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Bilan phospho-calcique 1 Dr Vincent Bourquin nephrohug.com mercredi, 19 mai 2010

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Bilan phospho-calcique

1

Dr Vincent Bourquinnephrohug.com

mercredi, 19 mai 2010

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L’organisme humain contient environ 1 kg de calcium99% dans l’osConsommation journalière d’environ 500 à 1000 mg avec excrétion dans selles (2/3) et urine (1/3)Concentration du calcium libre est étroitement contrôlée– parathormone (PTH) et calcitriol

Le calcium

Total body store ~ 700 g80-85% dans l’osDans liquide extra-cellulaire = phosphore inorganique (Pi) (85% ions libres et 15% lié aux protéines)

Cycle nycthéméral (plus bas entre 8h et 11h) Variation saisonnière (plus bas l’hiver)Aliments riches: fromage pâte dure, viandes et abats, poissons, céréals...

Le phosphate

les acteurs

mercredi, 19 mai 2010

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le calcium

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le phosphore

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Régulation homéostasie phospho-calciqueStimulation réabsorption tubulaire rénale de calcium Résorption osseuseStimule conversion calcidiol en calcitriolStimule absorption intestinale calcium

La parathormone (PTH)

Vitamine D est liposolubleSynthèse endogène de vitamine D3. Dans le foie: calcidiol par 25-hydroxylase (action sur os etintestin mais 100x moins que calcitriol) Stock dans le foie et dans tissu adipeuxDans le rein: calcitriol par 1-alpha-hydroxylase

La vitamine D

les acteurs

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La PTHHyperparathyroïdisme- primaire

- secondaire

- tertiaire

La parathormone

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La PTHHyperparathyroïdisme- primaire

- secondaire

- tertiaire

La parathormone

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La PTHHyperparathyroïdisme- primaire

- secondaire

- tertiaire

La parathormone

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calcidiol

la vitamine D

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calcitriol calcitriol

la vitamine D

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Echange constant

L’osCalciumCalcitriol augmente absorption

PhosphoreCalcitriol augmente absorption

L’intestinCalciumPTH augmente calcémie

PhosphorePTH diminue réabsorptionCalcitriol augmente réabsorption

Le rein

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Que ce passe-t-il en cas d’insuffisance rénale?

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13Premier paradigme

Problème est la vitamine D

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13Premier paradigme

Problème est la vitamine D

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13Premier paradigme

Problème est la vitamine D

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14Second paradigme

Problème est le phosphate

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En cas d’insuffisance rénale, le phosphore es t augmenté , l e calcium est abaissé et la PTH est augmentée

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R i s q u e a u g m e n t é d é c è s a v e c phosphore haut

Phosphore.

CalciumRisque augmenté de décès avec PTH haute

PTH

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R i s q u e a u g m e n t é d é c è s a v e c phosphore haut

Phosphore.

CalciumRisque augmenté de décès avec PTH haute

PTH

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R i s q u e a u g m e n t é d é c è s a v e c phosphore haut

Phosphore.

CalciumRisque augmenté de décès avec PTH haute

PTH

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Traitement(s)

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Traitement(s)Baisser voire normaliser le phosphore

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Phosphates sériques ≤ 1.8 mmol/l avec un suivi mensuel.

Restriction alimentaire en phosphate entre 800 et 1000 mg par jour.

Calcium sérique corrigé pour l’albumine dans la norme [ 2.2-2.52 mmol/l ] avec un suivi mensuel

Prise quotidienne maximum de calcium élémentaire de 1500 mg (acétate de calcium ou carbonate de calcium).

Produit phospho-calcique ≤ 4.4 mmol2/l2

Parathoromone sérique entre 15 et 30 pmol/l avec un suivi trimestriel. Suivi mensuel si traitement par cinacalcet.

Phosphatase alcaline osseuse dans la norme [ 2.9-14.5 µg/l ] avec un suivi trimestriel.

Calcidiol (25-hydroxycholécalciférol) sérique ≥ 75 nmol/l avec un suivi annuel.

Bain de dialyse avec [calcium] à 1.5 mmol/l

CO2 total ≥ 22 mmol/l.

20Exemple de recommandations (HUG)

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Phosphore ≤ 1.8 mmol/lCalcium ≥ 2.1 mmol/lPTH entre 15-30 pmol/l

21Ce qu’il faut retenir...

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Pour ce faire

Régime pauvre en phosphoreMédicament(s)Dialyse

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Comment diminuer

votre apport en phosphore alimentaire

Consommer librement les aliments à faible teneur en phosphore tout en restant attentif à ceux riche

en potassium et/ou en sel

Limitez les aliments à forte teneur...

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Chélateurs à base de calcium Carbonate de calcium1 cp = 125 mg de calcium élément

Acétate de calcium1 cp = 92.5 ou 125 mg de calcium élémentMeilleur efficacité si IPP

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Renagel®

Sevelamer hydrochloridePolymère non absorbé

Fixation du phosphate et élimination par les selles

Le chlore libéré peut entraîner une acidose

Diminue également mauvais cholestérol

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Fosrenol®C a r b o n a t e d e lanthanum1 g de fosrenol = 3 g de carbonate de calcium

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Phosphonorm®

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C h é l a t e u r à b a s e d’aluminiumToxicité médullaire et neurologique

Suivre taux aluminium sanguin

Max 4 semaines (!)

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Traitement de l’hyperphosphatémie

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Traitement de l’hyperphosphatémie

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Traitement de l’hyperphosphatémie

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Traitement de l’hyperphosphatémie

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Traitement de l’hyperphosphatémie

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0

3750

7500

11250

15000

Calcium carbonate

Calcium acétate

Sevelamer

Fosrenol

31

$/an

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Il ne faut pas oublier la dialyse...Te c h n i q u e a v e c double filtreDialyse quotidienne....

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Vous avez traité le phosphorePhosphore dans les normes (≤ 1.8 mmol/l)

Le calcium va monter et la PTH va descendre...

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La parathormone reste élevée et c’est pas

bon...

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La parathormone reste élevée et c’est pas

bon...

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La vitamine D

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1. calcidiolVitamine D native

Dosage 25-OH colécalciférolTraitement avec Vi-dé 3®

2. calcitriolVitamine D active

Traitement avec Rocaltrol® ou Zemplar®Risque augmentation Pi et Ca

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Mimpara®C i n a c a l c e t : calcimimétique ➠ activateur du récepteur parathyroïdien au calcium ➠ augmentation de la sensibilité au calcium

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Mimpara®C i n a c a l c e t : calcimimétique ➠ activateur du récepteur parathyroïdien au calcium ➠ augmentation de la sensibilité au calcium

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Mimpara®C i n a c a l c e t : calcimimétique ➠ activateur du récepteur parathyroïdien au calcium ➠ augmentation de la sensibilité au calcium

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Mimpara®C i n a c a l c e t : calcimimétique ➠ activateur du récepteur parathyroïdien au calcium ➠ augmentation de la sensibilité au calcium

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Mimpara®C i n a c a l c e t : calcimimétique ➠ activateur du récepteur parathyroïdien au calcium ➠ augmentation de la sensibilité au calcium

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38Résumons...

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38Résumons...

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Calcium Phosphore PTH

Calcium binder ↑↑ ↓↓ ↓↓

Calcium-free binder

↔ or ↑ ↓↓ ↓

Vitamin D ↑ ↑ ↓↓↓

Calcimimetic ↓ ↓ ↓↓↓

Résumons...

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Calcium Phosphore PTH

Calcium binder ↑↑ ↓↓ ↓↓

Calcium-free binder

↔ or ↑ ↓↓ ↓

Vitamin D ↑ ↑ ↓↓↓

Calcimimetic ↓ ↓ ↓↓↓

Résumons...

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Calcium Phosphore PTH

Calcium binder ↑↑ ↓↓ ↓↓

Calcium-free binder

↔ or ↑ ↓↓ ↓

Vitamin D ↑ ↑ ↓↓↓

Calcimimetic ↓ ↓ ↓↓↓

Résumons...

mercredi, 19 mai 2010

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Calcium Phosphore PTH

Calcium binder ↑↑ ↓↓ ↓↓

Calcium-free binder

↔ or ↑ ↓↓ ↓

Vitamin D ↑ ↑ ↓↓↓

Calcimimetic ↓ ↓ ↓↓↓

Résumons...

mercredi, 19 mai 2010

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Calcium Phosphore PTH

Calcium binder ↑↑ ↓↓ ↓↓

Calcium-free binder

↔ or ↑ ↓↓ ↓

Vitamin D ↑ ↑ ↓↓↓

Calcimimetic ↓ ↓ ↓↓↓

Résumons...

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Calcium Phosphore PTH

Calcium binder ↑↑ ↓↓ ↓↓

Calcium-free binder

↔ or ↑ ↓↓ ↓

Vitamin D ↑ ↑ ↓↓↓

Calcimimetic ↓ ↓ ↓↓↓

Résumons...

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Calcium Phosphore PTH

Calcium binder ↑↑ ↓↓ ↓↓

Calcium-free binder

↔ or ↑ ↓↓ ↓

Vitamin D ↑ ↑ ↓↓↓

Calcimimetic ↓ ↓ ↓↓↓

Résumons...

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Calcium Phosphore PTH

Calcium binder ↑↑ ↓↓ ↓↓

Calcium-free binder

↔ or ↑ ↓↓ ↓

Vitamin D ↑ ↑ ↓↓↓

Calcimimetic ↓ ↓ ↓↓↓

Résumons...

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Calcium Phosphore PTH

Calcium binder ↑↑ ↓↓ ↓↓

Calcium-free binder

↔ or ↑ ↓↓ ↓

Vitamin D ↑ ↑ ↓↓↓

Calcimimetic ↓ ↓ ↓↓↓

Résumons...

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Calcium Phosphore PTH

Calcium binder ↑↑ ↓↓ ↓↓

Calcium-free binder

↔ or ↑ ↓↓ ↓

Vitamin D ↑ ↑ ↓↓↓

Calcimimetic ↓ ↓ ↓↓↓

Résumons...

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Calcium Phosphore PTH

Calcium binder ↑↑ ↓↓ ↓↓

Calcium-free binder

↔ or ↑ ↓↓ ↓

Vitamin D ↑ ↑ ↓↓↓

Calcimimetic ↓ ↓ ↓↓↓

Résumons...

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Calcium Phosphore PTH

Calcium binder ↑↑ ↓↓ ↓↓

Calcium-free binder

↔ or ↑ ↓↓ ↓

Vitamin D ↑ ↑ ↓↓↓

Calcimimetic ↓ ↓ ↓↓↓

Résumons...

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Calcium Phosphore PTH

Calcium binder ↑↑ ↓↓ ↓↓

Calcium-free binder

↔ or ↑ ↓↓ ↓

Vitamin D ↑ ↑ ↓↓↓

Calcimimetic ↓ ↓ ↓↓↓

Résumons...

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Calcium Phosphore PTH

Calcium binder ↑↑ ↓↓ ↓↓

Calcium-free binder

↔ or ↑ ↓↓ ↓

Vitamin D ↑ ↑ ↓↓↓

Calcimimetic ↓ ↓ ↓↓↓

Résumons...

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Calcium Phosphore PTH

Calcium binder ↑↑ ↓↓ ↓↓

Calcium-free binder

↔ or ↑ ↓↓ ↓

Vitamin D ↑ ↑ ↓↓↓

Calcimimetic ↓ ↓ ↓↓↓

Résumons...

mercredi, 19 mai 2010

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38

Calcium Phosphore PTH

Calcium binder ↑↑ ↓↓ ↓↓

Calcium-free binder

↔ or ↑ ↓↓ ↓

Vitamin D ↑ ↑ ↓↓↓

Calcimimetic ↓ ↓ ↓↓↓

Résumons...

mercredi, 19 mai 2010

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38

Calcium Phosphore PTH

Calcium binder ↑↑ ↓↓ ↓↓

Calcium-free binder

↔ or ↑ ↓↓ ↓

Vitamin D ↑ ↑ ↓↓↓

Calcimimetic ↓ ↓ ↓↓↓

Résumons...

mercredi, 19 mai 2010

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38

Calcium Phosphore PTH

Calcium binder ↑↑ ↓↓ ↓↓

Calcium-free binder

↔ or ↑ ↓↓ ↓

Vitamin D ↑ ↑ ↓↓↓

Calcimimetic ↓ ↓ ↓↓↓

Résumons...

mercredi, 19 mai 2010

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38

Calcium Phosphore PTH

Calcium binder ↑↑ ↓↓ ↓↓

Calcium-free binder

↔ or ↑ ↓↓ ↓

Vitamin D ↑ ↑ ↓↓↓

Calcimimetic ↓ ↓ ↓↓↓

Résumons...

mercredi, 19 mai 2010

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38

Calcium Phosphore PTH

Calcium binder ↑↑ ↓↓ ↓↓

Calcium-free binder

↔ or ↑ ↓↓ ↓

Vitamin D ↑ ↑ ↓↓↓

Calcimimetic ↓ ↓ ↓↓↓

Résumons...

mercredi, 19 mai 2010

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39Résumons...

mercredi, 19 mai 2010

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39Résumons...

mercredi, 19 mai 2010

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39

Calcium Phosphore

Vitamine D phenotype

normal-bas ou bas dans la cible

Calcimimetic phenotype*

normal-haut ou haut haut

Résumons...

mercredi, 19 mai 2010

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39

Calcium Phosphore

Vitamine D phenotype

normal-bas ou bas dans la cible

Calcimimetic phenotype*

normal-haut ou haut haut

Résumons...

mercredi, 19 mai 2010

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39

Calcium Phosphore

Vitamine D phenotype

normal-bas ou bas dans la cible

Calcimimetic phenotype*

normal-haut ou haut haut

Résumons...

mercredi, 19 mai 2010

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39

Calcium Phosphore

Vitamine D phenotype

normal-bas ou bas dans la cible

Calcimimetic phenotype*

normal-haut ou haut haut

Résumons...

mercredi, 19 mai 2010

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39

Calcium Phosphore

Vitamine D phenotype

normal-bas ou bas dans la cible

Calcimimetic phenotype*

normal-haut ou haut haut

Résumons...

mercredi, 19 mai 2010

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39

Calcium Phosphore

Vitamine D phenotype

normal-bas ou bas dans la cible

Calcimimetic phenotype*

normal-haut ou haut haut

Résumons...

mercredi, 19 mai 2010

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39

Calcium Phosphore

Vitamine D phenotype

normal-bas ou bas dans la cible

Calcimimetic phenotype*

normal-haut ou haut haut

Résumons...

mercredi, 19 mai 2010

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39

Calcium Phosphore

Vitamine D phenotype

normal-bas ou bas dans la cible

Calcimimetic phenotype*

normal-haut ou haut haut

Résumons...

mercredi, 19 mai 2010

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39

Calcium Phosphore

Vitamine D phenotype

normal-bas ou bas dans la cible

Calcimimetic phenotype*

normal-haut ou haut haut

* calcium > 2.1 mmol/l

Résumons...

mercredi, 19 mai 2010

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Patient en dialyse, OH chronique

0.6Pi Ca PTH

2.3 14

mercredi, 19 mai 2010

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Patient en dialyse, OH chronique

0.6Pi Ca PTH

2.3 14

mercredi, 19 mai 2010

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Patient en dialyse

1.8Pi Ca PTH

2.36 32

mercredi, 19 mai 2010

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Patient en dialyse

1.8Pi Ca PTH

2.36 32

traitement matin midi soir

Acétate de calcium

Renagel

Rocaltrol

3 0 3

0 2 0

1 0 0

mercredi, 19 mai 2010

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Patient en dialyse

2.96Pi Ca PTH

2.5 36

mercredi, 19 mai 2010

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Patient en dialyse

2.96Pi Ca PTH

2.5 36

mercredi, 19 mai 2010

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Patient en dialyse

1.6Pi Ca PTH

2.4 20

mercredi, 19 mai 2010

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Patient en dialyse

1.6Pi Ca PTH

2.4 20

traitement matin midi soir

Rocaltrol

Mimpara

0.5 µg 0 0

0 0 60 mg

mercredi, 19 mai 2010

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mercredi, 19 mai 2010

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Patient en dialyse

2.4Pi Ca PTH

2.6 120

mercredi, 19 mai 2010

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Patient en dialyse

2.4Pi Ca PTH

2.6 120

traitement matin midi soir

Renagel

Acétate de calcium

1 1 1

1 2 1

mercredi, 19 mai 2010

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merci de votre attention

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