du circulation extra corporelle 11 mai2017 ...´mes-universitaires/du... ·...
TRANSCRIPT
Insuffisance rénale aiguëDU Circulation Extra Corporelle
11 mai 2017
Docteur Sébastien Rubin
Service de Néphrologie Transplantation Dialyse
CHU de Bordeaux
IRA : Définition
• Baisse brutale et importante du Débit de Filtration
Glomérulaire
• La diurèse peut être conservée
• En règle, l'IRA est réversible
Définition : KDIGO
Définition : score RIFLE
IRA : augmentation d'incidence aux États-Unis
Hsu et coll. J Am Soc Nephrol (2012)
IRA chez les patients de réanimation Uchino S, et al, JAMA, 2005
• Population étudiée: • 29 269 patients de réanimation • 1738 (5.7%) avec IRA, dont 1260 nécessitant la
dialyse
• Cause la plus fréquente: sepsis (47.5%)
• Environ 30% avaient une IRC pré-existante
• Pronostic:• Mortalité́ hospitalière de l’IRA: 60.3%. • Nécessité́ de dialyse chronique à la sortie de
l’hôpital: 13.8% des patients survivants
IRA chez les patients de réanimation
Bellomo et al. Ann. Intensive Care (2017)
Les 3 mécanismes IRA
L’atteinte tubulaire aigue représente 50% des cas d’IRA
IRA : Objectifs
• Mécanismes physiopathologiques
• Facteurs de risque de l'IRA
• Stratégies d'exploration d'une IRA
• Pronostic vital et fonctionnel rénal de l'IRA
• Modalités de la protection rénale
• Principaux médicaments néphrotoxiques
• Principes de l'adaptation pharmacologique chez le patient en IRA
IRA : Objectifs
• Mécanismes physiopathologiques
• Facteurs de risque de l'IRA
• Stratégies d'exploration d'une IRA
• Pronostic vital et fonctionnel rénal de l'IRA
• Modalités de la protection rénale
• Principaux médicaments néphrotoxiques
• Principes de l'adaptation pharmacologique chez le patient en IRA
IRA fonctionnelle vs. ischémiqueAtteinte rénale aiguë transitoire vs. persistante
Barrière de filtration glomérulaire
Hémodynamique glomérulaire
DFG SN = QA x [(PCG - PT) - π] x KF
AA AE
PCG
PT
πQA
Hypoperfusion rénale : maintien du DFG
DFG SN = QA x [(PCG - PT) - π] x KF
AA AE
PCG
PT
πQA
PAM et hémodynamiqueglomérulaire
60 80 100 120
PAM mmHg
0
50
100
150
200
DF
G n
l/m
in
60 80 100 120
PAM mmHg
0
10
20
30
40
50
PC
Gm
mH
g
Robertson et coll. Am J Physiol (1972)
Pression partielle d'O2 et débitsanguin dans le rein
Cortex
Bandeexterne
Bande interne
Médullaireinterne
Méd
ulla
ire e
xter
ne
Rayons médullaires
Adapté de :Brezis M et coll:"The Kidney", 4th Ed.(Brenner & Rector) Saunders, 993-1061, 1991
Consommation d'O 2 dans différents organes
Consommation d'O2 /délivrance d'O2 (%)
Rein 08%
Rein méd. externe 79%
Cerveau 34%
Rein de rat normal Ischémie : 30’, reperfusion : 10’
Rein d’une jeune femme de 18 ans décédée d’IRA (Solez, 1983)
A dark zone in the medulla with pale cortex is frequently observed in experimental 1,2
and in human 3,4 ischemic ARF. (Brezis, Rosen and Epstein, in ARF, 1991)
1. Diethelm et al, J Surg Res, 11: 265, 1971
3. Solez K. ARF. In “Pathology of the kidney”, p1069, 1983
2. Norlen et al, Kdney Int, 14: 1, 1978
4. Finckh et al. Q.J.Med, 31: 429, 1962
Effet de l’ischémie sur les cellules tubulaires proximales
Ischémie rénale : résumé
Adapté de Brezis M et coll: "The Kidney", 4th Ed. (Brenner & Rector)
Ischémie rénale : résumé
Abuelo et al. N Engl. J. Med. (2007)
Histologie NTA
Comprehensive Clinical Nephrology, Fourth edition 2011
Rôle de la congestion veineuse
Perner et al. Intensive Care Med; (2017)
Remplissage excessif ?CLASSIC trial
Hjortrup et al. Intensive Care Med; (2016)
Particulièrement dans l’atteinte cardiaque aigue
Et si on faisait la PBR ?Et si on faisait la PBR ?
Intensive Care Med, 2010
11 patients
Post MortemChoc Septique
Que se passe t-il avant le décès ?
Langenberg, C. Crit Care Med 2014
Rein témoin
Rein septique
Rein septique + récupération
Que se passe t-il avant le décès ?
Rein témoin
Rein septique
Rein septique + récupération
Langenberg, C. Crit Care Med 2014
Chez l’homme … Idem
Langenberg, C. Crit Care Med 2008
Chez l’homme … Idem
Langenberg, C. Crit Care Med 2008
Biopsie rénale dans l'IRA
Philipponnet et coll. Minerva Anestesiol (2013)
Étude rétrospective56 pts ds 5 réasAKIN I 5AKIN II 3AKIN III 35
PBR J9 post adm.7 hémorragies, 1 DC
PBR contributive ttt pour 40 ptsNouveau ttt pour 23
Histologie normale, mais modification de l’expression NOS
Langenberg, C. Crit Care Med 2014
NTA et Pré rénale : une même maladie ?
ADQI 10 workgroup, Kidney Int, 2013
IRA : physiopathologie : résumé
• Hypoperfusion rénale• IRA "fonctionnelle », hémodynamique ou "pré-rénale"
évolue vers• Ischémie rénale• « Nécrose tubulaire aiguë »
• Rôle d'amplification de l'inflammation interstitielle• Hypoxie• IRA en contexte sepsis
• Séquelles d'IRA• Facteur de Maladie Rénale Chronique• Facteur de mortalité ultérieure
IRA : Objectifs
• Mécanismes physiopathologiques
• Facteurs de risque de l'IRA
• Stratégies d'exploration d'une IRA
• Pronostic vital et fonctionnel rénal de l'IRA
• Modalités de la protection rénale
• Principaux médicaments néphrotoxiques
• Principes de l'adaptation pharmacologique chez le patient en IRA
Epidémio IRA post-opératoire
• Fréquence
• 2222 pontages coronaires
� 7,7% IR post-op (� créat. > 62µmol/l post-pré et > 177 µmol/)
� 1,4% IR anurique
• Facteurs de risque IRA
• Age 70-79 ans ⇒ RR=1,6, 80-95 ans ⇒ RR=3,5
• Insuffisance cardiaque ⇒ RR=1,8
• Diabète ⇒ RR=1,8, glycémie>16,6 mmol/l ⇒ RR=3,7
• Insuffisance rénale (créat. 124-177µmol/l) ⇒ RR=2,3
Mangano et coll. Ann Intern Med 1998;128:194-203
IRA et sepsis en réa : facteursassociés à IRA
Hoste et coll. J Am Soc Nephrol 2003; 14: 1022–1030
Période 16 mois, 185/1875 pts sepsisExclusion IRC et sepsis pré-existant, IRA (créat.>180µM) : 30 pts
Sans IRA Avec IRA p n 155 (83,8%) 30 (16,2%) Sexe (M/F) 106/49 20/10 0,853 Age (ans) 53 (33,6 à 67,0) 62 (48,0 à 69,5) 0,063 APACHE II admission 16 (10,0 à 20,0) 21 (13,0 à 29,5) 0,002 Source infection NS Devenir
DMS Réa (j) 10 (5,0 à 18,0) 20 (13 à 27) 0,001 DMS Hosp (j) 30 (15,0 à 60,0) 27 (19,8 à 51,5) 0,734 Mortalité Réa (%) 35 (22,6%) 16 (53,3%) 0,002 Mortalité Hosp (%) 44 (28,4%) 17 (56,7%) 0,007
IRA et sepsis en réa : facteursassociés à IRA
Hoste et coll. J Am Soc Nephrol 2003; 14: 1022–1030
Pas d'IRA IRA p FC (/mn) 110 (94,0 à 123,3) 113 (97,3 à 124,8) 0,556 PAM (mmHg) 72 (63,0 à 81,5) 66 (57,0 à 70,3) 0,004 PVC (mmHg) 5 (3,0 à 8,0) 8 (4,0 à 13,0) 0,008 PAOP (mmHg) 6 (4,0 à 8,0) 9 (5,0 à 12,5) 0,074 QC (L/mn) 6,4 (5,60 à 8,05) 7,2 (4,60 à 8,50) 0,771 Ttt vasoactifs (%) 56 (36,1%) 17 (56,7%) 0,035 NOR (µg/kg/mn) 0,22 (0,13 à 0,28) 0,17 (0,09 à 0,32) 0,664
Période 16 mois, 185/1875 pts sepsisExclusion IRC et sepsis pré-existant, IRA (créat.>180µM) : 30 pts
IRA et sepsis en réa : prédictionmortalité
Hoste et coll. J Am Soc Nephrol 2003; 14: 1022–1030
RR IC 95% P Nécessité ttt vasoactif 4,61 1,97 à 10,77 <0,001 Age (/décade) 1,40 1,13 à 1,72 0,002 Nécessité RRT 6,02 1,69 à 21,46 0,006 Nécessité ventilation 6,64 0,81 à 54,51 0,078
Période 16 mois, 185/1875 pts sepsisExclusion IRC et sepsis pré-existant, IRA (créat.>180µM) : 30 pts
Facteurs de risque d'IRA
• Terrain• MRC
• Âge
• Diabète
• Circonstances• Hémodynamique, hydratation
• Sepsis
• Toxiques
HEA nephrotoxique ? Exemple en greffe rénale
M L Cittanova et al. Lancet, (1996)
IRA : Objectifs
• Mécanismes physiopathologiques
• Facteurs de risque de l'IRA
• Stratégies d'exploration d'une IRA
• Pronostic vital et fonctionnel rénal de l'IRA
• Modalités de la protection rénale
• Principaux médicaments néphrotoxiques
• Principes de l'adaptation pharmacologique chez le patient en IRA
IRA : outils diagnostiques
• Sang• Créatinine
• Marqueur DFG
• Pb morphologies extrêmes
• Nutrition
• Urée• � ⁄⁄ à créat. ou non
• � si catabolisme prot.
Les limites de la créatinine : on arrive trop tard
Les biomarqueurs de l'atteinte rénaleaiguë
Lameire et coll. Lancet. 2008;372:1863-5
Intérêt des biomarqueurs
Prowle et al. Intensive Care Med; 2017
Il faut combinerles marqueurs
Nickolas et al. Journal of American college of Cardiology, 2012
Marqueurs IRA après chirurgie cardiaque
Parikh et coll. J Am Soc Nephrol. (2011)
Un débat non encore tranché
Intensive Care Med; 2017
IRA : outils diagnostiques• Urines
• Sédiment• GR déformés � GN
• Pb sonde V
• GB � atteinte interstitielle
• Protéinurie• BU
• Quantif. Pu/Créat.U
• EP, Immunofixation
• Concentration• Densité, osmolalité
• Urée
• Na, K• Na/K < 1
• hyperaldo ?
• GN ?
• Na/K > 1
• IRA organique
• Diurétiques
• Atteinte tubulaire
Index plasmatiques et urinaires
Manuel Néphrologie, CUEN, Ellipse 2012
FEurée et IRA
Dewitte et coll. J Crit Care. 2012;27:505-10
47 pts AKIAKI transitoire ≤ 3 jAKI persistante : �prolongée créat ±oligurie
Fe Urée mieux, mais timide dans le sepsis
Fe Na+ <1% ou > 3%Fe Urée >< 40%
Diskin, Nephron Clinical Practice, 2009
La NTA c’est aussi çà
• Fe Na+>1% en l’absence de diurétique
• Na+ >20mmol/l en l’absence de diurétique
• Protéinurie : 0,5-1g/24h <-> 50-100 mg/mmol
• Fe Urée > 35%
• Présence de cellules tubulaires (anapath)
• La caractère oligurique/anurique peu discriminant
� Un profil différent dois faire alerter le clinicien
Brenner, The Kidney, 9th Edition
IRA : Objectifs
• Mécanismes physiopathologiques
• Facteurs de risque de l'IRA
• Stratégies d'exploration d'une IRA
• Pronostic vital et fonctionnel rénal de l'IRA
• Modalités de la protection rénale
• Principaux médicaments néphrotoxiques
• Principes de l'adaptation pharmacologique chez le patient en IRA
L’IRA en réanimation, un critère de mortalité important
Philipp G et al, Critical Care 2002
Sushrut, CJASN 2008
Chirurgie cardiaque, FR post-op et survie long-terme
Loef et al. J Am Soc Nephrol (2005)
843 ptsChirurgie 1991Suivi 100 mois
Chirurgie cardiaque, FR post-op et survie long-terme
Loef et coll. J Am Soc Nephrol (2005)
Variable RR (IC 95% ) P
� fonction rénale post-op 1,63 (1 ,15– 2,32) 0,006
Artérite MI 1,75 (1 ,18–2,59) 0,005
Clairance créat. pré-op 0,99 (0 ,98–1,0) 0,005
Durée opération (mn) 1,004 (1 ,002 –1,006) 0,001
Age ( ans ) 1,06 (1 ,04–1,09) 0,001
IRA et chronique : continuité physiopathologique
Chawla et Kimmel. Kidney Int. (2012)
Récupération : Vraiment ?
Forni et al. Intensive Care Med; 2017
Une récupération en trompe l’oeil
Bellomo et al. Ann. Intensive Care (2017)
Pouvez t-on prévenir cette complication grave ?
Prévention de l’IRA dans le sepsis
• Stratégies reconnues efficaces Hydratation SSI (IV) . Injection quotidienne unique aminoside et monitorage. Utilisation de la forme lipidique de l’amphotéricine B. Utilisation d’une forme non ionique iso osmolaire de produit de contraste.
• Stratégies dont l’efficacité reste incertaine NAC Théophylline
• Stratégies inefficaces Diurétiques (Mehta, JAMA 2002; 288: 2547-53)Dopamine (Kellum, Crit Care Med 2001; 29 : 1526-31) ANPs (Lewis, AJKD,2000; 36 : 767-74)Hemofiltration prophylactique
Prévention de l’IRA post-ischémique
• Fonction rénale
• IRC
• Sujets âgés
• Prévention néphrotoxicité
• � néphrotoxiques
• Adaptations posologiques
• Expansion VEC
• Manœuvres pharmaco.
• Expansion VEC
• Vasodilatateurs rénaux
• Inhibiteurs calciques
• Interventions pré et post-chir.
• Optimisation hémodynamique
� O2 tissus
IRA : Objectifs
• Mécanismes physiopathologiques
• Facteurs de risque de l'IRA
• Stratégies d'exploration d'une IRA
• Pronostic vital et fonctionnel rénal de l'IRA
• Modalités de la protection rénale
• Principaux médicaments néphrotoxiques
IRA et médicaments
Sites d ’atteinte rénale
Ischémie
Lithium
Aciclovir Cisplatine Inhibiteurs protéaseMéthotrexatePhosphate
Aminoglycosides
IEC, sartansAINS
S2
S2
S1
S1
S3
S3
Cortex
Ray
ons
méd
ulla
ires
Bandeexterne
Medullary Ray S2
S 2 S1
Inner Medulla
In ner St ripe Outer Medulla
Corte x
S1
O uter St ripe S3
S3
Site of renal damag e
Ischemia
Lithium
Aciclovir
Cisplatinum HgCl2
Aminoglycos ides
ACE inhibito rs NSAID
Vulner ability of the ki dney
Impo rtant blood flow (1/4 cardiac ou tput) High metabolic activ ity Larg est endothelial s urface by weigh t Mult iple enzyme sys tems Trans cellular transpo rt
Conc entration of sub stances Prote in unbinding High O2 consumptio n/delivery ratio in ou ter medulla
�����
���
Bandeinterne
Médullaireinterne
Méd
ulla
ire e
xter
ne
ImmunoallergieAINSPénicillines & céphaloAllopurinolBactrimSalicylésCiprofloxacineIndinavirDiurétiques anseLyse cellulaire
HyperuricémieRhabdomyolyse
NeuroleptiquesSédatifs
Merci
La néphropathie au Produits de Contrastes Iodés
Vous proposez la réalisation d’une TDM injectée au
néphrologue …
L’insuffisance rénale aigue au PDCI• PDCI = produits de contrastes iodés• NTA apparaissant 48h après l’injections• Critères favorisants
• Insuffisance rénale chronique• DIABETE• Déshydratation• IEC/ ARA II• Age
• Prévention :• Hydrater• Arrêt IEC/ ARA II 48h avant• Créatinine a J2
John J. Keaney, NDT, 2013
La dialyse après l’injection d’iode est inefficace
Cruz, Am. Jour. of Medecine, 2012
Pourquoi le néphrologue est-il si inquiet ?
McCullough, AM J Med, 1997