dr eric stoupel: pour quel patient peut-on prévoir un remplacement valvulaire aortique percutané?...
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Dr Eric Stoupel: Pour quel patient peut-on prévoir un remplacement valvulaire aortique percutané? (BHC Symposium 2012)TRANSCRIPT
TRAITEMENTS PERCUTANES DES VALVULOPATHIES AORTIQUES( TAVR)
et SELECTION des PATIENTS
Eric STOUPEL
BHC
Clinique St Jean-Bruxelles
8.12.21028.12.2102
Rouen, April 16, 2002: F.I.M THV implantationTrans-septal approach
Rouen, April 16, 2002: F.I.M THV implantationTrans-septal approach
8 days post-implantation30 min post-implantation
Au moins 30% des Patients porteurs d’une sténose aortique sévère
symptomatique sont non traités!
RVAoPas de RVAo
Stenose aortique sévère symptomatique Pourcentage de patients traités
Les Valves actuelles
PARTNER 1B
PARTNER 1A
LA CHIRURGIE TRADITIONNELLE EST LE STANDARD ACTUEL DANS LE
TRAITEMENT DE LA STENOSE AORTIQUE SYMPTOMATIQUE
Mortalité hospitalière et RVAo
Mortalité hospitalière et RVAo
F de risque: dysfonction VG, co- morbidités
Espérance de vie moyenne si > 80 ans
Catégories deTAVRCatégories deTAVR
Patients avec SA opérables
TAVR en 2012
TAVRTAVR
préféré
Risqueextrême*
* Risque extrême = “inoperable”
Basrisque
Chirurgie (RVAoChirurgie (RVAo))
irresponsable,inconsidéré
~65%
RisqueInterméd.
¿¿“équilibre clinique”
~25%
Hautrisque
TAVRTAVRouou
RVAoRVAo
OK
~10%
Fu
tile
Fu
tile
Non
TropMal.
Incitants à la technologie percutanée
• Démographie• Option pour haut risque
et/ou refus de chirurgie• Totalement percutané-
moins invasif-aspects psychologiques
• Pas de CEC• Moins de complications
(infections, transfusions)• Moins de douleurs• Pas de cicatrice
• Rétablissement plus rapide
• Moins de nécessité de « revalidation »
• Réduction possible de chirurgie durant la durée de vie d’un patient
• Coût/efficacité
• Nouvelle alliance cardiologie/chirurgie
L’approche fémorale
L’approche fémorale
L’approche apicale
Approche apicale
Sélection des patients
Sélection des patients:approche pluridisciplinaire
Cardiologues
Chirurgiens cardiaques
Anesthésistes
GériatresRadiologues
Patient
HEART TEAM HEART TEAM
Quels sont les patients éligibles?
• 1ère étape:– Indication opératoire?
• Sténose aortique serrée (< 0,6 cm²/m²) symptomatique
• FEVG <50%
Class I indicationACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease
Class IIb indicationSevere asymptomatic AS and abnormal response to exercise
Severe asymptomatic AS and high likelihood of progression (age, calcifications)Asymptomatic patients with extremely severe AS (AVA< 0,6 cm², mean grad 60
mmHg, and Vmax > 5 m/s, if expected operative mortality < 1%)
Quels sont les patients éligibles?
• 1ère étape: indication opératoire
• 2ème étape:– Risque opératoire pour la chirurgie conventionnelle trop élevé?
EuroSCORE (logistic European System for Cardiac Operative Risk Evaluation)
Score STS-PROM (Society for Thoracic Surgeon Predicted Risk of Mortality)
≥20%
≥10%
Euroscore
Quels sont les patients éligibles?
•1ère étape: indication opératoire
•2ème étape:
– Risque opératoire
– Cirrhose
– Status post irradiation thoracique
– Aorte « porcelaine »
– Espérance de vie
– « Frailty »=Fragilité
TAVR: 4 critères défavorables à la chirurgie
Risques anatomiques
- Aorte porcelaine, médiastin hostile, adherence d’une LIMA, déformations thoraciques, radiothérapie préalable
Co-Morbidités
- Maladies pulmonaires obstructives et restrictives (dépendance O2), maladies hépatiques (Child’s), hypertension pulmonaire, connectivites, BNP élevé, dysfonction diastolique
Frailty
- Vitesse instantanée, “grip strength”, status nutritionnel (BMI, albumine), perte de poids, chutes récentes
Disabilités-status neurologique
- ADLs, lien à une chaise, vie assistée, MMSE
Prédicteurs de mortalité après TAVR
• BPCO sévère
• Hypertension pulmonaire sévère
• Insuffisance rénale chronique
• Dysfonction sévère du VG
• Instabilité avant l’intervention
•Frailty
•FA chronique
Comment évaluer la “Frailty” ?Comment évaluer la “Frailty” ?
• Albumine sériqueAlbumine sérique
• ““Grip strength”Grip strength”
• Déplacement sur 5 mDéplacement sur 5 m
• Balance Balance
• Soulever un livre Soulever un livre
• Enfiler une veste Enfiler une veste
• Ramasser un objet Ramasser un objet
• Tourner à 360 degrésTourner à 360 degrés
…Eyeball testing
Quels sont les patients éligibles?
• 1ère étape: indication opératoire
• 2ème étape: risque opératoire excessif
• 3ème étape:– Convenance de la valve?
• Calcifications valvulaires?
– Bicuspidie?• Gros nodules calcifiés valvulaires? (« Bulky calcified
leaflets »)?
Quels sont les patients éligibles?
• 1ère étape: indication opératoire
• 2ème étape: risque opératoire excessif
• 3ème étape:– Convenance de la valve?
• Calcifications valvulaires?• Bicuspidie?• Gros nodules calcifiés valvulaires? (« Bulky calcified
leaflets »)?• Taille de l’anneau
Taille de l’anneau: CT
Anneau CG Anneau NC Anneau CD
A B
C D E
TAVR “Landing Zone”
F G
24.6 mm30.2 mm
Surface = 570.5 mm2
Perimètre = 87.0 mm
Alignement du plan annulaire
Sizing de l’anneau (Core Valve)
Taille de valve 23 26 29 31Périmètre annulaire
63.5 68.4 78.5 87.3
Perimètre valve
72.2 81.6 91.1 97.3
% Oversize 12% 16% 14% 10%
SAPIEN XT TEE: sizing
Quels sont les patients éligibles?
• 1ère étape: indication opératoire
• 2ème étape: risque opératoire excessif
• 3ème étape: convenance de la valve
• 4ème étape: anatomie coronaire
Anatomie coronaire
• Coronaropathie?
• Discussion individualisée– Chronologie: stenting préalable des lésions proximales
préconisé (risque d’occlusion lors de l’inflation du ballon)– Chir? TAVR? Hybride?
• Sténose TCCG ou lésion proximale sévère non accessible à PTCA? TAVR non recommandée
Facteurs de risque:
Distance Coronaire –anneau•<10-12mm•Dépend de la longueur du feuillet et du diamètre de l’anneau
Screening des coronaires
Position des ostia coronaires par rapport à l’anneau valvulaire: <8 mm? Angio coronaire ou coro CT
Détermination du plan de la valve aortique
Quels sont les patients éligibles?
• 1ère étape: indication opératoire
• 2ème étape: risque opératoire excessif
• 3ème étape: convenance de la valve
• 4ème étape: anatomie coronaire
• 5ème étape: réseau vasculaire périphérique
Accès alternatifs
apical axillaire aortique
Accès Aortique Direct Hemisternotomie
Contre-indications à la voie fémorale
• VG: hypertrophie VG sous-aortique (CoreValve)
• Aorte thoracique et abdominale:
– athéromatose sévère de l’arche aortique
– Coarctation, anévrysme+thrombus, angulation sévère
– Anévrysme aorte ascendante (CoreValve)
• Diamètres iliaques, calcifications et tortuosités
Contre-indications à la voie transapicale
• FEVG < 30% (discuter PBV « bridge »)• Thrombus apical• Patch VG (Dor,…), péricarde calcifié• Insuffisance respiratoire sévère
Sélection des patients:TAVRSélection des patients:TAVR
Patients avec SA opérables
TAVR en 2012
TAVRTAVR
préféré
Risqueextrême*
* Risque extrême = “inoperable”
Basrisque
Chirurgie (RVAoChirurgie (RVAo))
irresponsable,inconsidéré
~65%
RisqueInterméd.
¿¿“équilibre clinique”
~25%
Hautrisque
TAVRTAVRouou
RVAoRVAo
OK
~10%
Fu
tile
Fu
tile
Non
TropMal.
L’AVENIR
• Réduction des complications(vasculaires)• Réduction de la taille des catheters• Nouvelles valves repositionnables• RENFORCEMENT et RAFFINEMENT de la sélection
des patients pour la chirurgie et les procédures percutanées
• RENFORCEMENT de la collaboration médico-chirgicale: HEART TEAM
• Prise en charge des coûts
Sélection des patients:approche pluridisciplinaire
Cardiologues
Chirurgiens cardiaques
Anesthésistes
GériatresRadiologues
Patient
HEART TEAM HEART TEAM
BHC vous remercie de votre attention
BHC bedankt U voor uw aandacht