Apport de la TDM dans les traumatismes de la face: a propos

de 40 cas

L.Derouich, A.Gharbi,H.Tabakh, N.Moussali, N.El Benna, A.Abdelouafi

Service de radiologie hôpital 20 Aout

CHU Ibn Rochd casablanca Maroc

introduction

• Motif fréquent de recours aux soins en urgence

• Séquelles esthétiques et fonctionnelles multiples

• Un traumatisé de la face est avant tout un traumatisé du crâne et du rachis cervical.

• Le scanner a une place importante dans l’exploration des traumatismes faciaux.

Patients et Méthodes

• Etude rétrospective de 40 cas de traumatismes de la face recensés dans notre service.

TDM faciale:

Réalisée chez tous nos patients.

Acquisition hélicoïdale, sans injection de PDC

Reconstructions axiales, coronales et 3D

Résultats:

Aspects épidémiologiques

• Age des patients varie entre 15 et 74 ans.

• Sexe ratio de 2,14.

Aspects scannographiques:

• Fractures de l’orbite: * Fracture du plancher: n=9 * Fracture lame papyracée: n=1 * Fracture toit: n=3 • Fracture tripode : n=12 • Fracture de l’apophyse zygomatique: n=9 • Fractures des sinus : n=6 • Fracture Lefort III : n=2 • Fracture CNEMFO : n=1 • Fracture de la mandibule : * Corps : n=4 * Ramus : n=2 * Condyles mandibulaires: n=4

Fracture tripode de l’os zygomatique gauche.

Fractures du plancher de l’orbite gauche avec incarcération du muscle droit inférieur.

Fractures des parois antérieure et externe du sinus maxillaire gauche.

Fracture de l’arcade zygomatique droite.

Fractures de Lefort (schématisation en coupes frontales )

Lefort I Lefort II Lefort III

I II III

a. b. c.

a. Fracture médiane de la partie horizontale de la mandibule

b. Fracture bilatérale des condyles mandibulaires

c. Fracture du condyle mandibulaire gauche (reconstruction 3D)

Fractures de CNEMFO

Discussion:

• Fractures isolées

- Fracture du nez

- Fracture de L’os malaire

- Fracture zygomato-maxillaire

- Fracture de la mandibule

- Fracture du sinus frontal

• Fractures complexes

- Fractures transversales de la face (Le fort I, II, III)

- Fractures centro-faciales

Massif facial: Système de caissons renforcés par des cadres osseux (piliers et poutres)

Piliers verticaux: - Naso-maxillaires (1) - Zygomatico-maxillaires (2) -Ptérygo-maxillaires (3) - Ramus mandibulaire (4)

Caisson central: cavité nasale+ éthmoïdes Caissons latéraux: orbites+ sinus maxillaires

Poutres horizontales: - Bandeau frontal (A) - Rebord orbitaire inférieur (B) - Palais dur (C)

Résistance majeure dans l’axe vertical Faible résistance aux contraintes horizontales (antéropostérieure et latérales) Fractures ++ perpendiculaires aux piliers

I. Fractures simples :

1- Fractures des os propres du nez et de la pyramide nasale

• Atteinte traumatique la plus fréquente du massif facial

-Diagnostic facile cliniquement

-Incidences simples suffisent en général (nez de profil)

-Urgence en cas d’hématome de la cloison nasale

Fracture multi fragmentaires de l’os nasal

2- Fractures de l’orbite:

-Fractures du plancher : souvent embarrure emportant les enveloppes , la graisse et les muscles dont il faut reconnaitre l’incarcération.

-Factures de la paroi interne (lame papyracée)

- Fractures du toit

- Fractures de l’apex

3- Fractures des sinus : • L’atteinte de la paroi postérieure du sinus frontal expose aux

risques méningés • Atteinte de sa paroi antérieure : préjudice esthétique Possible extension au rebord orbitaire supérieur (risque d’atteinte

du canal naso-frontal : mucocèle, sinusite chronique..) Association à une fracture du complexe naso-éthmoïdal Gravité liée à l’atteinte de la paroi postérieure: Risque d’extension à la base du crâne Fuite de LCR par une brèche ostéo-durale Risque infectieux (méningite, encéphalite, abcès cérébral..) Lésions intra-crâniennes Pneumoencéphalie

-Fracture éthmoido-frontale gauche associée à une fracture du rebord orbitaire supérieur ( ) -Fracture éthmoïdale antérieure( ) -Pneumoencéphalie

Fracture du trépied zygomatique La fracture latéro-faciale la plus fréquente Détache l’os zygomatique du maxillaire, de l’orbite et de l’os temporal

Associe: 1. disjonction zygomatico-frontale 2. disjonction temporo-zygomatique 3. fracture- zygomato-maxillaire 4. fracture de l’arcade zygomatique 5. fractures des parois antérieure et postéro-latérale du sinus maxillaire

Extension postérieure: plancher et parois latérales de l’orbite, apex orbitaire et corps du sphénoïde - Complications: Orbitaires (hématome, embrochage ou incarcération musculaire) Nerveuses (lésion du canal infra-orbitaire) masticatoire (embrochage du muscle temporal)

Fracture comminutive de l’arcade zygomatique avec rupture de ses 3 attaches Rotation en dedans du corps du zygomatique

Fracture bifocale de l’arcade zygomatique droite avec disjonction temporozygomatique ( )

II. Fractures complexes:

1- Disjonctions cranio-faciales ( fracture de Lefort ):

a. Fracture de Lefort I :

sous nasale horizontale ,

sépare le bloc maxillaire du reste du massif facial .

Le trait de fracture passe au dessus de l’épine nasale,

traverse la partie basse des sinus maxillaires et intéresse

arrière les apophyses ptérygoïdes.

b. Fracture de Lefort II:

Fracture pyramidale

la plus fréquente,

le trait de fracture intéresse la glabelle

et le massif éthmoïdal ainsi que les deux

sinus maxillaire et les ptérygoïdes.

c. Fracture de Lefort III:

la plus grave

réalise une vraie disjonction cranio-faciale

intéresse la lame criblée, l’orbite et son apex.

2- Fractures du complexe naso-éthmoido- maxillo-fronto-orbitaire (CNEMFO):

centofaciales

consécutives à un choc direct antéro-postérieur, associent une fracture du sinus frontal, un enfoncement éthmoido-frontal et des fractures nasales, orbitaires et maxillaires.

• Haut risque de brèche ostéo-durale par fracture de la paroi postérieure du sinus frontal, de la lame criblée et du toit de l’éthmoïde

• Possibilité association à d’autres fractures notamment Lefort

III. Fractures des portions dentées ( maxillaire et mandibule):

• L’atteinte de la partie dentée implique la notion de

fracture ouverte.

• L’atteinte de la partie dentée de la mandibule doit faire rechercher une lésion articulaire associée de l’ATM.

• Les fractures articulaires sont souvent méconnues, elles exposent au risque d’ankylose.

Fractures de la mandibule

Répartition des fractures mandibulaires par ordre de fréquence

Fracture à trait favorable (oblique en bas, en avant)

Fracture à trait défavorable (oblique en bas, en arrière)

Conclusion: les points clés

– Fréquents

– Imagerie: TDM

– Répondre aux différents points clés

– Il faut bien garder à l’esprit qu’un traumatisé de l’orbite est avant tout un traumatisé du crâne et du rachis cervical

QCM1

A. Fracture symphysaire B. Fracture para symphysaire C. Fracture à trait favorable D. Fracture à trait défavorable

Déterminer les caractéristiques de cette fracture:

QCM3

A. Le fort I B. Le fort II C. Le fort III D. CNEMFO

Déterminer le type de fracture:

QCM3

A. Le fort I B. Le fort II C. Le fort III D. CNOMFO

Déterminer le type de la fracture: