aspects epidemio- cliniques et therapeutiques de la …
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RABEMASO Vololonirina
ASPECTS EPIDEMIO- CLINIQUES ET THERAPEUTIQUES DE LA FIEVRE
TYPHOIDE OBSERVEE AU SERVICE DE PEDIATRIE DU CHU
TOAMASINA
Thèse pour l’ obtention du Diplôme d’ Etat de Docteur en Médecine
UNIVERSITE D’ANTANANARIVO
FACULTE DE MEDECINE
Année : 2015 N° : 8777
ASPECTS EPIDEMIO- CLINIQUES ET THERAPEUTIQUES DE LA FIEVRE
TYPHOIDE OBSERVEE AU SERVICE DE PEDIATRIE DU CHU
TOAMASINA
THESE
Présentée et soutenue publiquement le: 11 Décembre 2015
A Antananarivo
Par
Mademoiselle RABEMASO Vololonirina
Née le 30 Janvier 1987 à Anjozorobe
Pour obtenir le grade de : DOCTEUR EN MEDECINE (Diplôme d’Etat)
MEMBRES DU JURY
Directeur : Professeur ANDRIANASOLO Radonirina Lazasoa
Juges : ProfesseurVOLOLONTIANA Hanta Marie Danielle
: Professeur RAMAROZATOVO Lala Soavina
Rapporteurs : Docteur ANDRIATAHINA Todisoa
DEDICACES
«Bénis Jéhovah, ô mon âme et n’oublie pas tous ses actes». – Psaumes 103 :2
Je dédie cette thèse,
A Jéhovah Dieu Tout Puissant,
Que soit loué ici Dieu pour m’avoir donné la durée de vie, le courage et
l’intelligence nécessaire à la réalisation de ce travail et la médecine.
A la mémoire de mon père.
Même s’il n’est plus là, j’en suis très reconnaissante. Ce travail est le fruit de
tout son amour et de sa persévérance dans mon éducation.
A Ma mère,
Pour tant d’années d’efforts et de sacrifices que tu as effectués pour moi, trouve
dans ce travail toute ma reconnaissance et l’amour que j’ai pour toi.
A mon frère Jaona, à ma sœur Mamy et leurs familles,
Votre soutien et votre amour ont été et sont ma force. Les mots ne suffisent pas
pour exprimer tout l’amour que j’ai pour vous. Je remercie Dieu de vous avoir.
A ma cousine Nambinina Oliva,
Pour toute l’aide précieuse que tu m’as apporté ; Que Dieu te bénisse.
A mes copines: Dina, Avotra et Mendrika,
Qui étaient et seraient toujours là pour moi, mes sincères remerciements
A toute ma famille,
Pour le soutien que vous m’avez apporté tout au long de mes études. Recevez
toute ma gratitude.
A mes ami(e)s et camarades de promotion FANASINA,
En souvenir des années passées ensemble, je vous souhaite le meilleur.
A tous ceux qui, de près ou de loin, ont contribué à l’accomplissement de ce travail,
Mes vifs remerciements.
A NOTRE MAITRE DIRECTEUR ET PRESIDENT DE THESE
Monsieur le Docteur ANDRIANASOLO Radonirina Lazasoa
- Professeur d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Maladies
Infectieuses à la Faculté de Médecine d’Antananarivo
- Directeur du Service de lutte contre la Tuberculose à l’Institut d’Hygiène
Sociale Analakely
Qui malgré un emploi du temps plus chargé, a bien voulu nous guider, nous
conseiller dans la réalisation de ce travail et nous a fait le grand honneur d’accepter la
présidence de cette thèse.
Veuillez accepter ce travail comme témoignage de notre profonde
reconnaissance.
A NOS MAITRES ET HONORABLES JUGES DE THESE
Madame le Docteur VOLOLONTIANA Hanta Marie Danielle
- Professeur d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Médecine Interne à
la Faculté de Médecine d’Antananarivo
- Chef de service de la Pavillon spécial B Befelatanana
Madame le Docteur RAMAROZATOVO Lala
- Professeur d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Dermatologie
et Vénéréologie à la Faculté de Médecine d’Antananarivo
- Chef de Service du Pavillon Emeraude au Centre Hospitalier
Universitaire Joseph Raseta Befelatanana Antananarivo
Veuillez accepter l’expression de nos vifs remerciements pour l’intérêt que vous
avez bien voulu porter à notre travail.
A NOTRE RAPPORTEUR DE THESE
Madame le Docteur ANDRIATAHIANA Todisoa
- Ancien Chef de clinique en Pédiatrie
- Chef de Service de Pédiatrie du Centre Hospitalier de Référence du District
du Moramanga
Vous n’avez pas ménagé votre temps pour m’aider dans la réalisation de cette
thèse.
Veuillez trouver en ce travail l’expression de notre vive reconnaissance et de
notre profonde gratitude.
A NOTRE MAITRE ET DOYEN DE LA FACULTE DE MEDECINE
D’ANTANANARIVO
Monsieur le Professeur, ANDRIAMANANARIVO Mamy Lalatiana
Nos hommages les plus respectueux.
A TOUS NOS MAITRES, ENSEIGNANTS ET MEDECINS DES HOPITAUX
D’ANTANANARIVO
Nos sincères remerciements en reconnaissance de l’enseignement que vous nous
avez prodigué pendant ces longues années.
A Monsieur le Docteur RATSIMBAZAFY Arthur Bien Aimé
A Monsieur le Docteur RAKOTOMAHEFA Mbola
A Monsieur le Docteur RAKOTOARISOA Heriniaina
A Madame le Docteur RATOVOSON Rila
Nos remerciements les plus sincères.
A TOUS LES MEDECINS ENCADREURS DES STAGES HOSPITALIERS
Nos vifs et respectueux remerciements pour l’enseignement que vous nous avez
prodigué.
A TOUS LES MEDECINS ET PERSONNELS DU CHU TOAMASINA
Toute notre reconnaissance et nos vifs remerciements.
A TOUT LE PERSONNEL ADMINISTRATIF ET TECHNIQUE DE L A
FACULTE DE MEDECINE D’ANTANANARIVO
Nos sincères remerciements pour vos accueils et vos services tout au long de notre
cursus.
A TOUS CEUX QUI ONT CONTRIBUES DE PRES OU DE LOIN A LA
REALISATION DE CET OUVRAGE
Qu’ils reçoivent toute ma gratitude pour leur aide.
SOMMAIRE
SOMMAIRE
Pages
INTRODUCTION ................................................................................................................... 1
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I.1. Définition .......................................................................................................................... 2
I.2. Historique .......................................................................................................................... 2
I.2.1. Historique générale............................................................................................ 2
I.2.2. Historique à Madagascar ................................................................................... 3
I.3. Epidémiologie .................................................................................................................... 3
I.4. Pathogénie ......................................................................................................................... 4
I.4.1. Mode de transmission ........................................................................................ 4
I.4.2. Agents pathogènes............................................................................................. 4
I.4.3. Physiopathologie ............................................................................................... 5
I.5. Symptomatologie ............................................................................................................... 6
I.5.1. Phase d’invasion: premier septénaire ................................................................. 6
I.5.2. Phase d'état : Deuxième septénaire .................................................................... 6
I.5.3. Troisième septénaire .......................................................................................... 8
I.5.4. Maladies associées ............................................................................................ 9
I.6. Diagnostics ........................................................................................................................ 10
I.6.1. Diagnostic clinique ............................................................................................ 10
I.6.2. Diagnostic biologique ........................................................................................ 10
I.6.2.1. Diagnostic bactériologique direct .................................................................. 10
I.6.2.2. Diagnostic indirect: Sérodiagnostic de Widal-Félix....................................... 11
I.6.2.3. Autres examens ............................................................................................ 12
I.6.3. Diagnostic différentiel ....................................................................................... 13
I.7. Traitements ........................................................................................................................ 13
I.7.1. Traitements curatifs ........................................................................................... 13
I.7.2. Traitements adjuvants ........................................................................................ 14
I.7.3. Traitements préventifs ....................................................................................... 16
I.7.4. Eléments de surveillance ................................................................................... 17
I.7.5. Évolution........................................................................................................... 18
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
II. 1. METHODES ................................................................................................................... 19
II.1.1. Cadre d’étude ................................................................................................... 19
II.1.2. Type et durée de l’étude ................................................................................... 19
II.1.3. Mode de recueil de données ............................................................................. 19
II.1.4. Mode de saisie des données .............................................................................. 19
II.1.5. Paramètres étudiés............................................................................................ 20
II.1.5.1. Critères d’inclusion ..................................................................................... 20
II.1.5.2. Critère de non inclusion............................................................................... 20
II.1.6. Les paramètres épidémiologiques ..................................................................... 21
II.1.7. Les paramètres cliniques .................................................................................. 22
II.1.8. Les paramètres paracliniques ............................................................................ 24
II.1.9. Les paramètres thérapeutiques et évolutifs pour les
cas et les témoins ............................................................................................ 26
II.1.10. Considérations éthiques .................................................................................. 27
II.1.11. Limites de l’étude........................................................................................... 27
II.2. RESULTATS ................................................................................................................... 28
A. Résultats descriptifs des cas................................................................................................. 28
II.2.1. Description socio-épidémiologique ................................................................................ 28
II.2.1.1. Nombre de cas .............................................................................................. 28
II.2.1.2. Variations mensuelles ................................................................................... 28
II.2.1.3. Répartition selon l’âge................................................................................... 29
II.2.1.4. Répartition selon le genre .............................................................................. 29
II.2.1.5. Répartition selon : la résidence, les aliments suspects,
l’utilisation de latrine .................................................................................... 30
II.2.1.6. Répartition selon le type d’approvisionnement en eau ................................... 30
II.2.1.7. Répartition selon la profession, la possession de téléphone de la mère ........... 31
II.2.1.8. Répartition selon le niveau d’éducation de la mère ....................................... 32
II.2.2. Description des manifestations cliniques ........................................................................ 33
II.2.2.1. Motif d’hospitalisation .................................................................................. 33
II.2.2.2. Mode de début .............................................................................................. 33
II.2.2.3. Signes cliniques ............................................................................................ 34
II.2.2.3.1. Signes généraux ....................................................................................... 34
II.2.2.3.2. Signes fonctionnels................................................................................... 34
II.2.2.3.3. Signes physiques ...................................................................................... 35
II.2.2.3.4. Associations morbides .............................................................................. 36
II.2.3. Description des résultats des examens paracliniques ...................................................... 36
II.2.3.1. Bilan de confirmation diagnostique ............................................................... 36
II.2.3.2. Les autres examens paracliniques .................................................................. 36
II.2.4. Description des thérapeutiques utilisées et de l’évolution
de la maladie ................................................................................................................ 38
II.2.4.1. Les antibiotiques ........................................................................................... 38
II.2.4.2. Les autres médicaments reçus........................................................................ 38
II.2.4.3. Les évolutions ............................................................................................... 39
II.2.4.4. Le délai d’hospitalisation .............................................................................. 40
B. Résultats descriptifs des témoins.......................................................................................... 40
C. Etude des facteurs de risques de fièvre typhoïde dans la population étudiée ......................... 43
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
III 1. Fréquence de la fièvre typhoïde ....................................................................................... 47
III.2. Caractéristiques des patients ............................................................................................ 48
III.2.1. Age et genre des patients................................................................................. 48
III.2.2. Niveau d’instruction, la profession de la mère et possession du
téléphone chez les parents ............................................................................... 48
III.2.3. Résidence des patients .................................................................................... 49
III.2.4. Variations mensuelles ..................................................................................... 49
III.2.5. Les aliments suspects ...................................................................................... 50
III.2.6. Les latrines ..................................................................................................... 51
III.2.7. Type de source d’eau ...................................................................................... 52
III.3. Cliniques ......................................................................................................................... 53
III.3.1. Motif d’hospitalisation .................................................................................... 53
III.3.2. Mode de début ................................................................................................ 54
III.3.3. Etat général à l’entrée ..................................................................................... 54
III.3.4. Signes fonctionnels à l’admission ................................................................... 54
III.3.5. Signes physiques à l’admission ....................................................................... 55
III.3.6. Associations morbides .................................................................................... 55
III.4. Examens paracliniques .................................................................................................... 56
III.4.1. Examen paraclinique de confirmation ............................................................. 56
III.4.2. Autres examens paracliniques ......................................................................... 57
III.5. Traitement ....................................................................................................................... 58
III.6. Evolution ........................................................................................................................ 59
III.7. Vaccin ............................................................................................................................. 60
CONCLUSION........................................................................................................................ 61
REFERENCES BIBIOGRAPHIQUES
ANNEXES
LISTE DES ILLUSTRATIONS
LISTE DES FIGURES
Figure n°1 : Salmonelles sérotypes typhi et paratyphi après coloration de Gram ............. 5
Figure n°2 : Schéma des taches rosées lenticulaires ........................................................ 7
Figure n°3 : Variations mensuelles des cas de fièvre typhoïde ........................................ 28
Figure n°4 : Répartition des cas de fièvre typhoïde
selon le type d’approvisionnement en eau ................................................... 30
Figure n°5 : Répartition des cas de fièvre typhoïde selon
la profession et la possession de téléphone de la mère ................................. 31
Figure n°6 : Répartition des cas de la fièvre typhoïde selon le niveau
d’éducation de la mère .............................................................................. 32
Figure n°7 : Répartition des cas de fièvre typhoïde
selon les motifs d’hospitalisation ................................................................ 33
Figure n°8 : Répartition des antibiotiques utilisés ........................................................... 38
Figure n°9 : Répartition des témoins selon les différents diagnostics .............................. 42
LISTE DES TABLEAUX
Tableau I : Répartition des cas de fièvre typhoïde selon l’âge ....................................... 29
Tableau II : Répartition des cas de fièvre typhoïde selon: la résidence,
les aliments suspects, l’utilisation de latrine ................................................ 30
Tableau III : Les signes fonctionnels présents à l’admission du malade ........................... 34
Tableau IV : Les signes physiques présents à l’admission du malade ............................... 35
Tableau V : Les affections associées aux cas de fièvre typhoïde ..................................... 36
Tableau VI : Les résultats de la NFS ............................................................................... 37
Tableau VII : Répartition des cas de fièvre typhoïde selon l’évolution .............................. 39
Tableau VIII : Répartition des témoins selon les sources d’eau utilisées ............................. 41
Tableau IX : Etude en analyse uni et multivariée de l’âge et l’état général
de l’enfant à l’admission ............................................................................. 43
Tableau X : Etude en analyse uni et multivariée de niveau socio-
économique de la mère…………………………………...……...……….44
Tableau XI : Etude en analyse uni et multivariée de la résidence,
du type d’approvisionnement en eau et de l’utilisation de latrine ................ 45
LISTE DES ANNEXES
ANNEXE I : Carte représentant les zones d’endémie de la fièvre typhoïde
ANNEXE II : Les valeurs normales des résultats de la numération de la formule
sanguine chez l’enfant
ANNEXE III : Classification de HACKETT en 5 stades (OMS ,1963)
LISTES DES SIGLES ET ABREVIATIONS
LISTE DES SIGLES ET ABREVIATIONS
AH : anticorps antiflagellaire H des Salmonella paratyphi A
AO : anticorps antisomatique O des Salmonella paratyphi A
BH : anticorps antiflagellaire H des Salmonella paratyphi B
BO : anticorps antisomatique O des Salmonella paratyphi B
°C : degré Celsius
C3G : céphalosporines de 3ème Génération
CH : anticorps antiflagellaire H des Salmonella paratyphi C
CHU : Centre Hospitalier Universitaire
CMI : Concentration Minimale Inhibitrice
CO : anticorps antisomatique O des Salmonella paratyphi C
CRP : C Réactive Protéine
g/l : gramme par litre
GR : globule rouge
Hb : hémoglobine
IC : Intervalle de confiance
IEC : Information Education Communication
J : jours
kg : kilogramme
km : kilomètre
l : litre
Leuco : leucocyte
Lympho : lymphocyte
M : mois
mg : milligramme
mg/kg : milligramme par kilo
mg/kg/j : milligramme par kilo par jour
mg/l : milligramme par litre
ml : millilitre
NFS : Numération Formule Sanguine
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
OR : Odds ratio
P : probabilité
PNN : polynucléaire neutrophile
Réticulo : réticulocyte
SRO : Soluté de réhydratation orale
TH : anticorps antiflagellaire H des Salmonella typhi
TO : anticorps antisomatique O des Salmonella typhi
INTRODUCTION
1
INTRODUCTION
La fièvre typhoïde appelée salmonellose est une maladie infectieuse aiguë due à
salmonella typhi ou, plus rarement, Salmonella
paratyphi A, B, ou C. La fièvre typhoïde est fréquente dans le Monde, estimée à 13,5
millions de cas en 2010 [1]. Le taux de mortalité est très marquant dans le pays en voie
de développement où elle reste un problème de santé publique [2] à cause de sa
fréquence très élevée surtout en Afrique et en Asie. Dans les pays industrialisés, la
La fièvre typhoïde peut attaquer tout ind et dans les
zones endémiques, ce sont les e ire qui sont les plus touchés [4].
Le diagnostic de cette maladie est difficile car les signes sont peu spécifiques
Le diagnostic de confirmation est surtout bactériologique mais dans les pays en
Bien que beaucoup de travaux et des projets aient été faits aussi bien dans la
connaissance et la maitrise ainsi que la surveillance de cette maladie, on reste loin de
maitriser le fléau à Madagascar [5].
Si l'on dispose des données sur la prévalence de la fièvre typhoïde dans certaines
régions de Madagascar, peu d'études sont réalisées sur les caractères épidémio-cliniques
de la maladie plus particulièrement dans la région Atsinanana.
Cette situation nous a incités à réaliser une étude sur la fièvre typhoïde à
Tamatave au service de Pédiatrie du Centre Hospitalier Universitaire de Tamatave, afin
de décrire les caractéristiques épidémio-cliniques et thérapeutiques et de déterminer les
facteurs de risque de cette maladie.
La première partie de cette étude sera réservée à un rappel général sur la fièvre
typhoïde comportant les définitions et les données de la littérature. Dans la deuxième
partie sont exposés
de discussion, occuperont la troisième partie.
PREMIERE PARTIE: RAPPELS
2
I.1. Définition
La fièvre typhoïde est une toxi-infection à point de départ digestif due à
Salmonella typhi) ou Salmonella paratyphi
A, B ou C [6
dénomination maladie des mains sales ou la maladie du péril fécal (eaux souillées,
aliments souillés, mains sales) [7-8 die à déclaration obligatoire [9].
I.2 Historique
I.2.1.Historique générale
Au milieu du siècle dernier, au Xème et XIème siècle, Sir William Jenner a
apporté la première définition de la fièvre typhoïde en distinguant clairement cette
maladie du typhus transmis par des poux et présentant des symptômes différents. Mais
le diagnostic reste clinique et est difficile [2].
Cette méthode est renforcée par Widal en1896 en mettant au point le sérodiagnostic qui
constante et spécifique. Cette technique, améliorée par Felix en1917, constituait la
meilleure preuve de la maladie [10], facilite ainsi le diagnostic.
Les chercheurs, Schottmuller, Castellant, Lemiere ont continué à rendre le
diagnostic plus facile en mettant en é ].
Il faut attendre 35 ans avant que le mécanisme physiopathologique de la maladie
fut éclairci par Reilly [10].
e chloramphénicol a ensuite permis de réduire
sensiblement la mortalité. Une résistance a commencé à apparaître au début des années
1970 au Mexique et au Viêt-Nam [2].
I.2.2. Historique à Madagascar
A Madagascar, la fièvre typhoïde a été signalée dès le début de la conquête
3
Française. Les auteurs ont parlé de « typho malaria » qui a sévi parmi les troupes
européennes et qui était en fait une typhoïde évoluant chez un paludéen.
De 1922 à 1928, Bouffard et Girard ont identifié 101 cas de fièvres typhoïdes
que N [10].
I. 3.Epidémiologie
par la fièvre typhoïde dans le monde est de 21 millions, dont 1 à 4% ont une issue fatale.
] et surtou
scolaire [12].
, la fièvre typhoïde est rare
et observée après un voyage dans les zones à forte endémicité [12]. En France, entre
2004 et 2009, 615 cas de fièvre typhoïde ont été déclarés [3] qui sont des cas
Dans les pays en développement, la fièvre typhoïde pose un problème majeur de
situe entre 2 à 15 ans [3].
Elle sévit de façon endémique ou hyper endémique dans toutes les régions à
hygiène précaire [13]. Sa prévalence est importante, en Asie du Sud-est (zone la plus
touchée), en Asie centrale, en Afrique du Sud, et en Amérique latine.
Salmonella typhi pluri résistantes aux antibiotiques a été constatée, en particulier dans le
sous-continent indien et en Asie du sud-est [3]. A Madagascar, dans le service de
pédiatrie de Tananarive, 23 cas de fièvre typhoïde biologiquement confirmés sur 1680
enfants hospitalisés ont été recensés en 1994 avec un pic de fréquence dans la tranche
].
La représentation cartographique mondiale de la fièvre typhoïde montre la répartition
épidémiologique dans le monde (annexe n°1)
4
I.4. Pathogénie
I.4.1. Mode de transmission
La transmission est essentiellement oro-
aliments contaminés à partir des selles infectées [2, 4, 8, 15].
Dans les zones endémiques, il existe des facteurs qui contribuent au risque de
que les assainissements, y compris la consommation des aliments préparés hors du foyer
(vente dans la rue) et probablement les mouches. Une hygiène insuffisante lors de la
préparation et de la manipulation des aliments et le fait de ne pas se laver, en particulier
la maladie. Le drépanocytaire homozygote, le traitement récent aux antibiotiques,
ent aussi un terrain à risque [4, 7-8, 15].
La surpopulation facilite la transmission en cas ].
I.4.2. Agents pathogènes
Les germes responsables sont les salmonella enterica sérotype typhi et
paratyphi. Leur réservoir est strictement humain. Les salmonelles sont des bacilles de 2
bacilles à Gram négatif, anaérobies facultatifs, généralement mobiles grâce à un
ciliature péritriche. Ils ne possèdent pas de spores. La détermination des nombreux
sérotypes est antigénique. Chaque sérotype pos [4, 7,
10] e somatique O, de nature glucido-
sérotypestyphi
thermolabile, existe chez toutes les formes flagellées des salmonelles.
-agglutination en présence
de divers antisérums mono-spécifiques O et H. S. enteritidis a une formule antigénique
5
proche de Salmonella typhi, Salmonella typhimurium a une formule proche de
Salmonella paratyphi B [3].
Figure n°1: Salmonelles sérotypes typhi et paratyphi après coloration de Gram
Source : Semin inf System. Angerth T, Strobel M. Fièvre typhoïde.
(IMFT 2003-2005).
I.4.3. Physiopathologie
dose infectante (inoculum)
de 103 106 germes [4]. ces germes franchissent les muqueuses
digestives et adhèrent sur les entérocytes et les follicules lymphoïdes (cellules M des
plaques de Peyer). Il y aura une activation de la réaction immunitaire à médiation
cellulaire. La plupart des germes sont phagocytés par les macrophages, leur lyse libère
circulation
générale et atteint différents organes des « viscérotyphus��
(les salmonelles atteignent les différents organes), des complications suppuratives
tardive -7, 10, 16] et des ulcérations provoquent ainsi des
hémorragies et des perforations digestives [16].
re se fait par les selles [3, 16].
Dans les plaques de Peyer et les ganglions mésentériques, il y a une possibilité
portage prolongé de salmonelles [16].
6
correspondent par « septénaires » (ou en trois semaines) : invasion, état, complications
endotoxiniques [7].
I.5. Symptomatologie
associée à une diarrhée fugace 12 heures après le repas contaminant ou présen
notion de contage [3, 7].
E
signes cliniques sont trompeurs [7, 10].
Les symptômes ne sont pas spécifiques. Dans la plupart du temps, la fièvre
typhoïde peut se présenter comme une fièvre isolée ou associée à une obnubilation ou
un ].
- 40°C en 4 à 7 jours, avec une
dissociation pouls-température [3,12
progressivement.
La fièvre typhoïde se manifeste sur le plan neurologique par une céphalée
frontale fixe, une insomnie et un vertige [7, 12].
Les troubles di
abdominale peuvent apparaître en même temps [4, 7, 15].
évocatrice mais elle est rare [6].
I.5.2. Phase d'état : Deuxième septénaire
40°C est très marquée avec dissociation du pouls et datant plus de 7 jours [3].
7
Le tuphos, un signe très caractéristique de la fièvre typhoïde, est un état
obnubilation avec syndrome
du rythme nycthéméral, ou u ].
Le trouble digestif est inconstant mais observé dans environ 50 % des cas, fait de
diarrhée liquidienne, ocre dit en jus de melon, fétide associée à une douleur abdominale
[3, 7].
Les taches rosées lenticulaires sont observées dans moins de 50% des cas, elles
sont fugaces mais peuvent évoluer en plusieurs poussées facilitant leur recherche au
dispersées peu nombreuses, non prurigineuses, arrondies, de très petite taille (2 à 4 mm
s chez les races
noires mais leur présence est de très bonne valeur diagnostique [3,4, 7, 15].
Figure n°2: Schéma des taches rosées lenticulaires
Source : Semin inf System. Angerth T, Strobel M. Fièvre typhoïde. (IMFT 2003-2005).
Une ulcération superficielle, indolore observée au niveau des piliers antérieurs du voile
du palais, appelée angine de Duguet est exceptionnelle [7].
abdomen météorisé, gargouillant, non contracturé, une splénomégalie franche classée
8
selon la classification de Hackett [7] avec parfois une hépatomégalie discrète, des
adénopathies cervicales [4, 18].
diarrhée [3].
Des autres signes respiratoires aigus comme les râles bronchiques à
] ne peuvent pas être négligées.
I.5.3.Troisième septénaire
troisième semaine du début de la maladie [3].
Les complications endotoxiniques sont annoncées par une tachycardie avec
typhoïde doit évoquer des complications [7]. La péritonite généralisée par perforation
intestinale nommée péritonite typhique est une complication majeure de la fièvre
typhoïde dans les pays en voie de développement, avec une mortalité et une morbidité
élevée. Elle est due au retard de diagnostic et du traitement lors du deuxième septénaire
[3, 20]. Elle peut être franche dite sthénique en cas de tuphos légère ou asthénique en
cas tuphos profond [7, 19].
Les hémorragies digestives sont rarement massives, évoquées devant une
accélération du pouls, [7, 15, 19]. Le mélaena et les rectorragies sont plus rencontrés
].
ique de la fièvre
typhoïde. Elle se manifeste par une confusion mentale, une insomnie, un délire, une
agitation, une convulsion, une prostration intense, des paralysies en foyer [4, 7, 18].
bactérienne sont notées: la cholécystite, les atteintes pleuro-pulmonaires et les
complications ostéo-articulaires [3, 19].
traité correctement ou non traité aussi bien que 3%à 5% des sujets sont devenus des
porteurs chroniques des germes après une typhoïde. Ce sont des porteurs
asymptomatiques et constituent la source des infections [3, 16].
9
I.5.4. Maladies associées
ludisme et la
fièvre typhoïde [7]. Dans ce cas, les signes cliniques du paludisme non compliqués tels
une fièvre élevée avec un degré variable, des frissons, des sueurs, des céphalées, des
myalgies, un malaise général, une anorexie, associés souvent à des petits troubles
no -splénomégalie qui
apparaissent plus tardivement [7, 21]. Dans la
coma calme avec hypotonie et aréflexie avec un score de Glasgow inférieur à 9 peuvent
être observés. Notons des crises convulsives (supérieure à 2 crises par jour) parfois des
manifestations psychiatriques au début [21].
tale dans un contexte fébrile peut se
manifester par une toux, une douleur thoracique, des tachypnées avec une fréquence
Parfois on observe un syndrome de condensation (une matité à la palpation des champs
pulmonaires, une augmentation des vibrations vocales à la percussion, une abolition des
murmures vésiculaires et un souffle tubaire à
pleurétique (une matité, une abolition des murmures vésiculaires et des vibrations
vocales) [7, 10].
La drépanocytose surtout dans sa forme homozygote représente un facteur de
âge de 10 ans. Elle se manifeste par des
crises vaso-occlusives qui sont favorisées par la fièvre et la déshydratation ou par une
crise de séques ].
Par conséquent, la vaccination anti-
drépanocytaire exposé ].
10
I.6. Diagnostics
I.6.1. Diagnostic clinique
Dans le premier septénaire, le diagnostic est évoqué sous le sigle de Civet (une
céphalée frontale, une insomnie, un vertige, une épistaxis et une température à 40°C)
avec pouls dissociés, parfois une constipation et une douleur abdominale, en présence
].
Dans le deuxième septénaire, il est évoqué devant un tuphos, angine de Duguet,
diarrhée liquidienne en jus de melon, exanthème ou taches rosées lenticulaires, et
splénomégalie [3].
Dans le troisième septénaire, le diagnostic clinique est évident selon les
complications qui apparaissent [7].
I.6.2. Diagnostic biologique
I.6.2.1. Diagnostic bactériologique direct
Le diagnostic est surtout biologique.
est le principal diagnostic de confirmation. Elle peut être
réalisée précocement [4]. Elle consiste à isoler les germes responsables dans le sang, et
se fait en dehors
dans le flacon de Castaneda. Elle est toujours positive dans la première semaine. Ce
troisième se
trois hémocultures avec un intervalle de un ou deux jours [3, 23].
La coproculture est aussi un élément de diagnostic de certitude de la fièvre
typhoïde [23]. Elle consiste à une recherche de Salmonelles dans les selles et doit être
milieux S-S et Muller-Kauffman [3]. Elle
est négative au début, peut rester longtemps positive chez les porteurs sains. Elle est
positive à partir des di au cours du deuxième
11
fin du traitement, si le malade est un porteur sain des salmonelles [23].
Elle est à refaire obligatoirement lors de la convalescence pour détecter si les
sujets sont considérés comme des porteurs chroniques [4].
I.6.2.2. Diagnostic indirect: Sérodiagnostic de Widal et Félix
Il apporte un argument au diagnostic de fièvre typhoïde (ou paratyphoïde A-B-
C) au
Son but est de rechercher des anticorps sériques dirigés contre les antigènes des
parois (anticorps anti-O) et des flagelles (anticorps anti-H) de Salmonella typhi (TO-
TH), paratyphi A (AO-AH), B (BO-BH) etC (CO-CH), par une réaction d'agglutination
[10, 23].
Les anticorps anti-O ou agglutinine O ou TO apparaissent en premier vers le
8ème jour et maxima vers les 20ème jours et peuvent ne pas apparaître si le patient est
traité tôt. Ils sont positifs si le taux est supérieur ou égal à 1/100 et traduisent une
non les anti-H. Ils atteignent un taux moyen de 1/400 au 14ème jour et restent en
plateau jusqu'à la 4ème semaine. Son taux est décroissant vers le 30ème jour pour
disparaître en 2 à 3 mois [7, 17, 19, 23].
Alors que les anticorps anti-Hou agglutinine Hou TH sont absents au cours du
douzième jour [10]. Ils se positivent
vers les 10ème à 12ème jours, atteignent un taux moyen de 1/800 à 1/1600 au 14ème
jour et restent en plateau jusqu'à la 4ème semaine. Son taux baisse ensuite dans les
ans le diagnostic car il
peut persister plusieurs années aux environs de 1/100 à 1/200 [23].
Le test de Widal et Félix n'est pas modifié par le vaccin Typhim Vi. La
autres étiologies comme le p hépatite chronique active. Une sérologie
les pays à haute endémicité
[23].
12
I.6.2.3. Autres examens
La numération de la formule sanguine oriente le diagnostic si une leucopénie
is
une thrombopénie est notée [10]. Une hyperlymphocytose, plus nette à partir du
troisième septénaire est attribuée à une chasse splénique: plus la splénomégalie ne
lymphocytaire de la ].
Les valeurs normales de la numération de la formule sanguine sont détaillées
dans l ].
La vitesse de sédimentation des hématies est normale ou peu élevé. Si elle est
une fièvre élevée et durable [19].
Les enzymes hépatiques comme les transaminases, les phosphatases alcalines, le
nt souvent légèrement élevées [4].
La culture de la moelle osseuse appelée myèloculture est positive au début de la
maladie chez la majorité des patients, y compris ceux qui ont reçu un traitement
n examen de pratique courant [19].
Des examens pour rechercher les complications peuvent être réalisés :
- En cas de risque hémorragique: le groupage sanguin ABO-Rh, la recherche
-
comme la péritonite par perforation intestinale [20].
Les autres bilans sont à faire en fonction des affections associées :
-
par la goutte épaisse et frottis mince en cas de paludisme [21].
- hémoglobines lors
ciation avec la drépanocytose [7].
- Une radiologie pulmonaire pour une broncho-pneumopathie associée [7].
13
I.6.3. Diagnostic différentiel
Devant la fièvre, une douleur abdominale localisée au niveau de la fosse iliaque
ve qui confirme le diagnostic [10].
Le paludisme peut simuler une fi
goutte épaisse qui apporte le diagnostic [7].
peuvent être évoqués devant des signes neurologiques associés à la fièvre [10].
I.7. Traitements
I.7.1.Traitement curatif
Il doit être réalisé en milieu hospitalier. Il repose sur les antibiotiques à forte
pénétration intracellulaire, surtout intra-macrophagique, bactéricides avec une bonne
préférence, après prélèvements s ].
La ceftriaxone représente un traitement de première intention de la fièvre
typhoïde dans la contre-
peut être poursuivie pour une durée de 5 à 7 jours [7, 12].
La posologie usuelle est de 75mg/kg/j [25].
Les fluoroquinolones
les utiliser en courte durée dans les zones de forte endémicité sans risque majeur [7]
surtout dans les pays en développement [4]. La durée moyenne de traitement est de 5 à
7 jours dans les formes non compliquées, 10 à 14 jours dans les formes compliquées.
14
plus souvent révélée par un
[7] e 20 mg/kg/j pendant 7 jours [26].
La Ciprofloxacine est efficace dans le traitement de la fièvre typhoïde sans
].
traitement de la fièvre typhoïde non compliquée [7].
Son intérêt a également été évalué dans le traitement de la fièvre typhoïde multi
-sulfaméthoxazole)
et de sensibilité diminuée aux fluoroquinolones (résis alidixique) [26].
La dose journalière est de 10mg/kg/jour pendant 7 jours [25-26].
Autres antibiotiques:
- Les phénicolés (chloramphénicol et thiamphénicol) avec une posologie de
50 mg/kg/j administrés par voie orale pendant 14 à 21 jours sont aussi indiqués
dans certains pays dans les formes compliquées [4, 25].
- -lactamines: comme les amino-pénicillines (ampicilline et amoxicilline)
sont utilisés avec une dose de 60à100mg/kg/j, par voie orale pendant 14 à
21 rechutes est élevé car la
-lactamines étant faible [3].
- Le cotrimoxazole est actif sur les salmonelles et se prescrit dans la typhoïde à la
dose de 30mg/kg/24 h de sulfaméthoxazole [3].
I.7.2. Traitement adjuvant
Les ant
douleurs [28].
- Si la douleur est de faible intensité, les antalgiques utilisés sont ceux de palier
Paracétamol, indiqué aussi comme antipyrétique, par voie orale ou voie intra
veineuse sous une posologie de 60mg/kg/jour à repartir en 3 à 4 prises.
15
Les anti- inflammatoires non stéroïdiens comme les kétoprofènes par voie orale ou
injectable 20mg toutes les 8 heures chez les enfants à partir de 15 ans
- Si la douleur est de moyenne intensité, les antalgiques de palier II à opioïdes
faibles sont recommandés.
La Codéine à la posologie de 0,5 à 1mg/kg toutes les 4 à 6 heures pour les enfants
de 6 mois à 12 ans et de 30 à 60 mg toutes les 6 heures pour les enfants supérieurs à 12
ans et peut être associé au paracétamol.
- Si la douleur est très intense, le palier III des antalgiques est prescrit :
La Morphine est administrée par voie intra veineuse avec une dose de 1mg/kg/jour
en une prise toutes les 4 heures si à libération immédiate. Si elle est à libération
prolongée, la posologie est de 1mg/kg/jour en une prise toutes les 12 heures.
Une rééquilibration hydro électrolytique et réhydratation si diarrhée importante
est primordiale et à adapter selon le type de déshydratation [17, 29].
Si la déshydratation est minime ou modérée, la réhydratation peut être conduite par voie
orale et répétée mais en l'absence de vomissements.
le en cas de diarrhée ainsi que la prise
alimentaire doivent être continuées de façon fractionnée (50 ml/prise) et répétée toutes
les 15 minutes.
Une hospitalisation en urgence est donc nécessaire si la déshydratation est sévère
réhydratation orale. Il faut mettre une voie d'abord veineuse ou
que et de rétablir la diurèse
> 1ml/kg/heure en 4 à 6 heures et le poids en 24-48 heures.
Un remplissage par soluté macromoléculaire à une dose de 20 ml/kg/30 minutes est
utile en cas de choc. En l'absence de choc, éviter une réhydratation trop rapide et trop
importante et perfuser un soluté standard: sérum glucosé à 5%+ NaCl 3g/l + gluconate
de Ca 1g/l + KCl1, 5g/l (en l'absence d'hyperkaliémie) selon l
-30].
En cas de signes toxiniques majeurs (neurologiques, cardiaques), une
corticothérapie par prednisone à 1 mg/kg/est indiquée [7].
16
recommandés avec une posologie de AS à 4mg/kg /j et AQ à 10mg/kg/j pendant trois
jours. Dans la forme grave, une injection intraveineuse de quinine demeure un
passer en 4 heures toutes les
8 heures pendant 7 jours [21].
Chez les patients atteints de la drépanocytose, une antibiothérapie à large spectre
par la céphalosporine de troisième génération est indiquée avec une dose journalière de
50mg/kg par voie intra veineuse. Une réhydratation abondante est recommandée que ce
soit orale ou intraveineuse [7].
Les hémorragies relèvent de transfusion sanguine iso groupe isorhésus [7].
La péritonite par perforations intestinales est une urgence chirurgicale. Dans ce
cas, le traitement antibiotique doit être élargi pour avoir une forte action sur les
bactéries. Les plus utilisés sont des béta-lactamines à large spectre pour les germes
[7,10].
I.7.3. Traitements préventifs
La prévention consiste principalement à faire une déclaration obligatoire aux
Elle consis
en particulier après chaque passage aux toilettes et avant la manipulation des aliments, à
désinfecter les selles dispersées par le crésyl sodique, les linges, et la chambre après la
guérison [8, 10, 16, 31, 32].
manipulent les produits alimentaires et les ustensiles de cuisine. Ainsi, il faut éviter les
aliments crus, les eaux de boisson non contrôlées. Les eaux doivent être de bonne
qualité et de quantité suffisante. La désinfection par ébullition ou avec des produits
désinfectant avant chaque utilisation est nécessaire [22, 31, 32].
ention de la fièvre typhoïde [31].
17
Pour éradiquer un portage biliaire et digestif des salmonelles, la
cholécystectomie représente le meilleur moyen [7].
La vaccination par Typhim Vi, vaccin injectable polysaccharidique est utilisée
contre Salmonella typhi et paratyphi C. Chaque dose de vaccin (0,5 ml) contient 25 µg
de polyoside.
La vaccination est recommandée aux enfants de plus de 2 ans séjournant dans des pays
.
injection 15 jours avant le départ et la durée de protection est de 3 ans [13, 17, 22, 27].
Elle ne remplace pas les mesures de précautions vis-à-
Habituellement ces vaccins sont bien tolérés mais des différents effets indésirables sont
quand même observés. Une légère réaction à type de douleur, érythème et/ou induration
-huit heures suivant
hez plus de 10 % des sujets vaccinés. Une poussée fébrile, une douleur
abdominale, des nausées, des vomissements une diarrhée modérée peuvent également
apparaître [9, 18].
I.7.4. Eléments de surveillance
On doit surveiller la température, le pouls, la pression artérielle tout en sachant
que devant toute accélération du pouls il faut craindre une complication [7].
partie des éléments de surveillance [7].
A la fin du traitement, il est souhaitable de réaliser une coproculture une fois par
ème urer de
].
18
I.7.5. Évolution
Sans traitement efficace, la fièvre typhoïde est mortelle avec un taux de létalité
de 10-30%. Ce nombre est réduit à 1-4% chez ceux recevant un traitement approprié
[1].
caractérisée par une défervescence thermique en 2
dans 95 % des cas. Pour les porteurs asymptomatiques, le portage disparaît en moins de
6 mois dans plus de 95 % des cas [7].
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
19
II.1. METHODOLOGIE
II.1.1.
Universitaire Toamasina qui est une ville portuaire de la côte Est de Madagascar, faisant
nord-est de la capitale Antananarivo, à 49° 24 de longitude Est et à 18° 07 de latitude
Sud. Le climat est de type subéquatorial chaud et humide.
-témoin rétrospective.
Les cas sont les dossiers cliniques des patients admis pour fièvre typhoïde
hospitalisées dans ce service.
Les témoins sont les dossiers cliniques des
maladies (paludisme, méningite, broncho-pneumopathie, épilepsie et crise convulsive
Cette étude a été effectuée sur une période de 3 ans (1er Janvier 2011 au 31
décembre 2013).
II.1.3. Mode de recueil de données
et des dossiers
II.1.4. Mode de saisie des données
logiciel R [33]. Les variables ont été comparées en utilisant un tes2 pour rechercher
une éventuelle corrélation, avec un seuil de signification p inférieur à 0,05. Pour
déterminer les facteurs de risque de la fièvre typhoïde, une analyse univariée par
20
ée pour ajuster selon
les différentes variables retenues.
II.1.5. Paramètres étudiés
II.1.5.1.
Tous les enfants hospitalisés âgés de 0 mois à 15 ans
Pour les cas :
- telles que :
fièvre, asthénie, céphalées, insomnie, épistaxis, douleur abdominale,
vomissement, diarrhées, hépato-splénomégalie, une dissociation du pouls et de
la température, tuphos etc..,
- Avec la positivité de la sérologie de Widal et Félix (anticorps anti O>1/100 et
Pour les témoins
:
Si cas inférieur à 12 mois= témoins +/-3mois
Si cas entre 12 à 24 mois = témoins +/-6mois
Si cas entre 2 à 5 ans = Témoins+/- 1 an
Si cas entre 5 à 10 ans= témoins +/- 2 ans
Si cas entre 10 à 15ans= témoins +/- 3 ans
Pour chaque cas, nous avons pris 2 témoins.
II.1.5.2. Critère de non inclusion
21
II.1.6. Les paramètres épidémiologiques
Les paramètres sont identiques pour les cas et les témoins.
• Les différentes tranches d’âge des enfants inférieurs à 15 ans :
Enfants de 0 mois à 4 ans
Enfants âgés de 5 à 10 ans
Enfants âgés de 11 à 15 ans
• Le genre: masculin ou féminin
• Les mois d’hospitalisations qui visent les variations mensuelles des cas.
• La situation géographique indique la résidence du patient en :
- zone rurale pour ceux qui vivent dans les régions périphériques de la ville de
Tamatave.
- zone urbaine pour ceux qui habitent dans la haute ville de Tamatave I.
• L’existence ou non d’aliments suspects :
- oui : si les patients ont consommés des aliments préparés dans les gargotes ou dans les
rues avant son hospitalisation.
- non : si les enfants ne consomment que des aliments préparés par leur mère.
• Le type d’approvisionnement en eau que ce soit:
- eau de robinet: eau de JIRAMA à domicile.
- bornes fontaines: eau de JIRAMA distribuée dans une borne commune.
- eau de puits
- eau de rivière
• L’utilisation ou non de latrine.
• La profession de la mère : les femmes au foyer et les femmes qui travaillent.
• Le niveau d’éducation de la mère subdivisé en primaire, secondaire,
universitaire.
• La possession ou non de téléphone portable
22
II.1.7. Les paramètres cliniques
cas :
- une fièvre isolée: élévation de la température supérieure à 38°5 C
- une fièvre associée à un ou plusieurs des signes suivants : une céphalée, une insomnie,
une épistaxis, une diarrhée (plus de 3 fois par jour), un vomissement, une douleur
abdominale localisée ou diffuse non traumatique, un tuphos qui est un état
obnubilation avec un syndrome
inversion du rythme nycthéméral ou une agitation, une convulsion.
L :
- -dessus
- : convulsion, fièvre associée à une toux et une dyspnée.
Le mode de début de la maladie pour les cas et pour les témoins
Le mode de début peut-
ou progressif si au-
qui est défini par la température à
normal ou altéré (obnubilé, coma).
conscience est altéré,
Les signes fonctionnels
Ce sont des plaintes dominantes
son hospitalisation. Elles peuvent être :
- une céphalée isolée ou associée à un vertige,
- un vertige, une insomnie,
- un épistaxis,
23
- un épistaxis,
- une association de diarrhée et d’une douleur abdominale,
- une diarrhée: émission de selles trop fréquente (plus de 3 fois par jour) et/ou selles
liquides en jus de melon, d’odeur fétide,
- un vomissement précédé de nausées
- une douleur abdominale localisée ou diffuse non traumatique
- un vomissement précédé de nausées et accompagné de diarrhée et d’une douleur
abdominale.
- un tuphos.
- une alternance diarrhée-constipation c'est-à-dire que la diarrhée est rapidement suivie
par la constipation.
- une toux ou une dyspnée ou les deux en même temps.
- un ictère et des frissons
• Les signes physiques
Ce sont des signes dominants rencontrés à l’examen physique des cas et des témoins.
Les signes de déshydratation qui sont classés selon leurs degrés :
- Absence de déshydratation
- Déshydratation modérée ou déshydratation plan B : enfant assoiffé, irritable, les signes
de pli cutané s’effacent lentement, yeux enfoncés, fontanelle déprimée
- Déshydratation sévère ou déshydratation plan C : incapacité de boire et sécheresse
buccale, troubles de la conscience, les plis cutanés s’effacent très lentement, yeux très
enfoncés avec hypotonie des globes oculaires,)
Une dissociation pouls/température: le pouls reste bas alors que l’enfant présente
une température élevée.
Les signes digestifs :
- Langue saburrale ou langue sèche.
- Sensibilité abdominale retrouvée lors de la palpation. Elle regroupe et peut se
manifester en gargouillement, un bruit causé par le conflit de liquide et de gaz dans
l’intestin et en douleur abdominale exquise avec ou sans défense le plus souvent située
au niveau de la fosse iliaque droite.
24
- Hépatomégalie : une augmentation du volume du foie; mesurée en travers de doigts
-
- Tuphos : état de stupeur, de
musculaire extrême avec arrêt de toute activité physique (adynamie)
- Crise convulsive tonico-clonique
- Syndrome méningé : ce sont des signes qui caractérisent une méningite comme la
raideur de la nuque, signe de Kernig, gémissement.
- Agitation ou altération de la conscience.
Le stade de la malad
Le premier septénaire est représenté par une fièvre associée à des signes digestifs
comme la douleur abdominale, les nausées, les vomissements et les autres signes. Le
fièvre avec des signes neurologiques
tels que le tuphos et/ou des diarrhées en jus de melon et/ou une splénomégalie franche.
Le troisième septénaire où une complication apparaît.
Les associations morbides
Ce sont des affections qui peuvent survenir avec la fièvre typhoïde.
- Le paludisme est confirmé par un test de diagnostic rapide et par une recherche
-
- La pneumopathie est révélée par une fièvre associée à des râles crépitants à
II.1.8. Les paramètres paracliniques
Les examens bactériologiques
-
sanguin qui doit être effectué avant toute antibiothérapie et lors de pic
hyperthermique.
25
Pasteur de
- La coproculture
Elle consiste à la recherche de salmonelles majeures dans les selles et donc pratiquée
lors des diarrhées fébriles.
La sérologie Widal-Félix
Il apporte un argument au diagnostic de la fièvre typhoïdes para typhoïde à la recherche
des anticorps anti O et anticorps anti H.
Les autres examens paracliniques pour les cas et pour les témoins
Outre les examens de confirmation, certains bilans sont demandés systématiquement ou
selon les affections associées à la fièvre typhoïde.
Les paramètres mis en compte sont les suivant:
- La numération de la formule sanguine:
leucopénie.
Les taux des polynucléaires neutrophiles: sa diminution marque une neutropénie, son
élévation une polynucléose neutrophile.
diminution une lymphopénie.
Les taux des plaquettes: une thrombopénie en cas de baisse et une thrombocytose en cas
-
La CRP qui est un marqueur inflammatoire en cas de son élévation (normalement
inférieure à 6 mg/l lors de la technique de turbidimétrie).
Les résultats de la CRP indiquent la
biologique (CRP>6mg/l). Des valeurs situées entre 10 et 40mg/l impliquent
maladie grave avec infection. Des valeurs supérieures à 100 mg/l révèlent une activité
inflammatoire élevée.
- Les autres examens confirmant les affections associées :
26
Un test de diagnostic rapide et ou une recherche des hématozoaires par la goutte épaisse
et frottis mince en cas de paludisme.
Une confirmation
association avec la drépanocytose.
Une radiologie pulmonaire a été réalisée pour une broncho-pneumopathie associée.
Les examens demandés pour les témoins :
- Un test de diagnostic rapide et ou une recherche des hématozoaires par la goutte
épaisse et frottis mince en cas de paludisme.
- Une radiologie pulmonaire a été réalisée pour les broncho-pneumopathies.
- Une ponction lombaire pour un examen cytologique, bactériologique et
chimique du liquide céphalorachidien pour la méningite.
II.1.9. Les paramètres thérapeutiques et évolutifs pour les cas et les témoins
II.1.9.1. Les antibiotiques reçus
- Une bithérapie par association de: céphalosporine de troisième génération
(ceftriaxone) et des aminosides (gentamycine) en première intention.
-
intention lors de la persistance de la fièvre au-delà de 5ème jour de traitement par
le C3G.
- Association de phénicolés (chloramphénicols ou thiobactin) et béta lactamine
(ampicilline).
II.1.9.2. Les autres médicaments reçus
Ce sont des traitements à visée symptomatiques
- Une réhydratation sous forme de gastroclyse par SRO
- Les antipyrétiques et les antalgiques comme le PARACETAMOL
- Les antiémétiques
- Les anticonvulsivants: DIAZEPAM à 0,5mg/kg
- Les traitements des maladies associées
27
quinine de base avec une dose de charge de 17mg /kg perfusé à passer en 4 heures suivi
Les évolutions de la maladie:
- La guérison
- de
- Les enfants qui sont hospitalisés pendant une période inférieure à une semaine.
-
II.1.10. Considérations éthiques
centre CHU Toamasina.
II.1.11.
Notre étude est limitée :
- ui nous rend impossible la maîtrise des
-
- ologiques et la
- Par le caractère monocentrique de notre étude (problème de représentativité)
28
II.2. RESULTATS
A- Résultats descriptifs des cas
II.2.1. Description socio épidémiologique
II.2.1.1. Nombre de cas
er janvier 2011 au 31 décembre 2013,
8640 enfants de 0 à 15 ans ont été hospitalisés dans le service de pédiatrie du CHU de
ièvre typhoïde sur
2648 malades, trente-
fièvre typhoïde sont observés soit 1,25% des enfants hospitalisés sur la période de 3 ans.
II.2.1.2. Variations mensuelles
Figure n°3: Variations mensuelles des cas de fièvre typhoïde, Toamasina
2011 -2013.
e
en décembre.
11
7 8
6 7
8
5 4
8
13
15
17
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Nombre total des
cas
nombre des cas en
2011
Nombre des cas en
2012
Nombre des cas en
2013
N=108
29
Age Effectif Pourcentage
6 mois à 4 ans 45 41,67%
5 à 10 ans 53 49,07%
11 à 15 ans 10 9,26%
Total 108 100
Presque la moitié des cas se trouvait
t de 5,65 ans.
II.2.1.4. Répartition selon le genre
Le sex-ratio (Masculin/Féminin) était sensiblement égal à 1 (56/52).
30
II.2.1.5. Répartition selon la résidence, les aliments suspects,
Tableau II : Répartition des cas de fièvre typhoïde selon la résidence, les aliments
s paramètres montrait que 51,85% des patients venaient du milieu rural et
48,15% du milieu urbain.
Dans plus de la moitié des cas, les patients ont consommé des aliments suspects avant
leur hospitalisation.
Parmi les 108 cas, soixante-cinq pas de latrine.
Figure n°4 : Répartition des cas de fièvre typhoïde selon le type
rovisionnement en eau
13,89%
20,37%
27,78%
37,96% robinet
bornes fontaines
eau de puits
eau de rivière
n=108
Facteurs de risque
N=108
Oui
effectif (%)
Non
effectif (%)
Résidence dans la zone rurale 55(51,85) 53(48,15)
Aliments suspects 72(66,67) 36(33,33)
Utilisation de latrine 43(39,81) 65(60,19)
31
Les sour les eaux de rivière qui représentaient 37,96%
des cas suivies des eaux de puits dans 27,78% des cas.
II.2.1.7. Répartition selon la profession et la possession de téléphone
de la mère
Figure n°5: Répartition des cas de fièvre typhoïde selon la profession et la
possession de téléphone chez la mère
Excepté deux mamans, toutes les mères des enfants hospitalisés étaient des femmes au
foyer.
Parmi les cas, les mères de 66,67% des cas ne possédaient pas de téléphone.
0
20
40
60
80
100
120
Possession du
téléphone
femme au foyer
36
106
72
2
oui
non
N=108
32
Figure n°6 : Répartition des cas de fièvre typhoïde selon le
la mère
La plupart des mères étaient de niveau secondaire.
20
58
30
Primaire
Secondaire
Universitaire
N=108
33
II.2.2. Description des manifestations cliniques
Figure n°7 : Répartition des cas de fièvre typhoïde selon les motifs
la
fièvre isolée qui représentait les 57,41% des cas suivi par une fièvre associée à des
troubles digestifs tels que des vomissements, des douleurs abdominales et des diarrhées
avec un pourcentage de 31,48%.
II.2.2.2. Mode de début
Dans 76 de façon brutale. Le mode de début
était progressif pour le reste (24%)
3 1 1
12
62
15
7 2
5
0
10
20
30
40
50
60
70
nombre cas
n=108
34
II.2.2.3. Signes cliniques
II.2.2.3.1. Signes généraux
Parmi les 108 cas de fièvre typhoïde, 60 enfants, soit 65%, étaient admis dans un
mauvais état général et les 35 % ont été admis dans un bon état général.
II.2.2.3.2. Signes fonctionnels
Tableau III
Signes fonctionnels Nombre Pourcentage
diarrhée+ douleur abdominale + vomissement +nausée 23 21,30%
diarrhée+ douleur abdominale 20 18,52%
douleur abdominale 17 15,74%
vomissement +nausée 13 12,04%
Diarrhée 12 11,11%
Tuphos 8 7,41%
Vertige 6 5,56%
Insomnie 3 2,78%
céphalée+vertige 2 1,85%
Epistaxis 2 1,85%
alternance diarrhée-constipation 2 1,85%
Total 108 100
35
Dans la majorité des cas, la diarrhée, la douleur abdominale, le vomissement, la nausée
dominaient les signes que les malades se plaignent.
II.2.2.3.3.Signes physiques
Tableau IV du malade
Signes physiques Nombre Pourcentage
Douleur abdominale 28 25,93%
Dissociation pouls/température 20 18,52%
Gargouillement abdominal 16 14,81%
Langue saburrale 10 9,26 %
Déshydratation légère 9 8,33%
Tuphos 8 7,41%
Déshydratation modérée 7 6,48%
Hépatomégalie 4 3,70%
Splénomégalie 3 2,78%
Râle bronchique et/ou pulmonaire 3 2,78%
Total 108 100
Les signes abdominaux dominai
dissociation pouls/température.
Aucun cas de déshydratation
36
II.2.2.3.4.Associations morbides
Tableau V : Les affections associées aux cas de fièvre typhoïde
Affections associées Nombres des cas Pourcentages
Sans association morbide 76 70,37%
Paludisme 23 21,30%
Drépanocytose 6 5,56%
Broncho-pneumopathie 3 2,78%
Total 108 100
Trente-deux cas de coïnfections ont été retrouvés chez les patients. Le paludisme
représentait la majorité des cas, soit 21,3% des patients.
II.2.3. Description des résultats des examens paracliniques
II.2.3.1. Bilan de confirmation diagnostique
La sérologie de Widal et Félix était positive chez tous les patients.
Seulement treize patients ont pu bénéficier
positives soit 12,04%.
Onze patients ont effectué des coprocultures et qui étaient toutes positives soit 10,19%.
II.2.3.2. Les autres examens paracliniques
La numération de la formule sanguine
Parmi les 108 patients, on a pu recueillir les valeurs des NFS des 85 patients
37
Tableau VI : Les résultats de la NFS
Formule sanguin Variation Nombre Taux en %
LEUCOCYTE Normal 17 20
Leucopénie 56 65,88
Hyperleucocytose 12 14,12
POLYNUCLEAIRE
NEUTROHPHILE
Normal 18 21,18
Neutropénie 54 63,53
Neutrophilie 13 15,29
LYMPHOCYTE Normal 41 15,29
Lymphocytose 44 41,24
PLAQUETTE Normale 20 23,53
Thrombopénie 42 49,41
Thrombocytose 23 27,06
Hémoglobine Normale 62 72,94
Anémie 23 27,06
Total 85 100
La CRP
Tous les patients ont effectué le dosage de la CRP. Le résultat de ce bilan montrait que
68 patients soit 62,96% avaient un syndrome inflammatoire.
38
Certains examens ont été faits pour confirmer les affections associées :
- Les vingt-trois patients diagnostiqués comme présentant le paludisme ont tous
effectué un Test de diagnostic rapide de paludisme et une goutte épaisse/ frottis
mince.
-
les 6 cas.
- La radiographie pulmonaire est utilisée dans 3 cas pour aider au diagnostic de la
broncho-pneumopathie.
maladie
II.2.4.1. Les antibiotiques
Figure n°8: Répartition des antibiotiques utilisés
Les céphalosporines de troisième génération associées aux aminosides étaient les
plus utilisées, soit dans 62,03% des cas.
II.2.4.2. Les autres médicaments reçus
Tous les enfants admis ont reçu des antipyrétiques et des antalgiques ainsi que
des perfusions par de solution glucosé isotonique durant les deux premiers jours.
62,03%
25%
12,97% C3G et aminoside
quinolone
phenicolés et béta
lactamine
n=108
39
Il y a 2 cas de transfert en chirurgie pour une perforation intestinale avec un bilan de
fièvre typhoïde confirmée.
Vingt-trois patients ont reçu des anti-paludiques en alternance avec des antibiotiques.
Les anti-paludiques étaient administrés juste après le test de diagnostic rapide de
paludisme sans attendre le résultat de la sérologie de Widal et Félix.
Les traitements à visée symptomatique étaient :
- Le Paracétamol dans 98% des cas.
-Les Anti inflammatoires (kétoprofène) dans 63% des cas
-Les Anticonvulsivants (diazépam, phénobarbital) dans 12,5% des cas
Evolution Nombre des cas Taux en %
Guérison 76 70,37
Aggravation Durée de séjour à
une semaine
28 25,93
Complication 2 1,85
Décès 3 2,78
Total 108 100
Dans la majorité des patients, la guérison était obtenue
après une antibiothérapie adaptée.
40
suit :
- Vingt-huit patients hospitalisés sur une période supérieure à une
semaine.
- Deux cas de perforation intestinale ou péritonite typhique
- Trois cas de décès, soit 2,78% des cas, dont un patient suite à une
péritonite typhique et 2 autres patients à c
fièvre typhoïde et de neuropaludisme.
La durée de 4,84 jours.
B. Résultats descriptifs des témoins
Les témoins étaient des patients qui ne présentaient pas la fièvre typhoïde. Ils étaient
-
Le nombre de témoins inclus dans cette étude était de 216, soit 2,50% des enfants
La t t la plus atteinte de ces maladies suivie de la
15% et de 46,75%.
en était de 5,26 ans avec une prédominance masculine à 52,31%.
Les lieux de résidence
Cent quarante-huit témoins résidaient dans la zone urbaine.
41
Tableau VIII: Répartition des témoins sel s
Nombre (n=216) Pourcentage %
Eau de robinet 146 67,59
Borne fontaine 44 20,37
Eau de puits 25 11,58
Eau de rivière 1 0,46
Total 216 100
La majorité des patients, soit 67,59%, utilisai boisson.
Les témoins ont utilisé des latrines dans 82,41% des cas.
Les manifestations cliniques
La fièvre isolée étai
98 patients. La crise convulsive, la toux et la dyspnée étaient aussi les causes de
Le mode de début était brutal dans 84,26% des patients.
En général, 81,48% des patients avaient
42
thérapeutique utilisée :
Figure n°9 : Répartition des témoins selon les différents diagnostics
Le paludisme représentait 37,5% des patients soit 81 paludéens qui ont été
diagnostiqués par la goutte épaisse et le frottis mince. Ces patients ont été traités par la
quinine de base en intraveineuse dans du sérum glucosé à 5% avec une dose de charge
de 17mg
heures toutes les 8 heures selon le protocole standard.
La broncho-pneumopathie représentait 24,07% des malades. Le diagnostic a été fait par
la radiographie pulmonaire. Ces enfants sont traités par des céphalosporines de
troisième génération.
La méningite a été diagnostiquée cliniquement et paracliniquement chez 17,59% des
enfants. Ils sont traités par des céphalosporines de troisième génération.
anticonvulsivants et les antiépileptiques et représentaient les 21,29% des témoins.
La durée
Le nombre de t de 5 jours.
La plupart des patients étaient guéris après un traitement adapté dans 76,85% des
cas.
37,50%
17,59%
24,07%
11,11% 9,72%
paludisme méningite
bronchopneumopathie crise convulsive hyperthermique
épilepsie
n=216
43
C. Etude des facteurs de risques de fièvre typhoïde dans la population étudiée, en
analyse uni et mutivariée.
Tableau IX
Variable n Cas(%) Témoins (%) P OR brut
(IC95%)
(ans)
Age moyen 5,65 5,26
Ecart type 3,39 3,22
Etat général à
<0,001
Bon 211 35(16,6) 176(83,4) 1(1)
Mauvais 113 73(64,6) 40(35,4) 9,17(5,45-15,76)
typhoïde (64,6%) était significativement
plus mauvais que ceux des témoins (35,4%).
44
Tableau X : Etude en analyse uni et multivariée du niveau socio-économique de la
mère
Variable n Cas(%) Témoins
(%)
P OR brut
(IC95%)
0,001
Primaire 35 20(57,1) 15(42,9) 1(1)
Secondaire 166 58(34,9) 108(65,1) 0,40(0,18-0,84)
Lycée et universitaire 123 30(24,4) 93(75,6) 0,24(0,10-0,52)
Emploi de la mère 0,007
Femme au foyer 298 106(35,6) 192(64,4) 1(1)
Travailleurs 26 2(7,7) 26(92,3) 0,15(0,02-0,52)
Possession de
téléphone portable
<0,001
Oui 209 36(17,2) 173(82,8) 1(1)
Non 115 72(62,6) 43(37,4) 8,04(4,82-13,69)
Il y a une différence significative entre la survenue de la fièvre typhoïde et le niveau
de la fièvre typhoïde avaient un niveau plus basque celui des
témoins.
Une différence significative était notée entre la survenue de la fièvre typhoïde et la
possession de téléphone portable. Les patients atteints de fièvre typhoïde qui ne
possédaient pas de téléphone (62,6%) étaient plus nombreux que les témoins (37,4%).
45
Tableau XI : étude en analyse uni et multivariée de la résidence, du type
Variable N Cas(%) Témoins (%) P OR brut
(IC95%)
Zone 0,001
Rurale 123 55(44,7) 68(55,3) 2,25(1,40-3,63)
Urbaine 201 53(26,4) 148 (73,6) 1(1)
Approvisionnement
en eau
<0,001
Eau de robinet 161 15(9,3) 146(90,7) 1(1)
Borne fontaine 66 22(33,3) 44(66,7) 4,86(2,34-10,35)
Eau de puits 53 28(52,8) 25(47,2) 10,90
(5,20-23,80)
Eau de rivière 44 43(97,7) 1(2,3) 418,53
(82,20-7685,38)
Utilisation de latrine <0,001
Oui 223 43(19,3) 180(80,7) 1(1)
Non 101 65(64,4) 36(35,6) 7,55(5,45-12,32)
Il y a une différence significative entre la survenue
de latrines. Les patient nt plus nombreux (64,4%) que les
35,6%).
Il existe une différence significative entre la survenue de la fièvre typhoïde par rapport à
s atteints de fièvre typhoïde étaient
46
plus (52,8%) et en eau de rivière (97,7%)
que les témoins (respectivement 47,2% et 02,3%).
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
47
III.1. FREQUENCE DE LA FIEVRE TYPHOÏDE
typhoïde chez les enfants hospitalisés dans le service de Pédiatrie du centre hospitalier
du Tamatave er Janvier 2011au 31 Décembre 2013 était
de 108 cas sur 8640 soit 1,25%.
La prévalence mondiale de la fièvre typhoïde a changé avec
le
système d'assainissement [1].
Dans les pays dével
une incidence très faible inférieure à 10 cas pour 100000 habitants par an [34]. Cette
incidence est moyenne d
Zélande et varie entre 10 à 100 cas pour 100000 habitants par an [34]. Cette donnée est
seulement 50 à 80 cas
par an [18].
Contrairement aux pays en développement, la prévalence de la fièvre typhoïde est
trop élevée avec une incidence supérieure à 100 cas pour 100000 habitants par an [34].
Une étude faite en Asie du Sud Est a montré une incidence de 6 pour mille patients [4].
Une étude similaire a été effectuée dans le service de Pédiatrie du CHU-Befelatanana
Antananarivo sur une période de 5 ans (2007- 2011). La prévalence de la fièvre
typhoïde était de 0,5% soit 80 cas sur les 14614 patients hospitalisés [10].
Vu la prévalence élevée de la fièvre typhoïde en général, surtout dans les pays
en développement comme le nôtre, nous avons avancé quelques suggestions :
- Faire une IEC sur la fièvre typhoïde car beaucoup de gens ne connaissent pas la
maladie
- Promouvoir une bonne éducation sanitaire.
48
III.2. CARACTERISTIQUES DES PATIENTS
III.2.1. Age et genre des patients
ans. L
et le maximum de 13 ans. Nous avons objectivé que les patients rentrant dans la tranche
prédominance masculine.
07- entre 6
touchée ce qui est similaire à notre étude. [10]
Une étude faite par Bonkoungou1 P, Balaka B et al
entre 5 et 9 ans est la plus touchée [35], ce qui est comparable à notre étude avec une
prédominance masculine.
Ce qui rejoint les données de la littérature. Quel que soit le pays étudié, les
rnées par la fièvre typhoïde [11, 34].
Nous suggérons ainsi :
Une bonne promotion sur le lavage des mains avec du savon dans les écoles
possession de
téléphone chez les parents
Dans notre étude, nous avons constaté que la plupart des mères de ces enfants
atteints de fièvre typhoïde ont arrêté leurs études à la classe primaire et secondaire et ne
possédaient pas de téléphone.
Il existe une différence significative entre la fièvre typhoïde et la possession de
téléphone portable. Une valeur de p <0,001 est notée. Les patients atteints de fièvre
typhoïde ne possédant pas de téléphone étaient plus nombreux (62,6%) par rapport aux
49
témoins qui en (37,4%). Ce contexte explique que les parents avaient
probablement un bas niveau socio-économique.
Mouhaddache O, Ben-Daoud Met al, le taux
Ceci est un facteur
distribution la fièvre typhoïde [36].
III.2.3. Résidence du patient
Les résultats de notre étude ont montré que parmi les patients hospitalisés pour
une fièvre typhoïde, ceux qui résidaient en dehors de la ville de Tamatave sont plus
nombreux que ceux qui résidaient localement à Tamatave. Ils constituaient les 51,85%
contre 48,15% des cas. Aussi, selon une étude menée dans le service de pédiatrie du
centre hospitalier Universitaire de Bobo-Dioulasso, environ 89,04 % sur 146 enfants
hospitalisés proviennent de la ville de Bobo-Dioulasso et seuls les 11 % sont venus du
milieu rural [35].
Ces résultats
hospitalier par les gens qui habitent en milieu rural. Nous suggérons le renforcement de
la sensibilisation de la population sur la nécessité de consulter au centre de santé le plus
proche dès que les symptômes de la maladie apparaissent. Ces centres de santé devront
par la suite référer les cas qui ont
III.2.4. Variations mensuelles
Nos résultats montraient que durant toutes les trois années étudiées, la variation
mensuelle était identique. Le nombre de cas était particulièrement fréquent en octobre
autres mois de t pas négligeable. La période des pluies
apparaîtrait comme un facteur favorisant [6] par le fait du trop-
50
]. Ces résultats pourraient être expliqués par le fait de la période pluviale
dans cette région surtout du mois octobre au mois de janvier.
Selon une étude faite en République Démocratique de Congo en 2008, la
fréquence est élevée au mois de décembre dont 19,3%des cas sur 896 patients
hospitalisés, ce qui est similaire à notre étude [37].
Une étude faite au Viêt-
typhoïde dans les régions cuvettes est liée à la période de pluie [4].
Selon une étude faite en Inde, la fièvre typhoïde est très fréquente lors de la
saison de pluie avec un pic maximal en Juillet septembre [15].
dépend de la saison de pluie.
évacuer les eaux de surface ainsi que la mise aitements des eaux usées
pendant la période de pluie.
II.2.5. Les aliments suspects
La consommation des eaux et des aliments souillés surtout des aliments et des
boissons préparés en dehors de la maison constituent un facteur de risque de contracter
une fièvre typhoïde [8, 12].
Dans notre étude plus de la moitié des cas, environ 66,67% des cas ont consommé des
aliments considérés comme suspects avant leur hospitalisation
Comme dans
préparés en dehors de la maison favorisent la survenue de cette affection [38].
51
Cette situation est expliquée par le fait de consommer des aliments contaminés, faute
ustensiles de cuisine ou des mains lors de la préparation et de la
consommation [8].
de santé publique nous suggérons à tous les agents de santé de faire une IEC : une
information sur la fréquence et les modes de transmission de la fièvre typhoïde, une
II.2.6. Les latrines
La fièvre typhoïde est aussi appelée maladie du péril fécal à cause de sa
transmission liée aux germes fécaux. La
latrines non protégées constitue alors un facteur de risque de cette maladie [8].
Les résultats de notre étude montrent que plus de la moitié des cas, 65 nt pas de
latrine dont 60,19%, et les 43 cas en utilisaient avec méconnaissance de la
caractéristique des latrines. De même, une étude faite à Vohémar Madagascar sur la
fièvre typhoïde a montré que 51
48,5% des patients possèdent des latrines à fosses septiques ou à fosses perdues chez
eux [6].
La valeur de p était significative à <0,001 avec [OR=7,55; IC95%=4,505-12,92]
dans notre étude. La non utilisation de latrine augmentait
une fièvre typhoïde.
de promouvoir une sensibilisation sur la construction et une bonne utilisation des
latrine
Une latrine doit être construite pour ne pas mettre en danger la santé des utilisateurs.
La fosse de latrine doit être profonde avec une dalle en béton ou en bois pour sécuriser
les utilisateurs.
52
Une bonne latrine est construite avec des murs durs, une couverture et une porte pour
Le trou de défécation doit être couvert.
Chaque latrine doit être -main ou un seau à robinet.
A chaque besoin, il faut aller dans une latrine.
La désinfection doit être faite chaque jour en utilisant du produit de détartrage ou de
faut utiliser des cendres.
Après chaque défécation, le lavage des mains avec du savon est très important.
III.2.7.
Selon la littérature, la
concernant la qualité que la quantité [8].
aient les eaux les plus
servies dans notre région avec un pourcentage de 37,96 suivies par les eaux de puits qui
représentaient les 27,78% des cas. Les eaux de robinet à domicile ainsi que les eaux de
bornes fontaines étaie
dans la partie Nord de Madagascar a trouvé la même hypothèse que nous. Les patients
revanche, selon Mansotte F, Ravachol F et
leur équipe, les 80 cas de fièvre typhoïde ont consommé des eaux de fleuve et des eaux
de puits [39].
<0,001 dans notre
étude.
Les sujets atteints de fièvre typhoïde étaie
de puits (52,8%) et en eau de rivière (97,7%) que les témoins (respectivement 47,2% et
02,3
puits et en eaux de rivière comme eau de boisson constitue un facteur de risque
53
Selon le résultat, les enfants qui approvisionnaient en eau de puits comme eau de
boisson (OR=10,90 ; IC95%=5,20-23,80) avaient 10 fois plus de risque de contracter
cette maladie. Le risque d t de 418fois plus que
-7685,38). Ce chiffre
élevé pourrait être dû à une grande différence entre le nombre de cas et de témoins (44
et 1)
De même, une étude cas-témoins (45 sur 123) faite à Dushanbe, Tajikistan a
contaminée par les germes fécaux [40].
La maladie peut être liée à la pollution des eaux. Ainsi, nous suggérons de contrôler et
vérifier et traiter si nécessaires les eaux de puits. Dans la vie quotidienne, il faut
toujours désinfecter avant de les utili
III.3. Clinique
signes digestifs à savoir des vomissements, des douleurs abdominales et des diarrhées
(31,48% des cas). Cette étude est comparable à celle qui était faite au Centre Hospitalier
service de pédiatrie en 2011 [10].
Ces résultats sont différents à ceux de Raobijaona et coll. qui mentionnaient bien que
lors de ses études, les diarrhées associées à des vomissements provoquant ainsi une
].
54
III .3.2. Mode de début
mpérature sur 7 jours [7]. Contrairement à ce que
nous avons trouvé dans notre étude, ce mode de début était brutal dans 76% des cas.
Environ soixante-cinq pour cent des cas sont admis dans un mauvais état
général.
ur de p était significative à <0,001
général des patients atteints de fièvre typhoïde (64,6%) était plus mauvais que ceux des
9,17 fois plus mauvais que ceux des témoins
(OR=9,17 ; IC95%=5,45-15,76). Sur ce fait, on peut expliquer que les enfants atteints
Dans la majorité des cas, 57,41% des enfants présentaient une diarrhée, des
douleurs abdominales, des vomissements, des nausées. Toutes les études ont montré une
concordance avec notre hypothèse [10,14]. Et ceci rejoint les données de la littérature
sur la présence de vomissements qui évoluent ].
55
III.3.5. Signes phy
La présente étude a identifié que les signes abdominaux représentaient les
la douleur abdominale qui dominait
physique, notons la présence des hépato-splénomégalies chez les 7 cas. Ce résultat est
e
aucune hépato-splénomégalie [10]. Nous avons trouvé 20 cas ayant présenté une
dissociation du pouls et de la température, signe constant de la fièvre typhoïde [7]. Ce
résultat concorde à toutes les études faites à Madagascar [10].
sa forme légère et modérée.
azafimandranto à Antananarivo [10].
III.3.6. Associations morbides
Dans notre travail, trente-deux cas de coïnfections ont été retrouvés chez les
- paludisme a touché 23 patients soit 29,30% des
cas. La drépanocytose était de 5,56% des cas et la broncho-pneumopathie était de 2,78%
des cas.
atteints de fièvre typhoïde. Dans cette étude, elle a mis en évidence 35 sur 57 cas soit
61,4% des cas [37].
En revanche, une étude faite dans le centre de santé de Référence à Niono a observé
150 patients qui avaient à la fois une sérologie Widal et Félix positive et une goutte-
épaisse positive. La coïnfection probable a été identifiée dans 41, 21% des cas [41].
Cette hypothèse répond aux données de la littérature sur la coïnfection fièvre typhoïde
paludisme surtout dans les zones endémiques [7]. Mais une ancienne étude faite à
environ 3,6% des cas [42].
56
Selon une étude faite en 2007, les parasitoses intestinales sont les affections les plus
associées à la fièvre typhoïde et retrouvées chez 88 patients sur 137 [35].
Comme nous sommes dans les régions à forte endémicité palustre, nous suggérons ainsi
ux
moustiques qui causent le paludisme et des mouches qui transmettent la salmonellose.
Etant un terrain ection, notre étude a identifié6 cas (5,56%) de
drépanocytose comparable aux résultats d trouvé
une incidence de 2,5% [10].
III.4. Examen paraclinique
III.4.1.Examens paracliniques de confirmation
La positivité de la sérologie de Widal et Félix était prise comme un critère
une sérologie Widal et Félix ramenant un résultat positif. Seuls treize patients ont fait
des hémocultures qui revenaient positifs soit 12,04% et onze patients soit 10,19%des
cas des coproculture avec un résultat positif.
Une étude faite par Andritiana à Antananarivo a aussi montré que la majorité des
patients soit81,3% des cas ont bénéficié de la sérologie de
patients [10].
Une étude faite à Bamako en 2007 est aussi comparable à notre travail par le fait de la
demande de la sérologie de Widal et Félix. Cette trouvait que parmi les 5018
sérodiagnostics pratiqués, 32,2% ont été positifs. La
faite sur 1198 patients et 83 seulement sont revenus positifs soit 6,9% [19].
Contrairement à une étude prospective faite sur la sérologie de Widal et Félix à Togo
dans un seul laboratoire, parmi les 200 patients adressés, seulement 3 cas est positif et
considéré comme une fièvre typhoïde [43].
Dans tous les pays en développement étudiés, la sérologie de Widal et Félix était
utilisé pour confirmer une fièvre typhoïde et la traiter comme telle sans passer
57
Ce fait explique la résistance des Salmonelles aux antibiotiques.
Selon les données de la littérature, seuls les examens bactériologiques à savoir
culture et la coproculture sont les examens clés pour poser le diagnostic de cette
maladie [3, 23]. La sérologie de Widal et Félix a aussi une limite dans certains cas. Elle
pourrait être positive sans être atteint de la fièvre typhoïde (dite fausse positive) dans les
autres maladies telles que le paludisme
chronique active [23].
Dans notre étude, les résultats limités car
bactériologique. Ces examens
étaient pas disponibles au laboratoire du CHU de Toamasina et le coût dans les autres
laboratoires nt pas accessibles à tous. Par pas sur
place et on devai
antibiothérapie en
CHU Toamasina qui serait à un prix plus abordable à la population.
III.4.2. Les autres examens paracliniques
Dans notre travail, 85 patients avaient des résultats de la numération de la
formule sanguine sur les 108 cas ayant pu effectuer ce bilan. Le problème financier pour
patients ont limité la prescription de ces examens. Sur ces résultats, nous avons trouvé
56 cas de leucopénie dont 54 cas ont présenté une neutropénie, soit 63,53% des cas. La
neutropénie est associée à une trombopénie dans 49,41% des cas. Seuls 27,06% des cas
ont présenté u données de la littérature [3, 10].
Traore HA, Coulibaly A et al, les résultats sont différents de
notre étude sur certaines lignées. Ils ont trouvé 24% de leucopénie, 5% de
58
leuconeutropéni
ns 22,5% des
cas seulement, une hyperleucocytose dans 30% des cas, une anémie dans 43,6% des cas,
et une thrombopénie trouvée chez 23,7% des cas [10].
III.5. Traitement
Dans notre travail, les céphalosporines de troisième génération associées aux
aminosides représentaient les antibiotiques de première intention et semblaient les plus
utilisés, soit dans 62,03% des cas.
ation de C3G élevé à 43,29% [10]. De même, les enfants atteints de la fièvre
typhoïde en Inde ont reçu des C3G injectables [15]. Dans ces deux études, comme dans
la littérature [7], les céphalosporines de troisième génération en monothérapie sont les
plus utilisés.
Les fluoroquinolones ont provoqué des dommages à la plaque de croissance des
cette classe de médicament (une excellente biodisponibilité orale et une excellente
pénétration tissulaire, un large spectre antimicrobien, à faible incidence relative du
développement de la résistance microbienne), les fluoroquinolones à partir de la
deuxième génération sont très recommandés en recueils pédiatriques standards utilisés
dans le monde entier [45]. Ces médicaments peuvent être utilisés sans risque majeur
enfant dans la zone endémique [7].
Dans la présente étude, la famille de quinolone notamment le Ciprofloxacine, est aussi
utilisée mais seulement dans 25% des cas. Contrairement au Viêt-Nam où les
fluoroquinolones étaient les antibiotiques de premier choix dans le traitement de fièvre
typhoïde chez ].
il y a be
la maladie [46].
59
Une autre étude faite à Madagascar il y a 15 ans a mis en évidence que le cotrimoxazole
de pédiatrie [14
utilisé dans notre cas.
Les phénicolés sont très peu utilisés à seulement 12,97% des cas dans notre étude,
inversement à celle qui a été faite en 2007 montrant que le chloramphénicol a été
prescrit chez les 98 patients (69,86 %) [35].
III.6. Evolution
st favorable dans 95%
des cas [7].
Dans la présente étude, la majorité des patients (97,22%) ont obtenu leur guérison au
de Kahemulwa L K avec un taux de guérison de 84,21% sur 57 cas [37].
Ceci explique que les personnels qualifiés en ce domaine ont bien pris en charge les
patients.
Une aggravation était rencontrée dans 29,63% des cas.
- Les patients qui sont hospitalisés sur une période supérieure à une semaine chez
28 patients (25,93%).
- Deux patients soit 1,85% des cas ont fait une complication à type de péritonite
typhique. Ce taux est très faible contrairement à celui retrouvé à Bamako. Parmi
les patients atteints de la péritonite typhique, 61,28% étaient des enfants
(0-15ans) [47].
- Trois patients (2,78%) sont décédés.
Il y a une concordance entre notre étude et celle qui a été faite à Antananarivo
Madagascar avec un taux de complications (représentée par la rechute, le décès, la
perforation intestinale) très bas à 5% sur 80 cas [10].
Contrairement aux résultats trouvés au Viêt- complication ni
décès décelés [4].
otre travail était de 4,84 jours.
60
III.7. Vaccin
re la fièvre typhoïde.
La fièvre typhoïde sévit dans les pays en développement de façon endémique et
notamment à Madagascar surtout dans la région de notre étude. Et comme elle est
pays développés, le vaccin anti-typhique est
recommandé pour les voyageurs allant vers les pays où la fièvre typhoïde a une forte
endémicité [18]. Ce vaccin est déjà disponible dans les pays en développement surtout
pour les enfants en bas âge (2 à 4 ans) mais à un coût élevé non accessible à la
population générale [11]. Certains pays comme la Chine, le Viêt-Nam ont introduit le
vaccin anti-
scolaire dans les différentes régions [48].
en développement comme
le nôtre. Nous suggér -typhique dans le programme de
vaccination surtout dans les régions à forte endémicité comme Tamatave.
CONCLUSION
61
CONCLUSION
n incidence ne
publique dans les pays sous tropiques et dans les pays en voie de développement comme
le nôtre à cause de son endémicité.
Madagascar vis- à- vis de la fièvre typhoïde en tant que région endémique. Elle nous a
fièv de
téléphone
eau de rivière comme eau de boisson sont des facteurs significativement liés à la
survenue de cette maladie. Sa prise en charge est liée au diagnostic clinique confirmé
par les examens paracliniques pour adapter une antibiothérapie adéquate. La
première intention devant une fièvre typhoïde.
techniques, des moyens financiers, le changement de comportement des enfants, des
parents et même de toute la population afin de bien surveiller son épidémiologie. Et
préventive, y compris la vaccination de cette maladie. La prise en conscience des
facteurs de risque au sein de la vie quotidienne doit être renforcée par les éducations
sanitaires.
ampleur du problème afin de convaincre tous
les responsables hiérarchiques du pays sur la nécessité de mettre en disposition à la
masse la vaccination contre la fièvre typhoïde.
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ANNEXES
ANNEXE I
Carte représentant les zones d’endémie de la fièvre typhoïde [12]
>100 cas/100 000 personnes/an
De 10 à 100 cas/100 000 personnes/an
<10 cas/100 000 personnes/an
ANNEXE II
Les valeurs normales des résultats de la numération de la formule sanguine chez
l’enfant [23]
GR
10/l
Hb
g/l
Réticulo
10 9/l
Leuco
10 9/l
PNN
10 9/l
Plaquettes
g/l
J1 (J1 à J3) 4,5-7 170-200 200-400 15-25 5-8 200-350
J7 (J4 à
J14)
5-6 170-210 50-200 10-14 3-6 200-350
J21 (J15 à
1M15J)
4-5 130-180 20-140 10-14 5-8 200-350
3M(1M16j
à 4M15j))
3,5-4,2 100-130 40-80 8-12 4-6 200-350
6M(4M16j
à 10M)
4-5 110-140 40-80 8-12 3,8-5,3 200-350
1AN (10M
à 3AN)
4,1-5,1 110-150 40-80 8-12 3,5-5 200-350
6ANS (4 à
7ANS)
4,2-5,2 125-150 40-80 7-11 3,5-4,5 200-350
+10ans 4,5-5,5 135-150 40-80 6-11 2,5-4,5 200-350
ANNEXE III
CLASSIFICATION DE HACKETT en 5 stades (OMS ,1963) [6]
Stade
Situation anatomique de la rate
0 Rate non palpable même en inspiration profonde
I Rate palpable à l’inspiration forcée
II Rate palpable en respiration normale, sur la ligne mamelonnaire
gauche ne dépassant la ligne horizontale passant à égale distance entre
le rebord costal et l’ombilic
III Rate descendant en dessous de cette ligne, sans dépasser la ligne
horizontale passant par l’ombilic
IV Rate dépassant cette dernière ligne, mais ne franchissant pas
l’horizontale passant à égale distance entre l’ombilic et la symphyse
pubienne
V Rate descendant en dessous de cette ligne
VELIRANO
“Eto anatrehan’Andriamanitra Andriananahary, eto anoloan’ireo mpampianatra ahy,
sy ireo mpiara-nianatra tamiko, eto amin’ity toeram-pampianarana ity, ary eto
anoloan’ny sarin’i HIPPOCRATE.
Dia manome toky sy mianiana aho fa hanaja lalandava ny fitsipika hitandrovana ny
voninahitra sy ny fahamarinana eo am-panatontosàna ny raharaham-pitsaboana.
Hotsaboiko maimaimpoana ireo ory ary tsy hitaky saran’asa mihoatra noho ny rariny
aho, tsy hiray tetika maizina na oviana na oviana ary na amin’iza na amin’iza aho mba
hahazoana mizara aminy ny karama mety ho azoko.
Raha tafiditra an-tranon’olona aho dia tsy hahita izay miseho ao ny masoko, ka tanako
ho ahy samirery ireo tsiambaratelo aboraka amiko ary ny asako tsy avelako atao
fitaovana hanatontosàna zavatra mamoafady na hanamoràna famitàn-keloka.
Tsy ekeko ho efitra hanelanelana ny adidiko amin’ny olona tsaboiko ny anton-javatra
ara-pinoana, ara-pirenena, ara-pirazanana, ara-pirehana ary ara-tsaranga.
Hajaiko tanteraka ny ain’ny olombelona na dia vao notorontoronina aza, ary tsy
hahazo mampiasa ny fahalalako ho enti- manohitra ny lalàn’ny maha-olona aho na dia
vozonana aza.
Manaja sy mankasitraka ireo mpampianatra ahy aho ka hampita amin’ny taranany ny
fahaizana noraisiko tamin’izy ireo.
Ho toavin’ny mpiara-belona amiko anie aho raha mahatanteraka ny velirano nataoko
Ho rakotry ny henatra sy horabirabian’ireo mpitsabo namako kosa aho raha mivadika
amin’izany.”
PERMIS D’IMPRIMER
LU ET APPROUVE
Le Directeur de Thèse
Signé : Professeur ANDRIANASOLO Radonirina Lazasoa
VU ET PERMIS D’IMPRIMER
Le Doyen de la Faculté de Médecine d’Antananarivo
Signé : Professeur ANDRIAMANARIVO Mamy Lalatiana
Name : RABEMASO Vololonirina
Thesis title : Typhoid fever studied within the Pediatrics department at University
Hospital Toamasina: Epidemiology, clinical and treatment
Section : Pediatrics
Number of pages : 61 Number of tables : 11
Number of figures : 9 Number of appendix : 3
Number of bibliographic references : 48
ABSTRACT
Introduction: Typhoid fever is a disease of the faecal peril caused by Salmonella typhi.
It remains a public health issue for developing countries. This study aims at reporting
cases of typhoid fever, describing epidemio-clinical, paraclinical and therapeutic aspects
and at determining risk factors of this disease.
Methods: We carried out a retrospective case-control study of typhoid fever at the
Pediatrics department at CHU-Toamasina on a three-year basis.
Results: We recorded 108 cases and 216 controls. The 1.25% prevalence of the disease
is high compared to studies held in the other regions of Madagascar. Children aged
between 5 to 10 years old are the most affected. Use of water wells [OR=10.90;
CI95%=5.20-23.80] and river water [OR=418.53; CI95%=82.20-7685.38] as drinking water,
the non-use of latrine [OR=7.55; CI95%=5.45-12.32] and the low socio-economic and
intellectual level of the mother are the risk factors of the disease. The clinical symptoms
associated with Widal and Felix positive serology make us determine a typhoid fever
diagnosis due to unavailability of blood and stool cultures in 77.78% of cases. The
third-generation cephalosporin is the first choice antibiotic for treating typhoid fever.
Conclusion: Health education emphasized on hygiene, use of potable drinking water
and a good sanitation have to be reinforced in order to fight against typhoid fever.
Improving access to Typhim Vi vaccine is a fight against this disease.
Keywords: children, blood culture, health education, latrine, potable drinking water,
typhoid fever, Widal and Félix serology.
Director of thesis : ANDRIANASOLO Radonirina Lazasoa
Reporter of thesis : ANDRIATAHINA Todisoa
Author’s address : Lot 141 CU Ankatso I
Nom et Prénoms : RABEMASO Vololonirina
Titre de la thèse : Aspects épidemio-cliniques et thérapeutiques de la fièvre
typhoïde observée au service de Pédiatrie du CHU-Toamasina.
Rubrique : Pédiatrie
Nombre de page : 61 Nombre de tableaux : 11
Nombre de figures : 9 Nombre d’annexes : 3
Nombre de références bibliographiques : 48
RESUME
Introduction : La fièvre typhoïde est une maladie du péril fécal causée par Salmonella
typhi. Elle reste un problème de santé publique dans les pays en voie de développement.
L’objectif de cette étude est de rapporter les cas de fièvre typhoïde, décrire les aspects
épidémio-cliniques, thérapeutiques et déterminer les facteurs de risque de cette maladie.
Méthodes : Nous avons effectué une étude cas-témoins rétrospective de la fièvre
typhoïde au service de Pédiatrie de CHU-Toamasina sur une période de 3 ans.
Résultats : On a enregistré 108 cas et 216 témoins. La prévalence de la maladie à
1,25% est forte par rapports aux études menées dans les autres régions de Madagascar.
Les enfants âgés de 5 à 10 ans sont les plus touchés. L’utilisation des eaux de puits
[OR=10,90 ; IC95%=5,20-23,80] et eaux de rivière [OR=418,53 ; IC95%=82,20-7685,38]
comme eau de boisson, le non utilisation de latrine [OR=7,55 ; IC=5,45-12,32] et le
niveau bas socio-économique et intellectuel de la mère constituent les facteurs de risque
de la maladie. Les symptômes cliniques associés à la positivité de la sérologie de Widal
et Félix nous ont permis de poser le diagnostic de la fièvre typhoïde devant la non-
disponibilité de l’hémoculture et de la coproculture dans 77,78% des cas. La C3G est
l’antibiotique de premier choix pour traiter la fièvre typhoïde.
Conclusion : Le renforcement de l’éducation sanitaire accentuée sur l’hygiène,
l’utilisation d’eau potable et un bon système d’assainissement et l’amélioration de
l’accès au vaccin Typhim Vi constituent une lutte contre cette maladie.
Mots clés : eau potable, éducation sanitaire, enfants, fièvre typhoïde, hémoculture,
latrine, sérologie Widal et Félix.
Directeur de thèse : ANDRIANASOLO Radonirina Lazasoa
Rapporteur de thèse : ANDRIATAHINA Todisoa
Adresse de l’auteur : Lot 141 CU Ankatso I