Indications choix des méthodes dans la chirurgie valvulaire

Professeur Paul Menu: Module A

Item 105: expliquer les risques inhérents aux valves

artificielles

Les éléments du choix

Age physiologique Le rythme cardiaque Les désirs du patients Les habitudes du chirurgiens La fréquence des

complications Les critères d’améliorations

La fréquence des complications

Ré opération Survie à 10 et 20 ans Accidents thrombo emboliques Saignement Endocardite sur prothèse Valve related mortalty Valve related morbidity

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20

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Réop Survie Thrombo Hemorragie endocardite Val mortalité Valve Morbidité

MécaBio

Résultat a 10 ans

Ré opérations

Mécanique

Biologique

10 Ans 93% 79 %

20 Ans 90 % 64 %

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Réop Survie Thrombo Hemorragie endocardite Val mortalité Valve Morbidité

MécaBio

Survie

Mécanique

Biologique

10 Ans 57 % 61 %

20 Ans 26 % 22 %

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Réop Survie Thrombo Hemorragie endocardite Val mortalité Valve Morbidité

MécaBio

Thrombo embolie

Mécanique

Biologique

10 Ans 82 % 96 %

20 Ans 68 % 94 %

2 % patient Année pour les RVA3.4 % Patient Année pour les RVM

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Réop Survie Thrombo Hemorragie endocardite Val mortalité Valve Morbidité

MécaBio

Saignement

Mécanique

Biologique

10 Ans 77 % 92 %

20 Ans 66 % 88 %INR cible de 2.5 à 3.5 en 1999 à 2.0 à 2.5 en 2203

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Réop Survie Thrombo Hemorragie endocardite Val mortalité Valve Morbidité

MécaBio

2.5 % patient Année pour les RVA1.8 % PA pour les RVM

Endocardite

Mécanique

Biologique

10 Ans 94 % 96 %

20 Ans 88 % 9O %

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Réop Survie Thrombo Hemorragie endocardite Val mortalité Valve Morbidité

MécaBio

Valve related Mortality

Mécanique

Biologique

10 Ans 94 % 95 %

20 Ans 86 % 85 %

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Réop Survie Thrombo Hemorragie endocardite Val mortalité Valve Morbidité

MécaBio

Mécanique

Biologique

10 Ans 58 % 67 %

20 Ans 32 % 34 %

Valve related Morbidity

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Réop Survie Thrombo Hemorragie endocardite Val mortalité Valve Morbidité

MécaBio

Type de prothèse pour le remplacement valvulaire : éléments de la décision

Analyse Critique des articles de Nancy O Birkmeyer

et de Shahbudin Rahimtoola

Les trois questions

Pourquoi lire ? Pourquoi critiquer les

articles ? Comment critiquer ?

Pourquoi lire ?

Information Connaissances Décision pratique

Donnéesscientifique

s

Guides depratique

ExpertiseJugement Expertise professionnelle

Pourquoi critiquer ?

Pourquoi critiquer ?

33 /56 n’utilisent pas les bons test statistiques

42 % présentent au moins une erreur stat très grave

67 % ont des conclusions que les stats n’autorisent pas

Cela donne le vertige sur les autres communications

Nombreuses extrasystoles ventriculaires

Mort subite

Antiarythmique de classe 1

Des études de pronostiques montrent que la présence de nombreuses extrasystoles ventriculaires après infarctus du myocarde est un facteur de risque de mort subite.

Les médicaments antiarythmiques de classe 1, sont susceptibles de supprimer les extrasystoles ventriculaires.

Il est possible d'envisager que les antiarythmiques peuvent prévenir la mort subite et prolonger la survie.

Les erreurs principales : Justification théorique

Effectif Décès Mortalité

Groupe antiarythmique 432 39 9%

Groupe contrôle 423 18 4%

Risque relatif = 2.13, p<0.05

Le raisonnement théorique précédent a suffi pendant des années à justifier l'utilisation de ces traitements en pratique courante chez les sujets faisant de nombreuses extrasystoles après infarctus.

Contrairement à ce que laissé prévoir le raisonnement théorique, les antiarythmiques de classe 1, non seulement ne réduisent pas la mortalité, mais la multiplie par deux.

Antiarythmiques en post infarctus - Résultats de l'évaluation

Et ce n'est que tardivement que ces traitements ont été évalués dans un essai clinique randomisé de mortalité, l'étude CAST (NEJM 1991;324:781-8).

Le tableau suivant rapporte les résultats de cet essai

0

5

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20

25

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45

Réop Survie Thrombo Hemorragie endocardite Val mortalité Valve Morbidité

MécaBio

Le bon choix en 1998: Groupe de valvulo-vigilance de la SFCCTV,quelque soit l’âge.

Les grandes variables dont il faut tenir compte

Mortalité globale Constante 1.4 % pt/ annéeDégénération tissulaire

Variable avec l’âge, décroissante avec le patient âgé mais augmentant avec le temps par rapport à l’implantation

Défaillance mécanique

Constante 0.4 % pt /année

Mortalité à la ré opération

Régression logistique augmente avec l’âge

Saignement AVK Fonction exponentielle augmente avec l’age

Mortalité par saignement

Fonction exponentielle augmente avec l’age

Le croissement des courbes entre biologiques et mécaniques se fait entre 60 et 65 ans

L’espérance de vie

1. L’espérance de vie est meilleure avant 60 ans avec une Valve mécanique

2. L’espérance de vie après 70 ans est meilleure avec une valve Biologique

L’arbre décisionnel de Rahmitoola

Que choisir? Ou à quel âge mettre la séparation?

< 65 ans pour certains 60 ans

Ac / Fa OK pour

anticoagulant

> 70 ans RS CI aux AVK

Profil Mécanique Profil Biologique

Femme < 35 ansEnfants

Problèmes sociaux

Conclusion

On observe une tendance a descendre la limite vers 65 ans pour les RVAo en Europe

Les ré-opérations ont un taux de complication qui baisse.

Le Bon choix n’est jamais évident mais les conséquences ne sont jamais

anodine

Il faut avoir bien conscience que le chirurgien peut facilement influencer

le futur patient qui nous « fait confiance »