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Epidémiologie du virus CCHF : Albanie, Bulgarie, Grèce, Iran, Kosovo

Russie et Turquie. 1er octobre 2008

CC

HF

1er octobre 2008 Département International & Tropical

Ce document a été élaboré conjointement par le projet EpiSouth, le bureau pour l’Europe de l’Organisation Mondiale de la Santé et l’InVS.

Le virus de la fièvre hémorragique Crimée Congo (CCHF) est présent dans de nombreux pays. Les données disponibles montrent, qu’en 2008, le CCHF circule avec une intensité particulière en Iran, dans Sud de la Russie et certains pays des Balkans. Cette note fait le point sur l’épidémiologie du CCHF dans ces pays.

Figure 1: Distribution des tiques vecteurs de la CCHF et zones connues de séroprévalence CCHF.

Absence de données ou risque absent

Présence de vecteurs potentiels (tiques)

Séroprévalence CCHF positive chez des animaux ou des tiques

Cas humains de séropositivité CCHF/CCHF clinique

Note : Les tiques et/ou le virus CCHF n'ont été identifiés que dans certaines zones des pays représentés, prédominant dans les savanes sèches de Chine, de Russie, d'Asie Centrale, d'Europe de l'Est ou d’Afrique de l'Ouest ou Australe (Carte InVS/DIT)

. 1. RAPPEL • Le virus CCHF est un Nairovirus de la famille des

Bunyaviridae identifié en 1956 au Congo et en 1967 en Ouzbékistan.

• Ce virus est enzootique dans le sud de l’Europe (Balkans), en Turquie, dans le sud de la Russie, ainsi que dans plusieurs pays du Moyen-Orient, d’Afrique subsaharienne ou dans l’Ouest de la Chine (voir Fig.1).

• Réservoir : Le virus peut être transmis par plusieurs espèces de tiques ixodidés (principalement des Hyalomma et Amblyomna) présentes dans les zones semi-désertiques de nombreux pays.

• Transmission Le virus provoque des infections sporadiques chez

l’homme, essentiellement suite à des piqûres de tiques infectées lors d’activités agricoles.

Une transmission de personne à personne peut également survenir notamment au travers de contacts avec le sang ou les liquides biologiques.

• Présentation clinique : L’infection chez l’homme serait le plus souvent pauci-/asymptomatique. L’infection peut cependant entraîner un tableau de fièvre hémorragique virale, parfois associé à une transmission secondaire en milieu de soins.

• Incubation : De 1 à 7 jours (3-5 jours en moyenne) • Virémie : De l’ordre de 10 jours et concomitante à la

survenue des signes cliniques

• Létalité : Des données récentes en Iran, en Russie et en

Turquie rapportent une létalité globale chez les patients hospitalisés (tous degrés de gravité) de l’ordre de 2 à 6%.

Les données de la littérature décrivent des létalités de 40 à 50% principalement chez les formes graves survenant lors d’épidémies dans des zones aux ressources limitées.

Les données d’Afrique du Sud, d’Iran et de Turquie indiquent que la létalité peut être significativement plus élevée chez les cas biologiquement confirmés qui présentaient des critères cliniques et biologiques de gravité.

• La variabilité de la létalité chez les patients hospitalisés peut s’expliquer par des différences de :

Performance des systèmes de surveillance dans la détection des cas moins sévères.

Sensibilité, spécificité et valeur prédictive positive des définitions de cas utilisées et au cours des différentes épidémies.

Prise en charge diagnostique et thérapeutique. • Les traitements symptomatiques non-spécifiques

peuvent être efficaces. • Sur la base de données indirectes et expérimentales

l’OMS a approuvé l’utilisation de la ribavirine comme traitement spécifique.

• Un vaccin humain a été développé en Bulgarie (non disponible en France).

2. SITUATION DU CCHF DANS LA REGION DE LA MER NOIRE

2.1. Turquie • En 1974, des études séro-épidémiologiques ont

retrouvé des anticorps anti-CCHF chez 26 (2,4%) des 1 100 sérums testés en Turquie1.

• Le 1er cas humain symptomatique de CCHF en Turquie a été identifié en 2002.

• De 2002 à 2007, le nombre de cas de CCHF rapportés a augmenté régulièrement dans les zones rurales de l’Est et du Nord-est du pays (Tableau 1 et Figure 9).

• Une épidémie de CCHF sévit désormais chaque année en Turquie, principalement entre avril et septembre.

• Entre le 1er janvier 2008 et le 30 juin 2008, 688 cas confirmés (dont 41 décès, létalité 6,0%) ont été rapportés.

• Les cas sont essentiellement des adultes exposés aux piqûres de tiques lors d’activités agricoles dans les provinces du Centre-Nord de l’Anatolie (cf. Figure 9).

• Des cas sporadiques surviennent dans d’autres régions. En 2007, un cas a été décrit dans la province de Kirklareli (au Nord-Ouest d’Istanbul).

• Depuis 2003, 8 cas (dont 1 décès) ont été décrits chez des soignants suite à des accidents d’exposition au sang ou à des liquides biologiques.

• Certains de ces cas ont été traités avec de la ribavirine (protocole expérimental).

Tableau 1: Cas confirmés de CCHF et décès en Turquie,

2002-2008 (Source Ministère de la Santé). Année Cas Décès Létalité 2002 17 0 0,0% 2003 133 6 4,5% 2004 249 13 5,2% 2005 266 13 4,9% 2006 438 27 6,2% 2007 717 33 4,6% 2008* 688 41 6,0% Total 2508 133 5,3%

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*Données préliminaires au 30/06/08 2.2. Russie • Des cas sont décrits chaque année dans le District

fédéral (Okrug) du Sud de la Russie (Figure 2) • Les cas surviennent principalement dans 3 des 13

zones composant ce district : République d’Ingouchie, l’Oblast de Rostov et le Kraï de Stavropol (Figure 3). Le nombre de cas décrits est en augmentatio• n progressive depuis 2002 (Figure 4). Pour la période 2002-2008, la létalité • annuelle chez les cas confirmés est de 3,2%.

1 Hoogstraal H. J Med Entomol 1979; 15(4):307-417.

Figure 2: District fédéral du sud, Russie.

Figure 3: District fédéral du sud - République d'Ingouchie, Oblast de Rostov et Kraï de

Stavropol, Russie

Figure 4: Cas confirmés de CCHF et décès dans le District Fédéral Sud, Russie, 2002-2008. (Source

Rospotrebnadzor)

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100

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200

250

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008*

année

c ca

s co

nfirm

és

Cas survivantdécès

*Données préliminaires au 04/07/2008

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2.3. Iran • Entre le 07 juin 2000 et le 10 mai 2008, 1 550 cas

suspects ou confirmés ont été déclarés en Iran (tableau 2 et Figure 10).

• Parmi ces cas, 434 cas (dont 64 décès, létalité 14,7%) ont été confirmés à l’Institut Pasteur de Téhéran.

• Les cas surviennent essentiellement entre mars et novembre, principalement au Baloutchistan, dans la région de Téhéran et dans la province de Hormozgan (Figure 10).

• La létalité annuelle pour les cas suspects ou confirmés varie de 1,8% à 6,9% avec une létalité globale de 4,1% entre 2000 et 2008.

• En Iran, les cas bénéficient d’un accès au traitement par la ribavirine per os.

Tableau 2: Cas suspects ou confirmés de CCHF et décès en Iran, 2000-2008 (Source S. Chinikar, Institut Pasteur de

Téhéran2).

Année Cas suspect ou

confirmé Décès Létalité2000* 75 4 5,3%2001 233 11 4,7%2002 358 14 3,9%2003 202 12 5,9%2004 108 6 5,6%2005 102 7 6,9%2006 161 3 1,9%2007 218 4 1,8%2008** 93 3 3,2%Total 1550 64 4,1%

*Données du 6 juin au 31 décembre 2000 **Données préliminaires au 10/05/2008

Figure 5: Cas suspects ou confirmés de CCHF et décès en Iran, 2000-2008. (Source S. Chinikar, Institut Pasteur de

Téhéran).

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100

150

200

250

300

350

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2000* 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008**

Années

Cas

sus

pect

s ou

con

firm

és

Cas survivantDécès

*Données préliminaires au 10/05/2008

2 Présentation à la Conférence sur les FHV de l’European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, Istanbul, 27-28 juin 2008 et Chinikar S. et al. « Surveillance and laboratory detection of CCHF in Iran », accepté pour publication, J. Vasc Access 2008.

2.4. Bulgarie • Certaines régions de Bulgarie sont endémiques pour

le CCHF. Entre 10 et 15 cas y sont décrits en moyenne chaque année.

• La plus grande épidémie décrite dans le pays est survenue en 1954-1955 avec un total de 487 cas (213 en 1954 et 274 en 1955). Environ 300 de ces cas ont été rapportés dans la région de Shoumen, au Nord-est du pays.

• Entre 1953 et 1974, 1 101 cas de CCHF ont été déclaré en Bulgarie (létalité 17%), dont 20 cas acquis lors des soins.

• Entre 1975 et 1996, la mise en place d’un vaccin humain a été contemporaine d’une réduction des cas déclarés: 271 cas (létalité 11,4%).

• Depuis 1997, 196 cas suspects ou confirmés ont été déclarés (dont 43 décès, létalité 22%) (Figure 6).

Figure 6: Cas suspects ou confirmés de CCHF en

Bulgarie, 1997-2008* (Source Ministère de la Santé).

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10

20

30

40

50

60

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008*Années

n ca

s co

nfirm

és o

u su

spec

ts

Cas survivant

Décès

*Données préliminaires au 10/07/2008

Figure 7 : Zones de circulation du virus CCHF chez la tique, zones endémiques et District de Blagoevgrad,

Bulgarie. (source W.Monev 3)

Note : A.R.Y.M – Ancienne république yougoslave de Macédoine. • Entre le 20 mars et le 10 juillet 2008, les autorités

nationales ont identifié 7 cas. 2 cas confirmés (tous 2 ayant prodigué des

soins) ; 3 W. Monev. Joint WHO-MZCP Intercountry Workshop on Crimean-Congo Haemorrhagic fever (CCHF) Prevention and Control, Istanbul, Turkey 6–8 November 2006.

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4 cas probables dans le canton de Gotse Delchev, district de Blagoevgrad, à l’Ouest du pays (source : Ministère de la Santé, Figure 7). 1 cas probable supplémentaire a été identifié dans

.5. Grèce séroépidémiologiques menées dans

ée en 1976, à

u ou

%) de 65 résidents

roprévalence élevées dans les

• Le ymptomatique de CCHF diagnostiqué en

• es tiques ont été

Figure 8 : Carte de la Grèce.

le district de Sliven.

2• Plusieurs études

les années 1970 et 1980 en Grèce ont mis en évidence la circulation du virus CCHF :

La souche CCHF AP92 a été isolpartir de tiques prélevées sur des chèvres du village de Vergina (80 km de Thessalonique) Cette souche virale CCHF AP92 semble pepas pathogène chez l’homme. Le virus a été isolé chez 4 (6,1de la zone de Vergina (d’où la souche AP92 avait été isolée)4 et dans 1,1% des sérums (plus de 3 000) prélevés à travers la Grèce (0% à 6,3% selon les régions5. L’observation de sédépartements proches du village de Vergina associée à l’absence de cas de CCHF suggère que les anticorps détectés étaient probablement dirigés contre la souche AP92 qui est génétiquement différente des autres souches de CCHF.6 1er cas s

Grèce a été confirmé chez une femme décédée le 25 juin 2008. Elle avait été exposée à des piqûres de tiques au cours d’activités rurales dans les environs de la ville de Komotini (dans la province de Macédoine orientale et de Thrace) (Figure 8). Des mesures de lutte contre lentreprises et le système de surveillance des cas humains a été renforcé.

Note : A.R.Y.M – Ancienne république yougoslave de Macédoine.

4 Antoniadis A, Casals J. Am J Trop Med Hyg 1982; 31(5):1066-1067. 5 Antoniadis et al. Arch Virol 1990; Suppl 1 :277–285. 6 Papa A. Personal communication July 2008.

2.6. Albanie • Le premier cas humain de CCHF a été décrit en

Albanie en 1986. • Un total de 35 cas suspects ou confirmés a été

décrit entre 1986 et 19907. • Entre 2001 et 2006, une moyenne annuelle de 10

cas suspects et 5 cas confirmés a été rapportée (Tableau 3).

• Sept clusters familiaux ont été documentés sur une période de 6 ans, contribuant 50% des cas documentés.

• Les piqûres de tiques (lorsqu’elles ont pu être documentées) ont été la source identifiée dans 8 cas (17,3%) et le seul cas mortel a été lié à une piqûre de tique.

Tableau 3: Cas suspects et confirmés de CCHF en

Albanie, 2001-2006 (Source Institut de Santé Publique).

Année Cas suspect Cas confirmé

2001 11 8 2002 9 4 2003 11 10 2004 15 9 2005 9 0 2006 5 1 Total 60 32

• La plupart des cas sont rapportés dans les

provinces de Kukës et de Has, au Nord-est du pays. Cependant quelques cas ont été rapportés dans d’autres zones du pays.

• Dans une étude portant sur 233 prélèvements en population générale, des anticorps anti-CCHF ont été retrouvés dans 1,3% des prélèvements.

• Dans une étude, le virus CCHF a été retrouvé dans seulement 2 de 2586 tiques collectés (Hyalomma Spp.)

2.7. Kosovo • Les premiers cas ont été décrits en 1954 lors d’une

épidémie de 8 cas. • Depuis, des cas sont régulièrement rapportés (voir

Tableau 4). Les données di• sponibles indiquent une séroprévalence en population de l’ordre de 24,3% en zone de circulation du virus (Centre et Sud-ouest du Kosovo).

7 S. Bino. Joint WHO-MZCP Intercountry Workshop on Crimean-Congo Haemorrhagic fever (CCHF) Prevention and Control, Istanbul, Turquie 6-8 Novembre 2006.

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Tableau 4: Cas suspects et confirmés de CCHF au Kosovo, 1995-2006 (source Institut de Santé Publique8). Année Cas suspects Cas confirmés Décès1995 122 46 71996 23 9 51997 0 0 01998 1 1 01999 7 3 22000 2 1 02001 115 31 72002 114 14 32003 6 6 32004 17 12 22005 12 6 22006 11 5 22007 25 2 12008* 32 4 1Total 487 140 35

*Données préliminaires au 31/08/2008 3. COMMENTAIRES. Le CCHF est le virus responsable de fièvre hémorragique virale dont l’aire de circulation est la plus étendue dans le monde. Il est notamment présent dans l’espace géographique européen (Albanie, Bulgarie, Grèce, Kosovo, Sud de la Russie, Turquie). La plupart des autres pays du pourtour de la Mer Noire sont également concernés.

La circulation à bas bruit du virus CCHF a été établie il y a 30 ans en Turquie. On assiste à une émergence récente dans ce pays. Ceci pourrait être en rapport avec la pullulation de vecteurs et d’animaux réservoirs (lièvres, sangliers) dans des zones agricoles. Les changements climatiques pourraient également jouer un rôle.

Les données recueillies en Iran, en Russie et en Turquie montrent une létalité inférieure à celle initialement décrite dans les zones endémiques, en Afrique notamment. Cette différence peu s’expliquer par la qualité du diagnostic et de la prise en charge médicale et par la sensibilité du système de surveillance notamment au travers du dépistage systématique des personnes référées pour piqûres de tiques dans les zones endémiques.

L’utilité de la ribavirine continue d’être débattue par certains.

8 N. Ramadani, A. Kalaveshi: Crimean-Congo Haemorrhagic Fever (CCHF) in Kosova. Presentation, Department of Epidemiology, National Institute of Public Health, Prishtina, 9 septembre 2008.

Dans tous les pays concernés, la très grande majorité des cas sont décrits en zone d’endémie connue. Dans ces zones, la survenue de cas humains de CCHF, même groupés, avec une exposition documentée à des tiques, au sang ou aux liquides biologiques de cas suspects ou confirmés, n’est pas un phénomène inattendu. Il ne requiert pas de mesures particulières autres que celles mises en place par les autorités nationales et l’information des touristes des mesures de prévention.

A ce jour, aucun cas n’a été rapporté chez un touriste visitant l’un des pays mentionnés dans cette note. Un seul cas d’importation du CCHF a été décrit dans un pays occidental (France, 2004).

Des précautions simples peuvent être observées contre les piqûres de tiques (répulsifs, port de vêtements longs, élimination prudente des tiques à l’aide de pinces en cas de piqûre) 9.

La période de transmission dans les zones endémiques des pays concernés est maximale à la fin du printemps et en été. Le nombre de cas rapportés dans ces zones d’endémie devrait augmenter dans les semaines à venir.

9 Liens utiles:

- Ministère Turc de la santé - Purdue - Eurosurveillance

Figure 9: Cas confirmés de CCHF en Turquie, 2002-2008 (Source Ministère de la Santé).

Figure 10: Distribution géographique des cas suspects ou confirmés de CCHF et décès en Iran, 2000-2008. (Source S. Chinikar, Institut Pasteur de Téhéran).

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