dr vincent bourquin
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Pas assez de sodium
Dr Vincent Bourquin - service de néphrologie - http://nephrohug.com
Histoire d’eau
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Eau corporelle totale 50-70% Eau corporelle totale 50-70% Eau corporelle totale 50-70%
valeurs calculés pour un homme de 70 kg
mem
brane cellulaire
mem
brane capillaire
Eau corporelle totale 50-70% Eau corporelle totale 50-70% Eau corporelle totale 50-70%
volume intracellulaire ≈ 2/3
volume extracellulaire ≈ 1/3volume extracellulaire ≈ 1/3
volume intracellulaire ≈ 2/3
valeurs calculés pour un homme de 70 kg
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brane cellulaire
mem
brane capillaire
Eau corporelle totale 50-70% Eau corporelle totale 50-70% Eau corporelle totale 50-70%
volume intracellulaire ≈ 2/3
volume extracellulaire ≈ 1/3volume extracellulaire ≈ 1/3
volume intracellulaire ≈ 2/3
Interstice ≈ 2/3 Plasma ≈ 1/3
28 litre 9.4 litres 4.6 litres
valeurs calculés pour un homme de 70 kg
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brane cellulaire
mem
brane capillaire
Eau corporelle totale 50-70% Eau corporelle totale 50-70% Eau corporelle totale 50-70%
volume intracellulaire ≈ 2/3
volume extracellulaire ≈ 1/3volume extracellulaire ≈ 1/3
volume intracellulaire ≈ 2/3
Interstice ≈ 2/3 Plasma ≈ 1/3
valeurs calculées pour un homme de 70 kg
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brane cellulaire
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brane capillaire
Volume circulant artériel efficace ≈ 700 ml
Eau corporelle totale 50-70% Eau corporelle totale 50-70% Eau corporelle totale 50-70%
volume intracellulaire ≈ 2/3
volume extracellulaire ≈ 1/3volume extracellulaire ≈ 1/3
volume intracellulaire ≈ 2/3
Interstice ≈ 2/3 Plasma ≈ 1/3
Source: Schrier N Engl J Med 1988
mem
brane cellulaire
mem
brane capillaire
Volume circulant artériel efficace ≈ 700 ml
Barorécepteurs Appareil juxtaglomérulaire
EABV: effective arterial blood volume
En cas d’hypovolémie
est régulée par des récepteurs osmotiques au niveau de l’hypothalamus qui détectent des
changements d’osmolalité du VEC
L’eau corporelle totale
et pas par des récepteurs volémiques...
285-295 mOsm/kg2x[Na+]mmol/l + [urée]mmol/l + [glucose]mmol/l
Osmolalité VEC
Le sodium est le déterminant principal de l’osmolalité du VEC
Stimule la soif et l’ADH
osmolalité augmente
ADH: Anti-Diurétique Hormone
une sensation de soif intacteun accès à l’eau
un système ADH qui fonctionneun tube collecteur qui fonctionne
Pour que cela marche, il faut
La plupart des ions sont régulés car ils ont un effet direct
Arrythmie en cas de dyskaliémieFaiblesse en cas de magnésium trop haut
Tétanie en cas de calcium trop bas
Ce n’est pas le cas avec le sodium...
Revenons au sodium
Une dysnatrémie n’a que peu à faire avec l’effet direct de l’ion
cela va entraîner des changements au niveau du volume de la cellule
Le sodium est différent
En cas d’hyponatrémie la cellule va gonfler...
“One of the hardest aspects of understanding sodium metabolism is internalizing the concept that disorders of water present as abnormal sodium levels and disorders of
sodium present as volume dysrgegulation“
Source: Precious Bodily Fluids @ http://pbfluids.com
Diagnostic d’hyponatrémie vraie
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Na+ < 135 mmol/lbilan minimum: osmolalité plasmatique et urinaire, sodium
plasmatique et urinaireurée et créatinine, potassium, (acide urique)
doit être hypo-osmlolaire pour être vraie
Hyponatrémie vraie
“Assessment of volume status in hyponatremic patients is essential in helping to differientate the type of hyponatremia and determining the most appropriate treatment. Body weight, skin
turgor, axillary and mucosal moistness, positional variation in blood pressure, and hemodynamic response to volume challenge are useful
indicators.“
Source: Douglas et coll. CCJM 2006
Source: Adrogué et coll. N Engl J Med 2000
SIADH
Hypovolémiediarrhées
Hypervolémiesyndrome néphrotique
Hypervolémieinsuffisance cardiaque
VEC augmenté(rétention eau > rétention Na+)
Insuffisance cardiaque, syndrome néphrotique, cirrhose
EABV est bas et stimulation SRAA et ADH
VEC augmenté
VEC diminué (perte Na+ > perte d’eau)
Pertes rénales (diurétiques, diurèse osmotique, maladie d’Addison...)
ou extra-rénales(diarrhées et/ou vomissements, transpirations, 3e secteur...)
VEC diminué
VEC normal rétention d’eau
SIADHInsuffisance surrénalienne (cortisol bas)
Hypothyroïdisme (sévère)Ecstasy
Polydypsie psychogéniquePotomanie
VEC normal “euvolémique“
Source: Vuagniaux et coll. Rev Med Suisse 2010
Source: Vuagniaux et coll. Rev Med Suisse 2010
Source: Vaidya et coll. CCJM 2010
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Traitement hyponatrémie symptomatique
“Although morbidity varies widely in severity, serious complications can arise from the disorder itself as well as from errors in
management.“
Source: Adrogué et coll. N Engl J Med 2000
Source: Adrogué et coll. N Engl J Med 2000
Source: Vaidya et coll. CCJM 2010
Source: Vaidya et coll. CCJM 2010
“The optimal treatment of hypotonic hyponatremia requires balancing the risk of hypotonicity against those of therapy. The presence of symptoms and their
severity largely determine the pace of correction.“
Source: Adrogué et coll. N Engl J Med 2000
Traitement si hyponatrémie symptomatique
Source: Adrogué et coll. N Engl J Med 2000
rate of correction: 8 mmol per liter on any day of treatment
The Adrogué-Madias formula underestimates increase in sodium concentration after hypertonic saline therapy. Unrecognized hypovolemia and other reversible causes of water retention pose a
risk for inadvertent overcorrection. Hypertonic saline should be infused at rates lower than those predicted by formulas with close
monitoring of serum sodium and urine output.
Source: Mohmand et coll. Clin J Am Soc Nephrol 2007
Source: Ellison et coll. N Engl J Med 2007
Source: Adrogué et coll. N Engl J Med 2000
Hyponatremia in the Postoperative StateFemme de 32 ans, crise d’épilepsie 3 jours après appendicectomie
Na+
mmol/lK+
mmol/losmolalité sang
mOsm/kgosmolalité urine
mOsm/kg
112 4.1 228 510
Source: Adrogué et coll. N Engl J Med 2000
Hyponatremia in an Essentially Euvolemic StateHomme de 58 ans, cancer pulmonaire à petites cellules
Na+
mmol/lK+
mmol/losmolalité
sangmOsm/kg
uréemmol/l
créatinineµmol/l
osmolalité urine
mOsm/kg108 3.9 220 1.8 44.2 600
Source: Adrogué et coll. N Engl J Med 2000
Hyponatremia in a Hypovolemic StateFemme de 68 ans, traitement par thiazide, diarrhées depuis 3 jours
Na+
mmol/lK+
mmol/losmolalité
sangmOsm/kg
uréemmol/l
créatinineµmol/l
osmolalité urine
mOsm/kg106 2.2 232 16.4 123.8 650
“If excessive diuresis occurs and the projected rate of spontaneous correction exceeds that recommended for patients with symptomatic hyponatremia, hypotonic
fluids or desmopressin can be administred.“
Source: Adrogué et coll. N Engl J Med 2000
Source: Sterns et coll. Kidney Int 2009
Overcorrection of hyponatremia is a medical emergency
Traitement hyponatrémie asymptomatique
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Source: Vaidya et coll. CCJM 2010
Source: Douglas et coll. CCJM 2006
The weight of existing data provides compelling evidence that hyponatremia is common, confers excess morbidity and mortality and contributes to
duration of hospital stay and health economics.
Source: Sherlock et coll. European Journal of Endocrinology 2010
merci de votre attention
Dr Vincent Bourquin - service de néphrologie - http://nephrohug.com