durant cette période de
silence ou aussi l’infection pourrait n’avoir cesser de circuler dans les réservoirs de ces
foyers mais à faible dose [28], comme l’illustre le foyer d’Antsahatsianarina, un hameau
dans le District de Moramanga, qui aurait ré-émergé en 2015 après 13 ans de silence, les
investigations épidémiologiques réalisés ont pu prouver la circulation du sous-groupe q3
du groupe I de Yersinia pestis dans ce foyer [57], ou aussi le foyer d’Ikongo qui aurait ré-
42
émergé en 1998 après 33 ans de silence où la circulation du germe de la peste a été
fortement évoquée surtout en milieu forestier [47, 58]. Ces Districts ont demeuré atteint
par la peste durant la présente étude. Mais aussi, ces nouveaux foyers peuvent s’agir de
foyers émergents qui sont des foyers nouvellement découverts et dont aucun cas humain
de peste n’y a été signalé avant. Comme l’illustre le cas d’Algérie en 2008, un nouveau
foyer est apparu dans un camp de nomade à Thai El Maa situé dans la région de Laghouat
qui est une région reculée au sud-ouest de l’Algérie. Ce foyer serait bien en dehors des
foyers de peste bien connue de l’Algérie qui sont à Kahelia, Aumale, Philippeville et Oran
qui a réémergé après 50 ans de silence [8, 26]. Mais qu’ils s’agissent de foyers ré-
émergents ou de foyers émergents, la diffusion du germe de la peste provenant
d’éventuels foyers actifs pourrait être derrière l’apparition de ces deux types de foyers,
ces foyers actifs peuvent diffuser l’infection de proche en proche ou aussi via les trafics
humains, comme l’illustre le cas du foyer de Mahajanga dont la réémergence a été mis
sur le compte de la diffusion des réservoirs de la peste des Hautes Terres via le commerce,
transporté par les camions qui véhiculent les marchandises [59]. Ceci étant qu’un seul
sous-groupe de Yersinia pestis, qui est le sous-groupe IA, a été retrouvé à Mahajanga et
il s’agit du même sous-groupe dominant retrouvé dans la capitale d’Antananarivo et de
ses environs [60].
Ces résultats appuient l’importance de repérer les principaux foyers actifs de la
peste à Madagascar permettant ainsi de faciliter leur surveillance, puis de repérer les
éventuels moyens de diffusion de l’infection vers d’autres foyers. Mais aussi, des
recherches plus avancées sur les phénomènes d’adaptation des rongeurs et des puces
vectrices sur les caractéristiques environnementales des terres de basses altitudes sont
suggérées.
II.2. Répartition des cas de peste selon la forme clinique
Durant cette étude, 64,49 % des Districts touchés par la peste ont notifié à la fois
des cas de peste de forme bubonique et pulmonaire. Le District le plus atteint par la peste
bubonique a été celui de Tsiroanomandidy, notifiant 252 cas, et le plus atteint par la peste
pulmonaire est celui d’Antananarivo-Renivohitra, notifiant 524 cas. Les Districts les plus
touchés par la forme bubonique sont situés à l’ouest et au sud des Hautes Terres centrales
(Tsiroanomandidy, Ankazobe, Miarinarivo, Arivonimamo, Ambatofinandrahana,
Ambositra, Manandriana, Ambalavao et Midongy-Atsimo) tandis que ceux rapportant
43
plus de cas de forme pulmonaire sont situé au centre et à l’est de la grande île
(Antananarivo-Renivohitra, Toamasina I, Ambohidratrimo, Antananarivo-Avaradrano et
Antananarivo-Atsimondrano).
Dans la littérature, dans une étude des tendances de la peste humaine à
Madagascar de 1998 à 2016, les cas ont été concentrés au niveau des Hautes Terres, aucun
lien n’a été retrouvé entre altitude des Districts et forme clinique car l’élévation médiane
des Districts de résidence a été similaire pour les patients atteints de peste bubonique et
ceux atteints de peste pulmonaire. Cependant, plus de cas de forme bubonique ont été
regroupé à l’ouest et au nord-ouest des Hautes Terres et plus de cas de forme pulmonaire
ont été retrouvé dans la partie nord-est des Hautes Terres Centrales [59].
En RDC, entre 2004 et 2014, des épidémies de peste pulmonaire ont survenu dans
les hautes terres d’Ituri en 2006 et 2007, alors que la majorité des cas de peste bubonique
notifiés durant toute la période a aussi été regroupée au niveau de ces hautes terres [38].
En Chine, selon une étude sur la cartographie du risque de la peste au niveau des
plateaux de Qinghai-Tibet, sur des bases de données de pestes humaines de 2004 à 2010,
la distribution géographique des cas de peste a été en forte corrélation avec la distribution
du principal hôte de la peste dans ces plateaux, qui est la marmotte Marmotta himalayana
[61]. A noter que, des cas de forme bubonique comme des cas de forme pulmonaire ont
été notifié au niveau de ces plateaux de Qinghai-Tibet [61, 62].
Dans la littérature, la distribution des cas de peste est surtout liée à la distribution
spatiale des réservoirs, car là où sont les réservoirs se trouve le risque pour l’homme d’être
contaminé. Le mode de contamination la plus commune de l’homme est la morsure d’une
puce infectée, il est probablement plus rare que l’homme se contamine par inhalation de
particules provenant d’animal, surtout à Madagascar, ainsi, même les épidémies de peste
pulmonaire ont été initiées par une forme bubonique qui a eu le temps d’évoluer. Ceci
pourrait ainsi expliquer le fait qu’autant de Districts ont notifié à la fois des cas des deux
formes durant cette étude. Cependant, les zones pourvues de fortes agglomérations sont
plus à risque de survenue d’épidémie de peste pulmonaire par sa transmission
interhumaine, comme l’illustre la principale atteinte des deux grands centres urbains
d’Antananarivo-Renivohitra et Toamasina lord de l’épidémie à prédominance pulmonaire
de 2017 à Madagascar [21]. Ceci pourrait faire penser que les foyers urbains sont plus
44
pourvus de cas pulmonaires par le fort contact entre humains et que les foyers ruraux sont
plus pourvus de cas buboniques par le contact plus accentué avec les réservoirs via les
pratiques agricoles et le fait de conserver les récoltes à l’intérieur des habitations, mais
des recherches plus avancées sont suggérées pour vérifier cela.
II.3. Evolution de l'incidence de l’infection pesteuse
II.3.1. Evolution du nombre de cas et de l’incidence
Le nombre total de cas du 1er janvier 2012 au 31 décembre 2018 a été de 2 860,
avec un nombre minimal de 125 cas retrouvé en 2016 et un nombre maximal de 1 375 cas
retrouvé l’année après, en 2017.
Dans la littérature, durant la dernière décennie du 20ème siècle, Madagascar a été
le pays notifiant le plus de cas de peste dans le monde, soit 14 789 cas déclarés de 1980
à 1999 [63].
Durant la première décennie du 21ème siècle, Madagascar a été surpassé par la
RDC qui a notifié 10 581 cas de 2000 à 2009 contre 7 182 cas déclarés dans la grande île
[64].
Selon les données de l’OMS, de 2010 à 2015, Madagascar est le pays rapportant
le plus de cas de peste en Afrique et dans le monde surpassant de loin la RDC ; avec 2 404
cas notifiés contre 586 cas pour la RDC, 72 cas pour l’Ouganda et 61 cas pour la
République-Unie de Tanzanie. Durant cette même période, trois pays en Amérique ont
notifié des cas de peste avec un nombre total de 108 cas dont 3 cas de Bolivie, 39 cas des
Etats-Unis d’Amérique et 66 cas de Pérou. Pour l’Asie, quatre pays ont également
rapporté des cas durant cette période avec un nombre total de 17 cas dont 1 cas de la
Fédération de Russie, 1 cas de Kirghizistan, 5 cas de Mongolie et 10 cas de Chine [22].
Toujours selon les données de l’OMS, de 2013 à 2018, l’incidence mondiale de la
peste a beaucoup diminué contrastant avec la forte atteinte de Madagascar qui avec la
RDC sont les seuls pays ayant continué de rapporter régulièrement des cas. Durant ces 6
années, les cas de peste notifiés dans le monde ont été : pour l’Afrique 2 791 cas dont
2.323 cas de Madagascar, 410 cas de la RDC, 22 cas de l’Ouganda et 36 cas de la
République-Unie de Tanzanie ; pour l’Amérique 83 cas dont 3 cas de Bolivie, 40 cas de
chaque pour le Pérou et les Etats-Unis d’Amérique et pour l’Asie seulement 12 cas dont
45
1 cas de la Fédération de Russie, 1 cas de Kirghizistan, 5 cas de Mongolie et 5 cas
également de Chine [65].
Dans la littérature, Madagascar est le pays rapportant le plus de cas de peste dans
le monde mais aussi il rapporte les cas de façon régulière tout au long des années. Dans
l’étude actuelle, le nombre de cas retrouvé est d’autant plus élevé par rapport aux chiffres
récents répertoriés à l’OMS pour Madagascar. Ainsi, ces résultats illustrent la forte
atteinte du pays par la peste. Apart les différentes causes suggérées par différents auteurs,
l’existence probable de foyers actifs de peste qui échappent aux surveillances
épidémiologiques et qui continuent de diffuser l’infection vers d’autres foyers pourrait
être une cause de cette forte atteinte par la peste de la grande île.
Par ailleurs, l’incidence de la peste a varié de 0,51 à 5,46/100 000 personnes durant
cette étude, avec une incidence moyenne de 1,69/100 000 personnes.
Dans la littérature, selon une étude d’une période de 45 ans sur la peste à
Madagascar, soit de 1957 à 2001, une incidence moyenne de 4,08/100 000 personnes a
été retrouvé [45].
Dans une étude des tendances de la peste à Madagascar durant une période de 19
ans, de 1998 à 2016, l’incidence moyenne retrouvée a été de 1,4/100 000 personnes [59].
En Tanzanie, selon des bases de données s’étendant de 1986 à 2003, soit une
période de 18 ans, dans une étude sur les facteurs environnementaux de la peste humaine
dans les Monts Usambra Ouest, dans le District de Lushoto situé au nord-est de Tanzanie,
l’incidence de peste retrouvé chez 48 villages touchés a varié de 0,02 à 10,46/ 1 000
habitants, parmi eux sept villages ont eu une forte incidence allant de 4,17 à 10,46/ 1 000
habitants [66].
Dans la RDC, selon une étude sur les cas regroupés de peste humaine dans les
Hautes Terres d’Ituri de 2004 à 2014, le taux d’incidence annuel de la peste dans les
différentes zones sanitaires atteintes a varié de ≤ 2,78 à 573,48/ 100 000 habitants, les
zones de santé ayant été les plus atteints ont affiché un taux d’incidence annuel entre
101,73 et 573,48/100 000 habitants [38].
En Ouganda, dans une étude sur le risque de peste humaine dans la Région du Nil
occidental, soit dans les Districts d’Arua et de Nebbi, de 1999 à 2007, un taux d’incidence
46
allant de 0,1 à >10 cas sur 1000 habitants a été retrouvé, en précisant que la population
du District d’Arua a été de 833 928 habitants et du District de Nebbi a été de 435 360
habitants [67].
Le taux d’incidence annuel des cas de peste varie selon le pays concerné. Dans la
littérature, les données sur le taux d’incidence annuel des cas sont plus disponibles pour
les pays Africains atteints de peste que pour les autres pays du reste du monde. Dans
certaines études récentes, seuls les nombres de cas des pays atteints par la peste dans le
monde sont comparés sans mentionner les taux d’incidence. Mais ces études précisent
tous la forte atteinte des foyers pesteuses en Afrique par rapport aux autres pays du reste
de monde [12, 22, 65]. Madagascar, la RDC, Tanzanie et Ouganda sont les plus atteints
par la peste en Afrique ; les taux d’incidence pour les 4 pays sont tous élevés. La peste
est avant tout une maladie liée à la pauvreté, ceci représente probablement une des causes
de l’incidence élevé de la peste en Afrique, dont Madagascar. Madagascar figure parmi
les pays les plus pauvres du monde, comme mentionne l’OMS pour d’ailleurs expliquer
sa forte atteinte contrastant avec le reste du monde [65]. Cependant, des données
supplémentaires sur les taux d’incidence annuel des cas dans les autres pays en dehors de
l’Afrique serraient nécessaires pour plus de comparaison.
Les résultats de cette étude sur le nombre de cas de peste et le taux d’incidence
annuel de peste à Madagascar suggèrent une augmentation de la vigilance face à cette
maladie et une réorientation des différentes composantes de la politique de lutte contre ce
fléau dans le pays vers des cibles plus précises, à l’exemple de luttes plus poussées pour
les foyers les plus actifs et des préventions plus adaptées au niveau d’atteinte de chaque
foyer.
II.3.2 Evolution du nombre de cas
Les résultats de cette étude ont montré que, durant toute la période, Madagascar
n’a cessé de rapporter des cas tout le long des années, cependant, une recrudescence des
cas de septembre à mars a été retrouvée avec des pics habituels en novembre.
Dans la littérature, selon une étude sur les tendances épidémiologiques de la peste
humaine à Madagascar du 1 janvier 1957 au 31 décembre 2001, une augmentation des
nombres de cas de peste signalés durant les mois d’octobre à mars a été rencontré,
correspondant aux saisons chaudes et pluvieuses dans le pays. Un pic en janvier a été
47
ciblé pour les Districts de hautes altitudes (plus de 1 200 m) et en novembre pour les
autres Districts [45].
Toujours à Madagascar, lors d’une étude sur la tendance de la peste de 1998 à
2016, la distribution mensuelle des cas a montré une recrudescence débutant en septembre
suivi d’un pic en novembre puis d’une baisse progressive du nombre de cas jusqu’en avril
pour n’avoir que quelques cas en août [59].
En Tanzanie, selon une étude réalisée sur des données de 1986 à 2002, dans le
District de Lushoto, les épidémies de peste humaine débutent autour du mois d’août et
septembre puis diminuent en mois de mai, avec des pics retrouvés en décembre et janvier.
Cette saisonnalité de la peste humaine en Tanzanie a été attribuée à des facteurs
climatiques et des activités socio-économiques de la population leur exposant aux
vecteurs de la peste [54].
Au Zimbabwe, selon une étude réalisée sur l’abondance saisonnière d’un vecteur
performant de la peste dans deux zones péri-urbaines du pays, qui est Xenopsylla
brasiliensis, les valeurs des indices de puce ont été les plus élevées durant la saison
chaude et sèche puis durant la saison chaude et humide pour finir par les valeurs les plus
faibles durant la saison froide et sèche du pays. Ces résultats concordent avec les survenus
d’épidémie de peste dans ces zones péri-urbaines au Zimbabwe durant les saisons chaudes
et sèches [68].
En Zambie, selon une étude synthétisant les facteurs contribuant à l’apparition des
épidémies de peste dans le pays durant un siècle, soit de 1914 à 2014, les fortes saisons
de pluies ont été suggérées comme facteur important du fait que la plupart des épidémies
ont survenu durant ces saisons, entre le mois d’octobre et mars, et ce dans tous les foyers
de peste du pays [69].
Dans une étude sur les variations interannuelles de la peste dans l’ouest des Etats
Unis durant une période de 56 ans, soit de1950 à 2005, il a été établi que des changements
climatiques locales, qui sont eux même influencés par des changements climatiques à
grande échelle, influencent la survenue des épidémies de peste dans cette partie des Etats
Unis. En effet, les oscillations positives de l’évènement climatique PDO ou « Pacific
Decadal Oscillation » sembleraient avoir un effet positif sur les précipitations locales et
48
la disponibilité en nourriture des petits mammifères dans les foyers sylvatiques de peste,
il a été observé que les épidémies de peste se sont passées principalement durant les
années où ses oscillations positives se sont présentées [70].
La plupart des études dans la littérature ont suggéré que les saisons de peste
correspondent aux saisons chaudes et humides avec de fortes précipitations. Ceci est fort
probablement due au fait que la température locale et l’humidité influencent à la fois les
réservoirs et les vecteurs de la peste dans les foyers. D’une part, les fortes précipitations
peuvent favoriser le développement et la différenciation des végétations [70], qui vont
attirer divers petits organismes comme les insectes qui vont servir de nourriture aux
rongeurs réservoirs qui étant bien nourrit vont se reproduire et se multiplier. D’autre part,
la température régule l’éclosion des œufs des puces et les larves sensibles à la dessication
sont à leur développement optimale due à une bonne présence d’humidité, tout ceci
entraînant une pullulation de puces [71, 72]. Tout ceci associé à un fort contact entre ces
réservoirs et l’homme, soit par rapprochement des rongeurs qui quittent leurs terriers
inondés par les fortes pluies pour rejoindre les foyers humains soit par rapprochement de
l’homme par des activités socio-économiques comme l’agriculture [69], augmentent le
risque pour l’homme de contracter l’infection pesteuse.
Ces résultats suggèrent une bonne vigilance et un renforcement de la lutte contre
les rongeurs et les puces durant ces saisons de peste. Mais aussi, il faudrait sensibiliser
les populations plus à risque comme celles qui vivent à proximité des foyers sylvatiques
et celles dont les pratiques socio-économiques exposent au contact avec les réservoirs,
afin qu’elles soient vigilantes durant ces périodes, qu’elles se protègent et qu’elles
rejoignent au plus vite les formations sanitaires dès les premiers signes de peste.
II.3.3 Evolution du nombre de cas selon la forme clinique
Durant cette étude, la forme bubonique a été la forme prédominante, soit 52,13%
des cas contre 43,25 % de forme pulmonaire.
Dans la littérature, à Madagascar de 1957 à 2001, 92,7 % des cas confirmés et
probable ont été des formes buboniques et 7,3 % ont été des formes pulmonaires [45].
Dans une autre étude, de 2000 à 2001, 96% des 671 cas de peste notifiés à
Madagascar ont été des formes buboniques et 3% ont été des formes pulmonaires [73].
49
Toujours à Madagascar, selon une autre étude, de 2007 à 2011, 86,6 % des cas
suspects de peste ont été de forme bubonique et 9,4 % de forme pulmonaire [14].
Dans la Province Orientale de la RDC, entre 2004 et 2014, 4.224 parmi les 4.630
cas présumés de peste ont été des formes buboniques, soit 91,23 % des cas, et 406 ont été
des formes pneumoniques, soit 8,8 % des cas [38].
Dans une étude réalisée dans le District de Lushoto, en Tanzanie, 84,8 % des cas
de peste notifiés de 1986 à 2002 ont été des formes buboniques et 7 % des formes
pulmonaires [54].
Comparée aux résultats de la littérature, la fraction de peste bubonique notifié
durant cette étude est plus basse (52,13 %) tandis que celle de la forme pulmonaire paraît
plus élevée (43,25 %). Mais il faut remarquer que 84,24 % de toutes les formes
pulmonaires durant la période d’étude ont été rapportés en 2017. En enlevant les cas
notifiés de cette année épidémique de 2017, on retrouve une tendance rejoignant celle de
la littérature avec 81,95 % de forme bubonique et 13,13 % de forme pulmonaire. Ainsi, à
Madagascar et dans la plupart des pays du monde, la forme bubonique est la forme la plus
courante de la peste. Ceci illustre que la première et principale mode de contamination
des hommes par la peste est surtout la morsure des puces infectées.
Toutefois, même en enlevant les cas de peste pulmonaire de 2017, une
augmentation de la fraction notifiée pour cette forme est remarquée, soit 13,13 % de 2012
à 2018 contre 7% de 1998 à 2016 [59]. Une baisse de la vigilance de la communauté et
des autorités sanitaires pourrait en être l’origine.
Ainsi, ces résultats suggèrent de renforcer l’IEC/CCC de la population face à la
peste à Madagascar, de plus pousser les surveillances des éventuels foyers actifs de la
peste permettant de détecter à temps les cas afin de limiter leurs évolutions vers les formes
pulmonaires, sachant qu’un seul cas pneumonique suffit pour initier une chaîne de
transmission entrainant une épidémie [57, 74, 75], mais avant il faudrait bien repérer ces
foyers actifs.
Pour la peste septicémique, seulement deux Districts ont rapporté un cas de
chaque, Antananarivo-Renivohitra en 2017 et Tsiroanomandidy en 2018. Ces deux cas
ne sont forts probablement pas les seuls cas de peste septicémique ayant survenu durant
50
les 7 années, due au fait que la peste septicémique est souvent sous-diagnostiquée à cause
de l’absence de signes cliniques spécifiques et de l’évolution rapidement mortelle. Pareil
pour les autres formes cliniques de la peste, elles sont rarement rencontrées dans la
pratique courante et difficilement reconnaissables, nécessitant un certain degré
d’expérience chez les personnels soignants.
II.3.4. Evolution du nombre de cas par District
Le nombre de District notifiant de nouveaux cas de peste a été en constante
augmentation de 2012 à 2014 : 24 en 2012, 31 en 2013 et 48 en 2014. Ceci pourrait être
lié à la crise politique que le pays a traversée de 2009 à 2013 [76]. Cette période
d’instabilité politique a probablement engendré une dégradation de la santé globale de la
population Malagasy. Les OMD (Objectifs du Millénaire pour le Développement) 1 à 6
concernent la lutte contre la pauvreté et l’amélioration de la santé, il a été établi que
Madagascar a été sur la bonne voie pour atteindre ses objectifs durant la période de 2002
à 2006 mais au cours de cette période de crise les tendances se sont inversées. Une perte
de forêt a aussi été rapporté durant 2006 à 2013 qui serait due à des exploitations illégales
de bois précieux destiné à financer des campagnes électorales, alors que le déboisement
incite les réservoirs sauvages à quitter leurs habitats et à rejoindre les foyers ruraux. Ce
n’était qu’à la fin du mois de janvier 2014 qu’un nouveau gouvernement a été mis en
place dans le pays [76]. Fini cette période, on remarque une baisse importante du nombre
des Districts notifiant les cas de peste durant 2015 et 2016 (25 et 26 districts
respectivement). Cependant, due à des causes financières, la surveillance de la peste a été
interrompue de 2016 à 2018, ce qui a fort probablement participé à l’apparition de
l’épidémie de peste sans précédent de 2017 durant laquelle le nombre de Districts atteints
a été le maximum durant notre période d’étude (50 districts).
II.4. Evolution du nombre de décès et de la létalité
Le taux de létalité durant la présente étude a varié de 10,77 % à 33,89 % avec une
mortalité moyenne de 18,36 %.
Dans une étude réalisée sur la peste à Madagascar de 1957 à 2001, un taux de
mortalité global de 25,1 % a été retrouvé [45].
51
Dans une étude sur la tendance de la peste humaine à Madagascar de 1998 à 2016,
un taux de létalité moyenne de 18 % a été retrouvé dont 25 % associés aux formes
pulmonaires et 15 % aux formes buboniques [59].
Dans une étude sur la compréhension de la persistance de la peste à Madagascar,
de 2007 à 2011, le taux de mortalité par la peste a été de 13 % pour les cas suspects et
18,6 % pour les cas confirmés [14].
Selon l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé), entre le 1er janvier 2010 et le
31 décembre 2015 : 3 248 cas de peste humaine dans le monde ont été signalés, ayant
entraîné 584 décès, soit 18% de mortalité [22].
Dans une étude réalisée dans la RDC de 2004 à 2014, parmi les 4.630 cas
présumés de peste signalés dans la Province Orientale, 349 décès ont été répertoriés soit
7,45 % de taux de mortalité [38].
Au Tanzanie, selon une étude sur le foyer du District de Lushoto, situé au Nord-
Est de Tanzanie, durant les années 1986 à 2002, un taux de mortalité global de 6,8 % a
été retrouvé [54].
Une étude publiée en 2011 sur l’épidémie de peste gastro-entériforme ayant eu
lieu dans la Province de Nimroz, en Afghanistant, en 2007, a démontré une mortalité de
20,5 % [18].
A Himachal Pradesh, en Inde, lors d’une épidémie de peste pneumonique se
déroulant en 2002, un taux de mortalité de 16,6 % a été retrouvé [50].
Lors d’une étude réalisée dans l’Etat de Ceara situé au nord-est du Brésil avec une
période d’étude s’étendant de 1935 à 2004 a montré que de 1935 à 1951, 162 décès ont
été répertoriés parmi 683 cas de peste humaine notifiés correspondant à un taux de
mortalité de 24 %. Ce taux élevé de mortalité a été mis sur le compte du manque de
ressources prophylactiques et thérapeutiques efficaces ainsi que la précarité des systèmes
d’assistance et de surveillance dans cet Etat à cette époque. Après amélioration de ces
derniers, de 1961 à 1986, 33 décès seulement ont été répertorié sur 1 861 cas, soit 1,8 %
de taux de mortalité [37].
52
Aux Etats-Unis, selon une étude épidémiologique de la peste de 1900 à 2012, le
taux de mortalité par la peste a été de 66 % avant l’utilisation d’antibiotiques remontant
en 1942. Après cette année, une baisse considérable du taux a été observée, soit 44 % de
1942 à 1964 et après 1965 le taux de mortalité est resté stable autour de la valeur de 13
%. La même ampleur de diminution du taux de mortalité a été observée pour les
différentes formes cliniques de la peste au cours de cette étude, néanmoins la proportion
des cas mortels pour les formes pulmonaires (36 %) et septicémiques (27 %) ont été
respectivement trois fois et deux fois plus élevé que la proportion des cas mortels pour la
forme bubonique (13 %). Aussi, le taux de mortalité pour les formes pharyngées a été
élevé (67 %) et ce en dépit de traitements efficaces [52].
Dans la littérature, un taux de mortalité élevé par la peste est lié à la précarité des
soins ; la non disponibilité d’antibiothérapie efficace ; les formes pulmonaires et
septicémiques et les formes non communes de la peste qui sont gastro-entériformes et
pharyngées. Le taux de mortalité par la peste à Madagascar est élevé par rapport aux taux
affichés actuellement par la plupart des pays. Ceci pourrait être expliqué par un retard de
diagnostic et de traitement plus fréquent car selon les réflexions de certains auteurs, à
Madagascar, la population Malagasy est habituée à l’automédication, beaucoup achètent
des médicaments dans les épiceries. Les symptômes comme la douleur, les maux de têtes
et la fièvre sont habituellement les signes que la population a l’habitude de traiter par eux-
mêmes [77], alors que la peste étant une maladie sans signes spécifiques à sa phase de
début peut correspondre à ces signes-là. Ce comportement donne le temps à l’infection
de s’évoluer vers la septicémie ou la forme pulmonaire qui sont les formes les plus
associées à une mortalité élevée. A part l’automédication, beaucoup font confiance aux
guérisseurs traditionnels qui parait-il dissuadent les gens de ne pas aller vers les hôpitaux
en leurs affirmant que ceux qui y vont n’en sortent pas vivant [13], comme lors de
l’épidémie de peste pulmonaire ayant survenu dans le District d’Ambilobe en 2011 durant
laquelle ce genre de comportement aurait déclenché la première chaîne de transmission
de la peste pneumonique entrainant des cas de décès [74]. D’autres ne sont convaincu
d’emmener leur famille malade auprès des services de soin que lorsque ce dernier est très
léthargique et à bout de souffle, au stade terminal ou presque de la maladie, comme le
premier cas de peste pneumonique survenu à Moramanga en Août 2015 et qui a été décédé
en cours de route [57].
53
Ainsi, le fort taux de mortalité de peste à Madagascar pourrait être associé au
comportement de la population laissant le temps à l’infection d’évoluer et attardant la
prise en charge de la maladie. Ceci suggère de renforcer l’information et l’éducation de
la population à ne plus opter à l’automédication, à faire confiance aux personnels
soignants et à venir consulter dès les premiers signes éventuels de la peste. Aussi, selon
la suggestion d’autres auteurs, informer et éduquer les guérisseurs traditionnels et les
inciter à orienter leurs consultants, qui présentent les signes de peste, vers les centres de
santé.
III. Stratification
III.1. Stratification au niveau des Districts
La stratification au niveau des Districts a permis d’identifier 43 Districts à haut
risque. Toutes les provinces de Madagascar ont été pourvus de ses Districts à l’exception
de celle de Toliary. Durant les 7 années d’études, 2 Districts de la province de Toliary
ont notifié chacun un cas de peste bubonique et 1 District a signalé un cas de peste
pulmonaire. La stratification au niveau des Districts a permis d’établir que malgré ses
notifications, la province de Toliary est exempte de peste. Ceci nous mène à penser que
ces cas ont contracté la peste dans un autre foyer car selon les définitions qui ont permis
cette stratification il n’y a pas de circulation de Y. pestis dans la province de Toliary ;
reste à rechercher d’où ces cas ont contracté la peste.
La province d’Antananarivo a été le plus à risque car tous ses Districts se sont
avérés être des zones rouges, au total ils sont au nombre de 20 répartis en 4 régions.
Durant les années 2003 et 2004, Madagascar a présenté une hausse des nombres de cas
de peste signalé dont la majorité ont été rapporté par les Districts situés au nord-ouest de
la province d’Antananarivo, parmi eux, Ambohidratrimo, Miarinarivo et
Tsiroanomandidy [59]. Plusieurs études ont mentionné la forte atteinte par la peste de la
capitale d’Antananarivo qui a jusqu’ici fait face à plus d’une épidémie de peste [3, 45,
59]. La stratification réalisée confirme l’importance de l’atteinte de ces Districts du centre
de Madagascar, mais en plus nous alarme que toute la province soit une zone rouge et
non pas quelques Districts seulement.
La stratification au niveau des Districts permettrait de mieux orienter les stratégies
de lutte, de prioriser et de mener les actions les plus adaptées au risque que le District fait
54
face. Il ne serait probablement pas adéquat d’appliquer les mêmes actions pour une zone
à haut risque, à risque intermédiaire et une zone exempte de peste. Pour les zones à haut
risque, cette stratification suggère de mieux accentuer, par rapport aux autres stratégies,
les stratégies de prévention dans la politique nationale de lutte contre la peste à
Madagascar [35], notamment l’intensification de la lutte contre les rats, le renforcement
du contrôle de la pullulation des puces libres, le renforcement des mesures de protection
de l’homme et l’amélioration de la salubrité de l’environnement.
Pour les zones à risque intermédiaire, ces zones ont été dépourvues de cas de peste
durant au moins 5 ans, cela ne signifie pas pour autant qu’elles sont exemptées de peste.
Comme l’illustre le cas de la province de Yunnan, en Chine, qui a été le point de départ
de la troisième pandémie mondiale. Les derniers cas de peste humaine reportés de Yunnan
ont été entre 1986 et 2005, toutefois cette province a fait face à une réémergence de la
peste en 2016 après dix ans de silence [78]. Ainsi, pour ces zones il est suggéré de
renforcer les stratégies de surveillance et éviter les défauts de vigilance, notamment :
l’intensification de la surveillance des réservoirs, l’intensification de la surveillance des
puces, le renforcement de la surveillance de la transmission humaine, l’intensification des
investigations épidémiologiques, épizootique et environnementale et le renforcement du
laboratoire central de la peste [35].
Selon la réflexion de certains auteurs et que l’on va aussi reprendre : la peste peut
réapparaître soudainement au niveau d’un nouveau foyer [59]. Comme le cas d’Algérie
en 2008, un nouveau foyer est apparu dans un camp de nomade à Thai El Maa situé dans
la région de Laghouat, ce foyer serait bien en dehors des foyers bien connue de l’Algérie
(Kahelia, Aumale, Philippeville et Oran qui a réémergé après 50 ans) [8, 26]. De même,
pour les zones exemptes de peste, la surveillance devrait être renforcé pour anticiper
l’émergence de nouveaux foyers mais aussi devant la crainte d’une adaptation
phylogénétique et géographique des acteurs principaux de la peste (le bacille, le réservoir
et les vecteurs) en dehors des zones traditionnels. Face à cela il est de plus suggéré
d’appuyer les recherches réalisées au sein du Laboratoire Central de la Peste à
Madagascar sur les foyers pesteux dans le pays.
55
III.2. Stratification au niveau des Fokontany
La stratification au niveau des Fokontany a permis de repérer 10 Districts qui sont
les plus pourvus de Fokontany à haut risque : Antananarivo-Renivohitra, Antananarivo-
Avaradrano, Antananarivo-Atsimondrano, Ankazobe, Tsiroanomandidy, Miarinarivo,
Ambohidratrimo, Manandriana, Ambositra et Befotaka.
Ankazobe a été le District originaire de l’épidémie de peste de 2017 [15, 16],
Manandriana et Ambositra sont les principaux Districts où on a isolé le groupe II du gène
de Y. pestis [60]. Ces Districts figurent tous dans les hauts plateaux et entrent dans la
limite des foyers traditionnels de la peste à Madagascar sauf Befotaka. Le foyer de
Befotaka comme mentionné plus loin a réémergé en 2016 [79].
Lorsque les épidémies se déclenchent, il existe un épicentre d’où provient le ou
les premiers cas qui vont initier la chaîne de transmission. Mais ce ou ces premiers cas
proviennent forcément d’un village précis au sein du District concerné. Comme lors de
l’épidémie de peste pulmonaire de 2004 dans le District d’Antananarivo-Rénivohitra qui
a débuté précisément dans le deuxième arrondissement de la capitale d’Antananarivo
[59]. Avoir des données plus précises de ce genre aidera probablement mieux lors des
ripostes, car cela permet de savoir plus exactement où agir.
Connaitre le risque de chaque Fokontany face à la peste permet d’anticiper les
épidémies, ces Fokontany de haut risque sont plus susceptible de devenir l’épicentre
d’éventuelles épidémies à venir, plus que les autres Fokontany à risque intermédiaire ou
exemptes de peste. Cela suggère de renforcer la sensibilisation de la population au niveau
de ces Fokontany, chaque individu devrait être conscient du risque accouru et ainsi être
plus appliqué individuellement dans la lutte contre ce fléau. Un changement de
comportement de tout un chacun ne serait que bénéfique dans cette lutte encore longue
face à la peste, ne serait-ce qu’une meilleure gestion des déchets n’attirerait plus les
rongeurs vers les habitations et diminuerait ainsi le contact avec ces derniers. Arrêter le
déboisement, les cultures sur brulis et les feux de brousse empêcherait les réservoirs
sauvages de quitter leurs nids et de venir contaminer les réservoirs domestique. Des
efforts d’assainissement éviterait la pullulation de puces au moins dans chaque habitation.
Cette stratification au niveau des Fokontany a permis de constater que plusieurs
Districts sont à la fois pourvus de Fokontany des trois zones de risque. Si la stratification
56
au niveau des Districts a été le seul mis en compte, les constatations serraient arrêtés à la
conclusion que toute la Province d’Antananarivo est une zone rouge. Certes, cette
Province est fortement atteinte mais d’où précisément proviennent les menaces à l’origine
du haut risque ? La stratification à haute résolution a permis de repérer des cibles plus
précises afin d’affiner les stratégies de lutte pour les atteindre et pour ainsi être plus
performant.
Comme suggéré précédemment, les actions de lutte menées devraient être adapté
aux risques que le District fait face, cependant, au sein d’un même District le risque
accouru par chaque Fokontany n’est pas la même. Le District de Befotaka est à la fois
doté de Fokontany à haut risque, à risque intermédiaire et à faible risque, alors qu’il a été
considéré entièrement comme à risque intermédiaire lors de la stratification au niveau des
Districts. La méconnaissance de ces Fokontany zones rouges a probablement contribué à
la réémergence de la peste dans ce District. Il a été le plus souvent observé que c’était
durant les investigations après les épidémies que l’on se rend compte de la circulation
régulière de l’infection pesteuse dans un foyer et régulièrement un espèce réservoir a été
retrouvé, à l’exemple du cas du camps de nomade de Thai El Maa en Algérie en 2008
[26] et du cas de la ville d’Antanambao Vohidrotra du District d’Ikongo en 1998 [47].
Grâce à la stratification à haute résolution, les foyers où circulent le germe de la peste
sont connus bien avant l’apparition d’éventuels cas, voire d’épidémies.
Prioriser pour chaque Fokontany les stratégies adaptées ne sera pas une tâche
facile et nécessiterait de grandes investigations. Cependant, la suggestion d’insister sur
l’application de tout un chacun est toujours avancée, à chaque niveau où chacun peut agir,
avec des moyens si minimes soient-ils, dans un seul but d’éviter l’apparition de cas
humain et idéalement d’enfin éradiquer la peste.
CONCLUSION
57
CONCLUSION
L’étude épidémiologique de la peste durant ces 7 années et la réalisation de la
stratification à haute résolution de la peste à Madagascar apportent une innovation dans
la lutte contre ce fléau.
Certaines connaissances sur les tendances épidémiologiques de la peste à
Madagascar ont été réaffirmées (la prédominance masculine, les enfants et les adolescents
étant les plus touchés et la forme de prédilection étant la forme bubonique) et de nouvelles
connaissances ont été acquises (augmentation de la fraction de la forme pulmonaire,
atteinte de Districts et de Fokontany de basses altitudes, risque différent pour chaque
Fokontany au sein d’un même District).
En précisant le risque pour chaque Fokontany, la stratification à haute résolution
de la peste pourrait aider à accentuer les stratégies les plus adéquates pour chacun d’eux.
La stratification à haute résolution a permis de découvrir des foyers actifs de peste
hors des zones endémiques traditionnelles bien connues à Madagascar.
Des recherches supplémentaires et plus poussées devraient être réalisées afin de
déterminer les éventuels mécanismes d’adaptation des principaux acteurs de la peste aux
climats et environnements au niveau de ces nouveaux foyers, notamment ceux de basses
altitudes.
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1. World Health Organization. Plague, Key facts. 31 october 2017
Disponible à : https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/plague (Accès
le 12 Mars 2019)
2. Gage KL, Kosoy MY. Natural history of plague : Perspectives from More than a
Century of Research. Annu Rev Entomol. 2005; 50 (1): 505-28.
3. Boisier P, Carniel E, Chanteau S, Duchemin JB , Duplantier JM , Goodman SM
et al. Atlas de la peste à Madagascar. Montpellier: IRD Editions; 2006.
4. Derbise A, Carniel E. Le diagnostic de la peste. Rev Fr Lab. 2011; 2011 (431):
43-50.
5. Yersin A. Bubonic plague in Hong Kong. Ann Inst Pasteur Paris. 1894; 8: 662-7.
6. Simond P. The spread of plague. Ann Inst Pasteur Paris. 1898; 12: 625-87.
7. Ramalingaswami V. Plague in India. Nat Med. 1995; 1 (12): 1237-9.
8. Bertherat E, Bekhoucha S, Chougrani S, Razik F, Duchemin JB, Houti L, et al.
Plague reappearance in Algeria after 50 years, 2003. Emerg Infect Dis. 2007; 13
(10): 1459-62.
9. Cabanel N, Leclerc A, Chenal-Francisque V, Annajar B, Rajerison M,
Bekkhoucha S, et al. Plague outbreak in Libya, 2009, unrelated to plague in
Algeria. Emerg Infect Dis. 2013; 19 (2): 230-6.
10. Brett-Crowther M. Contagion: how commerce has spread disease. International
Journal of Environmental Studies. 2013; 70:4: 681-6.
11. World Health Organization. Plague in Madagascar: overview of the 2014-2015
epidemic season. Wkly Epidemiol Rec [En ligne] 2015 May [Consulté le
12/03/2019]; 90(20): [36 pages]. Consultable à l'URL :
https://www.who.int/wer/2015/wer9020.pdf?ua=1
12. Galy A, Loubet P, Peiffer-Smadja N, Yazdanpanah Y. La peste : mise au point et
actualités. Rev Med Int. 2018; 39 (11): 863-8.
13. Bourée P, Delaigue S, Ensaf AJOB. La peste à Madagascar: un foyer permanent.
Option Bio. 2015; 26 (531): 16-9.
14. Andrianaivoarimanana V, Kreppel K, Elissa N, Duplantier J-M, Carniel E,
Rajerison M, et al. Understanding the persistence of plague foci in Madagascar.
PLoS Negl Trop Dis. 2013; 7 (11): 2382.
15. World Health Organization, Regional Office for Africa. Plague Outbreak
Madagascar, External Situation Report 14. 4 December 2017.
Disponible à: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/259181/Ext-
PlagueMadagascar4102017.pdf;jsessionid=580C98AFA2FF9A8FE41E073ABB
041A9A?sequence=1. (Accès le 14 Mars 2019)
16. World Health Organization, Regional Office for Africa. Plague Outbreak
Madagascar, External Situation Report 01. 4 October 2017.
Disponible à : https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/259181/Ext-
PlagueMadagascar4102017.pdf;jsessionid=580C98AFA2FF9A8FE41E073ABB
041A9A?sequence=1. (Accès le 14 Mars 2019)
17. MINSANPF. Plan de Riposte contre la peste à Madagascar. MINSANPF.
Antananarivo; 2017
18. Leslie T, Whitehouse CA, Yingst S, Baldwin C, Kakar F, Mofleh J, et al. Outbreak
of gastroenteritis caused by Yersinia pestis in Afghanistan. Epidemiol Infect.
2011; 139 (5): 728-35.
19. Nguyen VK, Parra-Rojas C, Hernandez-Vargas EA. The 2017 plague outbreak in
Madagascar: Data descriptions and epidemic modelling. Epidemics. 2018; 25: 20-
5.
20. Randremanana R, Andrianaivoarimanana V, Nikolay B, Ramasindrazana B,
Paireau J, Ten Bosch QA, et al. Epidemiological characteristics of an urban plague
epidemic in Madagascar, August–November, 2017: an outbreak report. Lancet
Infect Dis. 2019; 19: 537-45
21. Rabaan AA, Al-Ahmed SH, Alsuliman SA, Aldrazi FA, Alfouzan WA, Haque S.
The rise of pneumonic plague in Madagascar: current plague outbreak breaks
usual seasonal mould. J Med Microbiol. 2019; 68 (3): 292-302.
22. World Health Organization. Plague around the world, 2010-2015. Wkly
Epidemiol Rec [En ligne] 2016 february [Consulté le 12/03/2019]; 91(8) [16
pages]. Consultable à l'URL: https://www.who.int/wer/2016/wer9109.pdf
23. Demeure C, Carniel E. Yersinia pestis. Rev Fr Lab. 2009; (415): 33-9.
24. Gage KL, Beard CB. Plague. In: Cohen J, Powderly WG, Opal SM, dir. Infectious
Diseases (Fourth Edition): Elsevier; 2017. p. 1078-84.e1.
25. Eisen RJ, Gage KL. Transmission of flea-borne zoonotic agents. Annu Rev
Entomol. 2012; 57: 61-82.
26. Bitam I, Ayyadurai S, Kernif T, Chetta M, Boulaghman N, Raoult D, et al. New
rural focus of plague, Algeria. Emerg Infect Dis. 2010; 16 (10): 1639-40.
27. Begon M. Epizootiologic parameters for plague in Kazakhstan. Emerg Infect Dis.
2006; 12 (2): 268-73.
28. Duplantier J-M, Duchemin J-B, Chanteau S, Carniel E. From the recent lessons
of the Malagasy foci towards a global understanding of the factors involved in
plague reemergence. Vet Res. 2005; 36 (3): 437-53.
29. Ghavami MB, Haghi FP, Alibabaei Z, Enayati AA, Vatandoost H. First report of
target site insensitivity to pyrethroids in human flea, Pulex irritans (Siphonaptera:
Pulicidae). Pestic Biochem Physiol. 2018; 146: 97-105.
30. Demeure C, Dussurget O, Fiol GM, Le Guern A-S, Savin C, Pizarro-Cerdá J.
Yersinia pestis and plague: an updated view on evolution, virulence determinants,
immune subversion, vaccination and diagnostics. Microbes and infection. 2019
DOI: 10.1016/j.micinf.2019.06.007
31. David T. Dennis DKLG, Norman Gratz, Jack D. Poland, Evgueni Tikhomirov.
Manuel de la peste : epidémiologie, répartition, surveillance et lutte. Genève:
Organisation Mondiale de la Santé; 1999: WHO/CDS/CSR/EDC/99.2.
Disponible à :
https://www.who.int/csr/resources/publications/plague/WHO_CDS_CSR_EDC_
99_2_FR/en/. (Accès le 12 Mars 2019)
32. Peiffer-Smadja N, Thomas M. La peste, une maladie qui hante encore notre
mémoire collective. Rev Med Int. 2017; 38 (6): 402-6.
33. Nikiforov VV, Gao H, Zhou L, Anisimov A. Plague: Clinics, Diagnosis and
Treatment. Adv Exp Med Biol. 2016; 918: 293-312. 10.1007/978-94-024-0890-
4_11
34. World Health Organization. International meeting on preventing and controling
plague: the old calamity still has a future. Wkly Epidemiol Rec. 2006 July
[Consulté le 21 Août 2020]; 28: [7 pages]. Consultable à l'URL:
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/233148/WER8128_278-
284.PDF;jsessionid=83398B9071E05E11EE7A5F73D4B92E05?sequence=1
35. MINSANP/DULMN/SLMEN. Ady amin'ny pesta. Politique Nationale de Lutte
contre la Peste. MINSANP; Edition 2012.
36. Ministère de la Santé Publique. Fiche technique peste. Détection-notification-
prise en charge. MINSANP; Août 2018.
37. Aragao AI, Pontes RJ, Seoane AC, Nascimento OJ, Tavares C, Almeida AM.
[Secular plague trend in Ceara State, Brazil]. Cad Saude Publica. 2007; 23 (3):
715-24.
38. Abedi AA, Shako JC, Gaudart J, Sudre B, Ilunga BK, Shamamba SKB, et al.
Ecologic Features of Plague Outbreak Areas, Democratic Republic of the Congo,
2004-2014. Emerg Infect Dis. 2018; 24 (2): 210-20.
39. Vintrou E, Desbrosse A, Bégué A, Traoré S, Baron C, Lo Seen D. Crop area
mapping in West Africa using landscape stratification of MODIS time series and
comparison with existing global land products. Int J Appl Earth Obs Geoinf.
February 2012; 14 (1): 83-93.
40. Organisation panaméricaine de la Santé. Portfolio. Manuel de gestion intégrée des
vecteurs dans les Amériques. Washington, D.C: OPS, 2019.
41. Thawer SG, Chacky F, Runge M, Reaves E, Mandike R, Lazaro S, et al. Sub-
national stratification of malaria risk in mainland Tanzania: a simplified assembly
of survey and routine data. Malar J. 8 May 2020; 19(1): 177.
42. Davis S, Makundi RH, Machang'u RS, Leirs H. Demographic and spatio-temporal
variation in human plague at a persistent focus in Tanzania. Acta Trop. 2006; 100
(1-2): 133-41.
43. Wilschut LI, Addink EA, Heesterbeek JA, Dubyanskiy VM, Davis SA, Laudisoit
A, et al. Mapping the distribution of the main host for plague in a complex
landscape in Kazakhstan: An object-based approachnusing SPOT-5 XS, Landstat
7 ETM+, SRTM and multiple Random Forests. Int J Appl Earth Obs Geoinf.
August 2013; 23(100): 81-94.
44. Rabbi IY, Hamblin M, Kumar PL, Gedil MA, Ikpan AS, Jannink JL, et al. High-
resolution mapping of resistance to cassava mosaic germiniviruses in cassava
using genotyping-by-sequencing and its implications for breeding. Virus Res. 24
June 2014; 186: 87-96.
45. Migliani R, Chanteau S, Rahalison L, Ratsitorahina M, Boutin JP,
Ratsifasoamanana L, et al. Epidemiological trends for human plague in
Madagascar during the second half of the 20th century: a survey of 20,900 notified
cases. TM & IH. 2006; 11 (8): 1228-37.
46. Boisier P, Rahalison L, Rasolomaharo M, Ratsitorahina M, Mahafaly M,
Razafimahefa M, et al. Epidemiologic features of four successive annual
outbreaks of bubonic plague in Mahajanga, Madagascar. Emerg Infect Dis. 2002;
8 (3): 311-6.
47. Migliani R, Ratsitorahina M, Rahalison L, Rakotoarivony I, Duchemin JB,
Duplantier JM, et al. [Resurgence of the plague in the Ikongo district of
Madagascar in 1998. 1. Epidemiological aspects in the human population]. Bull
Soc Pathol Exot. 2001; 94 (2): 115-8.
48. Forrester JD, Apangu T, Griffith K, Acayo S, Yockey B, Kaggwa J, et al. Patterns
of Human Plague in Uganda, 2008-2016. Emerg Infect Dis. 2017; 23 (9): 1517-
21.
49. Sinyange N, Kumar R, Inambao A, Moonde L, Chama J, Banda M, et al. Outbreak
of Plague in a High Malaria Endemic Region - Nyimba District, Zambia, March-
May 2015. MMWR. 2016; 65 (31): 807-11.
50. Joshi K, Thakur JS, Kumar R, Singh AJ, Ray P, Jain S, et al. Epidemiological
features of pneumonic plague outbreak in Himachal Pradesh, India. Trans R Soc
Trop Med Hyg. 2009; 103 (5): 455-60.
51. Chanteau S, Ratsitorahina M, Rahalison L, Rasoamanana B, Chan F, Boisier P, et
al. Current epidemiology of human plague in Madagascar. Microbes Infect. 2000;
2 (1): 25-31.
52. Kugeler KJ, Staples JE, Hinckley AF, Gage KL, Mead PS. Epidemiology of
human plague in the United States, 1900-2012. Emerg Infect Dis. 2015; 21 (1):
16-22.
53. Centers_for_Disease_Control_and_Prevention. Human plague--four states, 2006.
MMWR. 2006; 55 (34): 940-3.
54. Kamugisha ML, Gesase S, Minja D, Mgema S, Mlwilo TD, Mayala BK, et al.
Pattern and spatial distribution of plague in Lushoto, north-eastern Tanzania.
Tanzan Health Resea Bull. 2007; 9 (1): 12-8.
55. Galdan B, Baatar U, Molotov B, Dashdavaa O. Plague in Mongolia. Vector Borne
Zoonotic Dis. 2010; 10 (1): 69-75.
56. Schneider MC, Najera P, Aldighieri S, Galan DI, Bertherat E, Ruiz A, et al. Where
does human plague still persist in Latin America? PLoS Negl Trop Dis. 2014; 8
(2): e2680.
57. Ramasindrazana B, Andrianaivoarimanana V, Rakotondramanga JM, Birdsell
DN, Ratsitorahina M, Rajerison M. Pneumonic Plague Transmission,
Moramanga, Madagascar, 2015. Emerg Infect Dis. 2017; 23 (3): 521-4.
58. Duplantier JM, Duchemin JB, Ratsitorahina M, Rahalison L, Chanteau S.
[Resurgence of the plague in the Ikongo district of Madagascar in 1998. 2.
Reservoirs and vectors implicated]. Bull Soc Pathol Exot. 2001; 94 (2): 119-22.
59. Andrianaivoarimanana V, Piola P, Wagner DM, Rakotomanana F, Maheriniaina
V, Andrianalimanana S, et al. Trends of Human Plague, Madagascar, 1998-2016.
Emerg Infect Dis. 2019; 25 (2): 220-8.
60. Vogler AJ, Chan F, Wagner DM, Roumagnac P, Lee J, Nera R, et al.
Phylogeography and molecular epidemiology of Yersinia pestis in Madagascar.
PLoS Negl Tropical Dis. 2011; 5 (9): e1319.
61. Qian Q, Zhao J, Fang L, Zhou H, Zhang W, Wei L, et al. Mapping risk of plague
in Qinghai-Tibetan Plateau, China. BMC Infect Diseases. 2014; 14: 382.
62. World Health Organisation. Plague in China. WHO. 11 Août 2009.
Disponible à : http://www.who.int/csr/don/2009_08_11/en/index.html (Accès le
21 Août 2020)
63. Ratsitorahina M, Migliani R, Ratsifasoamanana L, Ratsimba M, Rahalison L,
Chanteau S. Recrudescence et extension géographique de la peste à Madagascar
de 1980 à 1999. Arch Inst Pasteur de Madagascar. 2001; 67 (1): 14-18.
64. Butler T. Plague gives surprises in the first decade of the 21st century in the United
States and worldwide. Am J Trop Med Hyg. 2013; 89 (4): 788-93.
65. World Health Organisation. Plague around the world in 2019. Wkly Epidemiol
Rec [En ligne]. 2019 June [Consulté le 12 Juillet 2020]; 24(25): [4 pages].
Consultable à l'URL: https://www.who.int/wer/2019/wer9425/en/
66. Neerinckx S, Peterson AT, Gulinck H, Deckers J, Kimaro D, Leirs H. Predicting
potential risk areas of human plague for the Western Usambara Mountains,
Lushoto District, Tanzania. Am J Trop Med Hyg. 2010; 82 (3): 492-500.
67. Winters AM, Staples JE, Ogen-Odoi A, Mead PS, Griffith K, Owor N, et al.
Spatial risk models for human plague in the West Nile region of Uganda. Am J
Trop Med Hyg. 2009; 80 (6): 1014-22.
68. Zimba M, Pfukenyi D, Loveridge J, Mukaratirwa S. Seasonal abundance of plague
vector Xenopsylla brasiliensis from rodents captured in three habitat types of
periurban suburbs of Harare, Zimbabwe. Vector Borne Zoonotic Dis. 2011; 11
(8): 1187-92.
69. Nyirenda SS, Hang’ombe BM, Kilonzo BS. Factors that precipitated human
plague in Zambia from 1914 to 2014-An overview for a century (100 years). JZD.
2016; 1 (1): 1-14.
70. Ari TB, Gershunov A, Tristan R, Cazelles B, Gage K, Stenseth NC. Interannual
variability of human plague occurrence in the Western United States explained by
tropical and North Pacific Ocean climate variability. Am J Trop Med Hyg. 2010;
83 (3): 624-32.
71. Gage KL, Burkot TR, Eisen RJ, Hayes EB. Climate and vectorborne diseases. Am
J Prev Med. 2008; 35 (5): 436-50.
72. Ben-Ari T, Neerinckx S, Gage KL, Kreppel K, Laudisoit A, Leirs H, et al. Plague
and climate: scales matter. PLoS Pathog. 2011; 7 (9): e1002160.
73. Chanteau S, Rahalison L, Ralafiarisoa L, Foulon J, Ratsitorahina M,
Ratsifasoamanana L, et al. Development and testing of a rapid diagnostic test for
bubonic and pneumonic plague. The Lancet. 2003; 361 (9353): 211-6.
74. Richard V, Riehm JM, Herindrainy P, Soanandrasana R, Ratsitoharina M,
Rakotomanana F, et al. Pneumonic plague outbreak, Northern Madagascar, 2011.
Emerg Infect Dis. 2015; 21 (1): 8-15.
75. Begier EM, Asiki G, Anywaine Z, Yockey B, Schriefer ME, Aleti P, et al.
Pneumonic plague cluster, Uganda, 2004. Emerg Infect Dis. 2006; 12 (3): 460-7.
76. Waeber PO, Wilme L, Mercier JR, Camara C, Lowry PP, 2nd. How Effective
Have Thirty Years of Internationally Driven Conservation and Development
Efforts Been in Madagascar? PloS One. 2016; 11 (8): e0161115.
77. Sendrasoa FA, Razanakoto N, Ranaivo I, Andrianasolo R, Randria M,
Rakotoarivelo R. Antibiotic and Antimalarial Selfmedication in Antananarivo,
Madagascar. International Journal of Infectious Diseases and Therapy. 2016; 1:
1-5
78. Shi L, Yang G, Zhang Z, Xia L, Liang Y, Tan H, et al. Reemergence of human
plague in Yunnan, China in 2016. PloS One. 2018; 13 (6): e0198067.
79. World Health Organisation. Plague – Madagascar, Disease outbreak news World
Health Organisation. 9 Janvier 2017.
Disponible à : https://www.who.int/csr/don/09-january-2017-plague-mdg/fr/
(Accès le 21 Août 2020)
ANNEXE 01
FICHE OFFICIELLE DE DECLARATION INDIVIDUELLE DES CAS DE PESTE (A remplir même sans prélèvement)
N° REGISTRE PESTE: /__________ ____/ FORMATION SANITAIRE DE: _______________________________ SDSP: ________________________ NOM ET PRÉNOM: _______________________________________________________________ EVOLUTION DE LA MALADIE: GUÉRI I__I DÉCÉDÉ (MATY) I__I DATE DE DÉCÈS /___/___/_____/ HEURE:/__/__/
FAIT A LE NOM, SIGNATURE
DRSP:______________________SDSP:_________________________COMMUNE:__________________________
FORMATION SANITAIRE DE :________________________________(Préciser si CHU, CHRR, CHRD, CSB 2, CSB 1)
TELEPHONE: /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/ N° REGISTRE PESTE : /______________/
DATE DE DECLARATION: /___/___/________/
NOM ET PRENOMS : __________________________________AGE:/__/__/ ans SEXE: MASCULIN:I__| FEMININ:I__I
PROFESSION:________________HAMEAU:_______________________FOKONTANY:___________________________
COMMUNE:_______________________DISTRICT:_______________________.RÉGION:_________________________
TRAITEMENT REÇU AVANT EXAMEN CLINIQUE : OUI: I_| NON I_| SI OUI CITEZ :___________________________________
ETAT DU MALADE A L’ENTREE : VIVANT: I__I DECEDE: I__I DATE DE DÉCÈS:/___/___/________/ HEURE:/__/__/
LIEU DE DECES : À DOMICILE I__I EN ROUTE VERS FORMATION SANITAIRE : I__I
DATE DE DÉBUT DE LA MALADIE: /___/___/________/ DATE DE L’EXAMEN CLINIQUE: /___/___/________/
VOYAGE AU COURS DES 15 DERNIERS JOURS : OUI : I__I NON : I__I SI OUI, PRECISER OU :______________________
TEMPERATURE AXILLAIRE: /___/____/,/___/
BUBONS : INDOLORES: I__I DOULOUREUX I__I FISTULISÉS I__I
LOCALISATION: CERVICALE: I__I AXILLAIRE: I__I INGUINALE: I__I AUTRES (HAFA) __________
SIGNES PULMONAIRES :TOUX DEPUIS MOINS DE 5 JOURS I_I CRACHAT SANGUINOLANT I_I DOULEURS THORACIQUES I_I
ETAT GÉNÉRAL : BON: I_I FATIGUE: I__I NE TIENT PAS DEBOUT: I__I
TROUBLES DE LA CONSCIENCE : PROSTRATION I__I AGITATION OU DÉLIRE: I__I COMA: I__I
AUTRES SIGNES :_________________________________
PRELEVEMENT : FAIT I__I DATE PRÉLÈVEMENT :/___/___/________/ DATE ENVOI IPM :/___/___/________/
NON FAIT I__| POURQUOI ? ___________________________
NATURE DU PRÉLÈVEMENT: CRACHAT I__I GANGLION I__I SÉRUM SANGUIN I__I
POST MORTEM : FOIE I__I POUMON I__I GANGLION I__I RATE I__I AUTRES:___________________________
RESULTAT TDR (BANDELETTE) SI CAS SUSPECT DE PESTE BUBONIQUE :
NÉGATIF I__I POSITIF+ I__I POSITIF ++ I__I POSITIF +++ I__| NON FAIT I__I POURQUOI :______________________
Y A-T-IL DES RATS MORTS DANS LES 15 JOURS PRECEDENTS ? OUI I__I NON I__I COMBIEN:/__/___/
OÙ: MAISON I__I VILLAGE I__I AUTRES:/_____________________________
EST-CE QU’IL Y A EU UN MALADE OU UN DECES SUSPECT DE PESTE DANS LA FAMILLE OU AU VILLAGE AU COURS 15 JOURS
PRECEDENTS : OUI I__I NON I__I
FAIT A ………………………………………………………………… LE……………….................................................... NOM, SIGNATURE
- 1 fiche blanche + kit de prélèvement à envoyer à l’Institut Pasteur de Madagascar B.P. 1274 Antananarivo - 1 fiche verte à envoyer à la DVSSE (Direction de la Veille Sanitaire et de la Surveillance Épidémiologique) Enceinte Ex-
Ecole de Médecine Befelatanana (Tél: 033 23 303 06/02) - 1 fiche rose pour le SDSP 1 fiche jaune pour la Formation Sanitaire servira d’archive
VELIRANO
Eto anatrehan’ Andriamanitra Andriananahary, eto anoloan’ireo mpampianatra
ahy, sy ireo mpiara-mianatra tamiko, eto amin’ity toeram-pianarana ity, ary eto
anoloan’ny sarin’i HIPPOCRATE.
Dia manome toky sy mianiana aho, fa hanaja lalandava ny fitsipika hitandrovana
ny voninahitra sy ny fahamarinana eo am-panatontosana ny raharaham-pitsaboana.
Hotsaboiko maimaimpoana ireo ory ary tsy hitaky saran’asa mihoatra noho ny
rariny aho, tsy hiray tetika maizina na oviana na oviana ary na amin’iza na amin’iza aho
mba hahazoana mizara ny karama mety ho azo.
Raha tafiditra an-tranon’olona aho dia tsy hahita izay zava-miseho ao ny masoko,
ka tanako ho ahy samy irery ny tsiambaratelo haboraka amiko ary ny asako tsy avelako
hatao fitaovana hanatontosana zavatra mamoafady na hanamorana famitankeloka.
Tsy ekeko ho efitra hanelanelana ny adidiko amin’ny olona tsaboiko ny anton-
javatra ara-pinoana, ara-pirenena, ara-pirazanana, ara-pirehana ary ara-tsaranga.
Hajaiko tanteraka ny ain’olombelona na dia vao notorontoronina aza, ary tsy
hahazo mampiasa ny fahalalako ho enti-manohitra ny lalàn’ny maha olona aho na dia
vozonana aza.
Manaja sy mankasitraka ireo mpampianatra ahy aho, ka hampita amin’ny taranany
ny fahaizana noraisiko tamin’izy ireo.
Ho toavin’ny mpiara-belona amiko anie aho raha mahatanteraka ny velirano
nataoko.
Ho rakotry ny henatra sy horabirabian’ireo mpitsabo namako kosa aho raha
mivadika amin’izany.
PERMIS D’IMPRIMER
LU ET APPROUVÉ
Le Président de Thèse
Signé : Professeur RANDRIA Mamy Jean de Dieu
VU ET PERMIS D’IMPRIMER
La Doyenne de la Faculté de Médecine d’Antananarivo
Signé : Professeur VOLOLONTIANA Hanta Marie Danielle
Name and First name : RAMASY RAZAFINDRATOVO Rindra
Thesis title : “ EPIDEMIOLOGY AND HIGH-RESOLUTION STRATIFICATION OF
PLAGUE IN MADAGASCAR FROM 2012 TO 2018 ”
Topic : Public Health
Number of page : 57 Number of appendix : 1
Number of figures : 19 Number of references bibliographical : 79
SUMMARY
Introduction : Madagascar is the most affected country by plague in the world. Plague
is endemic in the central and northern highlands which are classically above 800 meters
above sea level. But epidemics have appeared in Districts outside these well-known
traditional areas.
Methods and Patients : A descriptive retrospective study is conducted for human cases
of plague and a cross-sectional study is conducted for murine cases, from January 2012
to December 2018. A high-resolution stratification based on the plague circulation is
realized.
Results : 2.860 cases were reported including 1.488 (52.03%) bubonic plagues and 1.237
(43.25%) pulmonary plagues. The population aged 10 to 14 was the most affected, at
14.58% of cases. A male predominance was found with a sex ratio of 1.33. It is noticed
that 55,26 % of Districts reported at least one case of plague and 63,49 % of them reported
both bubonic plague and pulmonary plague. The confirmation rate is 45.88% (1 293
cases). The average incidence is 1.69/100,000 people. The overall mortality rate is
18.36%. It is established that 37,72 % of Districts are high risk of plague but after the
high-resolution stratification we notice that the risk for each District in face of the plague
is heterogeneous because of each Fokontany in the same District have their own risk.
Conclusion : The epidemiological study of the plague from 2012 to 2018 and the
realization of the high-resolution stratification of the plague in Madagascar are brings
innovation to Madagascar's fight against plague.
Keywords : Epidemiology; Madagascar; Plague; Yersinia pestis
Director of Thesis : Professeur RANDRIA Mamy Jean de Dieu
Reporter of Thesis : Docteur MIORAMALALA Sedera Aurélien
Author's Address : Lot 0910 B 133 Mahafaly Antsirabe I
Nom et Prénom : RAMASY RAZAFINDRATOVO Rindra
Titre de la thèse : « EPIDEMIOLOGIE ET STRATIFICATION A HAUTE
RESOLUTION DE LA PESTE A MADAGASCAR
DE 2012 A 2018 »
Rubrique : Santé Publique
Nombre de page : 57 Nombre d’annexes : 1
Nombre de figures : 19 Nombre de références bibliographiques : 79
RESUME
Introduction : Madagascar est le pays le plus touché par la peste dans le monde. La
peste y est endémique dans les hauts plateaux du centre et du nord qui sont classiquement
au-dessus de 800 m d’altitude. Mais des épidémies sont apparues dans des Districts en
dehors de ces zones traditionnelles bien connues.
Méthodes et Patients : Une étude descriptive rétrospective est menée sur les cas de peste
humaine et une étude transversale sur les cas murins, de Janvier 2012 à Décembre 2018.
Une stratification à haute résolution basée sur la circulation de la peste est réalisée.
Résultats : 2 860 cas ont été notifiés dont 1 488 (52,03 %) pestes buboniques et 1 237
(43,25 %) pestes pulmonaires. La population âgée de 10 à 14 ans a été la plus touchée,
soit 14,58% des cas. Une prédominance masculine a été retrouvée avec un sex ratio de
1,33. On constate que 55,26 % des Districts ont notifié au moins un cas de peste dont
63,49 % d’entre eux ont notifié à la fois des cas de peste bubonique et de peste
pulmonaire. Le taux de confirmation est de 45,88% (1 293 cas). L’incidence moyenne est
de 1,69/100 000 personnes. Un taux de mortalité global de 18,36% a été trouvé. Il est
constaté que 37,72 % des Districts sont à haut risque de peste mais après la stratification
à haute résolution, on remarque que le risque de chaque District face à la peste est
hétérogène car le risque pour chaque Fokontany au sein d’un même District est différent.
Conclusion : L’étude épidémiologique de la peste de 2012 à 2018 et la réalisation de la
stratification à haute résolution de la peste à Madagascar sont innovantes pour la lutte de
Madagascar contre ce fléau.
Mots clés : Epidémiologie ; Madagascar ; Peste ; Yersinia pestis
Directeur de thèse : Professeur RANDRIA Mamy Jean de Dieu
Rapporteur de thèse : Docteur MIORAMALALA Sedera Aurélien
Adresse de l’auteur : Lot 0910 B 133 Mahafaly Antsirabe I