etude epidemio-clinique des avortements incomplets …
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RAHERIMANDIMBY Maroson Adoniss
ETUDE EPIDEMIO-CLINIQUE DES AVORTEMENTS INCOMPLETS VUS
AU CHUAGO MATERNITE DE BEFELATANANA
A PROPOS DE 162 CAS EN 2003
Thèse de Doctorat en Médecine
UNIVERSITE D’ANTANANARIVO
FACULTE DE MEDECINE
ANNEE :2005 N°7256
ETUDE EPIDEMIO-CLINIQUE DES AVORTEMENTS INCOMPLETS VUS
AU CHUAGO MATERNITE DE BEFELATANANA
A PROPOS DE 162 CAS EN 2003
Thèse
Présentée et Soutenue publiquement le04 Février 2005
à Antananarivo
Par
Monsieur RAHERIMANDIMBY Maroson Adoniss
Né le 24 Decembre1975 à Befelatanana
Pour obtenir le grade de
DOCTEUR EN MEDECINE
(Diplôme d’Etat)
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FORMATION CONTINUE
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DEDICACES
« Je dédie cette thèse »
� A Jehovah, Dieu tout puissant qui a sacrifier son fils unique pour racheter
ma vie,
Merci Dieu d’avoir guidé mes études, d’avoir pardonner mes péchés et d’avoir
donner la force pour accomplir mes études
� A la mémoire de mon cher père et ma chère mère,
Je suis sûr que vous aurez été fier de moi si vous étiez encore parmis nous, merci
pour les sacrifices que vous aviez faits pour que je puisse progresser, réussir et
d’aller toujours plus loin. Je vous promet que je m’arrêterai pas là.
� A mes frères et sœurs,
Je sais que vous étiez et vous êtes derrières moi, à me supporter à m’encourager,
vous m’êtes très chers. Ma réussite est la votre
Surtout à toi RAHERIMANDIMBY Fetisoalaza Rolland qui a su montré le vrai, le
bon exemple et pour cette amour de la médecine que tu as si bien su me
communiquer. Je t’en suis sincèrement reconnaissant.
Merci pour tous les sacrifices que tu as fait pour toute la famille.
� A ma très chère fiancé,
Mon travail est le fruit de ton affection, ton aide durant ces 8 années m’a été très
chère, tu étais, tu es, tu serais ma motivation.
� A toute la famille, tant du côté paternel que maternel,
Surtout à Mama Mariame, ton affection maternelle m’est très indispensable.
� A ma belle famille, Mama Soamiakatra, Nathalie, Mario,
Merci pour vos soutient moral.
� A tous mes amis, sans vous ma vie était galère,
� A tous les membres de l’association UEFM,
Veuillez trouver ici l’expression de toute mes reconnaissances.
Toute mon affection, mes sincères remerciements.
A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE THESE
Monsieur le Docteur RABARIOELINA Lala
- Professeur Emérite.
- Chirurgien des hôpitaux
Vous nous avez fait le très grand honneur de présider cette thèse,
veuillez trouver ici l’expression de nos profonds respects et nos
sincères remerciements.
A NOS MAITRES ET HONORABLES JUGES DE THESE
Monsieur le Docteur ANDRIAMANANTSARA Lambosoa
- Professeur Emérite en Gynécologie Obstétrique à la Faculté de Médecine
d’Antananarivo.
Monsieur le Docteur RAMAKAVELO Maurice Philippe
- Professeur Emérite en Santé Publique, Hygiène et Médecine préventive à la
Faculté de Médecine d’Antananarivo.
- Vice-Doyen responsable du patrimoine et des ressources de la Faculté de
Médecine
Vous nous avez fait l’honneur d’accepter de siéger parmi les
membres du Jury de cette thèse, veuillez recevoir l’expression de
notre respectueuse admiration et nos vifs remerciements.
A NOTRE MAITRE ET RAPPORTEUR DE THESE
Monsieur le Docteur JOELSON RIVO Arisoa
- .
Qui n’a pas ménagé son temps pour nous encadrer avec patience et
bonne volonté pour la réalisation de ce travail, et malgré ses
nombreuses et lourdes responsabilités, a bien voulu nous faire
l’honneur de rapporter et défendre cette thèse. Veuillez accepter
l’assurance de notre profonde considération et nos sincères
reconnaissances.
A NOTRE MAITRE ET DOYEN DE LA FACULTE DE MEDECINNE
D’ANTANANARIVO
Monsieur le Professeur RAJAONARIVELO Paul
Veuillez recevoir l’expression de nos sincères considérations
A TOUS NOS MAITRES DE LA FACULTE DE MEDECINE ET
DES HOPITAUX
Ce travail est le fruit des précieux enseignements que vous nous avez transmis ; veuillez
recevoir nos plus vifs et sincères remerciements.
A TOUS CEUX QUI, DE PRES OU DE LOIN, ONT CONTRIBUE A LA
REALISATION DE CE TRAVAIL.
Recevez tous mes plus vifs remerciements
SOMMAIRE
Pages
INTRODUCTION ....................................................................................................... 1
PREMIERE PARTIE : LA REVUE DE LA LITTERATURE
1. RAPPEL ANATOMIE DE L’UTERUS ..................................................... 2
1.1. Situation ........................................................................................ 2
1.2. Forme ............................................................................................. 2
1.3. Dimensions .................................................................................... 3
1.4. Configuration interne ..................................................................... 3
1.4.1. Le corps utérin .............................................................. 3
1.4.2. La cavité cervicale ........................................................ 3
1.5. Structure ........................................................................................ 4
1.5.1. L’Endomètre ................................................................. 4
1.5.2. Le Myomètre ................................................................ 4
1.5.3. Le Péritoine .................................................................. 5
1.6. Vascularisation et innervations...................................................... 5
2. RAPPEL SUR LES AVORTEMENTS ...................................................... 6
2.1.Définition ....................................................................................... 6
2.2. Classification de l’avortement ....................................................... 6
2.2.1. Avortement spontané .................................................... 6
2.2.2. Avortement provoqué .................................................. 7
2.2.3. Avortement thérapeutique ........................................... 8
2.3. Evolution de l’avortement simple ............................................... 10
2.3.1. Signes cliniques .......................................................... 10
2.3.2. Diagnostics différentiels ............................................. 13
3. CONDUITE A TENIR EN CAS D’AVORTEMENT INCOMPLET ...... 13
3.1. Le curetage utérin instrumental ................................................... 14
3.1.1. Définition ................................................................... 14
3.1.2. Indications .................................................................. 14
3.1.3. Technique opératoire .................................................. 15
3.2. Le curage digital ou révision utérine .......................................... 17
3.2.1. Indications .................................................................. 17
3.2.2.Technique .................................................................... 17
3.3. L’aspiration intra-utérine ............................................................ 18
3.3.1. Indications .................................................................. 18
3.3.2. Technique ................................................................... 18
DEUXIEME PARTIE : ETUDE PROPREMENT DITE
1. OBJECTIFS DE L’ETUDE ...................................................................... 22
2. CADRE DE L’ETUDE ............................................................................. 22
2.1. Présentation de la Maternité Befelatanana .................................. 22
2.2. Le profil du personnel ................................................................. 26
2.3. La mission de l’établissement .................................................... 27
3. MATERIELS ET METHODES ................................................................ 30
3.1. Population d’étude ....................................................................... 30
3.2. Critère d’exclusion ...................................................................... 30
3.3. Critère d’inclusion ....................................................................... 30
3.4. Méthode ....................................................................................... 30
3.5. Matériels d’étude ........................................................................ 30
4. RESULTATS ............................................................................................ 31
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET SUGGESTIONS
1. COMMENTAIRES ................................................................................... 43
1.1. Age des patientes ......................................................................... 43
1.2. Selon la gestité ............................................................................ 43
1.3. Selon la parité .............................................................................. 44
1.4. Selon le lieu de résidence ............................................................ 44
1.5. Selon leur mode d’admission ..................................................... 44
1.6. Selon la profession ..................................................................... 44
1.7. Selon le tableau clinique (type d’avortement) ............................ 45
1.8. Répartition des patientes selon l’âge gestationnel dans les
avortements spontanés ................................................................. 46
1.9. Selon les moyens utilisés dans les avortements provoqués
incomplets.................................................................................... 47
1.10. Selon les modalités thérapeutiques ........................................... 47
2. SUGGESTIONS ......................................................................................... 49
2.1. La communication pour le changement de comportement ......... 49
2.2. L’amélioration des infrastructures sanitaires .............................. 49
2.3. Formation continue des agents de santé ...................................... 50
CONCLUSION .......................................................................................................... 51
BIBLIOGRAPHIE
LISTE DES SCHEMAS
Pages
Schéma n°1 : Situation de l’utérus par rapport aux organes environnant ................. 2
Schéma n°2 : Configuration interne de l’utérus ....................................................... 4
Schéma n°3 : Echographie d’une rétention de produits ovulaires .......................... 12
Schéma n°4 : Matériel nécessaire pour un curetage ............................................... 15
Schéma n°5 : Curage digital ................................................................................... 18
Schéma n°6 : Matériel pour A.M.I.U. .................................................................... 20
Schéma n°7 : Introduction de la canule dans l’orifice du col utérin ....................... 20
Schéma n°8 : Evacuation du contenu utérin .......................................................... 21
Schéma n°9 : Vérification du produit ..................................................................... 21
Schéma n°10 : Organigramme du CHUAGO Befelatanana ..................................... 21
LISTE DES FIGURES
Pages
Figure n°1 : Représentation graphique de l’effectif des patientes selon l’âge ....... 32
Figure n°2 : Représentation graphique des nombres des patientes selon
la gestité .............................................................................................. 33
Figure n°3 : Représentation graphique de l’effectif des patientes selon la parité ... 34
Figure n°4 : Répartition des patientes selon le lieu de résidence ............................ 35
Figure n°5 : Répartition des patientes selon leur « mode d’admission » ................ 36
Figure n°6 : Répartition des patientes selon la profession ...................................... 37
Figure n°7 : Répartition des patientes selon le tableau clinique ............................. 38
Figure n°8 : Répartition des patientes selon l’âge gestationnel ............................. 39
Figure n°9 : Répartition des patientes selon les « moyens utilisés » dans les
avortements provoqués ....................................................................... 41
Figure n°10 : Répartition des patientes selon les modalités thérapeutiques ............. 42
LISTE DES TABLEAUX
Pages
Tableau n°1 : Répartition des patientes selon l’âge ................................................ 32
Tableau n°2 : Répartition des patientes selon la gestité .......................................... 33
Tableau n°3 : Répartition des patientes selon la parité ........................................... 34
Tableau n°4 : Répartition des patientes selon le lieu de résidence ......................... 35
Tableau n°5 : Répartition des patientes selon leur « mode d’admission » ............. 36
Tableau n°6 : Répartition des patientes selon la profession ................................... 37
Tableau n°7 : Répartition des patientes selon le tableau clinique ........................... 38
Tableau n°8 : Répartition des patientes selon l’âge gestationnel ........................... 39
Tableau n°9 : Répartition des patientes selon les « moyens utilisés » dans les
avortements provoqués ..................................................................... 40
Tableau n°10 : Répartition des patientes selon les modalités thérapeutiques ........... 42
INTRODUCTION
1
INTRODUCTION
Au cours des dernières décennies, de nombreux efforts ont été effectués dans le
domaine de la science médicale.
Malgré ces progrès, on assiste encore à de grave problème dans les pays en
développement en particulier en ce qui concerne la santé maternelle. En effet, dans ces
pays le taux de mortalité maternelle reste encore élevé. A Madagascar ce taux est de 488
décès pour 100 000 naissances vivantes (1).
Les complications des avortements incomplets figurent parmi les causes
majeures de ces décès. En effet, chaque année 13 000 femmes sont décédées suites à des
complications d’avortement (2).
Un des objectifs de l’OMS est de promouvoir « la maternité sans risque » et de
réduire ce taux de mortalité.
Notre travail intitulé « Etude épidémio-clinique des avortements incomplets au
CHUAGO Maternité Befelatanana » durant l’année 2003 a pour objectif de rappeler la
gravité de la pathologie, les différents moyens de prise en charge des avortements
incomplets ainsi que d’étudier l’aspects épidemio-clinique des patientes présentant cette
pathologie.
Notre étude comprend 3 parties :
- la première partie consacrée aux revues de la littérature,
- la deuxième partie : notre travail proprement dit,
- la troisième partie : commentaire et suggestion.
Une conclusion générale terminera notre étude.
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
2
1. RAPPEL ANATOMIE DE L’UTERUS (3) (4)
1.1. Situation
L’utérus est un organe musculaire creux destiné à contenir l’œuf fécondé
pendant son développement et à l’expulser quand il est arrivé à maturité.
Il est situé à la partie moyenne de l’excavation pelvienne ; entre :
- en avant : la Vessie
- en arrière : le Rectum
- en haut : l’Intestin grêle et le colon pelvien
- en bas : le Vagin
Schéma n°1 : Situation de l’utérus par rapport aux organes environnant
1.2. Forme
L’utérus a la forme d’un cône tronqué aplati d’avant en arrière et dont le sommet
est en bas. Il représente, un peu au-dessous de sa partie moyenne, un étranglement
appelé : Isthme.
3
Celui-ci divise l’utérus en 2 parties :
- L’une supérieure : le Corps
C’est la partie supérieure de l’organe. Il est relié au col par l’Isthme utérin.
- L’autre inférieure : le Col
Il donne insertion au dôme vaginal. L’extrémité inférieure du col est donc intra-
vaginal et peut être facilement explorée par le toucher vaginal et l’examen au Spéculum.
1.3. Dimensions
Chez la nullipare, l’utérus mesure 6,5 centimètres de long dont 4 centimètres au
niveau du corps. L’épaisseur moyenne est de 2 centimètres.
Chez la nullipare, le corps devient plus globuleux et plus volumineux ; le col au
contraire perd sa longueur.
1.4. Configuration interne
L’utérus est creusé d’une cavité aplatie dans son ensemble d’avant en arrière. Un
étranglement correspondant à l’Isthme de l’utérus divise cette cavité en deux parties : la
cavité du corps et la cavité du col.
1.4.1. Le corps utérin
Il est de forme triangulaire et virtuelle.
La base supérieure est convexe chez la nullipare et concave chez la multipare. Elle
communique par son angle inférieur, au niveau de l’Isthme, avec la cavité cervicale.
1.4.2. La cavité cervicale
Elle est fusiforme.
Elle communique par son angle inférieur, au niveau de l’Isthme par l’orifice
interne du col.
Elle s’ouvre dans le vagin, au sommet du museau de tanche par l’orifice externe
du col.
4
Schéma n°2 : Configuration interne de l’utérus
1. 5. Structure
L’utérus est formé de 3 couches :
- L’Endomètre ou la Muqueuse.
- Le Myomètre ou la Musculeuse.
- Le Périmentrium ou le Péritoine.
1.5.1. L’Endomètre
Elle est lisse et souple au niveau de la cavité utérine où il présente des plis
profonds. Au niveau du canal cervical se disposent des glandes muqueuses. Les glandes
cervicales sécrètent le mucus formant le bouchon muqueux de l’Ostium de l’utérus.
1.5.2. Le Myomètre
Le Myomètre de l’utérus non gravide est de consistance ferme.
Il a une épaisseur de 2 cm environs.
Il se compose de fibres musculaires lisses, fusiformes groupées en faisceaux.
5
Il représente 3 couches mal individualisées dont la couche moyenne est riche en
vaisseau.
1.5.3. Le Péritoine
Il n’existe qu’au niveau du corps qu’elle tapisse en adhérant étroitement au
muscle sous-jacent particulièrement au niveau du fond utérin.
1.6. Vascularisation et innervations
- Les Artères
La Vascularisation artérielle est assurée essentiellement par des artères utérines
droite et gauche, très accessoirement par les artères ovariennes et les artères du ligament
rond.
- Les Veines
Les Veines de l’utérus se jettent dans les riches plexus utérins sur les côtés de
l’utérus. Ces plexus, anastomosés en haut avec les veines ovariennes se déversent dans
les troncs hypogastriques par les veines utérines.
- Les Lymphatiques
Trois pédicules constituent la voie lymphatique :
• Un pédicule antérieur ou iliaque externe pré-utéral qui se jette
dans les ganglions iliaques externes et obturateurs.
• Un pédicule moyen ou hypogastrique retro-urétal se jette dans
les ganglions de la bifurcation iliaque.
• Un pédicule postérieur ou pré- sacré qui passe dans les
ligaments utéro-sacré pour se terminer dans les ganglions sacrés et les ganglions du
promontoire.
- Les Nerfs
Les nerfs de l’utérus viennent de la partie antérieure et supérieure du plexus
hypogastrique et forment une lame nerveuse étendue sur les faces latérales du col et du
corps à la limite interne du péritoine.
Il existe de très nombreux nerfs de part et d’autre du cul- de-sac de Douglas
expliquant la sensibilité particulière de ce cul-de-sac.
6
2. RAPPEL SUR LES AVORTEMENTS (7) (8) (9)
2.1.Définition
L’avortement se définit comme l’expulsion de l’œuf ou du fœtus avant le cent
quatre vingtièmes jour de la grossesse ou avant vingt et huitième semaine d’
aménorrhée, date à laquelle l’enfant né vivant est présumé pouvoir se développer et
vivre jusqu’à un age avancé.
Un avortement survenant au cours des quatorze premières semaines est dit
précoce.
L’avortement est dit tardif entre la quatorzième semaine et la vingt et huitième
semaine d’aménorrhée.
L’OMS a retenu la définition pondérale, qui est l’expulsion d’un fœtus moins de
cinq cent grammes.
Pour l’avortement incomplet l’expulsion de produit de la grossesse est partielle
donc le processus d'avortement est inachevé ; la partie retenue du sac ovulaire peut être
complètement décollée mais le plus souvent la rétention est due à un décollement
incomplet du trophoblaste ou du placenta ; cette rétention ovulaire empêche l'utérus de
se contracter et se rétracter ; vu que cette contractilité utérine est nécessaire pour
l'obtention de l'hémostase mécanique de l'utérus, on peut voir dans certains cas
l'apparition des métrorragies très importantes pouvant être à l'origine de choc
hémorragique.
2.2. Classification de l’avortement
Selon les modes, on classe les avortements en :
- avortement spontané,
- avortement provoqué,
- avortement thérapeutique.
2.2.1. Avortement spontané (10) (11) (12)
C’est la terminaison sans intervention extérieure volontaire d’une grossesse. Ce
cas présente 10 à 20 % des grossesses.
Un avortement qui se présente à trois reprises s’appelle avortement à répétition.
7
Le risque d’avortement spontané augmente avec le nombre d’avortements
antérieurs, 10 % pour le premier et 70 % après le troisième, il peut causer chez la
femme la perte de confiance en ses capacités et à sa responsabilité, il est fort
probablement d’origine béance isthmique.
2.2.2. Avortement provoqué (13) (14) (15)
Par définition, c’est un avortement qui survient à la suite des manœuvres ou
entreprises locales ou générales. Ces actes sont destinés à interrompre la grossesse.
C’est la fin de la grossesse par n’importe quel moyen avant que le fœtus ne soit
pas suffisamment développé pour survivre.
Il y a une action violente sur le corps de la femme et le fœtus pour effectuer la
séparation. L’œuf est encore vivant et solidement fixé. Rien n’est encore prêt pour le
décollement. Cette catégorie d’avortement est parfois incomplète, source d’infection.
Les signes cliniques typiques de l’avortement provoqué incomplet :
� Signes généraux :
Dans le cas où il existe une hémorragie et une infection :
- diminution de la tension artérielle,
- les pouls sont filants,
- augmentation de la température.
Dans le cas le plus grave, on peut arriver à un signe de choc hypovolemique.
� Signes fonctionnels :
Il s’agit des douleurs lombaires et hypogastriques paroxystiques ou continues,
des pertes sanguines rouges mélangées de caillots. Parfois il y a rupture de la poche des
eaux qui apparaît sous forme de liquide clair mêlé de sang noir.
� Signes physiques :
Le col utérin est long et fermé mais tantôt plus ou moins ouvert normal ou
effacé.
Il est possible de sentir, par toucher vaginal, le pôle inférieur de l’œuf ou le
cotylédon placentaire ou les caillots.
Le fond vaginal est douloureux et encombré de caillots durs et tendus. En
général, l’avortement spontané diffère de l’avortement provoqué sur plusieurs points.
8
- Le diagnostic est axé sur l’étiologie pour l’avortement spontané
tandis qu’il repose sur la surveillance et le suivi pour l’avortement provoqué.
- Le pronostic reste bénin pour l’avortement spontané. Les
complications ne sont pas rares dans l’avortement provoqué.
- Un avortement spontané à répétition est accidentel mais l’avortement
provoqué est volontaire.
2.2.3. Avortement Thérapeutique (21) (22) (23)
2.2.3.1. Définition
L’interruption de grossesse pour motif thérapeutique consiste à réaliser un
avortement médical dans le but de sauvegarder la vie de la mère ou d’éviter la naissance
d’un enfant ayant de fortes probabilités d’être mal-formé.
Il y a 4 conditions nécessaires pour réaliser ce geste :
1. La mère doit être en danger du fait de sa grossesse.
2. L’enfant à venir a une forte probabilité d’être atteint d’un
processus malformatif irréversible.
3. L’interruption permet dans un premier cas de sauver la mère,
dans le deuxième cas de supprimer ce risque.
4. Aucun autre moyen ne peut le faire.
En France, cette méthode est régie par la loi et la déontologie médicale, selon
l’article L 120-12 du 17 janvier 1975 : l’interruption de la grossesse peut, à toute
époque, être pratiquée si deux médecins attestent, après examen et discussion, que la
poursuite de la grossesse met en péril grave la santé de la femme ou qu’il existe une
forte probabilité que l’enfant à naître soit atteint d’une affection d’une particulière
gravitée reconnue comme incurable au moment du diagnostic. L’un des deux médecins
doit exercer son activité dans un établissement d’hospitalisation public ou dans
établissement d’hospitalisation privé satisfaisant aux conditions de l’article L 176 et
l’autre inscrit sur la liste d’experts près de la cour de cassation ou près d’une cours
d’appel loi n° 94-654 du 29 juillet 1994 que l’un de ces deux médecin doit exercer son
activité dans un centre de diagnostic prénatal pluridisciplinaire.
9
2.2.3.2. Les indications de l’avortement thérapeutique
� Les indications maternelles :
- Pathologies maternelles graves aggravées par la grossesse :
insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire, insuffisance rénale.
- Maladies gravidiques sévères avec mise en jeu du pronostic
maternel : toxémie gravidique du deuxième trimestre avec hypertension artérielle non
contrôlable.
� Pathologies susceptibles d’être aggravées par la grossesse dont le
délai de traitement est péjoratif pour la mère : certains cancers découverts au premier
trimestre de la grossesse.
� Les maladies métaboliques : diabète insulino-dépendant avec
complications dégénératives.
� Certaines maladies du système : lupus, sclérodermie.
� Les infections comme la toxoplasmose, la rubéole, infection à VIH.
� Les indications neuro-psychatriques.
� Les indications fœtales :
� Les anomalies chromosomiques
� Les malformations diverses
� Les indications infectieuses et toxiques
� Les indications liées à un risque tératogène : irradiation, médicament.
2.2.3.3. Méthodes et moyens utilisés :
� Avant l2 semaines d’aménorrhée :
� Méthode instrumentale avec dilatation du col utérin par des
laminaires ou des bougies chirurgicales suivies d’une évacuation utérine par aspiration
ou curetage.
� Méthode médicale jusqu’à 7 semaines d’aménorrhée. Le médecin
peut utiliser le MIFEPRISTONE (MIFEGINE*) par voie orale à raison de 200 mg en
une seule prise en l’absence de contre–indication (insuffisance surrenalienne,
corticothérapie à long cours, troubles de l’hémostase, anémie). 48h après, on utilise les
prostaglandines sous formes de MISOPROSTOL (CYTOTEC*) à raison de deux
comprimés de 200mg en per os et en l’absence de contre-indications
10
(Antécédents d’asthme, bronchite spasmodique, antécédent cardio-vasculaire, diabète
insulino-dépendant, insuffisance hépatique, malnutrition, âge supérieur à 35 ans, tabac
ou alcool du protocole, utérus cicatriciel récent).
� Entre les 12 et 37 semaines d’aménorrhée :
On pratique la méthode médicale avec utilisation de MIFEPRISTONE
(MIFEGYNE*) par voie orale à raison de trois comprimés de 200mg en une seule prise.
36 à 48 heures après, utilisation intraveineuse des analogues de prostaglandines sous
formes de SULPROSTONE ( NALADOR*).
Le protocole consiste en la perfusion d’une ampoule de 500µg de
SULPROSTONE diluée dans 50cc de solution isotonique chlorure de sodium passé à
l’aide d’une pompe automatique sur une période de 5 à 6 heures et renouvelable jusqu’à
3 ampoules.
� Entre 37semaines d’aménorrhée et 41 semaines d’aménorrhée :
On fait une maturation classique par PREPIDEL 0,5mg gel intra-cervical ou
PROSTINE E2 gel vaginal (1 à 2mg), puis, déclenchement classique par perfusion
d’ocytocique.
2.3. Evolution de l’avortement simple.
2.3.1. Signes cliniques
- Avortement incomplet :
Une partie de l’œuf fœtal a été expulsée, mais le plus fréquemment , le placenta,
les membranes et le caduque restent adhérents à l’utérus même lorsque le fœtus est
expulsé.
Il se manifeste par deux signes :
� La Douleur.
� La Métrorragie.
a) La douleur : « Colique utérine expulsive »
Elle est souvent constrictive, d’intensité variable allant de la simple pesanteur
pelvienne, jusqu’à la colique violente amenant le patient à prendre la position antalgique
accroupie. Elle est de siège pelvien ou abdomino-pelvien, apparaît spontanément et
disparaît momentanément après prise d’antispasmodique.
11
L’Irradiation peut être lombaire basse ou abdominale. La présence de la douleur
est un signe en faveur de la rétention placentaire, mais son absence n’élimine pas le
diagnostic.
b) La Métrorragie
C’est le signe obligatoire de la rétention placentaire. Elle a des caractères
particuliers. Elle survient avec la douleur et devient continue, parfois ne cesse pas sous
anti-hémorragique.
Elle est de quantité variable allant d’un saignement minime jusqu’à l’hémorragie
cataclysmique provoquant un état de choc. Son aspect est variable selon l’ancienneté de
la rétention. Sang rouge si la rétention est récente et sang noirâtre si elle est ancienne.
Mais le sang contient de caillot et de débris placentaires.
L’Examen au Spéculum permet de confirmer l’origine utérine de l’hémorragie et
montre l’état du col : son ouverture, sa longueur, son aspect, l’état de la paroi vaginale.
Le toucher vaginal combiné au palper abdominal perçoit le col utérin ferme,
court avec orifice externe entrouvert. L’utérus est augmenté de volume.
Les culs-de-sac sont sensibles. Le doigtier ramène souvent du sang mêlé de
caillots et de débris placentaires. D’autres signes peuvent accompagner la rétention
placentaire : fièvre, altération de l’état général, état de choc.
L’échographie montre des images hyperéchogènes.
La rétention de produits ovulaires est formelle lorsqu’il existe des échos denses
de type trophoblastique occupant tout le centre de l’utérus. La ligne de vacuité fine
n’étant plus décelable.
12
source. http://www.aly-abbara.com/
Schéma n°3 : Echographie d’une rétention de produits ovulaires
13
Dans les avortements tardifs, il peut même exister des échos très denses avec
une ombre postérieur traduisant la présence de fragment du squelette.
Lorsque la ligne de vacuité est partiellement visible dans un utérus de taille
normale, et qu’il ne contient pas d’écho dense, il peut s’agir d’une très petite rétention
ou le plus souvent d’une rétention de caduques. Ces dernières, d’origine maternelle, ne
constituent pas une rétention vraie.
Dans les cas difficiles et après un avortement môlaire on complètera l’étude
cavitaire par réalisation d’une coupe frontale si elle est possible ; une rétention minime,
de trop faible épaisseur pour rompre la ligne de vacuité sur les coupes classiques, se
traduit en coupe frontale sous la forme d’un petit amas dense , correspondant à du
trophoblaste résiduel, ou sous la forme de petites lacunes dues à quelques vésicules
môlaires persistantes.
2.3.2. Diagnostics différentiels
- Menace d’avortement
La métrorragie survient après la douleur et disparaît après mesure thérapeutique
médicamenteuse.
- Hémorragie du petit retour de couche
Elle apparaît vers le douzième jour du post-partum et peu abondante.
- Hémorragie du retour de couche vrai
Plus tardive, elle survient vers la sixième à la huitième semaine du post-partum.
- Hémorragie du :
• cancer du col de l’utérus,
elles sont provoquées, indolores, faites de sang noirâtre.
• cancer de l’Endomètre,
elles sont spontanées, peu abondantes, indolores.
3. CONDUITE A TENIR EN CAS D’AVORTEMENT INCOMPLET (17)
Trois techniques peuvent être envisagées :
le curage digital, le curetage instrumental et l’aspiration intra-utérine.
Ce sont les méthodes d’évacuation artificielle de l’utérus par voie basse, les plus
souvent employées en cas de rétention de produits ovulaires.
14
3.1. Le curetage utérin instrumental (18)
3.1.1. Définition
C’est une intervention visant à détacher et à extraire des fragments de tissus
situés à l’intérieur de l’utérus. Cette manœuvre se fait à l’aide de plusieurs matériels
métalliques (schéma n°4) sous anesthésie générale ou rachianesthésie et par les voies
naturelles.
Le type de curetage est ici en cas de rétention placentaire est un curetage évacuateur
ou curetage hémostatique, en cas d’hémorragie importante consécutive à un avortement.
Il a comme objectif une révision instrumentale qui propose d’obtenir la vacuité
utérine complète sans traumatiser l’endomètre ou le myomètre.
3.1.2. Indications
Le curetage de l’utérus est indiqué surtout dans :
- l’évacuation utérine lors d’un avortement en cours de grossesse arrêtée,
- les rétentions foeto-placentaires au cours des avortements spontanés, ou
provoqués avant le troisième mois, ces rétentions sont volontiers hémorragiques et sur
infectées,
- la vérification de la vacuité utérine après avortement.
15
Schéma n°4 : Matériel nécessaire pour un curetage
1 : Laminaires
2 et 3 : Pinces à faux-germes utilisées pour retirer les gros débris ovulaires
4 : Hystéromètre
5 : Curettes
6 : Bougies de Hégar de différent diamètre
7 : Valve vaginale à poids
8 : Pinces de Pozzi (en haut) et de Museux
3.1.3. Technique opératoire
Après avoir effectué les soins préopératoires tel la réanimation, l’antibiothérapie
par voie générale, la vidange vésicale et la toilette vaginale, on passe à l’anesthésie qui
peut être soit par simple prémédication avec analgésie parentérale (Valium + Palfium)
ou rachianesthésie mais une anesthésie générale est la plus conseillée.
L’intervention proprement dite comprend deux temps :
- la dilatation du col et,
- l’évacuation utérine.
16
3.1.3.1. La dilatation du col
La dilatation naturelle du col est suffisante pour permettre d’exécuter d’emblée
le curetage.
Dans le cas contraire, la dilatation artificielle est nécessaire. On recourt soit à la
dilatation par laminaire qui permet une dilatation douce et progressive mais la pose
devant être pratiquée au moins 4 à 6 heures avant l’intervention ; soit à la dilatation
extemporanée par les bougies de Hégar. Cette dernière est un mandrin métallique à bout
arrondi de diamètre progressivement croissant et s’utilise successivement de la bougie
de petite taille correspondant au canal cervical puis on utilise les calibres supérieurs
sans jamais sauter un numéro.
3.1.3.2. L’évacuation utérine
On met en place une valve vaginale à poids et on saisit le col utérin sur sa lèvre
antérieure par une pince de POZZI. On apprécie la profondeur et la direction de la
cavité utérine à l’aide d’un hystéromètre. C’est avec la pince à faux germes que l’on
extrait l’œuf entier ou les débris.
Une fois ces gros débris retirés, on prend la curette mousse, cette curette mousse
est d’abord poussée jusqu’au fond de l’utérus et ne travaille qu’en revenant vers le col.
Il faut procéder avec ordre : le fond utérin, puis chaque face l’une après l’autre, les
angles et les cornes. On termine par une injection intraveineuse de Méthergin pour
assurer une bonne rétraction utérine et les soins post-opératoires qui sont :
- le lever précoce, le jour même, pour éviter la survenue de
thrombophlébite,
- surveillance de pouls, tension artérielle, température, diurèse, transit
digestif,
- les antibiothérapies selon les circonstances à titre curatif ou préventif.
En cas d’hémorragie massive une transfusion sanguine peut être envisagée.
17
3.2. Le curage digital ou révision utérine (20)
3.2.1 Indications
C’est la technique la meilleure qui puisse être utilisée, lorsque la dilatation
cervicale est suffisante pour l’évacuation utérine lors d’un avortement en cours ou
récent ou pour vérifier la vacuité et l’intégrité utérine.
3.2.2.Technique
Le curage digital sera pratiqué sous anesthésie générale, sur table
gynécologique, vessie évacuée, après toilette et désinfection de la région périnéale qui
sera recouverte de champs stériles.
L’opérateur est habillé et ganté stérilement :
- la main gauche empaume à travers le champ stérile qui recouvre
l’abdomen, le fond utérin et va ainsi abaisser et présenter l’utérus à la main droite ;
- la main droite est introduite dans les voies génitales et un ou deux
doigts pénètrent dans la cavité utérine. On perçoit alors l’œuf ou les débris placentaires.
Les doigts hauts poussés jusqu’au fond utérin (schéma n°5), clivent l’œuf de la paroi
utérine.
Le clivage terminé, on ramène les débris hors des voies génitales.
On assurera toujours par une exploration digitale soigneuse de la cavité utérine
que la totalité de l’œuf ou des débris placentaires a bien été enlevée et qu’il ne reste rien
dans l’utérus.
On termine l’intervention par une ampoule de Méthergin en intraveineux pour
assurer une bonne rétraction utérine garant de l’hémostase.
18
Schéma n°5 : Curage digital
3.3. L’aspiration intra-utérine (21) (22) (23)
3.3.1. Indications
L’aspiration intra utérine est surtout indiquée dans le traitement des avortements
incomplets à 16 semaines d’aménorrhée. Elle est contre-indiquée en cas de toute
infection pelvienne surtout une cervicite purulente, il est préférable de différer l’acte et
de juguler au préalable l’infection, elle doit être effectuée avec précaution devant une
patiente présentant des troubles de la crase sanguine.
3.3.2. Technique
Comme tout acte chirurgical, un bilan initial de la patiente est requis au
préalable et les règles d’asepsie doivent être respectées.
Avant l’installation de l’anesthésie qui peut être locale dont l’utilisation s’avère
nécessaire. L’anesthésie para-cervicale est en général la meilleure option, il faut la
préparation tant sur le plan physique que psychologique de la patiente qui consiste à
expliquer étape par étape la procédure opératoire. Ce dernier permet ce qu’on appelle
19
« Anesthésie Verbacaïne ». La technique proprement dite passe donc par plusieurs
étapes :
- préparation des instruments et asepsie,
- préparation de la patiente et prise en charge de la douleur,
- dilatation du col qui sera faite de façon progressive avec les
dilatateurs mécaniques ou avec des canules de dimension croissante (schéma n°6),
- insertion de la canule par le col dans la cavité utérine juste derrière
l’orifice interne (schéma n°7),
- mesure de la cavité utérine, c’est-à-dire noter la profondeur de la
cavité utérine grâce aux points visibles sur la canule,
- raccordement de la seringue, consiste à attacher la seringue à la
canule en tenant la pince de l’autre main,
- évacuation du contenu utérin ; évacuer complètement les débris de
conception de la cavité utérine en effectuant doucement des mouvements circulaires et
de va-et-vient avec l’ensemble seringue (schéma n°8),
- vérification de la cavité utérine.
La cavité est vide quand :
• on ne voit plus de masse rouge ou rosâtre ni de tissus dans la
canule,
• on éprouve une sensation granuleuse lorsque la canule passe sur
la surface de l’utérus évacué,
• l’utérus « saisit » la canule.
- retrait du matériel, successivement la canule, la pince, et nettoyer le
col par la technique du « Sans toucher » ( No touch ) avant de retirer le spéculum.
- vérification du produit (schéma n°9). C’est une inspection des tissus
évacuer et les quantifier pour s’assurer que l’évacuation est complète.
- vérification finale en réinsérant le spéculum pour s »assurer de
l’absence de saignement.
- mesure de prévention des infections car les risques tant pour la
patiente que pour le prestataire ne sont pas minimes.
20
Schéma n°6 : Matériel pour A.M.I.U.
Schéma n°7 : Introduction de la canule dans l’orifice du col utérin
21
Schéma n°8 : Evacuation du contenu utérin
Schéma n°9 : Vérification du produit
DEUXIEME PARTIE : ETUDE PROPREMENT DITE
22
1. OBJECTIFS DE L’ETUDE
Le but de ce travail est double :
- compléter et approfondir nos connaissances en matière d’avortement
incomplet en se référant aux mises à jour des techniques obstétricales
- évaluer les aspects épidémio-cliniques des avortements incomplets
vus au CHUA Gynécologie Obstétrique de Befelatanana
2. CADRE DE L’ETUDE
Ce travail a pour cadre le CHUA Gynécologie Obstétrique de Befelatanana.
La maternité de Befelatanana, l’une des plus grandes d’Afrique a été construite en
1952, et fonctionnelle en 1957. Conçue pour la population d’Antananarivo, elle reçoit
actuellement toutes les évacuations sanitaires venant des services de santé périphériques
de districts et même des autres provinces. En 2003 elle a reçu 10 726 patientes et elle est
considérée comme un centre de référence de troisième niveau.
2.1 Présentation de la Maternité Befelatanana
C’est un bâtiment à quatre étages avec un rez-de-chaussée.
- Au rez-de-chaussée se trouvent divers locaux pour les activités
techniques et les travaux administratifs :
• la direction et l’administration,
• le service de consultation pré et post natale,
• le service de gynécologie externe,
• le service de santé de la reproduction,
• le service de triage, la pharmacie,
• le service des statistiques,
• le secrétariat, le service technique,
• le service du personnel,
• la buanderie et la lingerie,
• le bureau des cessions,
• la cafétéria.
23
- au premier étage se situent :
• le service d’Obstétrique I,
• une salle d’accouchement,
• le bloc opératoire.
- au deuxième étage se situent :
• le service d’Obstétrique II,
• le service de réanimation pédiatrique.
- au troisième étage se localisent :
• le service de pathologie obstétricale(obstétrique pathologique),
• le service de réanimation adulte.
- au quatrième étage se trouvent :
• le service de gynécologie interne,
• une autre salle de bloc opératoire,
• une salle propre pour l’aspiration manuelle intra-utérine
« AMIU ».
2.1.1.Organisation du service
Pour une meilleure efficacité et une meilleure responsabilité, 7 unités de
service ont été créées au CHU Maternité de Befelatananaà savoir :
a) L’unité technique
Elle comprend :
• 2 Salles d’accouchements
• 2 blocs opératoires
• une salle d’exploration fonctionnelle
b) L’unité de physiologie obstétricale (obstétrique pathologique)
Elle possède 2 salles d’hospitalisation aux 1èr
et 2ème
étage.
c) L’unité de pathologie obstétricale
Elle se trouve au 3ème
et 4ème
étage
d) L’unité de gynécologie et de réanimation
Elle réunit la salle d’hospitalisation au rez-de-chaussée et de la salle de
réanimation au 3ème
étage : SOP ( Salle des opérées )
24
e) L’unité de soins externes
Elle regroupe les consultations externes (gynécologique, prénatales et
postnatales),la salle de triage, la pharmacie et le service de la statique.
f) L’unité de néonatologie
C’est une nouvelle section intégrée au sein du service de Maternité, dans
l’optique de la santé familiale : « Santé de l’ enfant, avenir du monde », OMS et
« Santé pour tous en l’ an 2000 ».
g) Le centre de santé de reproduction
C’est un service nouvellement crée en septembre 1997.
2.1.2. Répartition des activités de chaque service
Chacune de ces unités a sa fonction spécifique pour l’organisation d’un bon
fonctionnement de la Maternité
a) L’Unité Technique
C’est le centre moteur de la Maternité. Son intense et efficace activité reflète
le fonctionnement de la formation tout entière. On peut voir dans cette unité :
- l’ utilisation de l’ échographie et la pratique de l’ insufflation
tubaire ;
- les accouchements eutociques et dystociques nécessitant l’
extraction fœtale par vacuum extractor, forceps, spatules de Tierry ou
Césarienne ;
- les interventions chirurgicales ; gynécologiques et obstétricales :
cœlioscopie, laparotomie, curetages.
b) L’Unité de Physiologie obstétricale
Elle s’occupe des femmes nécessitant une préparation particulière avant
l’accouchement. Elle surveille également les suites de couches et les naissances
physiologiques ou « normales », en d’autres termes des accouchées du quatrième
étage avec leurs nouveau-nés qui y sont transférés.
c) L’unité de pathologie obstétricale
Elle traite les maladies propres ou associées à la grossesse comme les
maladies infectieuses, la néphropathie gravidique.
25
Elle reçoit les suites de couches et des naissances dites « pathologiques »,
par exemples l’accouchement prématuré, le RCIU (retard de croissance intra-
utérine), l’hypotrophie fœtale, ainsi que les suites d’avortement.
Les opérées de Césarienne avec leurs nouveau-nés sont dirigées vers ces deux
unités après leur séjour en salle de réanimation.
d) L’unité de gynécologie et de réanimation
Elle s’occupe des femmes ayant des problèmes purement gynécologiques
(gynécologie médicale ou chirurgicale ) comme les menace de fausse-couches
sans contexte infectieux avant le 6ème
mois ou le cas de stérilité.
Par ailleurs, le services de réanimation prend des opérées dès leurs sortie du bloc
opératoire ainsi que tout état de choc en gynéco- obstétrical nécessitant « surveillance et
réanimation »
e) L’unité de soins externes
Elle assure trois fonctions : accueil, prévention, orientation et éducation,
Rôle d’accueil
Il s’agit du premier contact de la femme enceinte avec le personnel de la
Maternité, qu’il s´agisse d’une évacuation sanitaire ou d’une entrante directe.
� Rôle de prévention
- Chimio-prophylaxie anti-palustre
- Détection des grossesses pathologiques et des grossesses à risque.
� Rôle d’orientation
- Diagnostic des différentes pathologies gynécologiques
- Dépistage des IST
- Orientation des malades ou des évacuées vers les différentes unités
- Surveillance des enfants à risques.
� Rôle éducatif
- Education pour la santé
- Initiation pour le planing famillial
- Recyclage et formation du personnel pour avoir une autodiscipline dans
l’utilisation des médicaments et matériels disponibles, et pour développer
l’esprit d’équipe nécessaire pour la bonne marche du service.
26
f) L’unité de néonatologie
Elle est intégrée dans les différentes unités où elle intervient :
- Au sein de l’unité technique dans l’assistance et la réanimation des nouveau-nés
au cours des intervations obstétricales telles que l’opération césarienne,
l’application des forceps, du vacuum extractor et même après un accouchement
normal lorsque l’état du nouveau-né réclame une réanimation.
- Au sein de l’unité de physiologie et pathologie obstétricale, en s’occupant des
soins de surveillance de tous les nouveau-nés durant leur séjour hospitalier.
- Au sein de l’unité de soins externes dans la prise en charge des nouveau-nés
durant leur séjour hospitalier.
- Au sein de l’ unité de soins externes dans la prise en charge des nouveau-nés à
risques après leur sortie de service.
g) Le centre de santé de la reproduction
Ses fonctions sont les suivants :
- Pratiquer l’IEC des femmes sorties de la Maternité : accouchées, post-opérées et
malades ;
- Oriente le choix des méthodes contraceptives des sortantes de la Maternité.
2.2. Le profil du personnel
Le personnel se compose comme suit :
- trois chefs de cliniques,
- sept spécialistes en Gynécologie – Obstétrique,
- un spécialiste en pédiatrie,
- un spécialiste en santé publique et santé de reproduction,
- vingt six médecins généralistes,
- quatre vingt treize sages-femmes,
- trois anesthésistes,
- personnels administratifs :
• un gestionnaire,
• un chef personnel,
• dix huit secrétaires,
• deux caissières,
• deux magasiniers,
27
• quarante deux agents d’appui,
2.3. La mission de l’établissement
Elle consiste en étant un CHU d’être un centre de :
- Référence de troisième niveau pour les problèmes gynécologiques,
obstétricaux et néonatalogies.
- Encadrement et formation.
- Recherche en sciences humaines.
28
Schéma n°10 : L’Etablissement du CHUA GO Maternité Befelatanana
29
ORGANIGRAMME DU CHUA/GYNECOLOGIE – OBSTETRIQUE BEFELATANANA
DIRECTIO
Adjoint
Secrétariat Secrétariat
Secrétariat
USFR USFR AN USFR PRO USFR PG
Hygiène SERVICE SGDR SM SRFD
EGO Statistique Pharmacie *
Restauration *
Adjoint Adjoint Adjoint Adjoint Adjoint
Comptabilité Finance
Comptabilité Matière
Surveillance
Buanderie
Magasin
Gynécologie
Bloc opératoire 2
Exploration
fonctionnelle
Obstétrique 1
Obstétrique 2
Pathologie
Obstétricale
Urgence
Accouchement 1-2
Adjoint
Réanimation
Réception / triage
CPPN
PF/SRA
Consultation
Gynécologique Bloc opératoires 1
DAAT : direction adjoint activités techniques
DAAA : direction adjoint affaire administrative
SGDRH : service gestion développement ressource
humaine
SML : service maintenance logistique
SRED : service relation extérieur documentation
USFR : unité soins formation recherche
EGO : Electronique gynéco-obstétrique
Néonatalogie : prématuré, réanimation, kangourou
Comités hygiènes
Restauration réception
Gestion des ressources
humaines, Suivi et évaluation,
Lutte contre la corruption
D A AT
COMITE
MEDICALE
d’Etablissement
DAAA
Adjoint
30
3. MATERIELS ET METHODES
3.1. Population d’étude
Elle est représentée par les femmes ayant eu des avortements incomplets quelle
que soit la cause (interruption volontaire de grossesse ou fausse couche spontanée)
3.2. Critère d’exclusion
Sont exclues de l’étude les femmes qui ne présentent pas un tableau clinique
d’avortement incomplet
3.3. Critère d’inclusion
Sont inclues dans l’étude, les femmes présentant un tableau clinique
d’avortement incomplet (clinique et ou para clinique)
3.4. Méthode
Il s’agit d’une étude à caractère rétrospectif portant sur les avortements
incomplets effectués au CHUA Gynécologie obstétrique de Befelatanana en l’an 2003
au Service de Gynécologie interne au 4ème
étage de l’établissement.
3.5. Matériels d’étude
Ont été consultés pour recueil des données :
- les dossiers des patientes au Service de la Maternité,
- les registres (de consultation) du bureau des statistiques,
Plusieurs paramètres ont été analysés :
- la fréquence des avortements incomplets,
- l’âge,
- la gestité,
- la parité,
- la résidence,
- la profession,
- le mode d’admission,
- le tableau clinique,
- l’âge gestationnel,
31
- les moyens utilisés dans les avortements provoqués,
- la prise en charge thérapeutique,
4. RESULTATS
Après avoir analysé les observations médicales des patientes, nous avons obtenu
les résultats suivants : 162 patientes ont présenté cliniquement un tableau clinique
d’avortement incomplet durant l’année 2003. La majorité d’entre elles ont pu bénéficier
d’un examen échographique.
Les paramètres analysés sont présentés sous forme de tableau et de figures :
32
Tableau n°1 : Répartition des patientes selon l’âge
Tranche d’âge Effectif Pourcentage
15 – 19 ans 12 7,5 %
20 – 24 ans 45 27,5 %
25 – 29 ans 44 27,5%
30 – 34 ans 28 17 %
35 – 39 ans 25 16,62 %
≥ 40 ans 8 4,38 %
TOTAL 162 100 %
Les tranches d’âge « 20 à 24 ans » et « 25 à 29 ans » regroupent la majorité des
patientes, au total 55 pour cent.
7,50%
27,50% 27,50%
17% 16,62%
4,38%
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
30,00%
15 – 19 ans 20 – 24 ans 25 – 29 ans 30 – 34 ans
35 – 39 ans ³ 40 ans
Figure n°1 : Représentation graphique de l’effectif des patientes selon l’âge
33
Tableau n°2 : Répartition des patientes selon la gestité
Gestité Effectif Pourcentage
G1 37 20,62 %
G2 30 18,75 %
G3 26 16,25 %
G4 26 16,25 %
G5 et plus 46 28,13 %
TOTAL 162 100 %
- La majorité des patientes ont une gestité supérieure à 5.
- Les primigestes se placent en deuxième position avec un pourcentage
de 20,62.
20,62%
18,75%
16,25%16,25%
28,13%
G1 G2 G3 G4 G5 et plus
Figure n° 02 : Représentation graphique des nombres des patientes selon la gestité
34
Tableau n° 3 : Répartition des patientes selon la parité
Parité Effectif Pourcentage
Nullipare 49 30,24 %
Primipare 32 19,75 %
Paucipare 28 17,28 %
Multipare 38 23,45 %
Grande multipare 24 14,81 %
TOTAL 162 100 %
La fréquence la plus élevée des patientes présentant un avortement incomplet
sont des « nullipares » avec un pourcentage de 30,24%.
30,24%
19,75%17,28%
23,45%
14,81%
Nullipare Primipare Paucipare Multipare Grande multipare
Figure n°3 : Représentation graphique de l’ effectif des patientes selon la parité
35
Tableau n°4 : Répartition des patientes selon le lieu de résidence
Résidence Effectif Pourcentage
Urbaine 118 72,83 %
Suburbaine 39 24,07 %
Rurale et en province 5 3,08 %
TOTAL 162 100 %
La majorité de nos patientes habite à Antananarivo ville, soit 72,83 % des cas.
72,83%
24,07%
3,08%
Urbaine Suburbaine Rurale et en province
Figure n°4 : Répartition des patientes selon le lieu de résidence
36
Tableau n°5 : Répartition des patientes selon leur « mode d’admission »
Mode d’admission Effectif Pourcentage
Directe 89 54,74%
Référée 73 45,06 %
TOTAL 162 100 %
Les patientes viennent selon leur propre initiative dans 54,73 % des cas.
54,74%
45,06%
Directe Référée
Figure n°5 : Répartition des patientes selon leur « mode d’admission »
37
Tableau n°6 : Répartition des patientes selon la profession
Professions Effectif Pourcentage
- Ménagère ou « sans profession »
- Ouvrières en zone franche
- Commerçante
- Etudiante
- Cultivatrice
- Gens de maison (cuisinière, femme de chambre)
- Autres (secrétaire, agent de police, institutrice,
couturière,…….)
82
30
13
10
5
8
14
50,01 %
18,51 %
8,02 %
6,17 %
3,08 %
4,93 %
8,64 %
TOTAL 162 100 %
Les ménagères ou « femme au foyer » représentent la moitié des patientes soit
50,01 %.
Les ouvrières dans les entreprises franches sont de plus en plus nombreuses avec
un taux de 18,51 %
50,44%
18,51%
8,13% 6,17%3,18% 4,93%
8,64%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
Ménagère ou « sans profession »
Ouvrières en zone franche
Commerçante
Etudiante
Cultivatrice
Gens de maison (cuisinière, femme de chambre)
Autres (secrétaire, agent de police, institutrice, couturière,…….)
Figure n°6 : Répartition des patientes selon la profession
38
Tableau n°7 : Répartition des patientes selon le tableau clinique
Causes de l’avortement incomplet Effectif Pourcentage
Avortement incomplet après fausse
couche spontanée 101 62,34 %
Avortement incomplet après avortement
provoqué (IVG) 58 35,8 %
Avortement incomplet après grossesse
molaire) 3 1,86 %
TOTAL 162 100 %
Les avortements incomplets après avortement spontané représentant 101 cas soit
62,34 %
Nous avons observé 58 cas d’avortement provoqué ou IVG soit 35,8 %
62,34%
35,80%
1,86%
Avortement incomplet après fausse couche spontanée
Avortement incomplet après avortement provoqué (IVG)
Avortement incomplet après grossesse molaire)
Figure n°7 : Répartition des patientes selon le tableau clinique
39
Tableau n°8 : Répartition des patientes selon l’âge gestationnel
(survenue de l’avortement spontané)
Type d’avortement Effectif Pourcentage
Avortement ovulaire 10 9,90%
Avortement embryonnaire 32 32,68%
Avortement fœtal 16 15,84%
Terme de la grossesse non précisé
(DR inconnue) 43 42,58%
TOTAL 101 100%
Dans les avortements spontanés, les « avortements embryonnaires » représentent
32,68% des cas ; pour presque la moitié des cas soit 42,58%, l’âge gestationnel n’est
pas précis(dates des dernières règles inconnues).
9,90%
32,68%
15,84%
41,58%
Avortement ovulaire
Avortement embryonnaire
Avortement fœtal
Terme de la grossesse non précisé (DR inconnue)
Figure n°8 : Répartition des patientes selon l’âge gestationnel
40
Tableau n°9 : Répartition des patientes selon les « moyens utilisés » dans les
avortements provoqués
Moyens utilisés Effectif Pourcentage
IVG par sonde
Prise de comprimés de cytotec (orale ou
vaginale)
IVG par introduction de « corps
étranger » dans les voies vaginales
IVG par nifin’akanga
IVG par tambavy
IVG par utilisation de
permanganate comprimés
Moyens non précisés
13
9
3
3
2
1
27
22,41 %
15,52 %
5,17 %
5,17 %
3,44 %
1,73 %
46,56 %
TOTAL 58 100 %
Les avortements provoqués par utilisation des « sondes » ou « tubulure de
perfusion » sont les plus fréquent soit 22,41 %
Nous avons noté une tendance de plus en plus croissante sur l’utilisation des
comprimés de Misoprostol ou cytotec comme moyen abortif avec une fréquence de
15,52 %
41
22,41%
15,52%
5,17% 5,17%3,44% 1,73%
46,56%
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
30,00%
35,00%
40,00%
45,00%
50,00%
IVG par sonde
Prise de comprimés de cytotec (orale ou vaginale)
IVG par introduction de « corps étranger » dans les voies vaginales
IVG par nifin’akanga
IVG par tambavy
IVG par utilisation de permanganate comprimés
Moyens non précisés
Figure n°9 : Répartition des patientes selon les « moyens utilisés » dans les
avortements provoqués
42
Tableau n°10 : Répartition des patientes selon les modalités thérapeutiques
Conduite à tenir Effectif Taux
Aspiration Manuelle Intra-Utérine (A.M.I.U) 97 59,88 %
CURAGE DIGITAL 40 24,70 %
CURETAGE Instrumental 20 12,34 %
CURETAGE hormonal 5 3,08 %
TOTAL 162 100 %
L’aspiration manuelle intra-utérine (A.M.I.U) est la technique d’évacuation
utérine la plus utilisée soit 59,88 %
Le curage digital représente 24,70 %
Le curetage se place en 3ème
position avec un taux de 15,42 %
59,88%24,70%
12,34%3,08%
Aspiration Manuelle Intra-Utérine (A.M.I.U)
CURAGE DIGITAL
CURETAGE Instrumental
CURETAGE hormonal
Figure n°10 : Répartition des patientes selon les modalités thérapeutiques
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES – DISCUSSIONS ET
SUGGESTIONS
43
1. COMMENTAIRES : ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
1.1. Age des patientes
En ce qui concerne l’âge, la majorité de nos patientes se situent dans les tranches
d’âge de 20 à 30 ans avec une moyenne de 55 %. Plus de la moitié des patientes
présentent un avortement incomplet (rétention de produits ovulaires) appartiennent dans
cette classe d’âge
C’est l’âge où la fertilité est maximale chez la femme : vers 25 ans (24), et
l’interruption volontaire de grossesse est considérée pour certaines patientes comme un
moyen pour limiter le nombre des enfants. Au lieu de pratiquer une méthode de
planification familiale, elles ont recours aux avortements provoqués
Nous avons observé que 7,5 % de nos patientes ont moins de 20 ans. Certaines
sont des étudiantes et ne sont pas sensibilisées en matière de santé de reproduction.
Malgré l’effort des responsables de santé en matière de santé de reproduction des
adolescents, les coutumes, les mœurs, dans les familles ne permettent pas à ces jeunes
d’aborder les problèmes
Les plus « de 40 ans » présentent un faible effectif soit 4,37 % du fait de la
baisse de la fertilité à cet âge. En effet, les patientes présentent à cet âge des
complications de la grossesse et de l’accouchement (25)(hémorragie de la délivrance,
placenta praevia …)
1.2. Selon la gestité :
Les multigestes représentent 28,12 % (gestité supérieure ou égale à 5) ; elles
sont nombreuses car les deux types d’avortement se rencontrent chez ces patientes.
Elles sont souvent exposées aux pathologies pouvant provoquer l’arrêt de la grossesse,
en plus, des stress et des surmenages physiques. Dès fois, elles interrompent leur
grossesse selon leur propre volonté (I.V.G) pour limiter leur nombre d’enfant.
En second lieu, les primigestes sont assez nombreuses avec un taux de 26,62 %.
Ce sont des patientes souvent jeunes et célibataires qui ont recours aux avortements
provoqués(26)
44
1.3. Selon la parité
L’effectif est assez important chez les « nullipares » avec un taux de 30,24%.
Deux facteurs expliquent ce fait, d’une part, les grossesses non désirées chez des
patientes jeunes qui n’ont pas encore d’enfant. Ce sont surtout des étudiantes et des
ouvrières en zone franche
D’autre part, les nullipares sont aussi nombreuses à causes des avortements
spontanés secondaires à certaines pathologies. Comme nous avons déjà mentionné chez
les multigestes, les multipares ont parfois recours aux avortements provoqués pour
espacer ou limiter le nombre de leur progéniture.
1.4. Selon le lieu de résidence
Comme la plupart des auteurs (27) (28), nous avons remarqué que les patientes
résident dans la ville. Comme le CHUA Gynécologie Obstétrique Maternité de
Befelatanana est l’établissement sanitaire le plus renommé et équipé (centre de
référence de 3ème
niveau), elle est la mieux fréquentée. Malgré l’ouverture des autres
formations sanitaires, les populations d’Antananarivo ville et même des régions
périphériques (suburbaine) préfèrent venir s’y faire soigner.
Vue l’urgence de cette pathologie (risque d’hémorragie) les patientes qui
viennent des zones éloignées sont moins nombreuses soit 3,08 %
1.5. Selon leur mode d’admission
La prise en charge des avortements incomplets est, soit une urgence, soit une
urgence relative, qui explique la décision des patientes de se faire hospitaliser selon
« leur propre initiative, soit 54, 73 %.
Actuellement les organisations sanitaires des entreprises (OSTIE AMIT…)
référent leur patientes présentant des avortements incomplets pour leur prise en charge
(évacuations utérines)
1.6. Selon la profession
Les « ménagères » ou « femmes sans profession » ou « femme au foyer » sont
les plus nombreuses soit 50,01%(29). Beaucoup de femmes malgaches ne travaillent pas
encore actuellement malgré la difficulté économique et sociale. Elles ont un niveau
45
d’instruction assez bas (la majorité arrête leurs études au niveau primaire) et ne trouvent
pas d’emploi. Elles sont souvent considérées comme des «machines » à faire des
enfants ».
Mais depuis quelques années, l’avènement des « zones franches » l’effectif des
femmes qui travaillent s’accroît avec un taux de 18,51% dans cette étude. Elles ont un
travail dur, fatigant, qui les expose souvent aux pathologies gynéco-obstétricales surtout
l’avortements. D’autre part, les sociétés dites « entreprises franches » n’acceptent pas
« les femmes enceintes » et elles sont obligées de recourir aux interruptions de
grossesse
Outre les commerçantes : « mpivarotra », l’effectif des étudiantes n’est pas
négligeable soit 6,17%. Nous avons observé des cas d’étudiante en médecine qui ont
recours aux IVG, c’est encore un échec de la prise en charge de santé de reproduction
chez les jeunes
1.7. Selon le tableau clinique (type d’avortement)
a) En ce qui concerne la clinique, nous avons observé que la majorité des
avortements incomplets est une suite d’avortement spontané (30) : 101 cas soit 62,34 %.
L’avortement spontané se définit selon l’OMS (24) par l’expulsion hors de sa mère du
fœtus de moins de 500 grammes âgés de moins de 20 semaines d’aménorrhée
Les causes sont multiples ; les difficultés de la vie actuelle, la fatigue, le stress
malgré un état de santé normal rendent les femmes enceintes très vulnérables et les
expose aux avortements spontanés
Des nombreuses pathologies, en particulier les infections génitales sont des
causes prédominantes car plus de la moitié des patientes ont dans leur antécédent des
infections génitales non ou maltraitées (31). Les difficultés d’accès aux soins (coût des
médicaments) constituent un facteur non négligeable dans la survenue de ces fausses
couches.
b) Les avortements incomplets après interruption volontaire de grossesse.
Malgré l’interdiction des avortements provoqués et la vulgarisation des
différentes méthodes de planification familiale, on assiste encore à une recrudescence
des interruptions volontaires de grossesse.
46
Dans notre étude, sur 162 cas d’avortements incomplets, 58 sont dus à
l’interruption volontaire soit 35,80 %. Ces avortements provoqués sont souvent à
l’origine de graves complications (traumatiques, infectieuses… ) entraînant la mort de la
patiente. Ce sont les nullipares et les multipares qui s’adonnent à ces actes. Les faits
s’expliquèrent par la situation de ces patientes nullipares qui ne sont pas encore prête
pour « être mère ». Ce sont surtout des jeunes de moins de 20.ans encore étudiante ou
des jeunes employées dans les entreprises franches. Pour les multipares, la non
utilisation des méthodes contraceptives les entraîne à recourir aux avortements
provoqués.
c) Les avortements incomplets après avortement môlaire
En général, les grossesses môlaires s’expulsent spontanément environ aux 13e à
15e semaine d’aménorrhée. Des débris môlaires (fragment) restent souvent dans l’utérus
et entraîne des métrorragies. Dans notre travail trois cas de rétention de débris molaires
ont été observés soit 1,85 %
1.8. Répartition des patientes selon l’âge gestationnel dans les avortements
spontanés
a) Pour 43 patientes, soit 26,54 % des cas, l’âge gestationnel au terme de
la grossesse où l’avortement s’est déclenché n’a pas été précisé. Beaucoup de patientes
ne savent pas qu’elles sont enceintes et ne changent pas leur mode de vie fatiguant ou ne
se soignent pas, ce qui constitue un facteur favorisant l’expulsion de l’œuf.
Vu leur niveau de vie et leur niveau d’instruction, les menstruations ne sont pas
datées, ce qui ne permet pas de déterminer le terme exact de la grossesse.
b) 10 patientes sur 101 ont eu « un avortement ovulaire ». A cet âge, ces
avortements surtout spontanés se compliquent rarement de rétention de matériel
ovulaire. Bon nombre des grossesses qui s’arrêtent à cet âge sont dus à des anomalies
génétiques.
47
c) Les avortements embryonnaires : c’est à dire de 9 à 12 semaine
d’aménorrhée sont assez nombreux soit 31,68 %. Pour ce type d’avortement, l’embryon
est expulsé en premier lieu et le placenta est généralement resté dans l’utérus, ce qui
entraîne des complications (hémorragie, infection ….)
L’avortement fœtal n’est pas très fréquent, nous avons observé 16 cas soit
15,84 %. Ils surviennent surtout à la suite de certaines pathologies utérines telles que la
béance cervico-isthmique et les malformations utérines.
Les complications sont fréquentes vue l’âge avancé de la grossesse.
1.9. Selon les moyens utilisés dans les avortements provoqués
incomplets (32) (33) (34)
Comme nous avons déjà évoqué auparavant, l’avortement provoqué se définit
comme un avortement qui survient à la suite des manœuvres entreprises destinées à
interrompre la grossesse. Il est très important de déterminer les moyens utilisés dans ces
avortements provoqués, pour faciliter la prise en charge sur 58 avortements provoqués,
pour 27 patientes les moyens utilisés ne sont pas précisés. Pour les cas restants,
l’introduction dans l’utérus ou du col utérin d’une tubulure de perfusion ou sonde
vésicale représente 13 cas soit 22,41 %. Ces avortements sont souvent effectués par des
personnels de santé, mais d’autres personnes les pratiquent aussi (matronne ….)
L’utilisation de Misoprostol (cytotec) comme moyen abortif a connu une
tendance croissante depuis quelques années(35), cependant des études ont affirmé que le
misoprostol est surtout destiné pour « la maturation cervicale » dans les déclenchements
du travail. Beaucoup d’avortements provoqués par utilisation de misoprostol se
compliquent de rétention de matériel ovulaire
Citons les autres moyens utilisés tels que l’introduction de nifin’akanga qui est
une plante très toxique entraînant des hépato-nephrites mortels. Les comprimés de
permanganate au lieu de favoriser l’expulsion de l’œuf entraîne une destruction de la
paroi vaginale (lésions traumatiques….). Les matronnes et certaines personnes utilisent
les décoctions au tambavy pour déclencher l’avortement.
1.10. Selon les modalités thérapeutiques (36)
L’évacuation utérine figure parmi la conduite à tenir obligatoire dans les
avortements incomplets. Actuellement, de nombreux moyens sont utilisés.
48
L’aspiration manuelle intra-utérine ou AMIU est la méthode la plus utilisée dans
notre étude car elle est la moins traumatisante.
Sur les 162 patientes admises dans le service de gynécologie interne, 97 ont eu
une aspiration intra-utérine soit 59,88 %. Pour ces patientes, l’âge de la grossesse ne
dépassent pas en général 12 semaines d’aménorrhée. Dès l’entrée, elles reçoivent des
antibiotiques tels que l’Amoxicilline 1g toutes les 12 heures. Si leur état général est bon,
l’aspiration peut se pratiquer immédiatement. Dans certains cas, les patients nécessitent
une réanimation (perfusion de Ringer lactate, transfusion sanguine dans le cas
d’hémorragie abondante….)
L’aspiration intra-utérine est surtout pratiqué pour les cas d’avortements
incomplets où le curage digital n’est pas possible c’est-à-dire où la dilatation du col
n’est pas suffisante pour pratiquer un curage.
Nous avons observé 40 cas de curages digitaux soit 24 ,70 %. Ce sont surtout les
patientes qui présentent des cols perméables permettant de pratiquer ces gestes
thérapeutiques. Pour ces cas, l’expulsion des matériels ovulaires est récente et le degré
d’ouverture du col facilite l’évacuation utérine. La pratique du curage permet d’arrêter
facilement l’hémorragie. Une couverture antibiotique est simultanément ou
immédiatement pratiquée. Les curages digitaux sont souvent dénués de complications
avec des suites simples.
Depuis l’avènement de l’aspiration intra-utérine, le curetage est plus ou moins
délaissé. Il est surtout réservé à certains cas, en particulier après les avortements
molaires, pour les patientes qui ne supportent pas la douleur car le curetage se fait dans
notre service sans anesthésie générale.
Dans notre étude, quelques cas compliqués ont été traités par curetage : les cas
d’interruption volontaire de grossesse où l’introduction des corps étrangers nécessitent
l’extraction. Ces cas se terminent souvent par une laparotomie car on détecte pendant le
curetage une perforation utérine
Comme dans le cas de l’aspiration intra-utérine et du curage, des traitements
médicaux sont indispensables tels que l’antibiothérapie, le sérum antitétanique pour les
cas des avortements provoqués, et le traitement médical dans le cas où l’état de santé de
la patiente est altéré (mauvais état général, état de choc hémorragique….)
49
2. SUGGESTIONS
Malgré les divers efforts réalisés dans le domaine de la santé de reproduction et
la planification familiale, les complications des avortements incomplets constituent un
véritable problème de santé publique. Ainsi, au terme de ce travail, nous proposons
quelques suggestions.
2.1. La communication pour le changement de comportement :
a) Chez les femmes en période d’activité génitale :
Toutes les femmes en période d’activité génitale doivent être « éduquées » en
matière de santé de reproduction. Pour cela, les responsables sanitaires, les médias, les
diverses organisations non gouvernementales (ONG) doivent œuvrer ensemble pour que
l’objectif soit atteint.
Dans les fokontany et les villages des séances d’éducation sanitaire sur la santé
maternelle, les divers moyens contraceptifs et surtout sur la gravité des interruptions
volontaires de grossesse doivent être effectués. Les femmes doivent être encouragées à
consulter les centres de santé pour leur suivi de la grossesse. Les responsables sanitaires
doivent arriver à convaincre les patientes à ne plus considérer les produits contraceptifs
comme des « produits dangereux » pour la santé (cancérigène….)
b) Chez les jeunes
L’éducation sanitaire doit être menée dès l’adolescence dans les écoles et les
diverses associations (églises, …).
En effet, les grossesses non désirées les poussent souvent les jeunes filles à pratiquer
une interruption volontaire de grossesse. Dans notre étude nous avons observé des
adolescentes de 14 – 15 ans.
Les médias, les artistes doivent faire des efforts pour convaincre les jeunes que
seule « l’abstinence sexuelle » demeure le moyen efficace pour éviter les divers
problèmes.
2.2. L’amélioration des infrastructures sanitaires :
50
Toutes les formations sanitaires doivent être en mesure de prendre en charge les
avortements incomplets. L’aspiration intra-utérine doit être disponible dans tous les
centres de santé
Tous les centres de santé de district doivent être dotés d’un appareil ultra-
sonographique. En effet, cet examen échographique est indispensable pour le diagnostic
d’avortement incomplet
Les centres de planification familiale doivent être répartis dans les diverses
formations sanitaires
2.3. Formation continue des agents de santé
Les personnels de santé à tous les niveaux doivent recevoir une formation sur la
prévention et la prise en charge des avortements incomplets
a) Prévention
Tous les agents de santé (médicaux – paramédicaux) doivent maîtriser la
pratique de la planification familiale (théorie – pratique). Un recyclage périodique doit
être mené sur ce point.
Vu le manque de spécialistes dans le domaine de gynéco- obstétrique, tous les
médecins doivent savoir prendre en charge toutes les pathologies de la grossesse
b) Traitement
Tous les agents de santé doivent avoir accès aux formations sur les nouvelles
techniques de prise en charge des avortements incomplets en particulier l’aspiration
intra-utérine (méthode de KARMAN). Actuellement, cette technique figure parmi les
moins invasives pour faciliter la vacuité utérine.
CONCLUSION
51
CONCLUSION
Les avortements incomplets figurent parmi les pathologies les plus frequemment
rencontrées en gynécologie obstétrique. L’avortement incomplet occasionne chaque
année des milliers de décès maternel.
Notre étude intitulée « Les aspects épidémio-cliniques des avortements
incomplets durant l’année 2003 au CHUA Gynécologie Obstétrique Maternité de
Befelatanana » nous a permis de conclure aux faits suivants :
1. L’âge des patientes se situant entre 20 et 29 ans sont majoritaires avec un taux
de 55%.
2. Les primigestes et les multigestes prédominent
3. Les nullipares et les multipares représentent plus de la moitié de la population
étudiée.
4. Les patientes venues d’elle-même prédominent avec un taux de 54,74%.
5. 72,83%des femmes habitants en ville, 24,07% dans les régions suburbaines,
3,08% proviennent des zones rurales et des provinces.
6. Les ménagères et les ouvrières dans les zones franches sont majoritaires.
7. Les avortements incomplets après fausse couche spontanée constituent
62,34% des cas étudiés.
8 ; Dans les avortements spontanés, le terme de la grossesse est imprécis dans
42,58%des cas ( date de dernière règle inconnue ).
9. Dans les avortements incomplets après IVG, les moyens les plus utilisés pour
interrompre la grossesse sont les « sondes » et « les tubulures de perfusion » dans
22,41% des cas.
10. Actuellement, l’aspiration manuelle intra-utérine est la technique la plus
adéquate pour assurer la vacuité utérine soit 59,88% des cas.
Ainsi, au terme de ce travail, nous proposons les suggestions suivantes :
1. le renforcement de la communication pour le changement de comportement,
2. le recyclage des personnels de la santé afin d’améliorer la prise en charge
thérapeutique des avortements incomplets,
3. L’amélioration de l’infrastructure sanitaire.
BIBLIOGRAPHIE
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V E L I R A N O����
Eto anatrehan’i ZANAHARY, eto anoloan’ny Mpampianatra ahy sy ireo
Mpiara-nianatra tamiko eto amin’ity toeram-pampianarana ity ary eto anoloan’ny sarin’i
Hippocrate.
Dia manome toky sy mianiana aho fa hanaja lalandava ny fitsipika hitandrovana
ny voninahitra sy ny fahamarinana eo am-panatontosana ny raharaham-pitsaboana.
Hotsaboiko maimaim-poana ireo ory ary tsy hitady saran’asa mihoatra noho ny
rariny aho. Tsy hiray tetika maizina na oviana na oviana ary na amin’iza na amin’iza
aho mba hahazoana mizara aminy ny karama mety ho azo.
Raha tafiditra an-tranon’olona aho dia tsy hahita izay miseho ao ny masoko, ka
tanako ho ahy samirery ireo tsiambaratelo haboraka amiko ary ny asako tsy avelako
hatao fitaovana hanatontosana zavatra mamoafady na hanamorana famitan-keloka.
Tsy ekeko ho efitra hanelanelana ny adidiko amin’ny olona tsaboiko ny anton-
javatra ara-pinoana, ara-pirenena, ara-pirazanana, ara-pirehana ary ara-tsaranga.
Hajaiko tanteraka ny ain’olombelona na dia vao notorontoronina aza ary tsy
hahazo hampiasa ny fahalalako ho enti-manohitra ny lalàn’ny maha-olona aho na dia
vozonana aza.
Manaja sy mankasitraka ireo Mpampianatra ahy aho, ka hampita amin’ny
taranany ny fahaizana noraisiko tamin’izy ireo.
Ho toavin’ny mpiara-belona amiko anie aho raha mahatanteraka ny velirano
nataoko.
Ho rakotry ny henatra sy horabirabian’ireo Mpitsabo namako kosa anie aho raha
mivadika amin’izany.
PERMIS D’IMPRIMER
LU ET APPROUVE
Le Président de Thèse
Signé : Professeur RABARIOELINA Lala
VU ET PERMIS D’IMPRIMER
Le Doyen de la Faculté de Médecine d’Antananarivo
Signé : Professeur RAJAONARIVELO Paul
Nom et prénoms : RAHERIMANDIMBY Maroson Adoniss
Titre de thèse : «Etude épidemio-clinique des avortements incomplets vus au
CHUAGO Maternité de Befalatanana (durant l’année 2003 )»
Rubrique : Mère et enfant
Nombre de pages : 51 Nombre de tableaux : 10
Nombre de figures : 10 Nombre de schémas : 11
Nombre de références bibliographiques : 37
RESUME
Il s’agit d’une étude rétrospective sur les avortements incomplets vus dans le
service gynécologie interne du CHUAGO Maternité de Befelatanana durant l’année
2003. 162 cas d’avortements incomplets ont été recensés.
Sur les 162 cas recensés, on note une prédominance des femmes dans la tranche
d’âge de 20 à 30 ans, les multigestes représentent plus du quart des cas. Les ménagères
prédominent avec un taux de 50,01%. On constate surtout que l ‘avortement spontané
est le type responsable d’avortement incomplet avec 62%. Pour 21,41% des cas
d’avortement provoqué, les patientes utilisent l’introduction dans le col de l’utérus
d’une tubulure de perfusion. La prise en charge thérapeutique pour l’évacuation utérine
dans le CHUAGO Maternité de Befelatanana est l’aspiration intra-utérine dans 59,88%
des cas .
Les suggestions avancées comprennent le renforcement de la communication
pour le changement de comportement, le recyclage des personnels de la santé et
l’amélioration de l’infrastructure sanitaire.
Mots clé : Avortement – Incomplets – Curage – Curetage –
Aspiration – Métrorragie
Directeur de thèse : Professeur RABARIOELINA Lala
Rapporteur de thèse : Docteur JOELSON RIVO Arisoa
Adresse de l’auteur : Logt 06 Cité Manakambahiny Tanà 101
Name and first names : RAHERIMANDIMBY Maroson Adoniss
Title of thesis : “Epidemio-clinical "survey of the incomplete abortions
seen to the CHUAGO Motherhood of Befalatanana
(During the year 2003)”
Category : Mother and child
Number of pages : 51 Number faces : 10
Numbers pictures : 10 Number diagrams : 11
Number of bibliographic references: 37
SUMMARY
It is about a retrospective survey on the incomplete abortions seen in the service
internal gynaecology of the CHUAGO Motherhood of Befelatanana during the year
2003. 162 cases of incomplete abortions have been counted.
On the 162 recorded cases, one notes a predominance of the women in the age
group of 20 to 30 years, the multigestes represents more the quarter of the cases. The
housewives predominate with a rate of 50,01%. One notes especially as l 'spontaneous
abortion is the type responsible for incomplete abortion with 62%. For 21,41% of the
cases of abortion provoked, the patients use the introduction in the collar of the uterus
of a drip pipe. The hold in therapeutic charge for the uterine evacuation in the
CHUAGO Motherhood of Befelatanana is the intra-uterine aspiration in 59,88% of the
cases.
The advanced suggestions consist of the backing of the communication for the
change of behaviour, the retraining of the health staffs and the improvement of the
sanitary infrastructure.
Key words : Abortion - Incomplete - Clearing-out - Curettage -
Aspiration - Metrorragie
Director of thesis : Professor RABARIOELINA Lala
Reporter of thesis : Doctor JOELSON RIVO Arisoa
Address of the author : Logt 06 Cité Manakambahiny Tanà 101