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Académie d’Orléans –Tours Université François-Rabelais

FACULTE DE MEDECINE DE TOURS Année 2016 N°

Thèse

pour le

DOCTORAT EN MEDECINE

Diplôme d’Etat

Par

Arthur CHARBONNIER né le 04/12/1987 à Maison Alfort

Présentée et soutenue publiquement le 24 mai 2016

Comparaison entre abord percutané et chirurgical de l’ ECMO

Jury Président de Jury : Monsieur le Professeur Dominique BABUTY Membres du jury : Monsieur le Professeur Michel AUPART Monsieur le Professeur Denis ANGOULVANT Monsieur le Docteur Bernard DESVEAUX Monsieur le Docteur Thierry BOURGUIGNON Monsieur le Docteur Christophe SAINT ETIENNE

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UNIVERSITE FRANCOIS RABELAIS

FACULTE DE MEDECINE DE TOURS

DOYEN Professeur Patrice DIOT

VICE-DOYEN

Professeur Henri MARRET

ASSESSEURS Professeur Denis ANGOULVANT, Pédagogie

Professeur Mathias BUCHLER, Relations internationales Professeur Hubert LARDY, Moyens – relations avec l’Université Professeur Anne-Marie LEHR-DRYLEWICZ, Médecine générale

Professeur François MAILLOT, Formation Médicale Continue Professeur Philippe ROINGEARD, Recherche

SECRETAIRE GENERALE Madame Fanny BOBLETER

********

DOYENS HONORAIRES

Professeur Emile ARON (†) – 1962-1966 Directeur de l’Ecole de Médecine - 1947-1962

Professeur Georges DESBUQUOIS (†)- 1966-1972 Professeur André GOUAZÉ - 1972-1994

Professeur Jean-Claude ROLLAND – 1994-2004 Professeur Dominique PERROTIN – 2004-2014

PROFESSEURS EMERITES Professeur Alain AUTRET

Professeur Catherine BARTHELEMY Professeur Jean-Claude BESNARD Professeur Philippe BOUGNOUX

Professeur Etienne DANQUECHIN-DORVAL Professeur Olivier LE FLOCH

Professeur Yvon LEBRANCHU Professeur Elisabeth LECA

Professeur Etienne LEMARIE Professeur Gérard LORETTE Professeur Michel ROBERT Professeur Alain ROBIER

PROFESSEURS HONORAIRES

P. ANTHONIOZ - A. AUDURIER - P. BAGROS - G. BALLON - P.BARDOS - JL. BAULIEU - C. BERGER – P. BEUTTER - C. BINET - P. BONNET - P. BOUGNOUX - M. BROCHIER - P. BURDIN - L. CASTELLANI - B.

CHARBONNIER - J.P. FAUCHIER - F. FETISSOF - J. FUSCIARDI – G. GINIES - B. GRENIER - A. GOUAZE - M. JAN - J.P. LAMAGNERE - F. LAMISSE - J. LANSAC – Y.LANSON - J. LAUGIER - P. LECOMTE - G.

LELORD - G. LEROY - Y. LHUINTRE - M. MARCHAND - C. MAURAGE – C. MERCIER - J. MOLINE - C. MORAINE - J.P. MUH - J. MURAT - H. NIVET – L. POURCELOT - P. RAYNAUD – D. RICHARD-LENOBLE –

J.C ROLLAND - A. SAINDELLE - J.J. SANTINI - D. SAUVAGE - J. THOUVENOT - B. TOUMIEUX - J. WEILL

25/03/2016

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PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS MM. ALISON Daniel ................................................ Radiologie et Imagerie médicale

ANDRES Christian ...........................................Biochimie et Biologie moléculaire ANGOULVANT Denis ....................................Cardiologie ARBEILLE Philippe .........................................Biophysique et Médecine nucléaire AUPART Michel ..............................................Chirurgie thoracique et cardiovasculaire BABUTY Dominique .......................................Cardiologie BALLON Nicolas ............................................. Psychiatrie ; Addictologie

Mme BARILLOT Isabelle ......................................... Cancérologie ; Radiothérapie MM. BARON Christophe .......................................... Immunologie

BERNARD Louis .............................................Maladies infectieuses ; maladies tropicales BODY Gilles .....................................................Gynécologie et Obstétrique BONNARD Christian .......................................Chirurgie infantile

Mme BONNET-BRILHAULT Frédérique…………. Physiologie MM. BRILHAULT Jean ............................................Chirurgie orthopédique et traumatologique

BRUNEREAU Laurent .....................................Radiologie et Imagerie médicale BRUYERE Franck ............................................Urologie BUCHLER Matthias .........................................Néphrologie CALAIS Gilles ..................................................Cancérologie ; Radiothérapie CAMUS Vincent ...............................................Psychiatrie d’adultes CHANDENIER Jacques ....................................Parasitologie et Mycologie CHANTEPIE Alain ...........................................Pédiatrie COLOMBAT Philippe ......................................Hématologie ; Transfusion CONSTANS Thierry .........................................Médecine interne ; Gériatrie et Biologie du vieillissement CORCIA Philippe ..............................................Neurologie COSNAY Pierre ................................................Cardiologie COTTIER Jean-Philippe ...................................Radiologie et Imagerie médicale COUET Charles ................................................ Nutrition DE LALANDE DE CALAN Loïc ....................Chirurgie digestive DE TOFFOL Bertrand ...................................... Neurologie DEQUIN Pierre-François ................................. Thérapeutique ; médecine d’urgence DESTRIEUX Christophe ..................................Anatomie DIOT Patrice .....................................................Pneumologie DU BOUEXIC de PINIEUX Gonzague……… Anatomie & Cytologie pathologiques DUCLUZEAU Pierre-Henri………………….Médecine interne, nutrition DUMONT Pascal ..............................................Chirurgie thoracique et cardiovasculaire EL HAGE Wissam ............................................Psychiatrie adultes EHRMANN Stephan .........................................Réanimation médicale FAUCHIER Laurent ......................................... Cardiologie FAVARD Luc ...................................................Chirurgie orthopédique et traumatologique FOUQUET Bernard .......................................... Médecine physique et de Réadaptation FRANCOIS Patrick ...........................................Neurochirurgie FROMONT-HANKARD Gaëlle .......................Anatomie & Cytologie pathologiques GAILLARD Philippe ........................................Psychiatrie d'Adultes GOGA Dominique ............................................ Chirurgie maxillo-faciale et Stomatologie GOUDEAU Alain .............................................Bactériologie -Virologie ; Hygiène hospitalière GOUPILLE Philippe .........................................Rhumatologie GRUEL Yves ....................................................Hématologie ; Transfusion GUERIF Fabrice ............................................... Biologie et Médecine du développement et de la reproduction GUILMOT Jean-Louis ..................................... Chirurgie vasculaire ; Médecine vasculaire GUYETANT Serge ...........................................Anatomie et Cytologie pathologiques GYAN Emmanuel ............................................ Hématologie, transfusion HAILLOT Olivier .............................................Urologie HALIMI Jean-Michel .......................................Thérapeutique ; médecine d’urgence (Néphrologie et Immunologie

clinique) HANKARD Régis ............................................ Pédiatrie HERAULT Olivier ............................................Hématologie ; transfusion HERBRETEAU Denis ......................................Radiologie et Imagerie médicale

Mme HOMMET Caroline .......................................... Médecine interne, Gériatrie et Biologie du vieillissement MM. HUTEN Noël .................................................... Chirurgie générale

LABARTHE François ...................................... Pédiatrie LAFFON Marc ................................................. Anesthésiologie et Réanimation chirurgicale ; médecine d’urgence LARDY Hubert .................................................Chirurgie infantile LAURE Boris ...................................................Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie LECOMTE Thierry .......................................... Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie LESCANNE Emmanuel ................................... Oto-Rhino-Laryngologie LINASSIER Claude ......................................... Cancérologie ; Radiothérapie MACHET Laurent ............................................ Dermato-Vénéréologie MAILLOT François ......................................... Médecine Interne

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MARCHAND-ADAM Sylvain .........................Pneumologie MARRET Henri ............................................... Gynécologie et Obstétrique MARUANI Annabel ........................................ Dermatologie MEREGHETTI Laurent ................................... Bactériologie-Virologie ; Hygiène hospitalière MORINIERE Sylvain ....................................... O.R.L. MOUSSATA Driffa………………………….. Gastro-entérologie MULLEMAN Denis .........................................Rhumatologie ODENT Thierry ................................................ Chirurgie infantile PAGES Jean-Christophe .................................. Biochimie et biologie moléculaire PAINTAUD Gilles ........................................... Pharmacologie fondamentale, Pharmacologie clinique PATAT Frédéric ............................................... Biophysique et Médecine nucléaire PERROTIN Dominique .................................... Réanimation médicale ; médecine d’urgence PERROTIN Franck .......................................... Gynécologie et Obstétrique PISELLA Pierre-Jean ....................................... Ophtalmologie QUENTIN Roland ............................................ Bactériologie-Virologie ; Hygiène hospitalière REMERAND Francis ....................................... Anesthésiologie et Réanimation chirurgicale ROINGEARD Philippe .................................... Biologie cellulaire ROSSET Philippe ............................................. Chirurgie orthopédique et traumatologique ROYERE Dominique ....................................... Biologie et Médecine du développement et de la Reproduction RUSCH Emmanuel .......................................... Epidémiologie, Economie de la Santé et Prévention SALAME Ephrem ............................................ Chirurgie digestive SALIBA Elie..................................................... Biologie et Médecine du développement et de la Reproduction

Mme SANTIAGO-RIBEIRO Maria .......................... Biophysique et Médecine Nucléaire MM. SIRINELLI Dominique .................................... Radiologie et Imagerie médicale

THOMAS-CASTELNAU Pierre ...................... Pédiatrie Mme TOUTAIN Annick ............................................ Génétique MM. VAILLANT Loïc .............................................. Dermato-Vénéréologie

VELUT Stéphane ............................................. Anatomie VOURC’H Patrick ............................................ Biochimie et biologie moléculaire WATIER Hervé ................................................ Immunologie.

PROFESSEUR DES UNIVERSITES DE MEDECINE GENERALE M. LEBEAU Jean-Pierre ....................................... Médecine Générale Mme LEHR-DRYLEWICZ Anne-Marie .................. Médecine Générale PROFESSEURS ASSOCIES MM. MALLET Donatien .......................................... Soins palliatifs

POTIER Alain .................................................. Médecine Générale ROBERT Jean .................................................. Médecine Générale

MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS Mme ANGOULVANT Théodora ..............................Pharmacologie fondamentale, pharmacologie clinique M. BAKHOS David ............................................... Physiologie Mme BERNARD-BRUNET Anne .............................Cardiologie M. BERTRAND Philippe ...................................... Biostatistiques, Informatique médical et Technologies de Communication Mme BLANCHARD Emmanuelle ........................... Biologie cellulaire

BLASCO Hélène ...............................................Biochimie et biologie moléculaire M. BOISSINOT Éric .............................................. Physiologie Mme CAILLE Agnès ................................................ Biostatistiques, Informatique médical et Technologies de Communication M. DESOUBEAUX Guillaume ............................. Parasitologie et mycologie Mmes DOMELIER Anne-Sophie ................................Bactériologie-virologie, hygiène hospitalière

DUFOUR Diane .............................................. Biophysique et Médecine nucléaire FOUQUET-BERGEMER Anne-Marie ………Anatomie et Cytologie pathologiques M. GATAULT Philippe ......................................... Néphrologie Mmes GAUDY-GRAFFIN Catherine ........................ Bactériologie - Virologie ; Hygiène hospitalière

GOUILLEUX Valérie ...................................... Immunologie GUILLON-GRAMMATICO Leslie .................Biostatistiques, Informatique médical et Technologies de

Communication MM. HOARAU Cyrille ............................................ Immunologie

HOURIOUX Christophe .................................. Biologie cellulaire Mmes LARTIGUE Marie-Frédérique ........................ Bactériologie - Virologie ; Hygiène hospitalière

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LE GUELLEC Chantal ..................................... Pharmacologie fondamentale ; Pharmacologie clinique MACHET Marie-Christine ............................... Anatomie et Cytologie pathologiques

MM. PIVER Eric ...................................................... Biochimie et biologie moléculaire ROUMY Jérôme................................................Biophysique et médecine nucléaire in vitro PLANTIER Laurent ......................................... Physiologie

Mme SAINT-MARTIN Pauline ................................ Médecine légale et Droit de la santé MM. SAMIMI Mahtab .............................................. Dermatologie TERNANT David ............................................. Pharmacologie – toxicologie MAITRES DE CONFERENCES Mmes AGUILLON-HERNANDEZ Nadia ..................Neurosciences

ESNARD Annick ..............................................Biologie cellulaire M. LEMOINE Maël ............................................... Philosophie Mme MONJAUZE Cécile ..........................................Sciences du langage - Orthophonie M. PATIENT Romuald .......................................... Biologie cellulaire Mme RENOUX-JACQUET Cécile ........................... Médecine générale MAITRE DE CONFERENCES ASSOCIE M. IVANES Fabrice ...............................................Cardiologie CHERCHEURS INSERM - CNRS - INRA M. BOUAKAZ Ayache ......................................... Directeur de Recherche INSERM – UMR INSERM 930 Mmes BRUNEAU Nicole ........................................... Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 930

CHALON Sylvie ...............................................Directeur de Recherche INSERM – UMR INSERM 930 MM. CHARBONNEAU Michel ............................... Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 7292

COURTY Yves ................................................ Chargé de Recherche CNRS – UMR INSERM 1100 GAUDRAY Patrick .......................................... Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 7292 GILOT Philippe ................................................ Chargé de Recherche INRA – UMR INRA 1282 GOUILLEUX Fabrice ...................................... Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 7292

Mmes GOMOT Marie ................................................. Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 930 GRANDIN Nathalie ..........................................Chargée de Recherche CNRS – UMR CNRS 7292 HEUZE-VOURCH Nathalie ............................ Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 930 MM. KORKMAZ Brice ............................................ Chargé de Recherche INSERM – UMR INSERM 1100

LAUMONNIER Frédéric ................................. Chargé de Recherche INSERM - UMR INSERM 930 LE PAPE Alain ................................................. Directeur de Recherche CNRS – UMR INSERM 1100

Mme MARTINEAU Joëlle ........................................ Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 930 MM. MAZURIER Frédéric ....................................... Directeur de Recherche INSERM – UMR CNRS 7292 MEUNIER Jean-Christophe ............................. Chargé de Recherche INSERM – UMR INSERM 966 RAOUL William .............................................. Chargé de Recherche INSERM – UMR CNRS 7292 Mme RIO Pascale ...................................................... Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 1069 M. SI TAHAR Mustapha ....................................... Directeur de Recherche INSERM – UMR INSERM 1100 CHARGES D’ENSEIGNEMENT Pour l’Ecole d’Orthophonie Mme DELORE Claire ................................................ Orthophoniste MM. GOUIN Jean-Marie .......................................... Praticien Hospitalier MONDON Karl ................................................ Praticien Hospitalier Mme PERRIER Danièle ............................................ Orthophoniste Pour l’Ecole d’Orthoptie Mme LALA Emmanuelle ......................................... Praticien Hospitalier M. MAJZOUB Samuel........................................... Praticien Hospitalier

Pour l’Ethique Médicale

Mme BIRMELE Beatrice…………………………… Praticien Hospitalier

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Remerciements

Aux membres du jury :

A Monsieur le Professeur Dominique BABUTY: Vous me faites l’honneur de présider cette thèse.

Je vous suis reconnaissant de m’avoir tant fait aimer la cardiologie, de m’avoir

inculqué « l’esprit cardiologue », avec cet art si particulier qui conjugue rigueur et

humour.

A Monsieur le Professeur Michel AUPART C’est un honneur de vous compter parmi mes juges.

Je me réjouis de passer les prochains mois dans votre service pour améliorer

mes connaissances en matière de chirurgie cardiaque.

A Monsieur le Professeur Denis ANGOULVANT Je vous remercie d’accepter de juger ce travail.

Merci pour votre enseignement au quotidien, le bon sens clinique et les

connaissances que vous nous apportez. Merci pour ces 6 mois passés dans votre

service.

A Monsieur le Docteur Thierry BOURGUIGNON Je te remercie d’être membre de ce jury

Merci de ta disponibilité et ta simplicité avec nous les internes. Tu me fais

l’honneur d’être présent pour juger ce travail avec ta maitrise des procédures

hybrides chirurgie-cardiologie interventionnelle.

A Monsieur le Docteur Bernard DESVEAUX C’est un honneur et un plaisir de t’avoir parmi mon jury.

Tes connaissances inépuisables, ton dévouement auprès des patients et tes

compétences techniques sont un exemple pour nous tous, jeunes médecins.

A Monsieur le Docteur Christophe SAINT ETIENNE Je te remercie d’avoir réalisé ce travail avec moi.

Au delà de tes compétences techniques, ton savoir, ton enseignement, tu es

aussi et surtout un ami. Merci pour tout ce que tu as fait pour moi.

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A mes plus vieux amis, bien trop éloignés: Antoine dit aussi « Pete », JB, Seb, Thierry, Sacha.

A mes moins vieux amis mais tout aussi chers venant / résidant de régions sinistrées: Juju, Hugo et Elsa, Antoine B.

A mes collègues devenus amis: En partant du haut (de la hiérarchie): Nico, Romain, Nazih, Clémence,

Sophie, Raph, BG, Fabrice, Blandine, Xavier, Thibault, Hélène.

A mon niveau: Clémentine, Arnaud, Farid, Cécile

A un niveau (nettement) inférieur: Carlito, Gerome avec un G (Las Vegas

nous attend!), Wallid (meilleur co-interne possible), Alex, et tous les autres.

Aux infirmières, aides-soignantes, secrétaires que j’ai côtoyées (et fait souffrir) pendant mon internat.

Aux services de cardiologie de Blois, de réanimation d’Orléans et de Médecine interne de Tours qui m’ont accueilli pendant 6 mois et appris beaucoup.

A ma belle-famille, qui m’a soutenu pendant ces longues années: Mamie Dugault, Cathy, Cristophe, Corentin

A tous les autres, que j’ai volontairement oublié pour ne pas dépasser une page de remerciements (désolé !)

A tous ceux pour qui il n’y a pas de mots… A ma famille: A Nico, mon frère fusionnel.

A Laurine, ma soeur bienveillante.

A ma mère

A mon père

Je n’aurai pas rêvé meilleure famille. Malgré mon sale caractère et tout ce que

je vous fais endurer, je vous suis éternellement reconnaissant pour tout ce que vous

avez fait pour moi; je vous aime.

A Mardgy, qui rentrera bientôt dans le livre des records des défis les plus fous en me supportant tous les jours depuis 7 ans. Je t’aime.

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Résumé

Comparaison entre abord percutané et chirurgical de l’ ECMO Introduction : l’utilisation de l’Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO) a modifié la prise en charge des patients en choc cardiogénique réfractaire ou en arrêt cardio-respiratoire. Il a récemment été suggéré que l’abord percutané fémoral par un cardiologue interventionnel en salle de cathétérisme cardiaque pourrait être une alternative pour l’implantation en urgence de l’ECMO. L’objectif de cette étude rétrospective était de comparer le pronostic et le taux de complication entre abord fémoral percutané et chirurgical dans notre population. Méthode : Nous avons inclus tous les patients en état de choc cardiogénique ou arrêt cardio-respiratoire ayant bénéficié d’une ECMO en urgence entre mars 2007 et janvier 2016 au CHU de Tours. Depuis février 2012, les ECMO étaient implantées soit par voie chirurgicale soit par voie percutanée, selon la décision de l’équipe médicale. La population était divisée en deux groupes : ECMO percutanée (EP) et ECMO chirurgicale (EC). Résultats : 90 ECMO ont été implantées (36 et 54 respectivement dans les groupes EP et EC) avec un seul échec d’implantation. Les caractéristiques des patients à l’admission, les indications d’ECMO, et les scores pronostics de sévérité (SOFA et IGS2) n’étaient pas différents entre les deux groupes. Les diamètres des canules artérielles étaient significativement plus élevés dans le groupe EP (19.8 +/- 1 vs. 19.2 +/- 1.4Fr., p=0.03) tandis qu’il n’y avait pas de différence concernant le diamètre des canules veineuses (25.1±1.8 vs. 24.7±3.1Fr., p=0.46 respectivement dans les groupes EP et EC). Il n’y avait pas de différence significative entre les groupes EP et EC concernant la durée de l’ECMO (9.4±8.1 vs. 7.5±6.8 jours, p=0.26), les complications intra-hospitalières (saignements majeurs : 28 vs. 35%, p=0.46 ; transfusions : 75 vs. 70%, p=0.63 ; réinterventions : 14 vs. 24%, p=0.23) et complications locales (ischémie aigue de membre inférieur : 8 vs. 19%, p=0.18 ; infections de scarpa : 6 vs. 6%, p=1). Il y avait moins d’hémorragie au niveau du scarpa (3 vs. 17%, p=0.04) mais plus d’infections (64 vs. 43%, p= 0.047) dans le groupe EP. La survie à 1 mois n’était pas significativement différente dans les deux groupes EP et EC (53 vs. 52% respectivement, p=0.9). Conclusion : Notre étude rétrospective suggère que l’implantation d’ECMO par voie percutanée en salle de cathétérisme cardiaque est faisable sans augmentation de la mortalité et avec moins de complication locale. MOTS CLES : ECMO – percutané – choc cardiogénique

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Abstract

Comparing outcomes and complications between percutaneous or surgical access for emergency extracorporeal membrane oxygenation (ECMO)

implantation Introduction: Use of Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO) has changed the management of patients with refractory cardiogenic shock or cardiac arrest. It has recently been suggested that percutaneous femoral access performed by interventional cardiologists in the cath-lab may be an alternative for emergency ECMO implantation. The purpose of the study was to conduct a retrospective study comparing prognosis and complication rates between percutaneous and surgical femoral access in our population. Methods: We included patients with emergency ECMO implantation for cardiogenic shock or cardiac arrest in our center from March 2007 to January 2016. Since February 2012, ECMO were percutaneously or surgically implanted at the physician discretion. Patient population was divided into 2 groups: percutaneous ECMO (PE) and surgical ECMO (SE). Results: 90 ECMO were implanted (36 and 54 in PE and SE groups respectively) with only one implantation failure. Patients baseline characteristics, ECMO indications, and prognostic severity scores (SOFA and IGS2) were not different between groups. Arterial cannulas diameters were bigger in PE group (19.8±1 vs. 19.2±1.4Fr., p=0.03) and no difference was found for venous cannulas (25.1±1.8 vs. 24.7±3.1Fr., p=0.46 for PE and SE groups respectively). There was no significant difference between PE and SE regarding ECMO duration (9.4±8.1 vs. 7.5±6.8 days, p=0.26), intra-hospital complications (severe bleeding : 28 vs 35%, p=0.46; transfusion : 75 vs. 70%, p=0.63; reoperation : 14 vs. 24%, p=0.23) and local complications (lower limb ischemia: 8 vs. 19%, p=0.18 and local infections : 6 vs. 6%, p=1). Sepsis was more frequent (64 vs. 43%, p=0.047) and local hemorrhage less frequent (3 vs. 17%, p=0.04) in PE group. One-month survival was not significantly different between PE and SE groups (53 vs. 52% respectively, p = 0.9). Conclusion: Our retrospective study suggests that percutaneous ECMO implantation performed in the cath-lab is safe and feasible with no significant increase of one-month mortality and less local hemorrhage. KEYWORDS:ECMO–percutaneous–cardiogenicshock

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Table des matières Remerciements ......................................................................... 6

Résumé ..................................................................................... 8

Abstract ..................................................................................... 9

Table des matières .................................................................. 10

I- Introduction ........................................................................... 11

II- Matériel et méthodes ........................................................... 14

a) Critères d’inclusion et d’exclusion .................................... 14 b) Technique ........................................................................ 15 c) Recueil des données et analyse statistique ..................... 16

III- Résultats ............................................................................ 18

a) Etude de la population ..................................................... 18 b) Résultats liés à la mise en place de l’ECMO. .................. 18 c) Complications et devenir des patients ............................. 19

IV- Discussion .......................................................................... 21

V- Conclusion .......................................................................... 25

VI- Annexes ............................................................................. 26

VII- Références ........................................................................ 30

SERMENT D’HIPPOCRATE ................................................... 32

11

I- Introduction

Malgré l’évolution des traitements, la mortalité des patients en défaillance

circulatoire aiguë reste très élevée, allant de 50% chez les patients en état de choc

cardiogénique post-infarctus (1) à 85% chez les patients en arrêt cardio-respiratoire

(2). Dans ces indications, les techniques d’assistance circulatoire ont permis une

amélioration du pronostic et conduit à une modification de leur prise en charge (3,4).

Parmi ces techniques, l’ « Extra Corporeal Membrane Oxygenation » (ECMO) est la

plus utilisée car de mise en place simple en urgence avec un bénéfice sur la

mortalité (5-7). Le registre multi-centrique ELSO, évaluant l’utilisation de l’ECMO,

rapporte actuellement une survie de 41% dans le choc cardiogénique et 30% dans

l’ACR réfractaire.

L’ECMO veino-veineuse est utile dans le syndrome de détresse respiratoire

aigu où elle permet d’améliorer l’oxygénation tissulaire et la survie des patients (8).

Dans les insuffisances circulatoires aiguës graves, l’ECMO artério-veineuse, permet

une véritable circulation extra-corporelle : c’est l’Extra Corporeal Life Support

(ECLS). Elle restaure une hémodynamique, améliore l’apport en O2 ainsi que

l’épuration du CO2. L’ECLS est utilisée en « bridge » vers les alternatives que sont la

récupération myocardique, la transplantation cardiaque, l’implantation d’un système

d’assistance ventriculaire gauche au long cours ou bi-ventriculaire ou enfin une

décision de limitation des soins (6).

Au début de l’ECLS, la technique n’était réservée qu’à des centres possédant

un service de chirurgie cardiaque et une réanimation cardio-vasculaire entrainés à la

prise en charge de ces patients. Actuellement, la possibilité de mise en place de

l’ECLS sur un hôpital reste encore très dépendante de la présence ou non d’un

chirurgien capable d’aborder les vaisseaux afin de poser les canules artérielles et

veineuses. Vu la prévalence et la mortalité du choc cardiogénique réfractaire, cette

dépendance entraine une sur-mortalité dans les zones géographiques éloignées d’un

service équipé. Depuis quelques années, l’ECLS s’est partiellement étendue à des

centres périphériques proches de centres références (9,10) à l’aide d’Unité Mobile

d’Assistance Circulatoire (UMAC). Cela nécessite une logistique complexe avec le

transport vers le patient du système ECMO et d’une équipe médico-chirurgicale

conduisant potentiellement à un allongement des délais et une surmortalité par

rapport au patient hospitalisé dans un centre équipé de l’ECLS sur place (11,12).

12

L’infarctus du myocarde compliqué de choc cardiogénique réfractaire est une

indication fréquente de la mise en place d’une ECLS en urgence. Ces patients sont

transférés en salle de coronarographie où une revascularisation myocardique la plus

complète possible par angioplastie est réalisée et souvent associée à la mise en

place d’un ballon de contre pulsion intra-aortique (BCPIA) (technique récemment

contesté) (13) et à un traitement par amines (14). Lorsque ces mesures ne

permettent pas de contrôler l’état hémodynamique du patient, le recours à une

assistance circulatoire est envisagé. Cette alternative est discutée en urgence en

prenant en compte à la fois l’état clinique actuel, le terrain sous-jacent, et les options

thérapeutiques qui pourront être proposées en l’absence de récupération d’une

fonction cardiaque satisfaisante à court terme. Le transport du patient instable vers

un bloc opératoire ou l’appel d’une équipe chirurgicale afin de réaliser un abord

chirurgical seront nécessairement accompagnés d’une augmentation du délai de

mise en place de l’ECMO. Cela est d’autant plus préjudiciable que l’artère fémorale

est possiblement déjà cathétérisée par le désilet utilisé pour l’angioplastie et qu’une

conversion vers la mise en place des canules d’ECMO est simple de réalisation.

En effet, l’évolution des canules de l’ECMO, a permis le développement d’un

abord percutané des vaisseaux fémoraux. Plusieurs centres dépourvus de chirurgie

cardiaque (15,16) rapportent leur expérience et montrent que la procédure est

réalisable par des cardiologues interventionnels avec un taux d’échec semblable à

celui des centres pourvus de chirurgie cardiaque. Cela souligne la faisabilité et

suggère la relative sécurité de cette technique. Cependant l’absence de comparaison

directe et randomisée avec une implantation chirurgicale classique ne permet pas

de lever les incertitudes concernant l’efficacité clinique de l’implantation percutanée.

Effectivement, la mise en place d’une ECMO avec abord percutané soulève

plusieurs interrogations :

Le choix de la taille des canules se fait par rapport à la surface corporelle du

patient au contraire de l’ECMO avec abord chirurgical où une évaluation visuelle

directe des vaisseaux permet d’ajuster le choix du diamètre de canule. Selon

Takayama et al. (17) plus le diamètre de la canule est grand, meilleur est le débit de l’assistance. Par conséquent dans le cas d’une ECMO percutané si la canule est

sous-dimensionnée le débit peut être altéré et si la canule est sur-dimensionnée, il

existe un risque de lésions vasculaires.

13

D’autre part, lors de la pose d’une ECMO percutanée, la mise en place d’une

canule de reperfusion est plus aléatoire. L’absence de reperfusion expose à un taux

d’ischémie aigue de membre inférieur plus important avec possiblement nécessité de

reprise chirurgicale et implantation controlatérale(18).

Enfin, l’ablation des canules d’ECMO implantées par voie percutanée est plus

délicate sur le plan chirurgical. Le contrôle des vaisseaux canules en place est plus

difficile du fait de l’absence de dissection chirurgicale préalable. D’autre part l’orifice

d’entrée de la canule de reperfusion de l’artère fémorale superficielle est parfois plus

éloigné des orifices d’entrée des canules artérielles et veineuses ce qui oblige à un

abord plus large.

Dans notre centre, depuis févier 2012, dans le but de diminuer les délais et de

simplifier la logistique, les ECMO artério-veineuses chez des patients pris en charge

pour choc cardiogénique ou arrêt cardiorespiratoire réfractaire sont

préférentiellement implantées par un abord percutané en salle de coronarographie.

Cinq ans après ce changement de pratique, nous avons réalisé une étude

rétrospective monocentrique comparant les données cliniques et le devenir des

patients implantés par voie percutané avec celles de patients implantés par voie

chirurgicale depuis mars 2007.

Les objectifs de ce travail sont de comparer les résultats et complications

entre abord chirurgical et abord percutané de l’implantation de l’ECLS chez les

patients en état de choc cardiogénique ou en arrêt cardio-respiratoire.

14

II- Matériel et méthodes

Le CHU de Tours est un centre possédant un plateau technique de cardiologie

interventionnelle réalisant environ 3000 coronarographies, 1350 angioplasties et plus

de 130 procédures TAVI par an et un service de chirurgie cardiaque avec une

activité d’environ 700 actes de chirurgie cardiaque et 15 à 20 greffes par an. Notre

centre est par conséquent référent régional du traitement de l’insuffisance cardiaque

aigue réfractaire raison pour laquelle a été développée l’assistance circulatoire aiguë

par le système ECMO depuis mars 2007.

a) Critères d’inclusion et d’exclusion

Seuls les patients ayant bénéficié d’une ECMO artério-veineuse posée au CHU

de Tours de mars 2007 à janvier 2016 dans un contexte de choc cardiogénique ou

d’arrêt cardio-respiratoire réfractaire ont été étudiés. La définition d’arrêt cardiaque

ou de choc cardiogénique répondait aux critères donnés par les recommandations

(3,4,19).

Les patients en choc cardiogénique éligibles à l’ECMO sont représentés par

les profils INTERMACS (Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory

Support) 1 et 2:

1- Etat de choc cardiogénique critique (hypotension artérielle menaçant le

pronostic vital, escalade rapide de support vasopresseur, hypoperfusion d’organe

sévère avec acidose lactique)

2- Choc cardiogénique se détériorant progressivement: dépendance aux

amines, dégradation de la fonction rénale/hépatique, signes congestifs persistants.

Concernant l’’arrêt cardiaque réfractaire, celui-ci était défini par l’absence de

récupération d’une activité circulatoire spontanée après une période d’au moins 30

minutes de réanimation cardio-pulmonaire médicalisée en normothermie. Selon les

recommandations, l’indication d’ECMO dans l’arrêt cardio-respiratoire concerne les

ACR réfractaires avec un No-Flow inférieur à 5 minutes et un Low-Flow inférieur à

100 minutes ou un No-Flow supposé supérieur à 5 minutes mais avec rythme

choquable.

15

Les patients dont l’ECMO a été posée dans un autre centre hospitalier puis

transférés dans un deuxième temps dans notre service et les patients avec ECMO

mise en place en péri-opératoire de chirurgie cardiaque ont été exclus de l’analyse.

b) Technique

Lorsqu’un patient avait les critères d’assistance circulatoire, l’indication était

confirmée en urgence par une équipe multidisciplinaire comprenant au moins un

chirurgien cardiaque, un réanimateur médical, et un cardiologue interventionnel.

Les ECMO avec abord percutané ont toutes été posées en salle de

coronarographie par une équipe de cardiologie interventionnelle entrainée avec la

présence en salle d’un réanimateur médical et d’un perfusionniste. Un chirurgien

cardiaque était soit présent lors de la procédure soit disponible en cas de

complication.

Le système ECMO et la procédure de mise en place ont déjà été décrits dans

d’autres études (20-22). Brièvement, le cardiologue interventionnel posait les canules

pendant qu’un autre médecin, un perfusionniste ou une infirmière assemblait le

circuit et le rinçait avec un sérum salé hépariné.

Le patient étant sur la table de coronarographie, l’ensemble du corps était

placé sous champ stérile à l’exception des deux scarpas. L’artère et la veine

fémorale étaient ponctionnées en percutané selon la technique de Seldinger puis un

désilet 6French (Fr) (Terumo, Guyancourt, France) était placé dans chacune d’entre

elles. Un guide J (0,035“x150cm, St-Jude Medical, Boulogne Billancourt, France)

était positionné dans l’artère, fémorale vers les cusps aortiques. Un guide

Lunderquist Extra Stiff (0,035“X260cm, Cook Medical, Charenton, France) était

positionné à l’aide d’une sonde Multipurpose 4 Fr. (Cordis, Issy les Moulineaux,

France) à l’abouchement de la veine cave inférieure dans l’oreillette droite. Le choix

du diamètre des canules se faisait selon la taille des patients. Des dilatateurs de

diamètres croissants étaient successivement utilisés pour prédilater la veine

fémorale puis une canule veineuse de 20 à 28 Fr. (Edwards Lifesciences,

Guyancourt, France) était introduite sur le guide. L’extrémité discale de la canule

veineuse était positionnée au niveau de l’oreillette droite sous contrôle scopique.

L’introducteur et le guide étaient retirés et la canule était clampée. De la même

manière, l’artère fémorale était prédilatée par des dilatateurs de diamètres croissants

16

puis une canule artérielle (24cm, 17-22 French, Edwards Lifescience) était introduite

sur le guide jusqu’à l’artère iliaque. Un bolus d’héparine de 50 à 100UI/kg en

l’absence de bolus préalable ou de trouble de la coagulation était administré

immédiatement après canulation des vaisseaux. Les canules veineuses puis

artérielles étaient déballées et connectées au circuit ECMO composée d’une pompe

centrifuge Revolution (Sorin, Clamart, France) ou Levitronix (Zurich, Suisse) et d’un

oxygénateur en polyméthypentène de Medos (Biarritz, France) ou de Sorin.

Pour les ECMO implantées avec abord chirurgical, une canule de reperfusion

était systématiquement posée dans l’artère fémorale superficielle ipsilatérale afin de

prévenir les complications ischémiques. Concernant les ECMO implantées par voie

percutanée, un désilet 9 Fr. (Terumo) pour la reperfusion était implantée dans la

mesure du possible selon l’anatomie du patient et les conditions hémodynamiques,

par le cardiologue interventionnel. Après implantation percutanée de l’ECMO, les

patients ont tous été transférés pour surveillance et prise en charge dans le service

de réanimation chirurgicale cardio-vasculaire

c) Recueil des données et analyse statistique

Les évènements ont été rapportés à postériori à partir de la relecture des

comptes-rendus d’hospitalisation, des comptes-rendus d’examens complémentaires

et des résultats biologiques.

Un évènement hémorragique était considéré comme significatif lorsqu’il

répondait aux critères BARC (Bleeding Academy Research Consensus) supérieur ou

égal à 3 (saignement avec perte de 3 à 5 points d’hémoglobine et nécessitant

transfusion ; saignement avec perte de plus de 5 points d’hémoglobine ;

tamponnade ; nécessité de chirurgie d’hémostase ou d’utilisation d’amines

pressives ; hémorragie intracrânienne confirmée à l’imagerie cérébrale ou la ponction

lombaire ; saignement intra-oculaire ; saignement fatal).

Une hémorragie du scarpa était définie par un saignement actif au niveau des

points de ponction.

Une infection de scarpa était définie par un écoulement au niveau du scarpa

avec prélèvements bactériologiques positifs et/ou nécessité de reprise chirurgicale.

17

Un sepsis était défini par la présence d’une infection avec un foyer identifié

par un examen complémentaire ou un prélèvement bactériologique positif et

nécessitant un traitement par antibiotique.

Aucun consentement n’a été demandé au patient ou à sa famille étant donné

le caractère rétrospectif de cette étude et de la nature universitaire de notre centre.

Des dispositions sont prises dans le service et le dossier d’accueil afin d’informer les

patients et leur proches que les données du dossier médical peuvent être utilisées

anonymement à des fins de recherche.

La population des patients à été divisée en 2 groupes: ECMO avec abord

chirurgical et ECMO avec abord percutané. Les variables de type catégorielles sont

exprimées en pourcentage. Pour les variables quantitatives, la comparaison entre les

2 groupes a été réalisée soit à l’aide d’un test de Student soit à l’aide d’un test de

Mann-Whitney lorsque la distribution était respectivement normale ou non-normale.

Pour les variables catégorielles, un test de Fisher a été réalisé. Tous les calculs ont

été réalisés à l’aide du logiciel JMP 9 (version 9.0.1, SAS institute, Cary, North

Carolina, USA). Une différence était jugée significative si le risque alpha était

inférieur à 0,05.

18

III- Résultats

a) Etude de la population

Entre mars 2007 et janvier 2016, 90 ECMO ont été implantées dont 54 (60%) par

voie chirurgicale et 36 (40%) par voie percutanée. La première ECMO avec abord

percutané a été posée en avril 2011 avec depuis une utilisation croissante de cette

technique (Figure 1, page 26).

Nous n’avons pas observé de différence significative entre le groupe ECMO

chirurgicale et ECMO percutanée concernant l’âge (47.1±13,9 vs. 49.4±14,7 ans;

p=0.78), la proportion d’homme (36 (67%) vs. 27 (75%); p=0.39), la taille (170±9,4

vs. 172±8,5 cm; p=0.2), le poids (75.2±16,6 vs. 75±17,3 Kg; p=0.96), et le délai

moyen entre l’admission et la mise en place de l’ECMO (3.9±7.6 vs. 1.5±3.5 jours;

p=0,07).

De même, nous n’avons pas observé de différence significative entre le groupe

ECMO chirurgicale et ECMO percutanée concernant les facteurs de risque

cardiovasculaire (tabagisme actif, diabète, hypertension artérielle et dyslipidémie).

Nous n’avons pas noté de différence significative entre le groupe ECMO

chirurgicale et ECMO percutanée concernant les indications d’assistance (syndrome

coronarien aigu: 57 vs. 56 %; p= 0.86, embolie pulmonaire: 0 vs. 3%; p=0.21,

cardiomyopathie: 22 vs. 17%; p=0.51, myocardite: 4 vs. 6%; p= 0.68 et intoxication

médicamenteuse: 6 vs. 3%; p=0.53).

Enfin, les scores pronostics de gravité à l’admission en réanimation SOFA et

IGS2 étaient similaires dans les 2 groupes ECMO chirurgicale et ECMO percutanée:

respectivement 9.7±2.9 vs. 9±3.4; p=0.29 et 44.6±17.8 vs. 41.9±15.7; p=0.46.

Les principales caractéristiques des patients à l’admission sont résumées dans le

tableau 1 (page 27)

b) Résultats liés à la mise en place de l’ECMO.

Seul un échec de pose a été relevé dans le groupe ECMO percutanée,

nécessitant la conversion en abord chirurgical. Le délai entre la prise de décision de

la pose de l’ECMO et la pose effective n’a pas pu être retrouvé de manière

rétrospective dans les dossiers.

19

Il y avait significativement plus de patients ayant bénéficié d’une ECMO sous

massage cardiaque externe dans le groupe percutané que dans le groupe chirurgical

(respectivement 25% vs. 7,4%; p=0,02).

Nous n’avons pas retrouvé de différence significative entre le groupe ECMO

chirurgicale et ECMO percutanée concernant la présence d’un BCPIA (67 vs. 83%;

p= 0.08).

Les diamètres des canules veineuses n’étaient pas significativement différents

dans le groupe chirurgical et dans le groupe percutané (24.7±3.1 vs. 25.1±1.8 Fr.;

p=0.46). En revanche, les diamètres des canules artérielles étaient significativement

supérieurs dans le groupe ECMO percutanée par rapport au groupe ECMO

chirurgicale (19.8±1 vs. 19.2±1.4 Fr.; p=0.03).

Les principales caractéristiques techniques lors de la mise en place sont

résumées dans le tableau 2 (page 28).

c) Complications et devenir des patients Nous n’avons pas observé de différence significative entre les groupes ECMO

chirurgicale et ECMO percutanée concernant la durée de mise sous assistance

(respectivement 7.5±6.8 vs. 9.4±8.1 jours; p= 0.26) et la durée de ventilation

mécanique (respectivement 13 et 17 jours; p=0.2).

Concernant les complications locales liées à la canulation des artères et des

veines fémorales, il y avait moins d’hémorragie du scarpa dans le groupe ECMO

percutanée que dans le groupe ECMO chirurgicale (3 vs. 17%; p= 0.04).

Il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes concernant le

taux d’infection du scarpa et d’ischémie aiguë de membre inférieur (respectivement:

6 vs. 6%; p=1, et 8 vs. 19%; p=0.18).

Concernant les complications intra-hospitalières générales, nous n’avons pas

observé de différence entre les groupes ECMO chirurgicale et ECMO percutanée

pour les hémorragies graves (35 vs. 28%; p=0.46), les transfusions (70 vs. 75%;

p=0.63) et les réinterventions (24 vs. 14%; p= 0.23). En revanche, nous avons

observé plus de sepsis et notamment plus de pneumopathies acquises sous

ventilation mécanique (PAVM) dans le groupe ECMO percutanée que dans le

20

groupe ECMO chirurgicale (respectivement : 64 vs. 43% ; p=0.047 et 47 vs. 26% ; p=

0.037).

A propos des évolutions « bridge »: dans le groupe ECMO percutanée, nous

avons observé significativement plus de bridge vers une assistance circulatoire

définitive (19 vs. 6%; p=0.04). Il n’y avait pas de différence entre les groupes ECMO

percutanée et ECMO chirurgicale concernant le taux de récupération myocardique

(19 vs. 33%; p= 0.15) et le taux d’évolution vers une transplantation cardiaque (30

vs. 17%; p=0.16)

Enfin, nous n’avons pas observé de différence de survie à J30 entre le groupe

ECMO chirurgicale et ECMO percutanée (52 vs. 53% ; p=0.9).

Les principales complications et le devenir des patients sont résumés dans le

tableau 3 (page 29).

21

IV- Discussion

Notre étude rétrospective monocentrique suggère que la mise en place d’un

système d’assistance circulatoire de type ECMO avec abord percutané n’entraine

pas de sur-risque pour le patient en terme de mortalité, avec une réduction

significative du taux d’hémorragie du scarpa. D’autres études ont évalué l’ECMO

avec abord percutané (15,16,23,24) mais à notre connaissance, il s’agit de la seule

étude comparant les résultats de l’ECMO percutanée mise en place en salle de

coronarographie avec l’ECMO chirurgicale en terme de faisabilité, de sécurité et de

mortalité à 30 jours, au sein d’un même centre.

En effet, nous n’avons pas observé de différence en terme de mortalité à 30

jours ni de différence en termes de taux de récupération myocardique ou de taux de

transplantation cardiaque. En revanche, il existe une différence significative

concernant la proportion de « bridge » vers une assistance ventriculaire gauche

définitive de type HeartWare, HeartMate ou CardioWest avec un taux supérieur dans

le groupe ECMO percutanée (19 vs. 6%; p=0.04). Il s’agit probablement d’une

différence en grande partie historique puisque ce type d’assistance a été mis en

place dans notre centre à partir de 2011 et que 50% des ECMO chirurgicales ont été

posées avant 2011.

Nous avons eu très peu d’échec de pose d’ECMO dans le groupe percutané

avec un taux de succès d’implantation de 97%, patients en arrêt cardiaque compris.

Dans la littérature, le taux global de succès d’implantation de l’ECMO par voie

fémorale toute technique confondue varie entre 82 et 98% avec des taux plus bas

dans le cas des arrêts cardiaques réfractaires (2,10,25). Cette différence de résultats

peut s’expliquer par l’implantation de l’ECMO systématiquement en salle de

cathétérisme cardiaque sous contrôle scopique ce qui permet de s’assurer

rapidement de la bonne position des canules notamment chez les patients avec une

hémodynamique très précaire ou en ACR lorsque les flux sanguins veineux et

artériels sont difficilement différenciables. Jaski et al (24) montrent dans une étude

concernant 150 ECMO implantées par voie percutanée pour défaillance circulatoire

aigue une survie significativement supérieure chez les patients implantés en salle de

cathétérisme cardiaque. De plus, l’abord percutané fémoral avec des introducteurs

de diamètres importants est devenu une pratique courante pour les équipes de

cardiologie interventionnelle depuis l’introduction des remplacements valvulaires

22

aortique par voie percutanés ce qui peut expliquer le taux de succès élevé de pose

des ECMO percutanées et l’absence de complication vasculaire.

Cependant, la technique chirurgicale reste la référence en France dans le but

d’adapter au mieux les canules au diamètre des vaisseaux et de poser une canule

de reperfusion. Notre étude montre que les diamètres des canules artérielles

implantées par voie percutanée sont significativement supérieurs à celui des canules

implantées par voie chirurgicale. Par conséquent les débits des ECMO percutanées

et chirurgicales de notre étude sont vraisemblablement au moins équivalents (17).

Cette différence de calibre des canules artérielles ne peut s’expliquer par un biais de

sélection au moment de la pose de l’ECMO puisque les tailles, poids des patients et

la proportion de patients artéritiques sont les mêmes dans les deux groupes.

Concernant le risque d’ischémie aigue de membre inférieur du coté

homolatéral à la canule des ECMO avec abord percutané, dans notre centre, à partir

de mai 2013, les canules de reperfusion étaient mises en place à l’aide d’un

échoguidage qui permettait d’en faciliter la pose notamment une fois que l’ECMO

était en fonctionnement. Ceci permettait une reperfusion optimale du membre

inférieur cathétérisé et de limiter le nombre de réintervention chirurgicale. Dans notre

étude, nous n’avons en tout cas pas retrouvé de différence significative du taux

d’ischémie aiguë de membre inférieur entre les deux groupes, avec même un taux

numériquement plus bas dans le groupe percutané (8 vs. 19 %; p=0,18).

Enfin, à propos du retrait des ECMO percutanées, il est à noter qu’il n’y a eu

aucune complication notable. Les temps d’intervention de retrait des ECMO

chirugicales et percutanées n’étaient malheureusement pas disponibles dans les

dossiers médicaux.

Par contre, il a été observé plus de sepsis dans le groupe ECMO percutanée

(43 vs. 64% ; p=0.047). Cette différence n’était pas liée aux infections de scarpa où il

n’a pas été constaté de différence entre les deux groupes (6 vs. 6%; p=1). En

revanche, le taux de pneumopathies acquises sous ventilation mécanique était

significativement supérieur dans le groupe ECMO percutanée (47 vs. 26% ; p =

0.037). Dans notre étude, la durée moyenne de ventilation mécanique dans le

groupe ECMO percutanée était de 17 jours, versus 13 jours dans le groupe ECMO

chirurgicale (p=0.2). Ceci peut s’expliquer par le taux de « bridge » vers une

23

assistance mécanique plus élevée dans le groupe ECMO percutanée, avec donc des

durées de ventilation plus importantes.

Par ailleurs, notre étude montre un taux significativement inférieur

d’hémorragie du scarpa dans le groupe ECMO percutanée (3 vs. 17% ; p= 0.04). A

noter que 56% des patients implantés présentaient un syndrome coronarien aigu,

avec réalisation d’une angioplastie coronaire et implantation d’endoprothèses

coronaires nécessitant une bi-anti-agrégation plaquettaire. Il est possible que cette

thérapeutique ait favorisé les saignements liés à l’abord chirurgical qui nécessite la

dénudation des vaisseaux et des artériotomies/veinotomies plus larges qu’avec un

abord percutané.

Dans le choc cardiogénique ou dans l’arrêt cardio-respiratoire réfractaire, les

délais de prise en charge sont des facteurs pronostic majeurs. Sur le plan national,

des solutions avaient été cherchées par des équipes chirurgicales pour réduire les

délais d’implantation des ECMO avec notamment le développement des UMAC.

Dans l’étude de Beurtheret et al (9), il n’y avait pas de différence significative après

ajustement concernant la mortalité des patients en choc cardiogénique réfractaire

implantés d’ECMO au sein de l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière ou dans l’hôpital

périphérique par une équipe mobile. Cependant, la mortalité restait élevée par

rapport aux études récentes avec seulement 36% de survie. Enfin, les centres

périphériques parisiens étaient finalement peu éloignés et les patients inclus très

précocement avec des scores de gravité bas. Cela est peu représentatif de

l’ensemble du territoire où les distances par rapport au centre de référence sont

souvent beaucoup plus grandes avec par conséquent des délais de prise en charge

plus long et donc un risque augmenté de mortalité. Belle et al (15) ont montré en

2012 que la mise en place d’une ECMO percutanée par des cardiologues

interventionnels était réalisable dans un centre dépourvu de chirurgie cardiaque avec

un taux d’échec concordant avec le reste de la littérature. De plus, Tsao et Al (7) ont

montré que la mise en place d’une ECMO au cours de l’angioplastie coronaire chez

les patients présentant un syndrome coronarien aigu avec choc cardiogénique

permettait une amélioration de la survie des patients. Les résultats de notre étude

suggèrent, eux, que la mise en place de l’ECMO par voie percutanée ne constitue

pas une perte de chance pour le patient. Dans notre expérience, cela constitue une

logistique plus souple d’une part grâce à un accès en salle de cathétérisme

cardiaque plus rapide que l’accès au bloc opératoire et d’autre part car l’ECMO peut

24

être posée avant ou au décours de la procédure de revascularisation, évitant un

transfert du patient vers le bloc opératoire et donc un allongement des délais

d’implantation. Au final, la répartition plus homogène des centres de coronarographie

en France et leur rôle central dans la prise en charge de syndromes coronariens

aigus posent la question du rôle qu’ils pourraient tenir dans la mise en place de

l’ECMO percutanée en dehors des centres de chirurgie cardiaque. En effet, la pose

d’ECMO par voie percutanée dans les centres périphériques permettrait une

réduction des délais de prise en charge sans perte de chance par rapport à un abord

chirurgical.

Les limites de notre étude sont liées au caractère rétrospectif et à la taille limitée de

son échantillon. Cependant, l’analyse du pronostic et des complications a été rendue

possible et pertinente par le grand nombre d’évènements survenus chez ces patients

au pronostic grave. De plus, les caractéristiques des patients des deux groupes sont

comparables sans différence significative retrouvée ce qui rend une comparaison

pertinente. Bien que la taille de notre effectif soit modéré, à notre connaissance, il n’y

a pas d’autre étude comparant un nombre aussi important de patients implantés

d’ECMO artério-veineuse dans les défaillances circulatoires aigues, au sein d’un

même centre. Bien entendu, seule une étude randomisée prospective pourrait

permettre de comparer les deux techniques en termes de sécurité et d’efficacité.

Dans cette perspective une étude multicentrique serait nécessaire afin d’obtenir un

échantillon et donc une puissance statistique suffisante pour conclure à une

supériorité ou à une infériorité.

En raison du caractère rétrospectif de notre étude, certains paramètres n’ont

pas pu être recueillis comme le délai entre la décision de mise en place de l’ECMO

et la mise en place effective de celle-ci. Etant donné la valeur pronostic des délais,

ce paramètre aurait été intéressant à étudier afin de rechercher une différence de

mortalité en fonction du mode d’implantation de l’ECMO.

25

V- Conclusion

A la lumière de ce travail et des données de la littérature, l’ECMO avec abord

percutané en salle de coronarographie chez les patients en état de choc

cardiogénique ou arrêt cardiaque réfractaire est une technique sûre sans

surmortalité, avec une réduction du taux d’hémorragie du scarpa par rapport aux

ECMO chirurgicales.

Cette technique permet vraisemblablement et logiquement une réduction des

délais de mise en place de l’assistance.

La diffusion plus grande de centres de coronarographie en France par rapport

aux centres de chirurgie cardiaque est un argument pour une mise en place

percutanée de l’ECMO en urgence en salle de coronarographie. Les indications,

comme les procédures, devront être définies en collaboration étroite avec un service

de réanimation local et un service de chirurgie cardiaque référent.

26

VI- Annexes Figure 1: répartition entre ECMO chirurgicales et percutanées entre 2007 et 2016

2

109

78

34 4

7

0

0

0

0

0

110

10

6

8

1

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

surgicalECMO percutaneousECMO

27

Tableau 1 : caractéristiques des patients à l’admission ECMO

chirurgicaleECMO

percutanéep

Patients(n) 54 36

Agemoyen(années) 47.1+/-13.9 49.4+/-14.7 0.78

Hommes,n(%) 36(67) 27(75) 0.39

Taillemoyenne(cm) 170+/-9.4 172+/-8.5 0.2

Poidsmoyen(Kg) 75.2+/-16.6 75+/-17.3 0.96

Duréemoyenneentreadmissionetposedel’ECMO(jours)

3.9+/-7.6

1.5+/-3.5

0.07

Facteursderisquecardiovasculaire

Tabagismeactif,n(%) 17(47) 26(48) 0.9

Diabète,n(%) 12(22) 7(19) 0.75

HTA,n(%) 19(35) 10(28) 0.46

Dyslipidémie,n(%) 11(20) 11(31) 0.27

Antécédentd’angioplastie/Pontage 8(15) 1(3) 0.06

BPCO 2(3.7) 0(0) 0.24

AOMI 3(6) 3(8) 0.6

Indications

Syndromecoronarienaigu,n(%) 31(57) 20(56) 0.86

Cardiomyopathie,n(%) 12(22) 6(17) 0.51

Myocardite,n(%) 2(4) 2(6) 0.68

Emboliepulmonaire,n(%) 0(0) 1(3) 0.21

Intoxicationmédicamenteuse,n(%) 3(6) 1(3) 0.53

SOFAmoyen 9.7+/-2.9 9+/-3.4 0.29

IGSIImoyen 44.6+/-17.8 41.9+/-15.7 0.46

28

Tableau 2 : caractéristiques liées à la procédure

ECMO chirurgicale

ECMO percutanée

p

Patient en arrêt cardio-respiratoire, n (%)

4 (7.4) 9 (25) 0.02

Contre-pulsion intra-aortique, n (%) 36 (67) 30 (83) 0.08

Canules artérielles, (Fr) 19.2 +/- 1.4 19.8 +/- 1 0.03

Canules veineuses, (Fr) 24.7 +/- 3.1 25.1 +/- 1.8 0.46

29

Tableau 3 : principaux résultats et complications ECMO

chirurgicale ECMO

percutanée p

Durée moyenne d’ECMO (jours) Durée moyenne de ventilation mécanique (jours)

7.5 +/- 6.8

13

9.4 +/- 8.1

17

0.26

p=0.2

Complications intra-hospitalières

Hémorragies graves (BARC≥3), n (%) 19 (35) 10 (28) 0.46

Transfusion, n (%) 38 (70) 27 (75) 0.63

Sepsis, n (%) 23 (43) 23 (64) 0.047

PAVM, n (%) 14 (26) 17 (47)

0.037

Réintervention, n (%) 13 (24) 5 (14) 0.23

Ischémie aigue de membre inférieur, n (%)

10 (19) 3 (8) 0.18

Infection de scarpa, n (%) 3 (6) 2 (6) 1

Hémorragie de scarpa, n (%) 9 (17) 1 (3) 0.04

Evolution des patients

Récupération myocardique, n (%) 18 (33) 7 (19) 0.15

Transplantation cardiaque, n (%) 16 (30) 6 (17) 0.16

Assistance ventriculaire, n (%) 3 (6) 7 (19) 0.04

Survie à J30, n (%) 28 (52) 19 (53) 0.9

30

VII- Références

1. Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, Sanborn TA, White HD, Talley JD, et al. Early Revascularization in Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock. N Engl J Med. 1999 Aug 26;341(9):625–34.

2. Chen Y-S, Chao A, Yu H-Y, Ko W-J, Wu I-H, Chen RJ-C, et al. Analysis and results of prolonged resuscitation in cardiac arrest patients rescued by extracorporeal membrane oxygenation. J Am Coll Cardiol. 2003 Jan 15;41(2):197–203.

3. Levy B, Bastien O, Bendjelid K, Cariou A, Chouihed T, Combes A, et al. experts'recommandations for the management of adult patients with cardiogenic shock. Ann Intensive Care. 2015 Jul 1;5(1):803.

4. Rihal CS, Naidu SS, Givertz MM, Szeto WY, Burke JA, Kapur NK, et al. 2015 SCAI/ACC/HFSA/STS Clinical Expert Consensus Statement on the Use of Percutaneous Mechanical Circulatory Support Devices in Cardiovascular Care: Endorsed by the American Heart Assocation, the Cardiological Society of India, and Sociedad Latino Americana de Cardiologia Intervencion; Affirmation of Value by the Canadian Association of Interventional Cardiology-Association Canadienne de Cardiologie d’intervention. J Am Coll Cardiol. Journal of the American College of Cardiology; 2015 May 19;65(19):e7–e26.

5. Chen Y-S, Lin J-W, Yu H-Y, Ko W-J, Jerng J-S, Chang W-T, et al. Cardiopulmonary resuscitation with assisted extracorporeal life-support versus conventional cardiopulmonary resuscitation in adults with in-hospital cardiac arrest: an observational study and propensity analysis. The Lancet. 2008 Aug;372(9638):554

6. Combes A, Leprince P, Luyt C-E, Bonnet N, Trouillet J-L, Léger P, et al. Outcomes and long-term quality-of-life of patients supported by extracorporeal membrane oxygenation for refractory cardiogenic shock. Crit Care Med. Crit Care Med. 2008 May 1;36(5):1404–11.

7. Tsao N-W, Shih C-M, Yeh J-S, Kao Y-T, Hsieh M-H, Ou K-L, et al. Extracorporeal membrane oxygenation–assisted primary percutaneous coronary intervention may improve survival of patients with acute myocardial infarction complicated by profound cardiogenic shock. Journal of Critical Care. 2012 Oct;27(5):530.e1–530.e11.

8. Peek GJ, Mugford M, Tiruvoipati R, Wilson A, Allen E, Thalanany MM, et al. Efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR): a multicentre randomised controlled trial. The Lancet. Elsevier; 2009 Oct 17;374(9698):1351–63.

9. Beurtheret S, Mordant P, Paoletti X, Marijon E, Celermajer DS, Leger P, et al. Emergency circulatory support in refractory cardiogenic shock patients in remote institutions: a pilot study (the cardiac-RESCUE program). European Heart Journal. 2013 Jan 6;34(2):112–20.

10. Megarbane B, Leprince P, Deye N, Résière D, Guerrier G, Rettab S, et al. Emergency feasibility in medical intensive care unit of extracorporeal life support for refractory cardiac arrest. Intensive Care Med. 2007 Mar 7;33(5):758–64.

11. Kagawa E, Inoue I, Kawagoe T, Ishihara M, Shimatani Y, Kurisu S, et al. assesment of outcomes and differences between in and out-of-hospital cardiac arrest patients

31

treated with CPR usign ECLS. Resuscitation. 2010 Aug;81(8):968–73.

12. Katz JN, Stebbins AL, Alexander JH, Reynolds HR, Pieper KS, Ruzyllo W, et al. Predictors of 30-day mortality in patients with refractory cardiogenic shock following acute myocardial infarction despite a patent infarct artery. American Heart Journal. 2009 Oct;158(4):680–7.

13. Thiele H, Zeymer U, Neumann F-J, Ferenc M, Olbrich H-G, Hausleiter J, et al. Intra-aortic balloon counterpulsation in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock (IABP-SHOCK II): final 12 month results of a randomised, open-label trial. Lancet. 2013 Nov 16;382(9905):1638–45.

14. Authors/Task Force Members, Steg PG, James SK, Atar D, Badano LP, Lundqvist CB, et al. 22922416. European Heart Journal. 2012 Oct 14;33(20):2569–619.

15. Belle L, Mangin L, Bonnet H, Fol S, Santré C, Delavenat L, et al. Emergency ECMO in a hospital without on-site cardiac surgical facilities. EuroIntervention. 2012 Jul;8(3):375–82.

16. Guenther S, Theiss HD, Fischer M, Sattler S, Peterss S, Born F, et al. Percutaneous extracorporeal life support for patients in therapy refractory cardiogenic shock: initial results of an interdisciplinary team. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. 2014 Feb 15;18(3):283–91.

17. Takayama H, Landes E, Truby L, Fujita K, Kirtane AJ, Mongero L, et al. 25746030. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2015 May;149(5):1428–33.

18. Rupprecht L, Lunz D, Philipp A, Lubnow M, Schmid C. Pitfalls in percutaneous ECMO cannulation. Heart, Lung and Vessels. Edizioni Medico Scientifiche; 2015;7(4):320–6.

19. Neumar RW, Otto CW, Link MS, Kronick SL, Shuster M, Callaway CW, et al. Part 8: adult advanced cardiovascular life support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. Lippincott Williams & Wilkins; 2010 Nov 2;122(18 Suppl 3):S729–67.

20. Lamb KM, Hirose H, Cavarocchi NC. Preparation and Technical Considerations for Percutaneous Cannulation for Veno-Arterial Extracorporeal Membrane Oxygenation. J Card Surg. 2013 Feb 5;28(2):190–2.

21. Ganslmeier P, Philipp A, Rupprecht L, Diez C, Arlt M, Mueller T, et al. Percutaneous Cannulation for Extracorporeal Life Support. Thorac cardiovasc Surg. 2011 Mar 7;59(02):103–7.

22. Rao AS, Pellegrini RV, Speziali G, Marone LK. A novel percutaneous solution to limb ischemia due to arterial occlusion from a femoral artery ECMO cannula. Journal of Endovascular Therapy. 2010 Feb 26;17(1):51

23. Bisdas T, Beutel G, Warnecke G, Hoeper MM, Kuehn C, Haverich A, et al. 21550582. The Annals of Thoracic Surgery. 2011 Aug;92(2):626–31.

24. Jaski BE, Ortiz B, Alla KR, Smith SC Jr., Glaser D, Walsh C, et al. 20176219. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2010 Mar;139(3):753–757.e2.

25. Vanzetto G, Akret C, Bach V, Barone G, Durand M, Chavanon O, et al. [Percutaneous extracorporeal life support in acute severe hemodynamic collapses: single centre experience in 100 consecutive patients]. Can J Cardiol. 2009 Jun;25(6):e179–86.

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SERMENT D’HIPPOCRATE

En présence des Maîtres de cette Faculté, de mes chers condisciples

et selon la tradition d’Hippocrate, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur

et de la probité dans l’exercice de la Médecine.

Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent, et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail.

Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira

les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.

Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres,

je rendrai à leurs enfants l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.

Que les hommes m’accordent leur estime

si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois couvert d’opprobre

et méprisé de mes confrères si j’y manque.

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Académie d’Orléans – Tours Université François-Rabelais

Faculté de Médecine de TOURS CHARBONNIER Arthur 34 pages – 3 tableaux – 1 figure Résumé : Introduction : l’utilisation de l’Extracorporeal membrane Oxygenation (ECMO) a modifié la prise en charge des patients en état de défaillance circulatoire aigue. Il a récemment été suggéré que l’abord percutané fémoral par un cardiologue interventionnel en salle de cathétérisme cardiaque pourrait être une alternative pour l’implantation en urgence de l’ECMO. L’objectif de cette étude rétrospective était de comparer le pronostic et le taux de complication entre abord fémoral percutané et chirurgical dans notre population. Méthode : Nous avons inclus tous les patients en état de choc cardiogénique ou arrêt cardio-respiratoire ayant bénéficié d’une ECMO en urgence entre mars 2007 et janvier 2016. La population était divisée en deux groupes : ECMO percutanée (EP) et ECMO chirurgicale (EC). Résultats : 90 ECMO ont été implantées (36 et 54 respectivement dans les groupes EP et EC) avec un seul échec d’implantation. Les caractéristiques des patients à l’admission, les indications d’ECMO, et les scores pronostics de sévérité (SOFA et IGS2) n’étaient pas différents entre les deux groupes. Les diamètres des canules artérielles étaient significativement plus élevés dans le groupe EP (19.8 +/- 1 vs 19.2 +/- 1.4 Fr., p=0.03) tandis qu’il n’y avait pas de différence concernant le diamètre des canules veineuses (25.1±1.8 vs 24.7±3.1 Fr., p=0.46 respectivement dans les groupes EP et EC). Il n’y avait pas de différence significative entre les groupes EP et EC concernant la durée de l’ECMO (9.4±8.1 vs 7.5±6.8 days, p=0.26), les complications intra-hospitalières (saignements majeurs 28 vs 35%, p=0.46 ; transfusion 75 vs 70%, p=0.63 ; réintervention 14 vs 24%, p=0.23) et complications locales (ischémie aigue de membre inférieur 8 vs 19%, p=0.18 ; infection de scarpa 6 vs 6%, p=1). Il y avait plus d’infection (64 vs 43%, p= 0.047) et moins d’hémorragie de scarpa (3 vs 17%, p=0.04) dans le groupe EP. La survie à 1 mois n’était pas significativement différente dans les deux groupes (52 vs 53%, p=0.9). Conclusion : Notre étude rétrospective suggère que l’implantation d’ECMO par voie percutanée en salle de cathétérisme cardiaque est faisable sans augmentation de la mortalité et avec moins de complication locale. Mots clés : ECMO – Percutané - Choc cardiogénique – Arrêt cardiaque réfractaire Jury : Président de Jury : Monsieur le Professeur D. Babuty Membres du jury : Monsieur le Professeur M. Aupart Monsieur le Professeur D. Angoulvant Monsieur le Docteur B. Desveaux Monsieur le Docteur T. Bourguignon Monsieur le Docteur C. Saint Etienne

Date de la soutenance : 24 mai 2016