prise en charge medicale d'un chien atteint de maladie valvulaire

ECOLE NATIONALE VETERINAIRE DE LYON

Année 2010 - Thèse n°074

PRISE EN CHARGE MEDICALE D’UN CHIEN ATTEINT DE

MALADIE VALVULAIRE DEGENERATIVE

THESE

Présentée à l’UNIVERSITE CLAUDE-BERNARD - LYON I

(Médecine - Pharmacie)

et soutenue publiquement le 29 octobre 2010

pour obtenir le grade de Docteur Vétérinaire

par

CONTASSOT SANDRA

Née le 23 OCTOBRE 1984

à DIJON

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ECOLE NATIONALE VETERINAIRE DE LYON

Année 2010 - Thèse n°074


MALADIE VALVULAIRE DEGENERATIVE

THESE

Présentée à l’UNIVERSITE CLAUDE-BERNARD - LYON I

(Médecine - Pharmacie)

et soutenue publiquement le 29 octobre 2010

pour obtenir le grade de Docteur Vétérinaire

par

CONTASSOT SANDRA

Née le 23 OCTOBRE 1984

à DIJON

- 5 -

Remerciements

A Monsieur le Professeur Gilbert KIRKORIAN,

De la Faculté de Médecine de Lyon,

Qui nous a fait l’honneur d’accepter la présidence de notre jury de thèse,

Hommages respectueux.

A Monsieur le Professeur Jean-Luc CADORE,

De l’Ecole Nationale Vétérinaire de Lyon,

Pour nous avoir fait l’honneur d’encadrer cette thèse,

En témoignage de notre admiration,

Sincères remerciements.

A Madame le Professeur Jeanne-Marie BONNET-GARIN,


Qui nous a fait l’honneur de faire partie de notre jury de thèse,


A Madame le Docteur Isabelle BUBLOT,


Pour m’avoir encouragé et guidé tout au long de ce travail,

Pour votre grande disponibilité, votre gentillesse et votre soutien sans faille,


- 7 -

A mes parents,

Pour votre amour, votre soutien et votre patience sans faille durant toutes ces années. Et parce que je

ne pourrais jamais assez vous remercier d’avoir autant cru en moi…

A ma maman,

Parce que je sais que tu souffres de la distance qui nous sépare mais que pour moi tu n’es jamais bien

loin… A notre complicité et à tous ces moments de doutes que tu auras su balayer d’un geste de la

main. En souvenir de nos voyages et de ce Monde que tu m’auras appris à découvrir. Et parce qu’une

promesse est une promesse et que je n’ai pas oublié celle que je t’ai faite un jour…

A mon papa,

Pour m’avoir appris à ne jamais baisser les bras. A ton calme et ta patience dans les moments où j’en

manquais cruellement. En souvenir de nos week-ends passés sur les sentiers de randonnée ou devant

un chevalet, un crayon ou un pinceau à la main. Pour nos maladresses à tous les deux et pour toutes

ces choses que l’on n’a pas toujours su se dire… Parce que je t’aime et que je suis fière d’être ta fille.

A ma grand-mère maternelle,

Pour ta gaité, ta joie de vivre et ta générosité. Parce que la vie ne t’a pas épargné mais que tu as su

malgré tout garder le sourire. En souvenir de tous ces bons moments passés sous l’olivier de ton

jardin. Parce que, quoiqu’il arrive, tu seras toujours à mes côtés et dans mon cœur.

A mon grand-père maternel,

Parce que la maladie est parfois pire que la mort. Pardonne-moi mon égoïsme et ma peur. J’espère que

tu aurais été fier de moi en ce jour…

A ma grand-mère paternelle,

Pour ta gentillesse et ces moments trop rares passés ensemble.

A Sébastien,

Parce que tu es toute la famille qui me reste et parce que je n’oublierais pas nos vacances ensemble. A

nos jeux et nos disputes quand nous étions gamins.

A Gilles,

Parce que tu fais partie de la famille et pour m’avoir élevé comme une de tes filles. Merci de ton

soutien dans les moments difficiles. A nos fous rires passés, présents et futurs !

A Elise et Claire,

A cette famille que l’on aurait pu être… Bonne chance et tous mes vœux de bonheur !

- 8 -

A Simon,

A cette vie que l’on essaie de construire à deux. A cette décision un peu folle, il y a trois ans, de suivre

notre voie envers et contre tous. Au bonheur passé, présent et futur. A nos premières fois… Et parce

que je ne regrette rien…

Merci pour ton amour, ton soutien et ta patience. Sans toi, je n’y serais pas arrivée…

A ce métier que nous aimons tous deux passionnément et qui nous a rapprochés.

- 9 -

A mes rares mais chers amis…

A tous mes amis d’enfance à la Réunion que j’ai perdu de vue mais à qui je pense

régulièrement : Flavien, Aurélie, Christophe, Mathieu…

A ceux que je revois trop peu souvent :

… Laetitia, merci pour ta spontanéité et ton optimisme sans faille. Comment oublier nos fous

rires en cours d’Histoire ou d’Economie ? J’espère qu’un jour, tu liras ces lignes…

… Marion, à nos randonnées dans Mafate et Cilaos, au Jungle-Speed et au raid Blaireaux !

Vivement mes prochaines vacances à la Réunion !

A tous mes camarades de promotion, pour ces quatre années passées ensemble : Iko,

Panpan, Béa, Emilie, 3pom, Yan, Nelly, Ninou, Julia, Fanny, Romain, Nico… Même si la vie

nous a séparés, je ne vous oublie pas.

A Marie, ma poulotte. Profite de cette école à ton tour, j’y ai appris bien plus qu’un

métier.

A mes co-internes de Toulouse : Caroline, Candice, Guillaume, Thomas, Camille,

Jacques, Fanny, Estelle, Vanessa. A cette année passée ensemble, à nos coups de gueule, à

notre amitié, à notre solidarité et surtout à nos apéros ! Parce que vous êtes des vétérinaires

qualifiés et des gens géniaux !

Aux Champliaud, ma « famille adoptive ». Parce que je sais que je pourrais toujours

venir me réfugier et me ressourcer chez vous.

… Nathalie, merci pour ta gentillesse et ton regard juste sur les choses de la vie.

… Pierre, merci pour ta patience et ta pédagogie.

A vos côtés, j’ai découvert une autre facette du métier de vétérinaire.

… Jonathan, en souvenir de nos discussions interminables au sujet de livres ou de films.

… Bérénice, nos histoires de filles et nos balades à cheval me manquent.

… Charlène, en souvenir de nos « combats » de guili.

… Diane, merci de t’être si bien occupée de Balto en mon absence.

Restez les mêmes, vous êtes une famille formidable !

A mon chien, Balto. A sa présence fidèle et rassurante à mes côtés. Et parce qu’il a su

faire craquer son « parrain » pour sa maîtresse !

A tous ces vétérinaires d’ici ou d’ailleurs qui m’ont fait partager leur amour pour ce

métier passionnant mais exigeant : François Calligé, Sandrine Carante, Eric De Massias,

Patrick Chabrol, Patricia Meynaud…

- 10 -

- 11 -

TABLE DES MATIERES

TABLE DES MATIERES .................................................................................................................. 11

LISTE DES FIGURES ........................................................................................................................ 15

LISTE DES TABLEAUX ................................................................................................................... 17

TABLE DES ABREVIATIONS ......................................................................................................... 19

INTRODUCTION ............................................................................................................................... 21

A. PRESENTATION DE LA MALADIE VALVULAIRE DEGENERATIVE ........................ 23

I. DEFINITIONS ......................................................................................................................... 23

a) Maladie valvulaire dégénérative et insuffisance valvulaire ................................................ 23

b) Insuffisance cardiaque ......................................................................................................... 23

II. ÉTIOLOGIE ............................................................................................................................. 24

a) Modifications histologiques et structurales ......................................................................... 24

1) Modifications histologiques ............................................................................................ 24

2) Lésions vasculaires associées .......................................................................................... 27

3) Conséquences structurales ............................................................................................... 27

b) Origine génétique suspectée ................................................................................................ 28

III. ÉPIDÉMIOLOGIE ................................................................................................................... 29

a) Généralités ........................................................................................................................... 29

b) Cas particulier du Cavalier King Charles ........................................................................... 29

c) Facteurs de risque ................................................................................................................ 30

IV. PHYSIOPATHOLOGIE .......................................................................................................... 32

a) Maladie valvulaire dégénérative et insuffisance cardiaque ................................................ 32

1) Une maladie à évolution lente dans le temps ................................................................... 32

2) Des modifications structurales à l’insuffisance valvulaire .............................................. 32

3) De l’insuffisance valvulaire à l’insuffisance cardiaque congestive ................................. 33

b) Mécanismes compensateurs de l’insuffisance cardiaque .................................................... 33

1) Objectifs de leur activation .............................................................................................. 33

2) Système sympathique ...................................................................................................... 34

3) Système Rénine-Angiotensine-Aldostérone .................................................................... 35

i . Plasmatique ................................................................................................................. 35

ii . Tissulaire ..................................................................................................................... 37

4) Peptides natriurétiques : antagonistes du SRAA ............................................................. 38

5) Monoxyde d’azote ........................................................................................................... 38

6) Hormone anti-diurétique (vasopressine) .......................................................................... 38

7) Endothélines .................................................................................................................... 38

8) Conclusion sur les mécanismes compensateurs neurohormonaux .................................. 39

c) Conséquences de l’insuffisance cardiaque .......................................................................... 41

1) Sur le cœur ....................................................................................................................... 41

i . Remodelage cardiaque ................................................................................................ 41

ii . Dysfonctionnement systolique .................................................................................... 43

2) Sur les poumons ............................................................................................................... 43

i . Œdème pulmonaire ..................................................................................................... 43

ii . Hypertension artérielle pulmonaire et insuffisance cardiaque droite secondaires ...... 44

- 12 -

3) Sur les reins ..................................................................................................................... 44

i . Baisse du débit de filtration glomérulaire ................................................................... 44

ii . Insuffisance rénale ....................................................................................................... 44

d) Complications de la maladie valvulaire dégénérative ......................................................... 45

1) Rupture de cordage .......................................................................................................... 45

2) Arythmies ........................................................................................................................ 45

3) Rupture de l’atrium gauche ............................................................................................. 45

4) Modification de la pression artérielle systémique ........................................................... 46

5) Artériosclérose ................................................................................................................. 46

V. DIAGNOSTIC ......................................................................................................................... 47

a) Suspecter une maladie valvulaire dégénérative ................................................................... 47

b) Diagnostiquer une maladie valvulaire dégénérative avec certitude : l’échocardiographie 47

c) Evaluer le stade de la cardiopathie et des complications associées .................................... 50

1) Importance de l’anamnèse et de la clinique ..................................................................... 50

2) Radiographies thoraciques ............................................................................................... 51

3) Electrocardiogramme ....................................................................................................... 54

4) Mesure de la pression artérielle ....................................................................................... 56

5) Echocardiographie ........................................................................................................... 56

d) Intérêt grandissant des biomarqueurs cardiaques ............................................................... 56

VI. CLASSIFICATIONS ............................................................................................................... 58

a) Classification NYHA (New York Heart Association) adaptée à l’animal ............................ 58

b) Classification ISACHC (International Small Animal Cardiac Health Council) .................. 58

c) Classification ACC/AHA (American College of Cardiology/American Heart Association) 59

B. TRAITEMENT MEDICAL DE LA MALADIE VALVULAIRE DEGENERATIVE ........ 61

I. CIBLES THERAPEUTIQUES ................................................................................................ 61

a) Lutter contre les effets délétères des mécanismes compensateurs ....................................... 61

b) Lutter contre l’insuffisance cardiaque congestive ............................................................... 64

c) Avenir : antisérotonine......................................................................................................... 64

II. CLASSES THERAPEUTIQUES ............................................................................................. 65

a) Diurétiques ........................................................................................................................... 65

1) Diurétiques de l’anse ....................................................................................................... 65

2) Spironolactone ................................................................................................................. 66

3) Thiazidiques ..................................................................................................................... 66

b) Vasodilatateurs .................................................................................................................... 66

1) Artériel ............................................................................................................................. 66

2) Mixtes .............................................................................................................................. 67

c) Inotropes positifs .................................................................................................................. 68

1) Catécholamines ................................................................................................................ 68

2) Digitaliques : digoxine ..................................................................................................... 69

d) Inodilatateur : pimobendane ................................................................................................ 69

e) Anti-arythmiques .................................................................................................................. 70

1) De classe I ........................................................................................................................ 70

2) De classe II : -bloquants ................................................................................................ 70

3) De classe III ..................................................................................................................... 71

4) De classe IV ..................................................................................................................... 71

- 13 -

III. TRAITEMENT HYGIENIQUE ET DIETETIQUE ................................................................. 76

a) Mesures hygiéniques ............................................................................................................ 76

b) Equilibre alimentaire et compléments nutritionnels ............................................................ 76

c) Régime hyposodé ................................................................................................................. 77

IV. TABLEAU RECAPITULATIF ................................................................................................ 78

V. LE PROBLEME DU CONSENSUS ........................................................................................ 79

a) Concernant les classifications des stades de l’insuffisance cardiaque ................................ 79

b) Concernant la prise en charge d’un chien atteint de maladie valvulaire dégénérative ...... 79

1) Diagnostic de la maladie valvulaire dégénérative ........................................................... 79

2) Traitement des animaux asymptomatiques ...................................................................... 80

3) Traitement de l’insuffisance cardiaque congestive .......................................................... 80

4) Suivi des chiens atteints de maladie valvulaire dégénérative .......................................... 80

VI. LA MEDECINE BASEE SUR LES PREUVES ....................................................................... 82

a) Définition ............................................................................................................................. 82

b) Applications de l’ « Evidence-based Medicine » à la maladie valvulaire dégénérative ..... 83

1) Les études concernant les diurétiques .............................................................................. 83

i . Les diurétiques de l’anse ............................................................................................. 83

ii . La spironolactone ........................................................................................................ 84

2) Les études concernant les vasodilatateurs autres que IECA ............................................ 85

i . Les vasodilatateurs artériels purs : amlodipine et hydralazine .................................... 85

ii . Les dérivés nitrés ......................................................................................................... 86

3) Les études concernant les vasodilatateurs artériels pulmonaires ..................................... 86

4) Les études concernant les IECA ...................................................................................... 87

5) Les études concernant le pimobendane ........................................................................... 89

6) Les études concernant les -bloquants ............................................................................ 90

7) Les études concernant la digoxine ................................................................................... 91

8) Les études concernant le diltiazem .................................................................................. 92

9) Les études concernant le régime alimentaire ................................................................... 92

C. PRISE EN CHARGE D’UN CHIEN ATTEINT DE MALADIE VALVULAIRE

DEGENERATIVE............................................................................................................................... 95

I. TRAITEMENT ETIOLOGIQUE DE L’ENDOCARDIOSE ................................................... 95

II. PRISE EN CHARGE GENERALE D’UN CHIEN INSUFFISANT CARDIAQUE ............... 96

a) Le chien âgé : un cas particulier ......................................................................................... 96

b) Cas particulier du chien cardiopathe tousseur .................................................................... 96

c) Consentement éclairé et observance .................................................................................... 97

d) Pronostic et décision d’euthanasie ...................................................................................... 98

III. PRISE EN CHARGE D’UN CHIEN ATTEINT DE MALADIE VALVULAIRE

DEGENERATIVE SELON LA CLASSIFICATION ACC/AHA .................................................... 99

a) Stade A : identifier les chiens à risque ................................................................................. 99

b) Stade B : diagnostic de certitude de maladie valvulaire dégénérative chez un chien

asymptomatique ............................................................................................................................ 99

1) Stade B1 ........................................................................................................................... 99

2) Stade B2 ......................................................................................................................... 100

c) Stade C : chien atteint de maladie valvulaire dégénérative symptomatique déclarée ....... 100

1) Phase aiguë .................................................................................................................... 101

i . Oxygénothérapie ....................................................................................................... 101

- 14 -

ii . Diminution de l’anxiété ............................................................................................. 101

iii . Réduction de la précharge ......................................................................................... 102

iv . Ponction des épanchements ....................................................................................... 102

v . Amélioration de la contractilité cardiaque ................................................................ 103

2) Phase chronique ............................................................................................................. 103

i . Traitements faisant l’objet d’un consensus ............................................................... 103

ii . Traitements controversés ........................................................................................... 105

d) Stade D : chien atteint d’une insuffisance cardiaque congestive réfractaire .................... 107

1) Phase aiguë .................................................................................................................... 108

i . Oxygénothérapie ....................................................................................................... 108

ii . Réduction de la précharge ......................................................................................... 108

iii . Ponction des épanchements ....................................................................................... 109

iv . Amélioration de la contractilité cardiaque ................................................................ 109

v . Autres traitements ne faisant pas l’objet d’un consensus .......................................... 110

2) Phase chronique ............................................................................................................. 110

i . Traitements faisant l’objet d’un consensus ............................................................... 110

ii . Traitements controversés ........................................................................................... 111

IV. TABLEAU RECAPITULATIF .............................................................................................. 114

CONCLUSION .................................................................................................................................. 117

BIBLIOGRAPHIE ............................................................................................................................ 119

- 15 -

LISTE DES FIGURES

Figure 1 - Anatomie et histologie de la valve mitrale. D’après : 80, 140, 164 ................................................... 25

Figure 2 - Photographies d'un feuillet valvulaire d'un chien sain (A) et d'un chien atteint de MVD (B) illustrant

l'épaississement de la spongiosa du feuillet atteint (coloration hématoxyline-éosine, X 50). D’après : 110

..................................................................................................................................................................... 26

Figure 3 - Corrélation entre la prévalence du souffle cardiaque systolique apexien gauche et l'âge des chiens (six

races les plus représentées en France et CKC). D’après : 133 .................................................................. 30

Figure 4 - Corrélation entre la prévalence du souffle cardiaque systolique apexien gauche et l'âge des chiens

mâles et femelles des six petites races les plus représentées en France. D’après : 133 ............................. 31

Figure 5 - Régurgitation valvulaire mitrale. D’après : http://fr.wikipedia.org/wiki/Insuffisance_cardiaque_canine

..................................................................................................................................................................... 32

Figure 6 - Activation et effets des mécanismes compensateurs. D’après : 107 .................................................. 34

Figure 7 - Système Rénine-Angiotensine-Aldostérone. D’après : 107 ............................................................... 36

Figure 8 - Effets bénéfiques et délétères du SRAA lors d'insuffisance cardiaque. D’après : 101 ...................... 37

Figure 9 - Les effets bénéfiques et délétères des mécanismes compensateurs. D’après : 101 ............................ 41

Figure 10 - Le remodelage cardiaque lors de surcharge volumique. D’après : 102 ........................................... 42

Figure 11 - Remaniements de la valve mitrale (échocardiographie en coupe parasternale droite grand axe, 4

cavités). Crédit photos : Unité d’Imagerie médicale de l’ENVT ................................................................. 48

Figure 12 - Dilatation modérée à sévère de l’atrium gauche (échocardiographie en coupe parasternale droite petit

axe, à la base du cœur). Crédit photos : Unité d’Imagerie médicale de l’ENVT ......................................... 49

Figure 13 - Visualisation de la régurgitation mitrale en mode Doppler (échocardiographie en coupe apicale

gauche). Crédit photos : Unité d’Imagerie médicale de l’ENVT ................................................................. 49

Figure 14 - Ectasie de l’oreillette gauche chez un Caniche atteint de MVD (radiographie thoracique de profil).

Crédit photos : Unité d’Imagerie médicale de l’ENVT ............................................................................... 52

Figure 15 - Cardiomégalie gauche chez un Caniche atteint de MVD (radiographies thoraciques de face et de

profil). Crédit photos : Unité d’Imagerie médicale de l’ENVT ................................................................... 53

Figure 16 - Cardiomégalie globale, ectasie de l’atrium gauche, congestion pulmonaire veineuse et œdème

pulmonaire débutant chez un Caniche atteint de MVD (radiographies thoraciques de face et de profil).

Crédit photos : Unité d’Imagerie médicale de l’ENVT ............................................................................... 53

Figure 17 - Cardiomégalie globale et œdème pulmonaire majeur chez un Cavalier King Charles atteint de MVD

(radiographies thoraciques de face et de profil). Crédit photos : Unité d’Imagerie médicale de l’ENVT ... 54

Figure 18 - Anomalies les plus fréquentes de l’électrocardiogramme lors de MVD. Crédit ECG : Unité de

Médecine Interne de l’ENVT ....................................................................................................................... 56

Figure 19 - Traitement au long cours de la maladie valvulaire dégénérative. D’après : 140.............................. 78

Figure 20 - Approche pratique de l’Evidence-based Medicine. D’après : 38 ..................................................... 82

- 16 -

- 17 -

LISTE DES TABLEAUX

Tableau 1 - Progression des lésions d'endocardiose selon Whitney. D’après : 83, 169 ..................... 28

Tableau 2 - Récapitulatif des mécanismes compensateurs neurohormonaux et de leurs effets. D’après :

82................................................................................................................................................ 40

Tableau 3 - Grades des souffles cardiaques. D’après : 66 .................................................................. 50

Tableau 4 - Etiologie de la toux du cardiopathe. D’après : 25 ........................................................... 51

Tableau 5 - Signes radiographiques cardiaques et pulmonaires et leurs significations. D’après : 70 52

Tableau 6 - Les différentes classes de la classification NYHA, 1966. D’après : 6 ............................ 58

Tableau 7 - Les stades de la classification ISACHC. D’après : 6 ....................................................... 59

Tableau 8 - La classification ACA/AHA. D’après : 6 ........................................................................ 59

Tableau 9 - Lutte contre les mécanismes compensateurs neurohormonaux lors d’ICC. ....................... 63

Tableau 10 - Objectifs du traitement. D’après : 24 ............................................................................. 65

Tableau 11 - Les différents IECA possédant une AMM en cardiologie canine. D’après : 25............ 67

Tableau 12 - Les -bloquants. D’après : 123 ...................................................................................... 71

Tableau 13 - Utilisation du diltiazem. D’après : 54, 123 .................................................................... 72

Tableau 14 - Récapitulatif des molécules utilisées dans le traitement de l’insuffisance cardiaque

secondaire à l’endocardiose mitrale. En italique : les indications encore en cours d’étude. ....... 75

Tableau 15 - Recommandation en besoins journaliers d’un chien cardiopathe en acides gras oméga 3.

D’après : 47 ................................................................................................................................ 77

Tableau 16 - Restriction sodée alimentaire en fonction des stades d’insuffisance cardiaque selon la

classification ISACHC. D’après : 47 ......................................................................................... 77

Tableau 17 - Classifications et phases préclinique et clinique. D’après : 6 ........................................ 79

Tableau 18 - Les quatre niveaux de preuve de l’« Evidence-based Medicine ». D’après : 38 ........... 83

Tableau 19 - Traitement de la toux chez un chien insuffisant cardiaque. D’après : 16, 73 ................ 97

Tableau 20 - Survie moyenne et taux de survie comparées de chiens atteints d'ICC secondaire à une

MVD, sans traitement ou recevant du bénazépril. D’après : 156 .............................................. 98

Tableau 21 - Les molécules de la sédation lors d’insuffisance cardiaque congestive aiguë (V :

médicament à AMM vétérinaire, H : médicament à AMM humaine). D’après : 6, 78 ............ 102

Tableau 22 Ŕ Noms déposés et doses des différents IECA (V : médicament à AMM vétérinaire,

H :

médicament à AMM humaine). D’après : 123 ......................................................................... 104

- 18 -

Tableau 23 Ŕ Noms déposés et doses du diltiazem (V : médicament à AMM vétérinaire,

H :

médicament à AMM humaine). D’après : 123 ......................................................................... 106

Tableau 24 - Doses non consensuelles de carvédilol et d'aténolol (V : médicament à AMM vétérinaire,

H : médicament à AMM humaine). D’après : 165 .................................................................... 106

Tableau 25 - Utilisation des vasodilatateurs artériels lors d’insuffisance cardiaque congestive aiguë (V :

médicament à AMM vétérinaire, H : médicament à AMM humaine). D’après : 6 .................. 109

Tableau 26 - Recommandations des membres du panel de l’ACVIM pour le diagnostic et le traitement

de la maladie valvulaire dégénérative. D’après : 6, 19 ............................................................ 115

- 19 -

TABLE DES ABREVIATIONS

µHt : microHématocrite

ACC/AHA : American College of Cardiology / American Heart Association

ACVIM : American College of Veterinary Internal Medicine

ADH : Anti-Diuretic Hormone (Vasopressine ou Hormone antidiurétique)

AG : Atrium Gauche

AMM : Autorisation de Mise sur le Marché

ANP : Atrial Natriuretic Peptide (Peptide Atrial Natriurétique)

Ao : Aorte

AU : Analyse d’Urine

BID : Bis In Die (deux fois par jour)

BNP : Brain Natriuretic Peptide (Peptide Ventriculaire Natriurétique)

bpm : Battements par minute

CKC : Cavalier King Charles

CNP : C-type Natriuretic Peptide (Peptide Natriurétique de type C)

DC : Débit Cardiaque

DHA : DocosaHexaenoic Acid (acide docosahexaénoïque)

ECG : ElectroCardioGramme

ELISA : Enzyme Linked ImmunoSorbent Assay (méthode de dosage immuno-

enzymatique)

ENVT : Ecole Nationale Vétérinaire de Toulouse

EPA : EicosaPentaenoic Acid (acide éicosapentaénoïque)

FAN : Facteur Atrial Natriurétique (ANP)

FC: Fréquence Cardiaque

GAG : GlycosAminoGlycanes H : Médicament à AMM humaine

HTAP : HyperTension Artérielle Pulmonaire

IC : Insuffisance Cardiaque

ICC : Insuffisance Cardiaque Congestive

IECA : Inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion de l’Angiotensine

IM : Intra-Musculaire

IR : Insuffisance Rénale

IRIS : International Renal Interest Society

ISACHC : International Small Animal Cardiac Health Council

IV : Intra-Veineux(se)

MCD : MyoCardiopathie Dilatée

MVD : Maladie Valvulaire Dégénérative

Na+ : Ion sodium

NYHA : New-York Heart Association

PA : Pression Artérielle

PT : Protéines Totales

RM : Régurgitation Mitrale

SC : Sous-Cutané(e)

SID : Semel In Die (une fois par jour)

SNS : Système Nerveux Sympathique

SRAA : Système Rénine-Angiotensine-Aldostérone

TID : Ter In Die (trois fois par jour)

TIMPs : Tissue Inhibitors of MetalloProteinases (Inhibiteurs tissulaires des

métalloprotéases)

TNFα : Tumor Necrosis Factor Alpha V : Médicament à AMM vétérinaire

- 20 -

- 21 -

INTRODUCTION

La maladie valvulaire dégénérative des valves atrio-ventriculaires (MVD), encore appelée

endocardiose, est la maladie cardiaque dite acquise la plus fréquente dans l’espèce canine, toutes races

confondues. Elle correspond à une dégénérescence myxomateuse progressive de la valve mitrale,

moins fréquemment de la valve tricuspide, entraînant une insuffisance valvulaire. C’est une maladie à

évolution lente ; plusieurs années peuvent s’écouler entre la découverte d’un souffle cardiaque et

l’apparition de signes cliniques d’insuffisance cardiaque. Cependant, une fois déclarée cliniquement,

l’évolution de la maladie s’accélère et la plupart des chiens symptomatiques meurent ou sont

euthanasiés parce qu’ils développent finalement une insuffisance cardiaque réfractaire au traitement

médical. Ainsi, de par son importance épidémiologique et son caractère actuellement encore incurable,

la MVD représente un véritable challenge pour le vétérinaire praticien ; il doit identifier les chiens à

risque, établir le diagnostic le plus précocement possible, déterminer précisément le stade d’évolution

de la maladie et, en fonction de chaque situation, adapter la thérapeutique de manière raisonnée et

donner un pronostic au propriétaire.

En quelques années, l’approche clinique de la MVD a été bouleversée. L’échocardiographie

devenant plus accessible au praticien, le diagnostic précoce de la maladie a été grandement facilité.

L’arsenal thérapeutique cardiovasculaire disponible s’est aussi largement élargi, permettant au

vétérinaire d’adapter de manière plus précise le traitement. Enfin, la connaissance accrue de la

physiopathologie de la maladie a ouvert de nouveaux horizons diagnostiques, thérapeutiques et

pronostiques remettant aussi en question bien des idées reçues. Un récent consensus a été établi par

des membres de l’ACVIM concernant la prise en charge d’un chien atteint de maladie valvulaire

dégénérative. Cependant, de nombreux traitements restent, aujourd’hui encore, sujets à controverse au

sein de la communauté scientifique vétérinaire. Les études et essais cliniques à venir devraient préciser

l’intérêt de l’utilisation de ces traitements et faciliter les décisions thérapeutiques auxquelles sont

confrontés les vétérinaires praticiens.

Ce document se propose dans une première partie de faire le point sur les connaissances

bibliographiques concernant l’épidémiologie, l’étiologie, la physiopathologie, la clinique, le diagnostic

et le pronostic de la maladie valvulaire dégénérative. La seconde partie passe en revue les principales

classes thérapeutiques utilisées ; leurs indications lors d’endocardiose sont discutées sur la base du

principe de la médecine factuelle et grâce à une lecture critique des principaux essais cliniques. La

troisième partie se veut pratique et synthétique ; la prise en charge d’un chien atteint de MVD est

détaillée prenant en compte la majorité des situations auxquelles le praticien vétérinaire peut être

confronté.

- 22 -

- 23 -

A. PRESENTATION DE LA MALADIE VALVULAIRE

DEGENERATIVE

I. DEFINITIONS

a) Maladie valvulaire dégénérative et insuffisance valvulaire

La maladie valvulaire dégénérative correspond à un processus dégénératif chronique de la

valve mitrale et moins fréquemment de la valve tricuspide. De nombreux synonymes lui ont été

attribués tels que : endocardiose valvulaire ou dégénérescence valvulaire myxoïde. On retrouve dans

les espèces porcines, équines et chez l’Homme, des entités similaires à la maladie valvulaire

dégénérative du chien. 65

Le processus dégénératif caractérisant la maladie valvulaire dégénérative est à l’origine d’une

insuffisance valvulaire ; le défaut d’étanchéité des feuillets valvulaires lors de la systole ventriculaire

induit un reflux de sang du ventricule vers l’atrium. Au fur et à mesure de l’évolution de la maladie,

cette régurgitation systolique s’aggrave et est responsable d’une atteinte de la fonction cardiaque. 65

Chez le chien, l’insuffisance valvulaire peut se retrouver dans d’autres maladies cardiaques

(dysplasie valvulaire, endocardite valvulaire ou myocardiopathie dilatée par exemple) mais la maladie

valvulaire dégénérative en est la cause principale. 25

b) Insuffisance cardiaque

L’insuffisance valvulaire contribue au développement d’une insuffisance cardiaque, stade

ultime de la maladie valvulaire dégénérative. L’insuffisance cardiaque correspond à un syndrome et

non à une maladie en particulier. C’est une situation pathologique au cours de laquelle le cœur ne

parvient pas à conserver un débit cardiaque (DC) suffisant au maintien de la pression artérielle (PA)

sanguine et donc, à la perfusion de tous les tissus de l’organisme, tout en maintenant des pressions

veineuses normales. Apparaissent donc une insuffisance cardiaque circulatoire ainsi que des signes de

congestion (œdème pulmonaire, épanchement pleural et/ou ascite) qui prédominent au sein du tableau

clinique. 76

L’insuffisance cardiaque est elle aussi d’évolution progressive ; d’abord bien compensée

(absence de signe clinique) elle devient mal compensée (apparition de signes cliniques) avec

l’aggravation de la maladie et de la régurgitation valvulaire. 76

Elle est elle-même responsable de l’activation de l’ensemble des mécanismes compensateurs

associés à la physiopathologie de la maladie valvulaire dégénérative. 76

- 24 -

II. ÉTIOLOGIE

L’étiologie exacte de la maladie valvulaire dégénérative est aujourd’hui encore inconnue. Il

semblerait cependant que la dégénérescence myxoïde soit le résultat d’une succession de processus

lésionnels au niveau de la valvule (traumatismes répétés notamment au niveau des feuillets) associée à

un terrain génétique prédisposant (anomalie des composants de la matrice extracellulaire dont le

collagène et les glycosaminoglycanes (GAG)). 67, 141, 145

a) Modifications histologiques et structurales

1) Modifications histologiques

La dégénérescence myxoïde qui caractérise la maladie valvulaire dégénérative peut toucher les

4 valves cardiaques. Les valves aortiques et pulmonaires sont cependant rarement atteintes. La valve

mitrale est la plus fréquemment touchée ; dans plus de 60% des cas, elle est atteinte de manière isolée

alors que la valve tricuspide est très rarement touchée seule (moins de 2% des cas). Une atteinte

simultanée de la valve mitrale et tricuspide est relativement fréquente dans plus de 30% des cas. 20,

80

Cette dégénérescence myxoïde peut toucher l’ensemble de l’appareil valvulaire, mais les

modifications les plus avancées se localisent préférentiellement au niveau des feuillets valvulaires.

Néanmoins, sur un même feuillet, certaines zones sont plus atteintes que d’autres et les lésions les plus

sévères peuvent côtoyer un tissu totalement sain. Au fur et à mesure de l’évolution de la maladie, les

lésions progressent jusqu’à atteindre les cordages tendineux. 65

- 25 -

L’appareil valvulaire est constitué des feuillets valvulaires, des cordages tendineux, de l’anneau fibreux

et des deux muscles papillaires.

La valve mitrale s’organise en deux feuillets : un grand feuillet (feuillet septal ou antérieur) et un petit

feuillet (feuillet pariétal ou postérieur). Chaque feuillet est relié au muscle papillaire correspondant par

des cordages tendineux de premier ordre (s’attachant sur le bord libre des feuillets) et second ordre

(s’attachant sur la face ventriculaire des feuillets).

Figure 1a - Coupe longitudinale théorique du ventricule gauche

Les feuillets valvulaires sont constitués histologiquement de 4 couches distinctes :

- atrialis : fine couche de cellules endothéliales reposant sur du tissu conjonctif et une fine couche de

cellules musculaires lisses.

- spongiosa : ensemble de fibres de collagène, de fibres élastiques et de fibroblastes notamment contenus

dans une matrice riche en glycosaminoglycanes.

- fibrosa : couche dense et compacte de fibres de collagène en continuité avec l’anneau fibreux valvulaire

et la partie centrale des cordages tendineux.

- ventricularis : même organisation que l’atrialis mais sans les cellules musculaires lisses.

Figure 1b - Différentes couches histologiques des feuillets valvulaires

Figure 1 - Anatomie et histologie de la valve mitrale. D’après : 80, 140, 164

Atrium gauche

Feuillet septal

Feuillet pariétal

Cordages tendineux

Muscle papillaire

Ventricule gauche

Aorte

Septum

interventriculaire

Atrialis

Spongiosa

Fibrosa

Ventricularis

- 26 -

D’un point de vue histologique, la dégénérescence myxoïde correspond à l’accumulation de

glycosaminoglycanes au sein de la spongiosa et à la perte des fibres de collagène notamment au

niveau de la fibrosa. Cela se traduit alors par une désorganisation tissulaire, cellulaire et moléculaire.

20, 35, 67

Ainsi, la spongiosa (riche en glycosaminoglycanes) s’épaissit au détriment de la fibrosa (riche

en fibres de collagène) qui tend même à disparaître notamment au niveau du bord libre des feuillets

valvulaires. 20, 35, 67

Figure 2 - Photographies d'un feuillet valvulaire d'un chien sain (A) et d'un chien atteint de MVD (B) illustrant

l'épaississement de la spongiosa du feuillet atteint (coloration hématoxyline-éosine, X 50). D’après : 110

Au sein de ces couches, les cellules interstitielles sont elles aussi atteintes ; une

désorganisation intracellulaire touche le noyau, le cytosquelette, les mitochondries et le réticulum

endoplasmique. Ces cellules, habituellement organisées dans l’alignement des fibres de collagène, se

retrouvent désagencées. Le collagène présent dans la matrice extracellulaire se raréfie et ses fibres se

fragmentent aggravant d’autant plus la désorganisation cellulaire et tissulaire. La différenciation

cellulaire est elle aussi perturbée : les fibroblastes quiescents, responsables de l’homéostasie de la

matrice extracellulaire, sont transformés en myofibroblastes actifs. 69, 41

Avec la perte de l’endothélium, la dégénérescence valvulaire atteint son paroxysme. En effet,

cette couche joue un rôle prédominant dans l’intégrité cellulaire et tissulaire de la valvule. Les lésions

endothéliales se localisent le plus souvent sur la surface atriale épargnant la couche ventriculaire. Dans

les stades ultimes de la maladie, la matrice extracellulaire normalement protégée par l’endothélium est

mise à nu. Cette perte endothéliale favorise l’agrégation plaquettaire et l’apparition de thrombi.

Cependant, même si cette complication existe, elle reste étonnamment rare dans l’espèce canine. 132,

35

Il est actuellement encore impossible de statuer précisément sur l’origine de tous ces

changements tissulaires et cellulaires. Il semblerait cependant que la différenciation cellulaire des

cellules valvulaires interstitielles (les fibroblastes quiescents) en myofibroblastes actifs soit une des

clés de la pathogénie de la MVD. En effet, les cellules valvulaires interstitielles sont directement

impliquées dans l’organisation des cellules et de la matrice extracellulaire des feuillets valvulaires.

Leur transformation phénotypique en myofibroblastes actifs perturbe cette organisation (par la

synthèse d’actine, de collagénases, de glycosaminoglycanes et autres molécules) et engendre la

cascade de modifications structurales conduisant à la dégénérescence valvulaire. Des études, réalisées

in vitro, ont démontré que les cellules valvulaires interstitielles de chiens atteints de MVD présentaient

une augmentation de la synthèse des récepteurs membranaires à la sérotonine (5-hydroxytryptamine)

et que la mise en présence de cette molécule avec lesdites cellules pouvait entraîner leur

transformation phénotypique en myofibroblastes. De plus, la concentration plasmatique en sérotonine

Atrium

Ventricule

Atrium

Ventricule

Epaississement

de la spongiosa

- 27 -

s’est révélée augmentée chez la plupart des chiens atteints de MVD mais aussi au sein de races

prédisposées (Cavalier King Charles (CKC) notamment). Les études à venir devront confirmer les

résultats obtenus in vitro afin de préciser le rôle de la sérotonine dans la pathogénie de la MVD

spontanée et l’application thérapeutique qu’il pourrait en découler. 33, 34, 110

Comme son nom l’indique la dégénérescence myxoïde est un phénomène dégénératif, non

associé, à priori, à une réaction inflammatoire. Cependant, si cela reste vrai dans les stades précoces de

la maladie, de récentes études suggèrent l’activation de médiateurs de l’inflammation (comme la

protéine C réactive et le Tumor Necrosis Factor alpha (TNF)) et le rôle de ces derniers dans

l’aggravation des lésions tissulaires. 109, 131

2) Lésions vasculaires associées

Des lésions vasculaires similaires à une dégénérescence myxoïde sont parfois rapportées chez

les chiens atteints de maladie valvulaire dégénérative. Ces lésions correspondent à un rétrécissement

de la lumière vasculaire et à une perte d’élasticité de la paroi de certaines artères. Dans le cas des

chiens atteints d’endocardiose valvulaire, les artères principalement concernées par l’artériosclérose

sont les artères coronaires et celles des muscles papillaires. 45

Les conséquences directes de telles lésions sont peu connues. Chez les chiens âgés non

cardiopathes, l’artériosclérose est fréquente mais en général sans conséquence car peu sévère. Une

étude rétrospective associe cependant des lésions avérées d’artériosclérose à des morts cardiaques

brutales. Même si cette complication demeure rare lors de maladie valvulaire dégénérative, il serait

intéressant de connaître l’impact éventuel des lésions d’artériosclérose sur le fonctionnement

cardiaque. 44

3) Conséquences structurales

Les conséquences structurales ne sont pas immédiates lors de dégénérescence myxoïde. Il est

nécessaire qu’une certaine proportion de l’appareil valvulaire soit atteinte pour que des modifications

macroscopiques soient visibles.

Les lésions apparaissent d’abord au niveau des bords libres des feuillets valvulaires, là où les

valves s’affrontent. La surface du côté atrial ainsi que les zones d’insertion des cordages tendineux

sont aussi les premières atteintes. Au fur et à mesure de l’évolution de la maladie, la dégénérescence

myxoïde s’aggrave et se propage à tout l’appareil valvulaire. Les feuillets s’amincissent, se contractent

et des nodules apparaissent sur leur extrémité libre. Au stade ultime, les cordages tendineux sont

atteints ; ils s’amincissent eux aussi et s’étirent jusqu’à leur rupture possible. Arbitrairement, la

progression des lésions d’endocardiose a été décrite en quatre types présentés dans le tableau suivant.

67, 145

- 28 -

Type Lésions décrites

Type I Nodules sur le bord libre des feuillets

Type II Fusion des nodules qui se multiplient

Type III

Épaississement et irrégularité du bord libre des

feuillets.

Atteinte des cordages tendineux.

Défaut de coaptation des valves : insuffisance

valvulaire.

Type IV

Bords libres contractés et enroulés sur eux-

mêmes.

Allongement des cordages tendineux : risque de

rupture.

Insuffisance valvulaire.

Tableau 1 - Progression des lésions d'endocardiose selon Whitney. D’après : 83, 169

b) Origine génétique suspectée

La forte prédisposition de certaines races à la maladie valvulaire dégénérative suggère une

origine génétique. 100

De nombreuses études ont été effectuées à ce sujet, notamment chez les Cavalier King

Charles. Dans cette race, un support polygénétique est fortement suspecté avec la nécessité de

dépasser un certain seuil d’expression des gènes concernés pour que la maladie se déclare. Ce seuil

serait plus bas chez les mâles ce qui expliquerait en partie la différence de prévalence de la maladie

entre les deux sexes. Ainsi, au sein d’une même fratrie, les mâles déclarent la maladie de manière plus

précoce que leurs sœurs. 151

De plus, des études relativement récentes ont établi une relation entre la précocité du souffle

cardiaque chez les reproducteurs et la prévalence de la MVD ainsi que l’intensité du souffle au sein de

la descendance. 151

À partir de cette observation, les clubs de race de certains pays ont proposé aux éleveurs des

recommandations concernant les reproducteurs. Ces derniers sont soumis à une surveillance clinique

et échocardiographique afin de détecter le plus précocement possible tout signe de maladie valvulaire

dégénérative. Les animaux présentant des anomalies précoces sont retirés de la reproduction. Il en va

de même pour la descendance issue de reproducteurs atteints. Ce type de sélection semble logique,

mais il pose la question de l’âge limite à partir duquel on considère que la maladie se déclare de

manière précoce. Faut-il retirer de la reproduction les chiens (et leur descendance) qui présentent des

signes avant 5, 6 ou 8 ans ? Actuellement, cet âge limite est fixé aux alentours de 5 ans le plus

souvent. Les clubs de race ne peuvent pas se permettre d’imposer un âge plus jeune car, au sein de

certaines races (et surtout en ce qui concerne le CKC), la prévalence de la maladie est telle que le

nombre de reproducteurs devant être retiré de la reproduction serait beaucoup trop important.

L’objectif à long terme, cependant, est de pouvoir abaisser cet âge limite au fur et à mesure de la

sélection génétique. 65, 67, 100

Si l’origine génétique de la maladie valvulaire dégénérative n’est plus à prouver, il reste

cependant à la préciser. Grâce au développement du génie génétique, les gènes impliqués pourront, à

plus ou moins court terme, être identifiés et le support génétique de la maladie valvulaire dégénérative

sera peut-être enfin dévoilé. 76

- 29 -

III. ÉPIDÉMIOLOGIE

a) Généralités

La maladie valvulaire dégénérative est la maladie cardiaque d’apparition progressive (dite

cardiopathie acquise) la plus fréquente dans l’espèce canine : elle représente ainsi 75% de ces

cardiopathies. Elle touche des chiens d’âge moyen à avancé avec une moyenne d’âge d’apparition du

souffle cardiaque vers 6-7 ans. 76

Tous les chiens peuvent être atteints avec cependant une différence raciale notable : les chiens

de petites races sont plus fréquemment atteints que les chiens de grandes races et les prévalences les

plus élevées sont obtenues pour les races Cavalier King Charles, Teckel et Shi Tzu. 76

Cette différence raciale ne se limite pas qu’à la prévalence de la maladie ; selon la race,

l’évolution de la maladie peut être très différente. Ainsi, au sein des grandes races, la maladie

valvulaire dégénérative est en général d’évolution plus rapide avec une atteinte précoce de la fonction

myocardique. 76

Autre différence épidémiologique importante, la prévalence est plus forte chez les mâles que

chez les femelles ; les mâles sont ainsi 1,5 fois plus atteints que les femelles et l’âge d’apparition du

souffle cardiaque est en moyenne plus tardif chez ces dernières. 76, 133

L’épidémiologie de la maladie valvulaire dégénérative a été principalement étudiée chez les

chiens de petites races ; l’extrapolation possible de ces données pour les chiens de grandes races n’est

pour l’instant pas prouvée.

b) Cas particulier du Cavalier King Charles

La prévalence de la maladie valvulaire dégénérative étant élevée au sein de la race Cavalier

King Charles, cette dernière a fait l’objet de nombreuses recherches scientifiques et a servi de modèle

expérimental pour l’étude de la maladie. 37, 63, 133

Il faut cependant considérer le Cavalier King Charles comme un cas particulier dont les

caractéristiques concernant la maladie valvulaire dégénérative ne sont pas toujours extrapolables aux

autres races. En effet, au sein de cette race, la maladie se déclare précocement (dès l’âge de 3-4 ans

pour les mâles et dès l’âge de 4-5 ans pour les femelles) et évolue aussi de manière plus rapide. Ainsi,

selon les pays, 40 à 60% des Cavalier King Charles de plus de quatre ans présentent un souffle

cardiaque. 37, 63, 133

Une partie de l’explication réside dans le fait que le prolapsus mitral (irruption des valvules

mitrales dans l’atrium gauche au moment de la systole) est très fréquent chez le Cavalier King Charles

et qu’il pourrait être lui-même à l’origine des lésions d’endocardiose. Cette particularité raciale

reposerait sur un support génétique selon un mode polygénique non encore élucidé. 116

Il se pourrait aussi que l’état de nervosité important de ces petits chiens influe sur l’évolution

de la maladie par action du système nerveux autonome sur le cœur ; le prolapsus mitral serait alors

secondaire à une stimulation sympathique augmentée. 116, 117

- 30 -

c) Facteurs de risque

Les facteurs de risque d’une maladie correspondent à des états physiologiques ou

pathologiques particuliers et à l’environnement d’un individu pouvant être associés à une incidence

accrue de la maladie et/ou à une progression plus rapide de celle-ci.

Dans le cas de la maladie valvulaire dégénérative, les facteurs de risque préalablement cités

sont liés à la race, à l’âge et au sexe. Ils représentent le risque pour un chien sain de développer une

endocardiose valvulaire. 65

Les figures présentées ci-dessous sont issues d’une étude rétrospective française de 2005

évaluant la prévalence de la MVD (par la présence d’un souffle cardiaque systolique apexien gauche

et/ou d’une insuffisance cardiaque gauche) au sein des six petites races de chiens les plus représentées

en France (Yorkshire, Bichon, Teckel, Caniche, Lhassa Apso et Shi Tzu). Les valeurs obtenues ont été

comparées avec les résultats d’une précédente étude française ne concernant que les CKC et les

variations liées à la race et au sexe ont été étudiées. La prévalence du souffle cardiaque au sein des six

petites races de chiens étaient de 14,4 ± 2,2%, bien inférieure à celle obtenue lors de l’étude sur les

CKC (40,6 ± 4,5%). La prévalence augmentait significativement avec l’âge (p<0,01) et les mâles

étaient aussi significativement plus atteints que les femelles (p<0,05). 133

Figure 3 - Corrélation entre la prévalence du souffle cardiaque systolique apexien gauche et l'âge des chiens (six

races les plus représentées en France et CKC). D’après : 133

Population de 942

chiens des 6

petites races les

plus représentées

en France

Population

française de 451

CKC

Prévalence (%) du

souffle cardiaque

systolique apexien

gauche

Age (en années)

- 31 -

Figure 4 - Corrélation entre la prévalence du souffle cardiaque systolique apexien gauche et l'âge des chiens

mâles et femelles des six petites races les plus représentées en France. D’après : 133

Une fois le souffle cardiaque caractéristique apparu et la maladie clairement identifiée, il est

important de rechercher les facteurs de risque d’insuffisance cardiaque congestive.

Des études récentes se sont ainsi intéressées à l’évolution de l’endocardiose mitrale en

fonction de l’âge, du sexe, de l’intensité du souffle, du degré de prolapsus mitral, de la sévérité des

lésions valvulaires et du degré de régurgitation mitrale.

Ainsi, malgré le fait que les mâles soient atteints plus précocement et avec une prévalence plus

élevée que les femelles, la progression de la maladie est indépendante du sexe. 36

L’intensité et la durée du souffle cardiaque sont positivement corrélées à la sévérité de la

régurgitation mitrale. 88

De même, l’importance de la régurgitation mitrale (RM) et de la dilatation cavitaire de

l’atrium et/ou du ventricule gauche est corrélée positivement à une insuffisance cardiaque avancée.

Ces paramètres étant le plus souvent associés à un âge avancé, à un prolapsus et des lésions

valvulaires sévères, à une fréquence cardiaque (FC) élevée, à une toux et/ou une dyspnée, à des

syncopes et à des arythmies, l’ensemble de ces critères représente des facteurs de risque et péjore le

pronostic vital. De même, une atteinte simultanée des valves mitrale et tricuspide augmente le risque

de décès d’origine cardiaque. 14, 36

La cachexie ou l’obésité du chien représentent eux aussi des facteurs de risque. Tout comme la

présence de maladies concomitantes particulièrement fréquentes chez le chien âgé telles que les

broncho-pneumopathies ou l’insuffisance rénale (IR) chronique. Ces spécificités seront traitées plus en

détail dans la partie consacrée à la prise en charge d’un chien atteint de maladie valvulaire

dégénérative. 36, 142

Connaître les facteurs de risque d’apparition et de progression de la maladie valvulaire

dégénérative permet d’identifier les animaux à risque et d’adapter leur suivi et leur traitement. L’idéal

serait de pouvoir déterminer précisément à quel moment l’insuffisance cardiaque congestive va se

déclarer. Le suivi clinique et échographique est pour l’instant insuffisant, mais les études récentes sur

le dosage de certains biomarqueurs semblent encourageantes. 62, 64

Age (en années)

Prévalence (%) du

souffle cardiaque

systolique apexien

gauche

Population de 503

chiens mâles

Population de 439

chiens femelles

- 32 -

IV. PHYSIOPATHOLOGIE

Il est essentiel de comprendre la physiopathologie de l’insuffisance cardiaque se développant

lors de maladie valvulaire dégénérative afin de mettre en œuvre une thérapeutique raisonnée et ciblée.

a) Maladie valvulaire dégénérative et insuffisance cardiaque

1) Une maladie à évolution lente dans le temps

Il est impossible de savoir précisément à quel moment la maladie valvulaire dégénérative

apparaît chez un chien. Lorsqu’elle est soupçonnée, au moment de la découverte du souffle cardiaque

caractéristique, la maladie évolue déjà depuis un certain temps ; les lésions d’endocardiose sont

progressives et le souffle n’apparaît que lorsque celles-ci sont suffisamment avancées pour engendrer

un reflux valvulaire audible. À ce stade, le plus souvent, l’animal est asymptomatique ; il souffre

d’une insuffisance valvulaire mais celle-ci est bien compensée. Ainsi, plus de la moitié des chiens

asymptomatiques chez lesquels est diagnostiquée une maladie valvulaire dégénérative meurent d’une

cause autre que cardiaque bien avant d’avoir déclaré une insuffisance cardiaque. 62, 106

L’évolution vers l’insuffisance cardiaque se fait lentement mais de manière inévitable. Les

signes cliniques apparaissent en moyenne 3 à 5 ans après la découverte du souffle. Une fois

l’insuffisance cardiaque déclarée, l’évolution de la maladie s’accélère et, à ce stade de la maladie, la

médiane de survie est de quelques mois à un an en l’absence de traitement. 62, 106

2) Des modifications structurales à l’insuffisance valvulaire

Les modifications structurales des valves atrio-ventriculaires décrites précédemment

engendrent un défaut de coaptation de l’appareil valvulaire lors de la systole ventriculaire. Ce défaut

d’étanchéité est responsable d’un reflux de sang du ventricule vers l’atrium. 62

Cliniquement, ce reflux, quand il devient audible, se caractérise par la présence d’un souffle

cardiaque systolique apexien gauche (pour la valve mitrale) et/ou droit (pour la valve tricuspide) de

grade variable. 62

Figure 5 - Régurgitation valvulaire mitrale. D’après : http://fr.wikipedia.org/wiki/Insuffisance_cardiaque_canine

Atrium gauche

Ventricule gauche

Aorte

Régurgitation

mitrale

Valve mitrale

Valve sigmoïde aortique

- 33 -

3) De l’insuffisance valvulaire à l’insuffisance cardiaque

congestive

Au fur et à mesure de l’évolution de la maladie, les lésions valvulaires s’aggravent ainsi que le

reflux valvulaire. La régurgitation de sang du ventricule vers l’atrium engendre une surcharge

volumique à laquelle le cœur répond par une dilatation cavitaire de l’atrium puis du ventricule et par

une hypertrophie ventriculaire excentrique. 76

À un stade avancé de la maladie, le cœur ne parvient plus à maintenir un débit cardiaque

correct. Aux premiers signes de bas débit, les mécanismes compensateurs neurohormonaux sont

activés afin de maintenir la pression artérielle et la perfusion tissulaire. L’insuffisance cardiaque (IC)

est alors bien compensée. 76

Ces mécanismes, d’abord bénéfiques par leurs effets hémodynamiques, deviennent ensuite

délétères. À ce stade, ils ne parviennent plus à maintenir un débit cardiaque et une pression artérielle

normale. L’insuffisance cardiaque est alors mal compensée et des signes cliniques d’insuffisance

cardiaque congestive (ICC) apparaissent de manière concomitante. 76

Dans le cas de la maladie valvulaire dégénérative mitrale, il se développe primairement une

insuffisance cardiaque congestive gauche par surcharge volumique du cœur gauche et augmentation de

la pression pulmonaire veineuse puis capillaire. Il se forme alors un œdème pulmonaire pouvant

s’aggraver d’une hypertension artérielle pulmonaire secondaire dans les cas les plus avancés de la

maladie et éventuellement d’une insuffisance cardiaque congestive droite (ascite…). 76

Ce qui a été décrit précédemment correspond au développement progressif de l’insuffisance

cardiaque sur plusieurs années. Il arrive que cela se fasse de manière plus brutale ; c’est ce qui se passe

lors de rupture soudaine d’un cordage tendineux majeur. Cette complication est relativement fréquente

chez les chiens prédisposés de petite race comme les Cavalier King Charles. La rupture de cordage

majeur provoque une aggravation brutale de la régurgitation valvulaire dépassant les capacités de

compliance de l’atrium et du ventricule et engendrant une augmentation soudaine de la pression

veineuse pulmonaire se caractérisant cliniquement par le développement d’un œdème aigu du poumon

et d’un état de choc cardiogénique. 76

b) Mécanismes compensateurs de l’insuffisance cardiaque

Les mécanismes compensateurs de l’insuffisance cardiaque sont nombreux. Les plus

importants vont être décrits par la suite : le système nerveux sympathique (SNS), le système « rénine-

angiotensine-aldostérone » (SRAA), les peptides natriurétiques, le monoxyde d’azote, l’arginine-

vasopressine et les endothélines. 107

1) Objectifs de leur activation

Les mécanismes compensateurs sont activés afin de corriger les perturbations

hémodynamiques engendrées par le reflux valvulaire et la dilatation cavitaire. Ils permettent ainsi de

maintenir la pression artérielle, le débit cardiaque et la perfusion tissulaire. À court terme, leurs effets

hémodynamiques sont bénéfiques mais à long terme, ils provoquent des dommages irréversibles. 82,

128

- 34 -

Figure 6 - Activation et effets des mécanismes compensateurs. D’après : 107

2) Système sympathique

Il s’agit du premier mécanisme compensateur activé lors de diminution du débit cardiaque.

Les chémorécepteurs et les barorécepteurs de ce système se localisent au niveau du système nerveux

central, du sinus carotidien, de la crosse aortique, du cœur et des artères rénales afférentes. Les

barorécepteurs sont sensibles à une baisse du débit cardiaque donc à une hypotension ; ils diminuent le

tonus vagal et activent le système nerveux sympathique. Les chémorécepteurs sont sensibles pour leur

part à l’hypercapnie, l’hypoxie et l’acidémie sanguine. 71, 129

L’activation du système nerveux sympathique engendre la libération de noradrénaline par les

terminaisons nerveuses localisées au niveau du myocarde et des vaisseaux sanguins et la production

d’adrénaline par les surrénales. 39

Les récepteurs adrénergiques des catécholamines se situent au niveau du cœur et des vaisseaux

sanguins. Au niveau du myocarde, l’activation des récepteurs 1 provoque un effet chronotrope et

inotrope positif par augmentation de la teneur en calcium des cardiomyocytes. Par le même

mécanisme physiologique, l’activation des récepteurs 1, au niveau des muscles lisses des vaisseaux

sanguins, provoque une vasoconstriction. 39

L’augmentation de la fréquence cardiaque et de la force de contraction du myocarde ainsi que

la vasoconstriction des vaisseaux sanguins permettent de maintenir le débit cardiaque, la pression

artérielle et la perfusion tissulaire (rénale notamment). Ce mécanisme compensateur possède donc un

effet hémodynamique bénéfique et quasi immédiat. Cependant, à long terme, il est mal adapté car il

provoque une hypertrophie des myocytes, une tachycardie délétère, une augmentation des besoins en

oxygène du cœur, une augmentation des résistances vasculaires (précharge et postcharge cardiaques),

et à plus long terme un déficit énergétique pour les cardiomyocytes, une nécrose des myocytes et une

insensibilité des chémorécepteurs et barorécepteurs aux catécholamines. 39, 107, 124

Insuffisance

valvulaire mitrale

Dilatation

ventriculaire et

hypertrophie

myocardique

Diminution du débit

cardiaque

Activation des mécanismes

compensateurs neurohormonaux

Effets

hémodynamiques

bénéfiques

Remodelage cardiaque

Déficit énergétique

Vasoconstriction

- 35 -

Chez les chiens atteints de maladie valvulaire dégénérative, le système nerveux sympathique

est activé précocement mais ses effets sont d’installation progressive. 39, 107

Chez les chiens symptomatiques, la concentration plasmatique en noradrénaline est

proportionnelle à la gravité des signes cliniques et est, par conséquent, corrélée à une forte morbidité

et mortalité. 95, 168

3) Système Rénine-Angiotensine-Aldostérone

i . Plasmatique

Le système « rénine-angiotensine-aldostérone » met en jeu des récepteurs localisés au niveau

du rein et plus précisément au niveau des cellules juxtaglomérulaires de l’artériole rénale afférente et

des cellules de la macula densa du tubule contourné distal. Ces récepteurs sont sensibles à la

diminution du flux sanguin rénal et à l’augmentation de la concentration en sodium et en chlorure dans

le tubule rénal. La rénine est sécrétée par les cellules de l’appareil juxtaglomérulaire en réponse à une

hypotension, une diminution du flux sanguin rénal et une stimulation des récepteurs à sodium et

chlorures ainsi qu’une augmentation de l’activité du système nerveux sympathique. Une fois libérée,

la rénine clive l’angiotensinogène circulante, produite par le foie, en angiotensine I, elle-même clivée,

au niveau du parenchyme pulmonaire par l’enzyme de conversion, en angiotensine II. L’angiotensine

II est l’hormone active du système « rénine-angiotensine-aldostérone ». Elle stimule par la suite la

sécrétion d’aldostérone par les glandes surrénales et d’hormone antidiurétique (ADH) par

l’hypophyse. 152

Les récepteurs de l’angiotensine II sont présents au sein des cardiomyocytes et des cellules

musculaires lisses des vaisseaux sanguins. Les effets de l’angiotensine II se font au niveau :

1) cardiaque : augmentation de la contractilité cardiaque et remodelage myocardique,

2) vasculaire : vasoconstriction puissante et fibrose vasculaire,

3) rénal : rétention hydrosodée,

4) central : stimulation du centre de la soif. 152

En résumé, l’activation du système « rénine-angiotensine-aldostérone » provoque une

vasoconstriction puissante, une rétention hydrosodée majeure et une augmentation de la contractilité

cardiaque dans le but de maintenir la pression artérielle et la perfusion tissulaire. 39, 107

- 36 -

Figure 7 - Système Rénine-Angiotensine-Aldostérone. D’après : 107

À long terme, l’angiotensine II et l’aldostérone possèdent des effets délétères sur de nombreux

organes par leurs effets directs de vasoconstriction et de fibrose mais aussi par l’intermédiaire des

médiateurs de l’inflammation dont ils stimulent la production (cytokines, facteurs de croissance…).

Les vaisseaux sanguins périphériques ainsi que les coronaires subissent ainsi des lésions

endothéliales et une fibrose pariétale majeure. L’angiotensine II joue aussi un rôle prépondérant dans

le remodelage cardiaque en favorisant l’hypertrophie des cardiomyocytes, l’apoptose et la nécrose

cellulaire. De leur côté, les reins doivent faire face à l’augmentation de la pression intra-glomérulaire

qui provoque une altération de la perméabilité du glomérule, une fuite de protéines et une fibrose

rénale importante. 55, 79

Le système « rénine-angiotensine-aldostérone » est le mécanisme compensateur le plus

puissant de l’organisme. La cinétique de son activation au cours de l’évolution de la MVD est

aujourd’hui encore non élucidée. Il est activé de façon certaine lors d’insuffisance cardiaque avancée

mais on ne sait pas exactement ce qu’il en est lors de cardiopathie débutante. A un stade précoce de la

cardiopathie, il semblerait que l’activation du système « rénine-angiotensine-aldostérone » soit contrée

par le système des peptides natriurétiques dont les effets sont diamétralement opposés à ceux du

système « rénine-angiotensine-aldostérone ». Avec la progression de la cardiopathie cependant, le

système des peptides natriurétiques est dépassé et les effets du SRAA deviennent prépondérants. 62,

128

Artériole

afférente

Tube contourné

distal

Foie

Poumon

Rein

Surrénale

Pression

sanguine

Na +

Rénine

Angiotensinogène

Angiotensine I

Angiotensine II

Aldostérone

Enzyme de

conversion de

l’angiotensine

Rétention hydrosodée

Fibrose et remodelage

cardiaque

Vasoconstriction

Augmentation de la

contractilité cardiaque

Fibrose et remodelage cardiaque

- 37 -

A long terme, le système « rénine-angiotensine-aldostérone » précipite la décompensation. La

vasoconstriction ainsi que la rétention hydrosodée engendrent une augmentation de la précharge et

postcharge cardiaque aggravant la régurgitation valvulaire et participant ainsi au développement de

l’insuffisance cardiaque congestive (œdème pulmonaire). Le remodelage cardiaque inadéquat est pour

sa part responsable d’une altération de la fonction systolique du ventricule gauche provoquant une

baisse du débit cardiaque et de la pression artérielle. 101

Figure 8 - Effets bénéfiques et délétères du SRAA lors d'insuffisance cardiaque. D’après : 101

ii . Tissulaire

En parallèle du SRAA plasmatique, il existe un SRAA tissulaire et notamment myocardique.

Les mécanismes mettant en jeu ce système sont encore en cours d’exploration. Le système

plasmatique et le système tissulaire seraient complètement indépendants l’un de l’autre. Le SRAA

tissulaire résulterait de la production autonome d’angiotensine II par les cardiomyocytes sous la

dépendance de deux enzymes : une chymase et l’enzyme de conversion tissulaire. Ces deux enzymes

seraient activées par un étirement des fibres myocardiques et par un stress hémodynamique. Ainsi, lors

de maladie valvulaire dégénérative, ce système serait activé précocement dès l’apparition de la

régurgitation valvulaire et de la dilatation cavitaire atriale. Contrairement au SRAA plasmatique, le

SRAA tissulaire agirait précocement dans la physiopathologie de la maladie en amorçant le

remodelage cardiaque. De nombreuses études sont encore en cours afin de préciser l’importance d’un

tel système dans l’évolution de la cardiopathie. Il apparaît cependant dès maintenant que ce système

tissulaire pourrait constituer une cible thérapeutique intéressante afin de lutter contre l’hypertrophie et

la fibrose myocardique. 53, 62, 107

Angiotensine II

Vasoconstriction

Médiateurs de

l’inflammation

ADH

Aldostérone

Rétention

hydrosodée

Mort cellulaire

Fibrose

Hypertrophie

Augmentation de la

précharge et

postcharge

Augmentation de la

pression artérielle

Congestion

Oedème

Augmentation du

travail cardiaque

Aggravation de la

maladie cardiaque

- 38 -

4) Peptides natriurétiques : antagonistes du SRAA

Le système des peptides natriurétiques est constitué majoritairement du peptide natriurétique

atrial (ANP ou facteur atrial natriurétique : FAN), du peptide natriurétique de type B (le BNP) et du

peptide natriurétique de type C (le CNP). Les deux premiers peptides sont les plus importants ; le

peptide atrial natriurétique est, comme son nom l’indique, synthétisé par le tissu atrial et le peptide

natriurétique de type B est synthétisé par le tissu ventriculaire. Le peptide natriurétique de type C est

synthétisé par le cerveau et le tissu vasculaire. 153

Ces peptides sont libérés en réponse à un étirement du tissu myocardique et lors de l’activation

du système nerveux sympathique et du système « rénine-angiotensine-aldostérone ». Ils sont

initialement libérés sous forme de précurseurs rapidement clivés en un élément terminal inactif (le NT-

proANP et le NT-proBNP) et un élément actif (le C-ANP et le C-BNP). C’est ce dernier qui vient se

fixer sur les récepteurs natriurétiques localisés dans les reins, le cœur, les muscles lisses vasculaires, le

cerveau et les glandes surrénales. Ils sont ainsi responsables d’une vasodilatation, d’une amélioration

de la fonction diastolique myocardique, d’une augmentation du flux sanguin glomérulaire et du débit

de filtration glomérulaire ainsi que d’une diminution de la rétention hydrosodée par stimulation de la

diurèse et de la natriurèse. 62, 82, 107

Leurs effets sont donc diamétralement opposées à ceux du système nerveux sympathique et du

système « rénine-angiotensine-aldostérone » ; les peptides natriurétiques viennent moduler la réponse

neurohormonale lors du développement de la cardiopathie et limitent temporairement les effets

délétères des autres mécanismes compensateurs (hypertrophie myocardique, fibrose vasculaire…).

62, 82, 107, 153

5) Monoxyde d’azote

Le monoxyde d’azote joue un rôle essentiel dans le maintien du tonus vasculaire basal. Il est

produit par les cellules endothéliales des vaisseaux sanguins et du cœur. Il intervient dans la régulation

de la fonction cardiaque en modulant l’angiogenèse et l’apport sanguin au myocarde par les vaisseaux

coronaires mais aussi en agissant directement sur la contractilité des cardiomyocytes (par diminution

de cette dernière). Lors de cardiopathie, le monoxyde d’azote joue un rôle similaire au système des

peptides natriurétiques ; il module la réponse neurohormonale en luttant contre la vasoconstriction.

42

6) Hormone antidiurétique (vasopressine)

Le système de la vasopressine n’est activé que tardivement dans l’évolution de l’insuffisance

cardiaque. 23

Lors d’insuffisance cardiaque avancée, l’ADH est libérée en réponse à l’augmentation de la

concentration plasmatique en angiotensine II. Elle est alors responsable d’une vasoconstriction ainsi

que d’une rétention hydrique qui favorise l’hyponatrémie par hémodilution. Elle potentialise ainsi les

effets de l’angiotensine II et du système nerveux sympathique. Son implication dans le remodelage

vasculaire et cardiaque semble cependant faible. 23

7) Endothélines

L’endothéline-1 est l’endothéline la plus étudiée. Elle est produite par les cellules

endothéliales vasculaires en réponse à un stress mécanique, hypoxique ou à une stimulation

neurohormonale (en réponse à l’angiotensine II et l’ADH). Ses récepteurs sont localisés au niveau des

- 39 -

muscles vasculaires lisses de l’aorte, des reins et du cœur ; ils sont responsables d’une

vasoconstriction par augmentation du calcium intracellulaire. La libération d’endothéline-1 est aussi

associée à une augmentation locale des médiateurs de l’inflammation comme les cytokines. 114

La libération de l’endothéline 1 se fait tardivement dans l’évolution de la maladie valvulaire

dégénérative. Sa concentration plasmatique n’augmente que chez les chiens présentant une

cardiopathie à un stade décompensé. 126

L’augmentation de la concentration plasmatique en endothéline-1 est corrélée positivement à

la sévérité de l’insuffisance cardiaque congestive ; elle est donc associée à un mauvais pronostic. Cette

augmentation est de plus proportionnelle à celle de l’hypertension artérielle pulmonaire, complication

relativement fréquente lors de MVD. 155

8) Conclusion sur les mécanismes compensateurs

neurohormonaux

Les mécanismes neurohormonaux sont activés lors d’une diminution du débit cardiaque afin

de maintenir la pression artérielle systémique et la perfusion tissulaire. Le système nerveux

sympathique est le premier mécanisme mis en jeu ; il permet d’augmenter le débit cardiaque et la

pression artérielle de manière rapide. Le système « rénine-angiotensine-aldostérone » est lui aussi

activé de manière relativement précoce cependant, ses effets sont contrebalancés par le système des

peptides natriurétiques qui vient moduler la réponse neurohormonale en début d’évolution de la

cardiopathie. A un stade avancé de la maladie, le système « rénine-angiotensine-aldostérone »

prédomine et d’autres mécanismes compensateurs comme la vasopressine et les endothélines viennent

aggraver la vasoconstriction et la rétention hydrique. Si à court terme ces mécanismes ont un effet

bénéfique sur l’hémodynamique, ils provoquent à long terme des lésions cardiaques et vasculaires

irréversibles (remodelage cardiaque, fibrose, activation des médiateurs de l’inflammation…).

- 40 -

Mécanisme

compensateur Mode d’activation Effets de l’activation du mécanisme compensateur

Système nerveux

sympathique


cardiaque (DC) et de la

pression artérielle (PA)

Activation directe par le

SRAA

Effets inotrope et chronotrope positifs

Vasoconstriction artérielle et veineuse

Augmentation de la précharge et de la postcharge

=> maintien du DC et de la PA mais effet délétère sur le rein

notamment et augmentation du risque d’œdème par

congestion veineuse

Augmentation des besoins du myocarde en oxygène


Aggravation de la régurgitation mitrale (RM)

Activation du SRAA et de la synthèse et libération d’ADH

(voir ci-dessous)

Système « rénine-

angiotensine-

aldostérone »

Activation directe par le

SNS

Diminution de la

perfusion rénale

Diminution de la

réabsorption de sodium

par les tubules rénaux

Vasoconstriction et inhibition de la bradykinine (aggravation

de la vasoconstriction et du remodelage cardiaque)

Stimulation de la soif

Rétention hydrosodée et fuite urinaire de potassium

Libération d’ADH

=> maintien de la PA et augmentation de la pré et postcharge

Hypertrophie myocardique et remodelage vasculaire

Aggravation de la RM

Inhibition du baroréflexe (potentialisation des effets du SNS)

Peptides

natriurétiques

Étirement des myocytes

atriaux

Augmentation de la

précharge

Activation par le SNS et

SRAA

Vasodilatation

Diurèse et natriurèse

Inhibition du SRAA

=> diminution de la pré et postcharge, diminution du risque

d’œdème, amélioration du DC et diminution de la RM

Monoxyde d’azote

Vasoconstriction

Synthèse de facteurs de

croissance et de cytokines

(interleukine-1, TNF…)

Vasodilatation

Inhibition de la synthèse d’endothéline-1

=> diminution de la pré et postcharge, amélioration du DC et

diminution de la RM et du risque d’œdème par congestion

veineuse

Vasopressine

(ADH)

Hypovolémie

Inhibition du baroréflexe

Libération d’angiotensine

II

Activation par le SNS

Vasoconstriction et effet inotrope positif faibles

Rétention hydrique

=> maintien de la PA, augmentation de la pré et postcharge,

de la RM et du risque d’œdème par congestion veineuse

Endothéline

Stress mécanique et

hypoxique

Synthèse de facteurs de

croissance et de cytokines

(interleukine-1, TNF…)

Libération d’ADH,

d’angiotensine II, de

bradykinine et de

noradrénaline

Vasoconstriction

Augmentation de la contractilité myocardique

Synthèse et libération d’aldostérone

=> maintien de la PA, augmentation de la pré et postcharge,

augmentation du risque d’œdème

Hypertrophie myocardique et remodelage vasculaire

Inhibition de la synthèse et de la libération de monoxyde

d’azote

Tableau 2 - Récapitulatif des mécanismes compensateurs neurohormonaux et de leurs effets. D’après : 82

- 41 -

Figure 9 - Les effets bénéfiques et délétères des mécanismes compensateurs. D’après : 101

De nombreuses autres hormones ou médiateurs de l’inflammation sont impliqués dans la

physiologie de l’insuffisance cardiaque. Les rôles de chacun ne sont pas encore totalement élucidés.

c) Conséquences de l’insuffisance cardiaque

1) Sur le cœur

i . Remodelage cardiaque

Le remodelage cardiaque correspond à une modification structurale du myocarde en réponse à

une altération chronique des conditions de charge et aux effets des systèmes neurohormonaux

compensateurs. Ces derniers ne seront pas repris dans ce paragraphe et seul le remodelage cardiaque

secondaire aux modifications hémodynamiques intracardiaques sera traité. 39

Lors de maladie valvulaire dégénérative, le cœur doit faire face à une surcharge volumique

c’est-à-dire à une augmentation du volume sanguin présent dans le ventricule gauche en fin de

diastole. La tension pariétale engendrée par cet excès de sang provoque une élongation des

cardiomyocytes et une hypertrophie excentrique du ventricule ; la paroi du ventricule augmente

généralement peu en épaisseur mais le volume cavitaire est accru. 39

L’hypertrophie excentrique participe ainsi à l’augmentation du volume de charge du ventricule

gauche afin de maintenir le volume d’éjection systolique et le débit cardiaque malgré la régurgitation

mitrale. 39

Affection cardiaque

Baisse de la pression artérielle

Activation neurohormonale Chute du débit sanguin rénal

Système nerveux

sympathique

Système Rénine

Angiotensine

Aldostérone

Endothéline

Aldostérone

ADH

Rétention

hydrosodée

Augmentation de

la précharge

Augmentation de la

pression veineuse :

congestion, oedème

Vasoconstriction

Augmentation de

la postcharge


cardiaque

Baisse du débit cardiaque

- 42 -

Figure 10 - Le remodelage cardiaque lors de surcharge volumique. D’après : 102

Outre l’élongation des cardiomyocytes, le remodelage cardiaque, lors d’hypertrophie

excentrique, s’accompagne de modifications structurales de la matrice extracellulaire et notamment de

son constituant principal, le collagène. Chez un chien sain, le collagène est dégradé et synthétisé en

proportion égale. Les métalloprotéases sont des enzymes impliquées dans la dégradation du collagène.

Elles sont inhibées par d’autres enzymes spécifiques, les inhibiteurs tissulaires des métalloprotéases

(TIMPs). Lors de surcharge volumique, un afflux de mastocytes dans la paroi du ventricule provoque

une libération de métalloprotéases et une inhibition des TIMPs, engendrant une dégradation des fibres

de collagène. La désorganisation de la matrice extracellulaire favorise le remodelage cardiaque

améliorant à court terme la capacité du ventricule à se distendre mais diminuant progressivement et

irréversiblement la capacité contractile de ce dernier et aggravant ainsi la régurgitation mitrale. 150

Au fur et à mesure de la progression de la cardiopathie, les mécanismes compensateurs

neurohormonaux viennent aggraver le remodelage cardiaque. Le système « rénine-angiotensine-

aldostérone » tissulaire est le mécanisme le plus impliqué. Les mécanismes précis mis en jeu sont

encore inconnus. Il serait activé précocement par un étirement mécanique des fibres myocardiques. La

présence d’une chymase tissulaire permettrait la production locale d’angiotensine II en concentration

100 à 1000 fois plus élevée que celle obtenue lors de l’activation du système « rénine-angiotensine-

aldostérone » plasmatique. Cette synthèse d’angiotensine II indépendante de la voie classique serait

responsable en grande partie du remodelage cardiaque inadéquat. 53

Insuffisance

valvulaire gauche

Surcharge volumique du ventricule

Elongation des cardiomyocytes

Hypertrophie ventriculaire excentrique

Epaisseur de la paroi du ventricule

Volume cavitaire

- 43 -

ii . Dysfonctionnement systolique

Lors de maladie valvulaire mitrale, la fonction systolique cardiaque est difficile à évaluer. Au

début de l’évolution de la maladie, la régurgitation mitrale est faible et n’induit par conséquent pas de

dilatation cavitaire, ni d’hypertrophie myocardique et encore moins une altération de la contractilité du

ventricule gauche. Même à un stade avancé de l’insuffisance cardiaque, la fonction systolique semble

relativement bien préservée et ce, grâce aux caractéristiques hémodynamiques particulières de la

maladie valvulaire dégénérative. Au début de la systole ventriculaire et avant l’ouverture de la valve

mitrale, la résistance à l’éjection est faible car la fraction de régurgitation est éjectée dans l’atrium

gauche, une chambre à basse pression. Au moment de l’ouverture des valves aortiques, le sang est

éjecté dans un système de hautes pressions représenté par l’aorte. La facilité que rencontre le

myocarde à éjecter en premier lieu dans un système de basses pressions augmente artificiellement la

kinésie des parois ventriculaires. La contractilité myocardique est par conséquent surestimée. 67

Les mesures échocardiographiques classiquement utilisées afin d’évaluer la fonction

systolique, telles que la fraction de raccourcissement ou la fraction d’éjection, ne peuvent être

applicables dans le cas de la maladie valvulaire dégénérative. En effet, ces mesures varient en fonction

de paramètres eux-mêmes dépendants des conditions de précharge et postcharge cardiaque. Des

valeurs élevées de la fraction de raccourcissement ou de la fraction d’éjection sont habituelles chez des

chiens asymptomatiques. L’obtention de valeurs normales doit être considérée comme un premier

signe de diminution de la fonction systolique. 134

Ainsi, l’altération de la fonction systolique myocardique est un processus progressif mais

inexorable au cours de l’évolution de la maladie valvulaire dégénérative. Son origine précise est

encore inconnue mais elle est probablement corrélée aux effets délétères des mécanismes

compensateurs. A long terme, ceux-ci sont responsables d’une aggravation de la régurgitation mitrale,

de l’augmentation de la précharge et postcharge cardiaques et d’un remodelage cardiaque inadéquat

engendrant une augmentation du travail du ventricule gauche et une diminution de la contractilité

myocardique. 13, 102

De récentes études sont en faveur d’un développement précoce du dysfonctionnement

systolique et ce, dès le stade asymptomatique de la maladie. Il semblerait de plus que les chiens de

grande race présentent un risque accru d’atteinte précoce de la contractilité myocardique. 15

L’altération de la fonction systolique participe à la progression de l’insuffisance cardiaque.

Cependant, lors de maladie valvulaire dégénérative, les signes cliniques prépondérants sont le plus

souvent associés à la congestion veineuse pulmonaire et non au dysfonctionnement systolique

myocardique. 15

2) Sur les poumons

i . Œdème pulmonaire

La régurgitation mitrale entraîne une surcharge volumique de l’atrium gauche. En début

d’évolution de la maladie valvulaire dégénérative, la dilatation cavitaire de l’atrium gauche est

suffisante pour maintenir une pression atriale et veineuse pulmonaire normale. Avec l’aggravation du

reflux sanguin, la capacité de distension de l’atrium gauche est dépassée et la pression augmente. Cela

engendre au départ une simple congestion veineuse pulmonaire qui évolue par la suite en hypertension

pulmonaire veineuse. La pression hydrostatique augmentant dans les capillaires, il se forme un œdème

pulmonaire d’abord interstitiel puis alvéolaire. En début d’évolution, cet œdème apparaît au niveau du

hile cardiaque puis il progresse, avec l’aggravation de l’hypertension, dans les lobes pulmonaires

caudaux et accessoires principalement. 65

- 44 -

ii . Hypertension artérielle pulmonaire et insuffisance

cardiaque droite secondaires

La pression artérielle pulmonaire est un paramètre qui varie en fonction du débit cardiaque du

ventricule droit, des résistances vasculaires intra-pulmonaires et de la pression dans l’atrium gauche.

Lors d’insuffisance cardiaque congestive gauche sévère, le débit cardiaque du ventricule droit est

généralement conservé mais les résistances vasculaires intra-pulmonaires et la pression intra-atriale

gauche sont augmentées. Une hypertension artérielle pulmonaire dite secondaire se développe alors

progressivement ; d’abord asymptomatique, elle peut engendrer, dans les cas les plus sévères et lors de

dysfonctionnement myocardique, une insuffisance cardiaque droite avec épanchement pleural, ascite

et congestion hépatique. 149

Le diagnostic de l’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) passe par l’échocardiographie

en mode Doppler continu en évaluant la vitesse des reflux pulmonaire et tricuspidien.

La prévalence de l’hypertension artérielle pulmonaire chez les chiens atteints de maladie

valvulaire dégénérative est inconnue. Une étude de 2006 portant sur 86 chiens atteints d’endocardiose

mitrale rapporte une prévalence globale de 14%. Cette prévalence augmente avec le stade de

l’insuffisance cardiaque et la sévérité de la régurgitation mitrale. 135

L’hypertension artérielle pulmonaire est le plus souvent modérée lors de maladie valvulaire

dégénérative et les signes cliniques d’insuffisance cardiaque droite sont peu fréquents. Cependant,

cette hypertension participe à la progression de l’insuffisance cardiaque congestive et, comme toute

complication, elle doit être systématiquement recherchée et traitée lorsqu’elle est présente. 135

3) Sur les reins

i . Baisse du débit de filtration glomérulaire

Les mécanismes compensateurs mis en jeu lors d’insuffisance cardiaque permettent

initialement un maintien du flux sanguin rénal et du débit de filtration glomérulaire. A long terme

cependant, l’hémodynamique cardiaque et la perfusion tissulaire sont altérées ce qui provoque une

chute du débit de filtration glomérulaire.

ii . Insuffisance rénale

La diminution du débit de filtration glomérulaire entraîne une azotémie pré-rénale pouvant se

compliquer d’une insuffisance rénale parenchymateuse dans les stades avancés de l’insuffisance

cardiaque ; les effets délétères de l’angiotensine II et de l’aldostérone participent à l’atteinte

glomérulaire et à la fibrose rénale. 98

Lors de maladie valvulaire dégénérative, le développement d’une insuffisance rénale

chronique est fréquent ; plus de 50% des chiens atteints d’endocardiose mitrale sont azotémiques. La

prévalence de l’insuffisance rénale augmente avec la sévérité de l’insuffisance cardiaque mais

l’azotémie reste le plus souvent faible à modérée. 98

Les chiens atteints d’endocardiose mitrale sont le plus souvent âgés et il est impossible de

déterminer si l’insuffisance rénale chronique présente est une complication de l’insuffisance cardiaque

ou si elle s’est développée concomitamment. Dans tous les cas, le développement d’une insuffisance

rénale chronique, même modérée, péjore le pronostic vital du chien et limite les possibilités

thérapeutiques. 98

- 45 -

d) Complications de la maladie valvulaire dégénérative

1) Rupture de cordage

Les cordages tendineux rattachent les feuillets valvulaires aux muscles papillaires. Le modèle

expérimental de la maladie valvulaire dégénérative a été pendant longtemps « créé » par section

volontaire d’un cordage tendineux. 65

La rupture d’un cordage tendineux est une complication relativement fréquente chez les chiens

de petite race prédisposés à la maladie valvulaire dégénérative. Sa prévalence est estimée à environ

16% des chiens atteints d’endocardiose mitrale indépendamment de la race et du stade d’évolution de

l’insuffisance cardiaque. Elle peut survenir à n’importe quel moment au cours de la maladie mais les

animaux symptomatiques sont les plus à risque. 65

D’un point de vue physiologique, la rupture d’un cordage peut entraîner une aggravation

soudaine de la régurgitation mitrale dépassant les capacités de distension de l’atrium gauche. La

congestion pulmonaire veineuse augmente alors brutalement provoquant un œdème aigu du poumon.

Parallèlement, le débit cardiaque chute entraînant un effondrement de la pression artérielle et un choc

hypotensif cardiogénique. 65, 136

Les conséquences d’une telle complication ne sont pas anodines et la prise en charge médicale

relève alors de l’urgence. La gravité du choc dépend du type de cordage atteint. La rupture d’un

cordage tendineux de premier ordre est le plus souvent de très mauvais pronostic et conduit

rapidement au décès de l’animal malgré une prise en charge rapide. A l’inverse, la rupture d’un

cordage tendineux de troisième ordre peut être étonnamment bien supporté par l’animal et même

passer inaperçu. Le plus souvent cependant, cette complication diminue l’espérance de vie des chiens

atteints d’endocardiose mitrale et elle est à prendre en compte dans le pronostic à court terme. 65,

136

2) Arythmies

Contrairement à d’autres cardiopathies, la maladie valvulaire dégénérative s’accompagne peu

souvent d’arythmies cardiaques. La disparition de l’arythmie sinusale respiratoire et la tachycardie

sinusale sont les arythmies les plus fréquentes ; elles sont secondaires à l’activation du système

nerveux sympathique. On peut également observer à des stades plus avancés, une fibrillation atriale

résultant d’une dilatation sévère de l’atrium gauche. 65

Les troubles du rythme ventriculaire sont rares mais ils peuvent apparaître lors d’une mauvaise

perfusion myocardique. Ce type de dysrythmie est plus fréquent chez les chiens de grand format. 25,

65

La présence d’arythmies péjore le pronostic car elles participent à l’aggravation de la

cardiopathie et de l’insuffisance cardiaque. Il est donc important de les identifier et de les traiter

correctement quand cela est nécessaire. 25, 65

3) Rupture de l’atrium gauche

La rupture de l’atrium gauche est une complication rare mais le plus souvent fatale. Elle est

causée par un étirement trop important de l’atrium gauche, à l’origine d’un amincissement de sa paroi

lors de régurgitation sévère ou par des lésions endocardiques, les « jet-lesions », provoquées par la

puissance du reflux sanguin venant frapper la paroi de l’atrium. La rupture de l’atrium gauche entraîne

une tamponnade cardiaque qui nécessite une prise en charge immédiate. 66

- 46 -

4) Modification de la pression artérielle systémique

La mesure de la pression artérielle systémique doit être systématique lors de la prise en charge

d’un chien cardiopathe. Lors de maladie valvulaire dégénérative, il semblerait que celle-ci soit peu

modifiée mais son évolution au cours de la maladie naturelle est actuellement inconnue. 76

Une étude rétrospective récente s’est intéressée à la pression artérielle systémique chez 95

chiens de toutes races souffrant d’endocardiose. La plupart des chiens présentait une pression artérielle

systémique dans les valeurs usuelles. Cependant, à un stade avancé de la maladie, une tendance

significative (p<0,05) à l’hypotension a été observée. Il est difficile de conclure à une diminution de la

pression artérielle systémique due uniquement à l’évolution de la MVD étant donné qu’à ce stade de la

maladie, les chiens recevaient tous des traitements potentiellement hypotenseurs (inhibiteurs de

l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA), furosémide, pimobendane, spironolactone…). 119

D’autres études seront par conséquent nécessaires afin de préciser l’évolution de la pression

artérielle systémique lors de MVD spontanée.

5) Artériosclérose

L’artériosclérose correspond à des lésions vasculaires de rétrécissement de la lumière des

vaisseaux et de perte d’élasticité de la paroi de certaines artères. L’artériosclérose se localise

principalement au niveau des artères coronaires irriguant les muscles papillaires. Elle engendrerait un

défaut d’irrigation du myocarde et serait ainsi à l’origine de mort subite. La prévalence de cette

complication est cependant inconnue. 44, 45

- 47 -

V. DIAGNOSTIC

Le diagnostic de la maladie valvulaire dégénérative repose initialement sur l’anamnèse, les

commémoratifs et l’examen clinique. La suspicion d’une affection cardiaque, lors de la découverte

d’un souffle cardiaque, appelle de nombreux examens complémentaires afin de diagnostiquer

précisément l’affection et surtout de déterminer son stade d’évolution et son impact sur tout

l’organisme.

a) Suspecter une maladie valvulaire dégénérative

Le souffle systolique apexien gauche est caractéristique d’un reflux valvulaire mitral mais il

n’est pas pathognomonique d’une maladie valvulaire dégénérative. En effet, il peut être audible lors de

dysplasie valvulaire congénitale ou d’endocardite mitrale ou de myocardiopathie dilatée. La suspicion

d’endocardiose mitrale ne repose donc pas que sur l’auscultation d’un tel souffle mais aussi et surtout

sur l’anamnèse et les commémoratifs. 65

Un clic systolique peut être audible en l’absence de souffle cardiaque dans les stades très

précoces d’endocardiose mitrale. Sa présence est le plus souvent intermittente et sa découverte varie

en fonction de l’expérience du praticien. 118

La suspicion de maladie valvulaire dégénérative peut se faire au cours de situations très

différentes. Dans le premier cas, le vétérinaire traitant peut déceler de façon fortuite un souffle

cardiaque chez un chien asymptomatique ou à un stade débutant de décompensation. C’est la situation

la plus fréquente. La race et l’âge du chien, les caractéristiques du souffle et les éventuels signes

cliniques seront ou non évocateurs d’une maladie valvulaire dégénérative. Ainsi, face à un Cavalier

King Charles de 8 ans présentant un souffle cardiaque systolique apexien gauche et une légère

intolérance à l’effort, la suspicion d’endocardiose mitrale est forte. La prise en charge comprend alors

la confirmation du diagnostic et la détermination du stade de l’insuffisance cardiaque afin d’adapter la

thérapeutique et les suivis à long terme. 76

Dans le deuxième cas, le chien est amené en urgence pour détresse respiratoire et l’examen

clinique révèle un souffle cardiaque ainsi que des râles crépitants pulmonaires. Il s’agit alors de

s’occuper en priorité de la détresse respiratoire en confirmant et en traitant l’éventuel œdème

pulmonaire. Ce n’est qu’une fois l’animal stabilisé qu’une recherche étiologique sera effectuée. 76

De manière plus générale, le chien peut aussi être présenté pour une toux persistante et

éventuellement un changement de comportement avec une anxiété et des insomnies. 76

b) Diagnostiquer une maladie valvulaire dégénérative avec certitude :

l’échocardiographie

Le diagnostic de certitude de la maladie valvulaire dégénérative repose sur

l’échocardiographie. Cet examen complémentaire permet d’apprécier la morphologie et le

fonctionnement cardiaque. Il est de plus en plus accessible en médecine vétérinaire mais il reste

onéreux pour les propriétaires et l’interprétation des images est parfois très dépendante de l’opérateur

et de son expérience. 27

En mode bidimensionnel, le premier signe évocateur d’une endocardiose mitrale est la

protrusion des valves vers l’atrium gauche lors de la systole ventriculaire. Au fur et à mesure de

l’évolution de la maladie, les anomalies valvulaires sont de plus en plus importantes et visibles :

augmentation de l’échogénicité et épaississements des feuillets, déformation nodulaire de l’extrémité

- 48 -

des valvules avec un aspect en « massue » et rupture de cordage tendineux. Les modes Doppler

couleur et noir et blanc permettent de visualiser directement le reflux mitral et d’en estimer la vélocité

et le volume de régurgitation. 27

Une fois le diagnostic établi, il est important d’évaluer les répercussions du reflux mitral sur

l’anatomie et le fonctionnement cardiaque. Le mode bidimensionnel permet ainsi d’apprécier la

dilatation atriale par la mesure du rapport de l’atrium gauche sur l’aorte (AG/Ao normal1-1,2). Le

mode « temps-mouvement » facilite la mesure de la taille des parois et des cavités cardiaques ainsi que

l’évaluation des mouvements valvulaires et pariétaux, cela afin d’apprécier la sévérité du remodelage

cardiaque et d’estimer approximativement la force de contraction ventriculaire (par la mesure de la

fraction de raccourcissement). Enfin, le mode Doppler permet de mettre en évidence un éventuel

reflux tricuspidien et/ou pulmonaire, afin d’évaluer l’hypertension artérielle pulmonaire secondaire.

75

Figure 11 - Remaniements de la valve mitrale (échocardiographie en coupe parasternale droite grand axe, 4

cavités). Crédit photos : Unité d’Imagerie médicale de l’ENVT

Atrium

gauche Valve mitrale

remaniée

(aspect en

massue)

Septum

interventriculaire

Paroi du ventricule gauche

Ventricule

gauche

- 49 -

Figure 12 - Dilatation modérée à sévère de l’atrium gauche (échocardiographie en coupe parasternale droite petit

axe, à la base du cœur). Crédit photos : Unité d’Imagerie médicale de l’ENVT

Figure 13 - Visualisation de la régurgitation mitrale en mode Doppler (échocardiographie en coupe apicale

gauche). Crédit photos : Unité d’Imagerie médicale de l’ENVT

Atrium gauche

Aorte

Tronc

pulmonaire

Ventricule

gauche

Atrium

gauche

Reflux

mitral

3,38 cm

1,68 cm

Rapport

AG/Ao = 2

- 50 -

c) Evaluer le stade de la cardiopathie et des complications associées

1) Importance de l’anamnèse et de la clinique

Lors de la prise en charge d’un chien atteint de maladie valvulaire dégénérative, il est

important de questionner le propriétaire sur une éventuelle baisse de l’état général, un changement de

comportement, une perte de poids, l’apparition d’un essoufflement à l’effort, d’une toux voire de

syncopes. Les premiers signes de l’insuffisance cardiaque sont souvent frustes et peu spécifiques ;

savoir poser les bonnes questions aux propriétaires permet de suspecter le stade d’évolution de la

maladie. 65

L’examen clinique vient compléter l’anamnèse et les commémoratifs. En général, mais ce

n’est pas toujours le cas, la sévérité du souffle cardiaque est corrélée à celle de la régurgitation mitrale.

De même, le grade du souffle est le plus souvent bien corrélé au stade de l’insuffisance cardiaque.

Ainsi, les grades V/VI et VI/VI sont relativement rares chez des chiens asymptomatiques. 133

Caractéristique du souffle cardiaque Grade du souffle cardiaque

Intermittent, peu audible Grade I/VI

Audible Grade II/VI

Audible facilement mais localisé Grade III/VI

Audible à gauche et à droite Grade IV/VI

Présence d’un thrill Grade V/VI

Audible avec capsule du stéthoscope décollée Grade VI/VI

Tableau 3 - Grades des souffles cardiaques. D’après : 66

La fréquence cardiaque indique la capacité du cœur à compenser la régurgitation valvulaire ;

la disparition de l’arythmie respiratoire sinusale et la présence d’une tachycardie sont des signes le

plus souvent associés à une décompensation de la maladie. L’auscultation cardiaque permet aussi

parfois de mettre en évidence des troubles du rythme, incitant à la réalisation d’un

électrocardiogramme afin d’en préciser la nature. 65

Après l’auscultation cardiaque et la caractérisation précise du souffle, l’examen de l’appareil

respiratoire est une étape importante dans l’évaluation d’un chien suspect de cardiopathie. La

fréquence et l’allure de la courbe respiratoire renseignent sur une éventuelle atteinte de la fonction

respiratoire. A l’auscultation, la présence de bruits respiratoires augmentés ou surajoutés, comme des

râles crépitants, impose la réalisation de radiographies thoraciques afin d’évaluer l’intégrité du

parenchyme pulmonaire. 76

Les chiens cardiopathes présentent souvent une toux qu’il est important de caractériser. Trois

origines possibles existent : un collapsus trachéal (fréquent chez les chiens âgés de petite race), une

compression de la bifurcation trachéo-bronchique par l’atrium gauche dilaté et un œdème pulmonaire.

Il n’est pas toujours facile de les distinguer l’une de l’autre et les trois peuvent coexister chez un seul

et même chien. 65, 76

- 51 -

Caractéristique clinique de la toux Etiologie de la toux

Toux forte, sèche et quinteuse, facilement

déclenchable à la palpation de la trachée

Collapsus trachéal

Toux forte, sèche et quinteuse Compression de la bifurcation trachéo-

bronchique par l’atrium gauche dilaté

Toux forte, sèche et quinteuse +/- dyspnée Œdème pulmonaire interstitiel

Toux faible, humide et quinteuse associée à une

dyspnée

Œdème pulmonaire alvéolaire

Tableau 4 - Etiologie de la toux du cardiopathe. D’après : 25

Dans les cas les plus avancés d’insuffisance cardiaque, des signes cliniques de bas débit

peuvent être mis en évidence : abattement important, pâleur des muqueuses, tachycardie, pouls

fémoral faible et non concordant… Les signes d’une insuffisance cardiaque congestive droite, bien

que plus rares, sont aussi à rechercher : hépatomégalie, réflexe hépato-jugulaire positif, distension des

jugulaires, pouls veineux rétrograde, ascite, respiration paradoxale… 145

Il est important de porter une attention particulière à l’ensemble de l’examen clinique d’un

chien suspect ou confirmé atteint de maladie valvulaire dégénérative afin d’évaluer le stade

d’évolution de la maladie, la présence ou non de complications mais aussi la possibilité de maladies

concomitantes débilitantes telles qu’une insuffisance rénale chronique, une hépatopathie, une

dysendocrinie ou une bronchopneumonie chronique. 145

2) Radiographies thoraciques

Les radiographies thoraciques permettent d’apprécier la silhouette cardiaque et les champs

pulmonaires. Les vues latérale gauche et dorso-ventrale permettent d’évaluer correctement la position

du cœur dans le thorax, ses rapports avec les autres organes (trachée, sternum, diaphragme) ainsi que

la taille des ventricules, des atria, de l’aorte et du tronc pulmonaire. Lors de maladie valvulaire

dégénérative, une dilatation atriale gauche ainsi qu’une cardiomégalie ventriculaire gauche seront

particulièrement recherchées. 70

Au niveau de l’arbre respiratoire, la position de la trachée, l’écartement des bronches souches,

l’opacité bronchique et parenchymateuse seront à évaluer attentivement. Le premier signe de

congestion veineuse pulmonaire est la dilatation des veines pulmonaires médiales et ventrales par

rapport aux bronches. L’œdème pulmonaire se forme initialement au niveau du hile cardiaque ; il est

d’abord interstitiel avant d’être alvéolaire. Avec l’aggravation de l’insuffisance cardiaque congestive,

cet œdème se propage principalement dans les lobes caudaux dorsaux et le lobe accessoire. 70

- 52 -

Signes radiographiques Signification

Augmentation relative de la taille du cœur

Déplacement dorsal de la trachée

Indice de Buchanan augmenté

Augmentation du contact cœur/sternum et

cœur/diaphragme

Forme en D inversé

Cardiomégalie ventriculaire (gauche et/ou droite)

Déplacement dorsal de la trachée et écartement

des bronches souches

Visualisation d’une dilatation au niveau de

l’atrium gauche en région périhilaire sur les vues

de face et de profil

Dilatation de l’AG

Dilatation des veines pulmonaires

Augmentation de l’opacité pulmonaire

(interstitielle ou alvéolaire) au niveau du hile

cardiaque

Insuffisance cardiaque congestive gauche

Tableau 5 - Signes radiographiques cardiaques et pulmonaires et leurs significations. D’après : 70

L’interprétation des clichés radiographiques n’est pas toujours aisée et l’expérience de

l’imageur entre en jeu dans le diagnostic. La dilatation de l’atrium gauche est un paramètre

relativement objectif, plus facile à évaluer que la cardiomégalie. Il constitue ainsi le meilleur critère

radiographique permettant d’estimer la sévérité de la régurgitation mitrale. L’appréciation d’un œdème

pulmonaire débutant est souvent difficile et aléatoire. 70

Figure 14 - Ectasie de l’oreillette gauche chez un Caniche atteint de MVD (radiographie thoracique de profil).

Crédit photos : Unité d’Imagerie médicale de l’ENVT

Ectasie de

l’oreillette

gauche

- 53 -

Figure 15 - Cardiomégalie gauche chez un Caniche atteint de MVD (radiographies thoraciques de face et de

profil). Crédit photos : Unité d’Imagerie médicale de l’ENVT

Figure 16 - Cardiomégalie globale, ectasie de l’atrium gauche, congestion pulmonaire veineuse et œdème

pulmonaire débutant chez un Caniche atteint de MVD (radiographies thoraciques de face et de profil). Crédit

photos : Unité d’Imagerie médicale de l’ENVT

- 54 -

Figure 17 - Cardiomégalie globale et œdème pulmonaire majeur chez un Cavalier King Charles atteint de MVD

(radiographies thoraciques de face et de profil). Crédit photos : Unité d’Imagerie médicale de l’ENVT

3) Electrocardiogramme

L’électrocardiogramme (ECG) permet d’apprécier le rythme et parfois les remaniements

cardiaques. Il est indiqué lors de suspicion de dysrythmies. Il n’y a pas de signe pathognomonique

d’une insuffisance cardiaque. 60, 90

La dilatation atriale gauche peut engendrer un allongement de la durée de l’onde P (> 0,04s)

ainsi qu’un dédoublement de cette onde. De même, une hypertrophie ventriculaire peut se traduire sur

l’électrocardiogramme par un allongement du complexe QRS (> 0,06s) et une augmentation de

l’amplitude de l’onde R. 60, 90

Avec l’évolution de la maladie, l’arythmie sinusale respiratoire physiologique disparaît et une

tachycardie sinusale se met en place. Les extrasystoles supraventriculaires sont les troubles du rythme

les plus fréquents lors d’endocardiose mitrale. Des extrasystoles ventriculaires ainsi qu’une fibrillation

atriale peuvent apparaître dans les stades avancés de la maladie. Elles sont associées à un mauvais

pronostic. 60, 90

- 55 -

Tachycardie sinusale :

25 mm/s, 1 cm/mV, dérivation II, FC=181 bpm/min

Allongement et dédoublement de l’onde P :

25 mm/s, 1 cm/mV, dérivations I et II, FC=165 bpm/min

Extrasystole supra-ventriculaire :

25 mm/s, 1 cm/mV, dérivation II, FC=161 bpm/min

- 56 -

Fibrillation atriale :

25 mm/s, 5 mm/mV, dérivation I, FC=200 bpm/min

Figure 18 - Anomalies les plus fréquentes de l’électrocardiogramme lors de MVD. Crédit ECG : Unité de

Médecine Interne de l’ENVT

4) Mesure de la pression artérielle

La mesure de la pression artérielle est à réaliser sur tout chien cardiopathe même si, lors de

maladie valvulaire dégénérative, elle semble peu modifiée. 119

5) Echocardiographie

Comme cela a été décrit précédemment, l’échocardiographie permet d’évaluer les effets de la

régurgitation mitrale sur la morphologie et le fonctionnement cardiaque. Les modifications

échocardiographiques augmentent avec la sévérité de l’insuffisance cardiaque. 27

Grâce à l’échocardiographie, le diagnostic de la maladie valvulaire dégénérative est

relativement aisé. Cependant, cet examen complémentaire ne permet pas d’évaluer le stade de

l’insuffisance cardiaque. Seuls l’examen clinique et la réalisation de radiographies thoraciques

permettent d’apprécier les signes d’insuffisance cardiaque. 27

d) Intérêt grandissant des biomarqueurs cardiaques

Un biomarqueur est une molécule synthétisée par un tissu spécifique en réponse à un

processus pathologique et pouvant être détecté dans la circulation systémique. 127

Pour posséder un intérêt clinique, un bio-marqueur doit être produit en quantité

proportionnelle à l’évolution du processus pathologique qu’il représente, afin de renseigner sur la

présence, la sévérité et le pronostic de la maladie considérée. La méthode de dosage (test ELISA,

Radio-immunofluorescence…) du biomarqueur doit de plus avoir été validée analytiquement pour

l’espèce étudiée et les seuils pathologiques doivent être significativement différents des seuils de

détection. Enfin, le dosage du biomarqueur doit être facilement réalisable en pratique, c’est-à-dire au

chevet du malade ou dans un laboratoire d’analyse proche et pour un coût abordable. 127

- 57 -

Les biomarqueurs cardiaques permettraient ainsi de préciser le stade d’évolution de

l’insuffisance cardiaque et de prédire, à court terme, la survie des chiens atteints d’insuffisance

cardiaque congestive. L’objectif étant, une fois de plus, d’adapter au mieux le suivi et le traitement.

28, 137

En urgentologie, l’intérêt des biomarqueurs cardiaques est de distinguer, par une simple prise

de sang, une dyspnée cardiogénique d’une dyspnée non cardiogénique chez un animal cardiopathe

présenté pour détresse respiratoire. 127

De nombreux biomarqueurs cardiaques sont encore à l’étude et les principaux utilisés en

médecine humaine, le NT-proANP, le NT-proBNP et la troponine I, ne sont pas encore dosés en

routine en médecine vétérinaire. 127

- 58 -

VI. CLASSIFICATIONS

Il existe de nombreuses classifications de l’insuffisance cardiaque. Elles reposent sur la

clinique et les résultats des différents examens complémentaires notamment les radiographies

thoraciques et l’échocardiographie. 6

Elles ont toutes en commun le fait de distinguer une insuffisance cardiaque bien compensée

d’une insuffisance cardiaque mal compensée. Dans le premier cas, le chien présente un souffle

cardiaque sans signe clinique. Dans le deuxième cas, le chien présente, au mieux, une simple

fatigabilité et une intolérance à l’effort, au pire, une dyspnée marquée ainsi qu’une toux faible et

quinteuse caractéristique d’un œdème pulmonaire. 6

a) Classification NYHA (New York Heart Association) adaptée à

l’animal

La classification NYHA est une classification dérivée de la médecine humaine, se basant sur

les signes cliniques présents. Son avantage est de s’adapter à toute insuffisance cardiaque quelle qu’en

soit la cause. Son inconvénient est de reposer uniquement sur les symptômes ; cela en fait une

classification subjective peu adaptable à un plan thérapeutique raisonné puisque les animaux peuvent

changer de classe rapidement et même repasser à une classe inférieure. 6

Classe Signification clinique

I Aucun symptôme à part la présence d’un souffle

cardiaque

II Signes cliniques uniquement à l’effort (fatigue,

dyspnée ou toux)

III Signes cliniques modérés au repos

IV Signes cliniques sévères au repos

Tableau 6 - Les différentes classes de la classification NYHA, 1966. D’après : 6

b) Classification ISACHC (International Small Animal Cardiac Health

Council)

La classification ISACHC est propre à la médecine vétérinaire. Comme la classification

NYHA, elle repose uniquement sur les signes cliniques d’insuffisance cardiaque. Elle a par

conséquent les mêmes avantages et les mêmes inconvénients. 6

- 59 -

Stade I Absence de

symptômes

Stade Ia

Absence de dilatation

cavitaire à la

radiographie ou à

l’échographie

Stade Ib

Dilatation cavitaire à la

radiographie ou à

l’échographie

Stade II Signes cliniques à l’effort

Stade III Signes cliniques au

repos

Stade IIIa Traitement

ambulatoire possible

Stade IIIb Hospitalisation

nécessaire

Tableau 7 - Les stades de la classification ISACHC. D’après : 6

c) Classification ACC/AHA (American College of

Cardiology/American Heart Association)

La classification ACC/AHA est aussi issue de la médecine humaine et adaptée à l’animal mais

elle concerne uniquement les chiens atteints de maladie valvulaire dégénérative. Elle repose en partie

sur les mêmes critères que les deux premières classifications mais elle présente l’avantage d’être

moins subjective et de suivre une évolution linéaire dans le temps (un animal ne peut repasser à une

classe inférieure). L’approche de l’insuffisance cardiaque est ainsi plus concrète et adaptable à un plan

thérapeutique raisonné. 6

Stade A

Chiens sans souffle cardiaque présentant un risque épidémiologique

important de maladie valvulaire dégénérative (Cavalier King Charles,

Teckel, Shi Tzu…)

Identifier les patients à risque

Stade B

Chiens présentant un

souffle cardiaque sans

jamais avoir présenté

de signe clinique

Stade B1

Absence de

remodelage cardiaque

à la radiographie et à


Stade B2


à la radiographie et à


Identifier et traiter précocement l’affection cardiaque si nécessaire

Stade C Chiens présentant des signes cliniques ou ayant présenté au moins une fois

des signes cliniques

Identifier et traiter les chiens symptomatiques

Stade D

Chiens présentant des signes cliniques d’insuffisance cardiaque congestive

réfractaires au traitement standard du stade C (diurétiques, IECA, anti-

arythmique…)

Identifier et traiter les chiens à un stade terminal

Tableau 8 - La classification ACA/AHA. D’après : 6

- 60 -

Lors de maladie valvulaire dégénérative, une insuffisance cardiaque s’installe progressivement

avec l’activation de mécanismes compensateurs initialement bénéfiques mais néfastes à long terme. Le

maintien d’une pression artérielle normale et d’une perfusion tissulaire adéquate induisent une

augmentation de la postcharge (par vasoconstriction artérielle) et de la précharge cardiaques (par

vasoconstriction veineuse et rétention hydrosodée) ainsi que des remaniements myocardiques (fibrose,

hypertrophie). Au stade de décompensation, les mécanismes compensateurs sont dépassés et les signes

cliniques d’insuffisance cardiaque congestive apparaissent.

- 61 -

B. TRAITEMENT MEDICAL DE LA MALADIE VALVULAIRE

DEGENERATIVE

I. CIBLES THERAPEUTIQUES

Connaître précisément les mécanismes physiopathologiques et le mode d’évolution de la

maladie valvulaire dégénérative est essentiel afin de mettre en place une thérapeutique adaptée. La

compréhension de la maladie et de tous les facteurs qui entrent en jeu lors d’insuffisance cardiaque ont

permis et permettront dans les années à venir de découvrir de nouvelles cibles thérapeutiques et

d’améliorer la prise en charge des chiens atteints. 66

a) Lutter contre les effets délétères des mécanismes compensateurs

La dégénérescence valvulaire, une fois débutée, est progressive et inexorable. Médicalement,

il n’existe actuellement aucun moyen de lutter contre ce processus. Les cibles thérapeutiques

médicales de l’endocardiose mitrale reposent donc sur les mécanismes de l’insuffisance cardiaque et

sur les facteurs qui y interviennent. 66

Il s’agit ainsi de lutter contre les effets délétères des systèmes compensateurs et de moduler la

réponse neurohormonale. La vasoconstriction, la rétention hydrosodée, les effets inotropes et

chronotropes positifs ainsi que le remodelage cardiaque et l’activation des médiateurs de

l’inflammation participent à l’aggravation de la régurgitation mitrale et à l’installation de

l’insuffisance cardiaque. De manière théorique, il pourrait exister un antagoniste à chaque mécanisme

compensateur neurohormonal mais en pratique ce n’est pas toujours le cas ; les connaissances sont

parfois insuffisantes ou les essais cliniques décevants. 66

- 62 -

Mécanisme

neurohormonal Lutte théorique

En pratique

En médecine

humaine

En médecine

vétérinaire

(cas de la MVD)

Système nerveux

sympathique -bloquants

Diminution de la

morbidité et

mortalité :

amélioration de la

fonction systolique et

du remodelage

ventriculaire 86

Très peu d’études au

stade préclinique :

diminution ni de la

morbidité ni de la

mortalité mais

amélioration de la

fonction systolique et

du remodelage

ventriculaire 4, 95

Aucune étude au

stade clinique


angiotensine-

aldostérone »

Inhibiteur de l’enzyme

de conversion de

l’angiotensine (IECA)

Très nombreuses

études

Phase préclinique :

pas d’amélioration

de la mortalité mais

permet de retarder

l’apparition de l’ICC

162

Phase clinique :

diminution de la

mortalité et

morbidité par

inhibition de la

rétention hydrosodée

et du remodelage

cardiaque 158

Très nombreuses

études


pas d’amélioration de

la mortalité et

résultats

contradictoires

concernant le retard

d’apparition de l’ICC

8, 85, 125

Phase clinique :

diminution de la

mortalité et de la

morbidité par

inhibition de la

rétention hydrosodée

et du remodelage

cardiaque 43, 156,

159, 161

Antagonistes de

l’aldostérone


aucune étude

Phase clinique :

diminution de la

morbidité et de la

mortalité dans les cas

d’ICC sévère par

inhibition des effets

pro-fibrotiques et

pro-inflammatoires

de l’aldostérone

121, 122


aucune étude

Phase clinique :

semble diminuer la

morbidité et la

mortalité 11

- 63 -

Mécanisme

neurohormonal Lutte théorique

En pratique

En médecine

humaine

En médecine

vétérinaire

(cas de la MVD)


angiotensine-

aldostérone »

Régime alimentaire

hyposodé

Phase clinique :

semble aggraver la

morbidité des

patients avec des

effets délétères sur la

fonction rénale et les

mécanismes

neurohormonaux

(activation du

SRAA) 115

Peu d’études


effet délétère par

activation du SRAA

50

Phase clinique :

aucune étude

d’efficacité clinique

Vasopressine (ADH)

Antagonistes de l’ADH

(ex : conivaptan,

tolvaptan)

Etudes en cours


aucune étude (intérêt

limité)

Phase clinique :

normalisation de la

natrémie et

diminution des

signes congestifs à

court terme sans

amélioration de la

morbidité ni de la

mortalité à long

terme 56, 84

Etudes en cours


aucune étude (intérêt

limité)

Phase clinique :

diminution

significative des

signes congestifs (par

diurèse et

amélioration de

l’hémodynamique

cardiaque) sur des

modèles

expérimentaux

canins d’ICC 171

Endothélines

Antagonistes des

endothélines (ex :

bosentan)

Peu d’études et

résultats décevants et

contradictoires 5,

112

Aucune étude

Peptides natriurétiques ANP et BNP (nésiritide)

Résultats

prometteurs mais

effet sur la mortalité

inconnu (et effet

délétère non

négligeable sur la

fonction rénale) 1,

31

Aucune étude

Médiateurs de

l’inflammation

(cytokines, facteurs de

croissance…)

Inhibiteurs du TNF

Peu d’études et

résultats décevants

30, 93

Aucune étude

Acides gras Oméga-3 et

antioxydants

Peu d’études à long terme sur l’efficacité

clinique mais résultats prometteurs 49

Tableau 9 - Lutte contre les mécanismes compensateurs neurohormonaux lors d’ICC.

- 64 -

b) Lutter contre l’insuffisance cardiaque congestive

L’ensemble des mécanismes neurohormonaux mis en œuvre dans la physiopathologie de

l’insuffisance cardiaque est responsable de l’installation des signes congestifs. Ainsi, la lutte contre

ces mécanismes permettrait de retarder l’apparition des symptômes associés à la dilatation atriale puis

ventriculaire, au développement d’un œdème pulmonaire, à l’hypertension artérielle pulmonaire

secondaire ainsi qu’à l’altération de la contractilité myocardique. 66

Au stade symptomatique, la lutte contre les mécanismes neurohormonaux est insuffisante pour

soulager l’animal. Il est alors nécessaire de mettre en place une thérapeutique plus large associant des

diurétiques et/ou des vasodilatateurs contre l’œdème pulmonaire, des antihypertenseurs artériels

pulmonaires ainsi que des inotropes positifs et des anti-arythmiques si nécessaire. De même, lors

d’œdème aigu du poumon ou lors de toute autre situation d’urgence cardiovasculaire, la prise en

charge médicale sera obligatoirement plus agressive. 16

c) Avenir : antisérotonine

Des études récentes ont démontré le rôle clé joué par la sérotonine dans la pathogénie de la

MVD. Il semblerait alors judicieux d’utiliser des antagonistes de la sérotonine afin de ralentir le

développement de la MVD voire d’en empêcher l’apparition. En s’intéressant à l’activation des

cellules interstitielles valvulaires canine lors d’endocardiose mitrale, Connolly et coll. ont démontré in

vitro la capacité de la kétansérine, un antagoniste pur des récepteurs sérotoninergiques de type 2, à

inhiber les modifications cellulaires engendrées par la sérotonine. 32

Des études pilotes sont actuellement en cours afin d’évaluer l’innocuité et l’efficacité de la

kétansérine chez des chiens atteints de MVD spontanée. 110

- 65 -

II. CLASSES THERAPEUTIQUES

Le but du traitement est d’améliorer la qualité de vie des chiens en limitant les signes cliniques

et en allongeant l’espérance de vie. Il importe donc de réduire l’importance de la régurgitation mitrale,

de limiter la congestion veineuse, de maintenir la fonction cardiaque et de contrôler les complications

éventuelles. 24

Objectifs Classes médicamenteuses

Diminution de la surcharge volumique Diurétiques, vasodilatateurs veineux

Soutien de la fonction systolique Inotropes positifs

Lutte contre la vasoconstriction périphérique Vasodilatateurs artériels, -bloquants

Lutte contre les arythmies Anti-arythmiques

Tableau 10 - Objectifs du traitement. D’après : 24

a) Diurétiques

Le traitement médical à base de diurétiques doit être mis en place dès les premiers signes de

congestion pulmonaire. 65

1) Diurétiques de l’anse

Le furosémide et le bumétanide sont indiqués dans le traitement de l’insuffisance cardiaque

congestive (en phase chronique ou aiguë) et, chez l’homme, également dans celui de l’hypertension

artérielle systémique. Cette dernière indication est beaucoup moins rapportée en médecine vétérinaire.

103 Le furosémide est le diurétique de l’anse le plus utilisé en médecine vétérinaire. Son potentiel

diurétique s’exerce sur la branche ascendante de l’anse de Henlé où il diminue la réabsorption de

sodium, de potassium et de chlore. Il possède également une action vasodilatatrice veineuse

périphérique lorsqu’il est administré par voie intraveineuse ainsi qu’un effet bronchodilatateur. Ses

propriétés lui confèrent la capacité de diminuer significativement la précharge cardiaque. 103

Lors d’œdème aigu du poumon, le furosémide est administré par voie intraveineuse ou

intramusculaire à la dose maximale de 1 à 6 mg/kg toutes les deux heures selon la réponse clinique. Il

est aussi efficace en perfusion continue à 1 mg/kg/h. En phase chronique, il est administré par voie

orale à la dose minimale efficace. En première intention, les doses recommandées sont de 1 à 4

mg/kg/j en 2 à 3 prises quotidiennes. 123

Les effets indésirables des diurétiques de l’anse sont : une déshydratation extracellulaire, une

hypovolémie, une hypotension, l’activation du système « rénine-angiotensine-aldostérone » et du

système nerveux sympathique, des troubles ioniques avec une hypokaliémie et une hypomagnésémie

ainsi que le développement d’une résistance du rein aux diurétiques lors d’administration prolongée.

140

Le furosémide est ainsi contre-indiqué lors de déshydratation, d’insuffisance rénale chronique

ou d’épanchement péricardique avec tamponnade. Un suivi régulier de l’état d’hydratation, de la

fonction rénale et du ionogramme (potassium, sodium, chlore) est essentiel lors de traitement au long

cours. 147

- 66 -

2) Spironolactone

La spironolactone est un antagoniste compétitif non spécifique de l’aldostérone au niveau du

tube contourné distal. C’est un diurétique épargneur potassique qui possèderait aussi des effets

protecteurs myocardiques en s’opposant aux phénomènes fibrotiques induits par l’aldostérone. Il est

utilisé dans le traitement de l’insuffisance cardiaque chronique en association avec d’autres diurétiques

car ses effets diurétiques sont très faibles et relativement longs à s’installer. 140

La spironolactone est en général associée au furosémide et éventuellement à un IECA à la

dose de 2 mg/kg/j per os.

Ses effets indésirables chez le chien restent rares ; à forte dose, elle peut provoquer des

troubles gastro-intestinaux.

Elle est contre-indiquée lors d’hyperkaliémie (secondaire à une insuffisance rénale ou un

hypocorticisme par exemple), d’acidose sanguine et de déshydratation. Comme pour le furosémide,

une surveillance de l’état d’hydratation, de la fonction rénale et des paramètres ioniques est

indispensable. 103, 123

La spironolactone est recommandée lors d’insuffisance cardiaque congestive chronique

réfractaire ou lors d’hypokaliémie secondaire à l’administration de furosémide. 57, 140

3) Thiazidiques

L’hydrochlorothiazide est le diurétique thiazidique le plus utilisé. Il inhibe la réabsorption du

sodium et du chlore au niveau du tube contourné distal. Il est utilisé dans le traitement de

l’insuffisance cardiaque chronique et de l’hypertension artérielle systémique (uniquement en médecine

humaine pour cette dernière indication). 103

Il peut être prescrit en association avec le furosémide et/ou la spironolactone à la dose de 2 à 4

mg/kg/j per os. 123

Il est contre-indiqué lors de déshydratation, d’insuffisance rénale et d’hyperaldostéronisme.

Les troubles électrolytiques engendrés par l’administration d’hydrochlorothiazide sont fréquents et le

plus souvent sévères ; le suivi clinique (risque de déshydratation et d’hypovolémie), biochimique

(risque d’azotémie) et ionique (risque d’hypokaliémie, d’hypochlorémie et d’hyponatrémie) est donc

essentiel et devra être plus fréquent que lors d’une monothérapie diurétique. 140

b) Vasodilatateurs

1) Artériel

Amlodipine :

L’amlodipine est un inhibiteur calcique vasodilatateur artériel classiquement utilisé dans le

traitement de l’hypertension artérielle systémique. Sa capacité à diminuer la résistance vasculaire

systémique en fait une molécule intéressante pour le traitement de l’insuffisance cardiaque réfractaire

secondaire à la MVD car elle diminuerait le volume de la régurgitation mitrale et augmenterait le

volume d’éjection systolique. 138

Elle est recommandée en première intention à la dose de 0,05 mg/kg per os une à deux fois par

jour. L’objectif étant d’obtenir une diminution significative de la pression artérielle systémique, cette

- 67 -

dose peut être augmentée progressivement (environ toutes les semaines) jusqu’à 0,2 mg/kg/j per os.

138

Hydralazine :

L’hydralazine est un puissant vasodilatateur artériel dont le mode d’action est inconnu.

Comme l’amlodipine, il est utilisé en médecine vétérinaire dans le traitement de l’insuffisance

cardiaque chronique secondaire à la MVD pour sa capacité à diminuer la fraction de régurgitation et à

augmenter le volume d’éjection systolique. 81

Cependant son utilisation au long cours est controversée en raison de ses nombreux effets

secondaires (hypotension, anorexie, vomissements, diarrhée…) et de l’activation du SNS et du SRAA

qu’elle engendre. L’utilisation des IECA est par conséquent à préférer. 81

L’effet thérapeutique de l’hydralazine étant très rapide à s’installer (moins de 3 heures), elle

peut aussi être utilisée dans le traitement d’urgence de l’insuffisance cardiaque congestive lorsque le

nitroprussiate de sodium n’est pas disponible. Il est alors important d’effectuer un suivi de la pression

artérielle systémique qui doit se maintenir au-dessus de 100 mmHg. 138

L’hydralazine est actuellement indisponible en France.

Vasodilatateurs artériels pulmonaires :

Le sildénafil, le tadalafil et le vardenafil sont des inhibiteurs des phosphodiestérases V. Ils ont

prouvé leur efficacité sur l’hypertension artérielle pulmonaire quelle qu’en soit l’origine. Aucune

étude n’a été menée dans le cadre de l’endocardiose valvulaire mais les résultats cliniques semblent

encourageants (amélioration significative de la fonction respiratoire et de la qualité de vie des chiens).

La dose recommandée est de 1 mg/kg deux à trois fois par jour per os. 10, 77

2) Mixtes

Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA) :

Les quatre IECA possédant une AMM en cardiologie canine en France sont le bénazépril, le

ramipril, l’énalapril et l’imidapril. Ils s’opposent aux effets de l’angiotensine II réduisant ainsi la

précharge (vasodilatation veineuse, diminution de la rétention hydrosodée) et la postcharge

(vasodilatation artérielle) ainsi que le remodelage cardiaque (action antifibrotique). Ils sont utilisés

dans le traitement de l’insuffisance cardiaque congestive chronique et de l’hypertension artérielle

systémique.

Ils sont contre indiqués lors d’insuffisance rénale aiguë. Comme pour les diurétiques, l’état

d’hydratation, la fonction rénale ainsi que les paramètres ioniques sont à surveiller lorsqu’ils sont

utilisés. Ils peuvent induire quelques effets secondaires indésirables (azotémie transitoire et troubles

digestifs : anorexie, diarrhée, vomissements). 140

IECA Dose recommandée contre l’ICC

Enalapril 0,5 mg/kg per os une à deux fois par jour en une

prise

Bénazépril 0,25 à 0,5 mg/kg/j per os en une prise

Ramipril 0,125 à 0,25 mg/kg/j per os en une prise

Imidapril 0,25 mg/kg/j per os en une prise

Tableau 11 - Les différents IECA possédant une AMM en cardiologie canine. D’après : 25

- 68 -

Lors de l’utilisation d’un IECA dans le traitement de l’insuffisance cardiaque chronique, il est

impératif de contrôler le ionogramme ainsi que les paramètres rénaux au bout de 5 à 7 jours. Il est

parfois conseillé de l’administrer à demi-dose pendant une à deux semaine(s) et, si le traitement est

bien supporté, la dose pleine pourra alors être administrée au bout d’une dizaine de jours. 25

Les IECA ont prouvé leur efficacité lors d’insuffisance cardiaque congestive ; la qualité de vie

est nettement améliorée en moyenne au bout d’un mois de traitement. Leur utilisation spécifique, lors

de maladie valvulaire dégénérative, sera discutée ultérieurement. 140

Nitroprussiate de sodium :

Le nitroprussiate de sodium est un dérivé nitré induisant la libération de monoxyde d’azote au

niveau des fibres musculaires lisses des vaisseaux sanguins. Il provoque ainsi une vasodilatation mixte

puissante qui diminue la précharge et la postcharge cardiaques. Il est utilisé dans le traitement

d’urgence de l’insuffisance cardiaque congestive aiguë (œdème aigu du poumon). 140

Il est recommandé en première intention à la dose de 1 à 2 g/kg/min en augmentant

progressivement la dose toutes les heures tout en contrôlant la pression artérielle qui doit se maintenir

aux alentours de 100 mmHg. 140

Le nitroprussiate de sodium est contre-indiqué lors d’hypotension, d’hypovolémie et

d’insuffisance rénale. 140

C’est une molécule d’urgence très efficace mais de durée d’action très courte ; un relais par

d’autres vasodilatateurs ou diurétiques doit être mis en place avant d’interrompre la perfusion continue

de nitroprussiate de sodium. 140

Trinitrine :

La trinitrine est un dérivé nitré dont le mode d’action est similaire à celui du nitroprussiate de

sodium. Elle est utilisée dans le traitement d’urgence de l’insuffisance cardiaque congestive aiguë.

140

Elle s’administre par voie sublinguale par pulvérisation d’un spray directement dans la gueule

de l’animal. La pression artérielle systémique doit être contrôlée durant le traitement car il existe des

risques d’hypotension. 140

c) Inotropes positifs

1) Catécholamines

Dobutamine :

La dobutamine est une catécholamine de synthèse, agoniste 1-adrénergique ; elle augmente

donc la contractilité myocardique (effet inotrope positif). Elle est utilisée dans le traitement du choc

cardiogénique en perfusion continue à la dose de 5 à 20 g/kg/minute. La perfusion de dobutamine

peut être maintenue 12 à 48h ; après 48h, ses effets sont diminués par désensibilisation des récepteurs

. 140

A faible dose (<10 g/kg/minute), ses effets tachycardisants et vasoconstricteurs sont limités ;

elle ne modifie alors que très peu la fréquence cardiaque et la résistance vasculaire systémique. Par

contre, à plus forte dose, la dobutamine provoque une tachycardie et des troubles du rythme

ventriculaire pouvant être sévères. 140

- 69 -

Une surveillance de la pression artérielle et de l’électrocardiogramme est par conséquent

nécessaire tout au long de la perfusion continue. 140

La dobutamine demeure le traitement de choix de l’insuffisance cardiaque aiguë associée à un

dysfonctionnement systolique et une hypotension. 140

Adrénaline :

L’adrénaline est un sympathomimétique direct et . Elle possède des effets inotrope,

chronotrope, bathmotrope et dromotrope positifs et provoque également une vasoconstriction. Elle est

utilisée dans le traitement d’urgence de l’arrêt cardiaque en bolus de 0,02 mg/kg par voie intraveineuse

à répéter toutes les 5 minutes si nécessaire. Son inconvénient principal est de favoriser l’apparition de

troubles de l’excitabilité. 140

2) Digitaliques : digoxine

Les digitaliques augmentent la concentration intracellulaire de calcium au niveau du myocarde

entraînant un effet inotrope positif modéré. La digoxine possède par ailleurs un effet natriurétique et la

capacité à rétablir le baroréflexe (par désactivation du système nerveux sympathique). Elle permet

donc de ralentir la fréquence cardiaque sans altérer la contractilité myocardique. 148

La digoxine est essentiellement utilisée comme anti-arythmique supraventriculaire ; elle est

ainsi, en association avec le diltiazem, le traitement de choix de la fibrillation atriale. 54

L’index thérapeutique de la digoxine étant faible, la dose doit être évaluée en fonction du

poids maigre de l’animal ; elle est donc diminuée lors d’obésité ou d’épanchements importants. La

dose recommandée est de 10 g/kg/j per os en deux prises avec un contrôle régulier (5-7 jours après

instauration du traitement et à chaque modification de la dose) de la digoxinémie qui doit se situer

entre 0,8 et 1,2 ng/mL. Cette dose doit aussi être diminuée en cas de cachexie, d’insuffisance rénale et

d’hypoalbuminémie. 140

Les effets indésirables observés lors de surdosage sont : des troubles digestifs (anorexie,

diarrhée, vomissements) ainsi que des troubles de la conduction et de l’excitabilité cardiaque.

L’hypokaliémie augmente le risque de toxicité aux digitaliques, il est donc important de contrôler le

ionogramme, notamment lors d’administration concomitante de furosémide (kalidiurétique). 140

d) Inodilatateur : pimobendane

Le pimobendane est un inhibiteur de la phosphodiestérase III induisant une augmentation de la

sensibilité des cardiomyocytes au calcium présent dans la cellule. C’est un vasodilatateur artériel

possédant aussi un effet inotrope positif, d’où son appellation d’inodilatateur. Un effet lusitrope positif

est de plus rapporté ; le remplissage diastolique ventriculaire serait ainsi amélioré. 12

L’effet inotrope positif du pimobendane est nettement supérieur à celui de la digoxine. De

plus, contrairement à cette dernière, le pimobendane améliore la contractilité cardiaque sans

augmenter les besoins en oxygène du myocarde. 140

L’AMM (Autorisation de Mise sur le Marché) française du pimobendane, initialement limitée

au traitement de l’insuffisance cardiaque congestive secondaire à la MCD (myocardiopathie dilatée

chez le chien), a été élargie depuis peu à la phase clinique de la maladie valvulaire dégénérative. 166

- 70 -

La dose recommandée est de 0,25 à 0,3 mg/kg deux fois par jour à distance des repas (afin de

ne pas altérer la biodisponibilité de la molécule). Il est utilisé classiquement en association avec un

IECA et des diurétiques dans le traitement de l’insuffisance cardiaque congestive chronique. 123

Le pimobendane est aussi utilisé dans le traitement de l’insuffisance cardiaque aiguë bien

qu’aucune étude n’ai été menée à ce sujet. Sa rapidité d’action, son innocuité et ses propriétés

inodilatatrices sont intéressantes lors de choc cardiogénique associée à un dysfonctionnement

systolique ; le pimobendane pourrait ainsi remplacer avantageusement la dobutamine lorsque celle-ci

est non disponible. 139

Comme la plupart des inotropes positifs, le pimobendane est suspecté d’être arythmogène,

mais cet effet indésirable est controversé. 104

Les indications de l’utilisation du pimobendane lors d’endocardiose valvulaire seront

précisées ultérieurement.

Le levosimendane est une molécule apparentée au pimobendane en cours d’étude chez le

chien. Il s’agit d’un inodilatateur sensibilisateur calcique pur (et non inhibiteur des phosphodiestérases

III comme le pimobendane) qui a remplacé le pimobendane en médecine humaine dans le traitement

de l’ICC aiguë et chronique. 139

e) Anti-arythmiques

L’étude des anti-arythmiques sera réalisée selon la classification de Vaughan Williams.

1) De classe I

Lidocaïne :

La lidocaïne réduit la vitesse de conduction de l’influx électrique dans le myocarde en

bloquant les canaux sodiques rapides induisant une diminution du flux sodique transmembranaire

durant la phase 0 du potentiel d’action. La lidocaïne présente la particularité de n’être active qu’au

niveau des tissus myocardiques lésés. Elle est de plus peu inotrope négatif et peu arythmogène. 140

Elle est utilisée dans le traitement d’urgence des extrasystoles et tachycardie ventriculaires,

arythmies relativement peu fréquentes lors de maladie valvulaire dégénérative. 140

Elle s’administre par voie intraveineuse en bolus lent (2 à 5 minutes) de 2 à 4 mg/kg

répétables au besoin avant la mise en place d’une perfusion continue à 25-50 g/kg/min. Son

utilisation lors d’insuffisance cardiaque doit être raisonnée et justifiée. 123, 140

Mexilétine, quinidine, flécaïnide :

Ces molécules sont indiquées dans le traitement chronique des troubles de l’excitabilité

ventriculaire. Elles sont relativement peu utilisées lors de maladie valvulaire dégénérative. La

mexilétine n’est plus commercialisée en Europe. 87, 123

2) De classe II : -bloquants

Les -bloquants sont des antagonistes des récepteurs 1 et/ou 2 ; ils réduisent donc les effets

du système nerveux sympathique sur le myocarde. Ils diminuent la fréquence cardiaque (effet

- 71 -

chronotrope négatif), ralentissent la conduction (effet dromotrope négatif) et diminuent la contractilité

myocardique (effet inotrope négatif). 18

Les -bloquants sont indiqués dans le traitement des troubles du rythme ventriculaire et

supraventriculaire et éventuellement dans celui de l’insuffisance cardiaque chronique stabilisée. A

long terme (traitement de plus de trois mois), et ce malgré l’effet inotrope négatif immédiat, ils

améliorent la fonction systolique (par resensibilisation des récepteurs ) et ralentissent le remodelage

cardiaque (par leurs effets modulateurs du SNS). 18

Les -bloquants non sélectifs (propanolol) présentent l’inconvénient d’augmenter la

postcharge cardiaque en comparaison aux -bloquants sélectifs 1 (aténolol, métoprolol). Cependant,

les récepteurs myocardiques 1 sont inhibés lors d’insuffisance cardiaque, contrairement aux

récepteurs 2 dont le niveau d’activité reste inchangé, ce qui justifie l’utilisation de -bloquants non

sélectifs. 18

Le carvedilol est un -bloquant non sélectif de troisième génération qui possède de plus un

effet vasodilatateur (par son effet -bloquant) ainsi que des propriétés anti-oxydantes. 18

L’utilisation des -bloquants est déconseillée lors d’insuffisance cardiaque congestive à cause

de l’effet inotrope négatif immédiat qui augmente le risque d’hypotension. De même, il est contre-

indiqué d’associer un -bloquant à un inhibiteur calcique (diltiazem). 18

Il est de plus recommandé de débuter le traitement à faible dose et de l’augmenter

progressivement sur plusieurs semaines avant d’administrer la dose entière. 123

-bloquant Dose recommandée

Propanolol (antagoniste non sélectif des

récepteurs 1 et 2)

- En urgence : 0,02 mg/kg IV lente

- Au long cours : 0,1-0,2 mg/kg trois fois par jour

per os

Aténolol (antagoniste sélectif des récepteurs 1) - Au long cours : 0,2-1 mg/kg deux fois par jour

per os

Carvedilol (antagoniste non sélectif des

récepteurs 1, 2 et )

- Au long cours : 0,05-0,6mg/kg une à deux fois

par jour per os

Tableau 12 - Les -bloquants. D’après : 123

3) De classe III

Les anti-arythmiques de classe III prolongent la durée du potentiel d’action et celle de la

période réfractaire par ralentissement de la repolarisation des canaux potassiques. Ils ralentissent donc

la fréquence cardiaque. 72

L’amiodarone et le sotalol sont utilisés dans le traitement des troubles de l’excitabilité

ventriculaire et supraventriculaire. Ils sont employés en dernière intention lorsque les autres anti-

arythmiques sont inefficaces ou en première intention dans certains cas précis (cardiomyopathie

arythmogène ventriculaire droite du Boxer). Ils sont rarement utilisés lors de maladie valvulaire

dégénérative. 140

4) De classe IV

Le diltiazem est un inhibiteur calcique possédant des effets chronotrope et dromotrope

négatifs. Il présente également un effet inotrope négatif modéré. Au niveau vasculaire, il induit une

vasodilatation coronarienne non négligeable. 120

- 72 -

Le diltiazem est le traitement de choix des tachycardies supraventriculaires et de la fibrillation

atriale lors de maladie valvulaire dégénérative, en association avec la digoxine. 54

Voie d’administration Doses recommandées

Voie intraveineuse 0,125-0,35 mg/kg

Voie orale

- forme courte action : 0,5-2 mg/kg trois fois par

jour

- forme longue action : 3 mg/kg/j

Tableau 13 - Utilisation du diltiazem. D’après : 54, 123

Le verapamil appartient aussi à la classe IV des anti-arythmiques mais il est peu utilisé lors

d’endocardiose mitrale. 140

-

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- 75 -

- 76 -

III. TRAITEMENT HYGIENIQUE ET DIETETIQUE

Des mesures hygiéniques et une prise en charge diététique peuvent être mises en place en

complément du traitement médical. Elles doivent être adaptées à l’animal, à son mode de vie et au

stade de l’insuffisance cardiaque.

a) Mesures hygiéniques

Les mesures hygiéniques recommandées chez un chien cardiopathe sont comparables à celles

prônées chez un chien arthrosique. Dans les deux cas, maintenir une activité physique est essentielle

afin de limiter le risque d’obésité et d’entretenir la musculature. Il faut cependant que l’activité

physique soit contrôlée afin de ne pas devenir néfaste à long terme. 73

Dans le cas d’un chien atteint de maladie valvulaire dégénérative, il est important de

restreindre les efforts physiques dès l’apparition des premiers signes d’insuffisance cardiaque

congestive. Il faut éviter tout effort exagéré entraînant une toux, un essoufflement, une fatigabilité, une

tachycardie ou des efforts respiratoires importants. 73

La toux est un signe clinique fréquent chez les chiens cardiopathes. Son origine peut être

diverse et le traitement étiologique est à adapter au cas par cas. Cependant, chez les chiens âgés de

petite race, cette toux cardiogénique est très souvent compliquée d’une trachéite irritative secondaire à

une flaccidité trachéale. Remplacer le collier par un harnais permet de diminuer la composante

inflammatoire de la toux. Il est aussi important d’éviter autant que possible toute situation d’excitation

engendrant une agitation et des quintes de toux. En dernier recours, il est envisageable d’administrer

pendant un certain temps des antitussifs. 73

b) Equilibre alimentaire et compléments nutritionnels

L’équilibre alimentaire est essentiel afin de maintenir le chien à son poids idéal. La perte de

poids et l’obésité sont préjudiciables chez un chien cardiopathe et influent sur la qualité et l’espérance

de vie. 142

L’obésité a des conséquences néfastes sur l’activité physique et sur les fonctions cardiaque et

respiratoire ; pour réaliser un effort équivalent, un animal obèse dépensera plus d’énergie qu’un

animal en bonne condition physique. De plus, en médecine humaine, il a été prouvé que l’obésité

prédisposait à certaines complications telles que l’hypertension artérielle systémique ou les affections

respiratoires. 142

A l’opposé, la cachexie est elle aussi néfaste. Au fur et à mesure de l’évolution de

l’insuffisance cardiaque, les chiens ont tendance à devenir dysorexiques et il est parfois très difficile

de stimuler leur appétit. La dysorexie est une conséquence directe de la maladie ; l’animal est

inconfortable, il respire mal, il se fatigue vite. Elle peut aussi être secondaire aux médicaments. Les

effets indésirables des traitements ne sont pas rares notamment à un stade avancé de l’insuffisance

cardiaque lorsque les doses doivent être augmentées et que le traitement est lourd (polythérapie). Afin

d’entretenir son métabolisme basal, l’organisme cachectique doit puiser dans ses réserves et

augmenter son catabolisme protéique ce qui induit une production accrue de médiateurs de

l’inflammation. A plus ou moins court terme, il se développe une cachexie cardiaque délétère au bon

fonctionnement du cœur. 142

Il est important alors d’adapter la ration alimentaire à chaque chien et de prendre en compte

tous les apports y compris les friandises utilisées pour l’administration de médicaments. 142

- 77 -

De manière générale, la ration alimentaire d’un chien cardiopathe doit apporter une quantité

optimale d’énergie, limiter le stress oxydatif, réduire l’inflammation, équilibrer les différents

électrolytes (potentiellement modifiés par les traitements) et éventuellement améliorer la performance

cardiaque. Pour cela, les protéines doivent être de très bonne qualité et en quantité suffisante surtout si

l’animal est dysorexique. L’énergie apportée par les graisses doit permettre de préserver la masse

musculaire tout en évitant l’obésité. La quantité est à moduler en fonction du score corporel de chaque

animal. Une complémentation en certains acides aminés est conseillée ; ils pourraient avoir des effets

bénéfiques sur le fonctionnement cardiaque. L’arginine est ainsi un précurseur de la synthèse

endogène du monoxyde d’azote, un puissant vasodilatateur. La carnitine joue un rôle dans l’oxydation

des acides gras et dans l’élimination des déchets cellulaires. La taurine possèderait un effet inotrope

positif. Les acides gras oméga-3 sont des antioxydants énergétiques qui participeraient à la lutte contre

la cachexie cardiaque. Enfin, l’équilibre électrolytique est essentiel et la complémentation en

potassium et magnésium est parfois nécessaire et est à moduler selon les traitements (diurétique

hypokaliémique ou au contraire épargneur potassique par exemple). 47

Acide eicosapentaénoïque (EPA) 40 mg/kg/j

Acide docosahexaénoïque (DHA) 25 mg/kg/j

Tableau 15 - Recommandation en besoins journaliers d’un chien cardiopathe en acides gras oméga 3. D’après :

47

c) Régime hyposodé

L’activation du système “rénine-angiotensine-aldostérone” provoque, entre autres, une

rétention hydrosodée participant à la progression de l’insuffisance cardiaque congestive. Afin de lutter

contre cette rétention hydrosodée, un régime pauvre en sodium peut être instauré. 47, 131

La restriction sodée doit se faire progressivement et ne doit pas être trop sévère. Si elle est

mise en place trop tôt, en phase préclinique, il existe des risques de stimulation exagérée du SRAA et

d’une aggravation de l’insuffisance cardiaque. 47, 131

Stade de la classification ISACHC Restriction sodée

Stade 1

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Interdire les friandises et les restes de table

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Tableau 16 - Restriction sodée alimentaire en fonction des stades d’insuffisance cardiaque selon la classification

ISACHC. D’après : 47

- 78 -

IV. TABLEAU RECAPITULATIF

Figure 19 - Traitement au long cours de la maladie valvulaire dégénérative. D’après : 140

Cibles thérapeutiques

Lutte contre

l’insuffisance

cardiaque

congestive

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Pimobendane

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Amélioration de la

contractilité myocardique

Diminution de

la postcharge

- 79 -

V. LE PROBLEME DU CONSENSUS

a) Concernant les classifications des stades de l’insuffisance cardiaque

Il existe trois classifications différentes de l’insuffisance cardiaque. Les auteurs d’articles

scientifiques ou d’essais cliniques utilisent aussi bien les trois classifications ce qui rend la

compréhension et l’analyse critique difficiles. 6

Ces classifications ont toutes en commun le fait de différencier les animaux en phase

préclinique des animaux en phase clinique. La différence n’est pas toujours aisée en pratique, mais

c’est sur elle que repose une grande partie des décisions thérapeutiques. 6

Phase préclinique Phase clinique

Classification NYHA Stade 1 et 2 Stade 3 et 4

Classification ISACHC Stade 1 Stade 2 et 3

Classification ACC/AHA Stade A et B Stade C et D

Tableau 17 - Classifications et phases préclinique et clinique. D’après : 6

La classification de l’ « American College of Cardiology and American Heart Association »

dans le cadre de la maladie dégénérative des valves atrio-ventriculaires, bien que relativement

complexe, présente l’avantage d’avoir une évolution linéaire dans le temps (un animal ne pouvant

repasser à un stade inférieur) et de permettre d’adapter un plan thérapeutique raisonné. Son emploi en

médecine vétérinaire est récent, mais les recommandations pour le diagnostic et le traitement de la

MVD, récemment publiées par l’ACVIM, reposent sur cette classification. 6

b) Concernant la prise en charge d’un chien atteint de maladie

valvulaire dégénérative

La prise en charge d’un chien atteint de maladie valvulaire dégénérative comprend, dans

l’ordre chronologique des événements, la suspicion de l’affection, le diagnostic de certitude,

l’évaluation du stade de la cardiopathie (préclinique et clinique), le traitement ainsi que le suivi

clinique et thérapeutique (ajustement du traitement en fonction de l’évolution de la maladie). 6

1) Diagnostic de la maladie valvulaire dégénérative

Le diagnostic de certitude de la maladie valvulaire dégénérative passe par la réalisation d’une

échocardiographie. Cet examen est, bien sûr, indiqué chez tout chien présentant un historique et une

clinique compatible avec une affection cardiaque, mais il peut aussi être réalisé dans le but d’un

dépistage précoce au sein d’une population à risque. Aucune obligation n’est pour l’instant imposée en

France en ce qui concerne les races de chien les plus à risque pour la maladie valvulaire dégénérative

comme le Cavalier King Charles, le Teckel, le Caniche et le Shi Tzu. Il est cependant important de

sensibiliser les éleveurs et les propriétaires à l’intérêt d’un dépistage précoce dans la prise en charge

individuelle mais aussi collective des chiens atteints. Le but étant d’écarter de la reproduction les

individus affectés précocement et de les suivre tout au long de l’évolution de la maladie. 6

- 80 -

2) Traitement des animaux asymptomatiques

Le traitement des animaux asymptomatiques atteints d’endocardiose a fait l’objet de très

nombreuses études scientifiques et cliniques et a suscité de multiples polémiques. 6

La connaissance accrue de la physiopathologie de la maladie a conduit les vétérinaires et les

laboratoires à rechercher des traitements permettant de retarder l’apparition de l’insuffisance cardiaque

congestive. Le système nerveux sympathique étant ainsi un des tout premiers mécanismes

compensateurs mis en place, l’utilisation précoce de -bloquants permettrait en théorie de contrer les

effets délétères de ce mécanisme. De même, la plupart des études étant en faveur d’une activation

précoce du système « rénine-angiotensine-aldostérone », les IECA pourraient être instaurés

précocement afin de lutter contre ses effets néfastes à long terme. Enfin, l’importance du traitement

hygiénique et d’un régime alimentaire adapté semble bien avérée dans les stades avancés de la

maladie, mais qu’en est-il en phase pré clinique ? 6

En conclusion, faut-il instaurer un traitement en phase asymptomatique ? Si oui, lequel ? Et à

quel moment précis ? 6

3) Traitement de l’insuffisance cardiaque congestive

Ces dernières années, l’arsenal thérapeutique vétérinaire en cardiologie s’est grandement

élargi permettant ainsi d’instaurer un traitement quasi exhaustif prenant en compte la majorité des

mécanismes physiopathologiques des affections cardiaques. Si l’innocuité des nouvelles molécules est

en général bien avérée, leur efficacité clinique et leur intérêt à tous les stades de la maladie sont

souvent inconnus. 6

Ainsi, l’utilisation des diurétiques dans le traitement de l’insuffisance cardiaque congestive

aiguë ou chronique n’est plus discutée malgré l’absence d’essais cliniques les concernant. Il en va de

même pour les dérivés nitrés et les vasodilatateurs tels que l’hydralazine. Les IECA ont prouvé leur

efficacité dans le traitement de l’insuffisance cardiaque congestive chronique secondaire à la maladie

valvulaire dégénérative mais qu’en est-il en phase aiguë ? Le pimobendane est-il aussi efficace que les

IECA et peut-on l’utiliser en monothérapie ? L’efficacité des -bloquants dans le traitement de

l’insuffisance cardiaque congestive stabilisée a été démontrée en médecine humaine mais qu’en est-il

en médecine vétérinaire ? Que penser de l’utilisation hors AMM des inhibiteurs des

phosphodiestérases V dans le traitement de l’hypertension artérielle pulmonaire secondaire à la MVD

? 6

En conclusion, quelle est la thérapie la plus adaptée face à une insuffisance cardiaque

congestive aiguë secondaire à une maladie valvulaire mitrale ? Quelles sont les molécules les plus

efficaces, les plus pratiques à utiliser et les plus sécuritaires dans le traitement de l’insuffisance

cardiaque congestive chronique secondaire à une MVD ? Et enfin, quelle thérapie instaurer face à un

échec du traitement initial ? 6

4) Suivi des chiens atteints de maladie valvulaire dégénérative

Le suivi des chiens atteints de maladie valvulaire dégénérative prend en compte l’évolution de

l’affection et de l’insuffisance cardiaque, l’observance thérapeutique ainsi que l’efficacité et

l’innocuité du traitement. 6

Ainsi, chez un chien asymptomatique, il est essentiel d’effectuer des contrôles réguliers afin

de surveiller tout signe d’apparition d’une insuffisance cardiaque. A quelle fréquence doivent

s’effectuer ces contrôles ? La réponse sera probablement différente en fonction de la race du chien et

du stade de la maladie… Face à des symptômes d’insuffisance cardiaque congestive, comment évaluer

correctement l’efficacité du traitement ? Faut-il réaliser des radiographies thoraciques, une

échocardiographie et une analyse biochimique sanguine complète à chaque visite de contrôle ? Quels

- 81 -

sont les paramètres les plus importants à surveiller ? Enfin, quelles sont les alternatives lors d’effets

secondaires indésirables au traitement ? 6

Les recommandations pour le diagnostic et le traitement d’un chien atteint de maladie

valvulaire dégénérative, publiées par l’ACVIM en 2009, cherchent à répondre à l’ensemble de ces

questions, mais elles confirment aussi l’absence de consensus actuel et la division des spécialistes sur

le sujet. 6

- 82 -

VI. LA MEDECINE BASEE SUR LES PREUVES

a) Définition

Auparavant, la résolution d’un problème médical reposait sur l’expérience du clinicien, ses

connaissances et sur la consultation de documents de référence issus d’experts. L’apparition d’essais

cliniques randomisés dans les années 60 a bouleversé ce paradigme. Dorénavant, les prises de décision

thérapeutique s’appuient à la fois sur l’expérience et les connaissances du praticien mais aussi et

surtout sur l’« Evidence-Based-Medicine » traduite en français par la « médecine basée sur les

preuves » ou encore par la « médecine factuelle ». En 1996, D. Sackett définissait ce nouveau

paradigme comme l’utilisation consciencieuse, explicite et judicieuse de la meilleure « evidence »

(preuve) du moment, pour une prise en charge personnalisée de chaque patient. 38

Il s’agit donc de confronter l’expérience clinique avec les données actualisées de la recherche

afin de prendre une décision adaptée à chaque patient.

Formuler clairement le problème à résoudre

Réaliser une revue des données de la littérature

Apprécier la validité et l’application des conclusions pratiques des

articles

En déduire la conduite à tenir pour une prise en charge

personnalisée de chaque patient

Figure 20 - Approche pratique de l’Evidence-based Medicine. D’après : 38

Données de la

recherche

Expérience

clinique

Caractéristiques

du patient

Décision

- 83 -

Toute la difficulté réside donc dans l’exploitation des données livrées par les études cliniques

et leurs applications cliniques par les vétérinaires praticiens.

Face à un chien atteint de maladie valvulaire dégénérative, la question est : « existe-t-il une

preuve scientifique que l’administration de ce traitement particulier à cet animal souffrant de cette

maladie à ce stade d’évolution permettra une amélioration de sa qualité et de son espérance de vie ? ».

17

Il s’agit ensuite de trouver dans la littérature scientifique des articles et des études cliniques

permettant de répondre à cette question. Il faut aussi évaluer les articles en termes de pertinence et

d’acceptabilité des résultats. Il existe ainsi quatre niveaux de preuves classant les essais cliniques en

fonction de la fiabilité à accorder à leurs résultats. Enfin, après avoir analysé de manière critique les

études les plus pertinentes, il faut être capable d’en tirer des conclusions pratiques adaptées à l’animal.

17

Niveau A Grands essais prospectifs, randomisés, effectifs suffisants, résultats indiscutables

Niveau B Essais prospectifs, contrôlés, non randomisés, petits effectifs, résultats discutables

Niveau C Essais prospectifs, ouverts, non randomisés, existence de biais méthodologiques

Niveau D Etudes rétrospectives, études cas-témoins, opinion d’experts

Tableau 18 - Les quatre niveaux de preuve de l’« Evidence-based Medicine ». D’après : 38

La médecine basée sur les preuves permet donc de prendre la décision thérapeutique la plus

adaptée au patient, à la maladie et à son stade d’évolution. En cardiologie vétérinaire, les essais

cliniques sont nombreux et tous ne sont pas forcément fiables ou pertinents. Les consensus

scientifiques reposent sur l’expérience clinique des experts mais aussi et surtout sur l’analyse critique

de ces essais cliniques. 17

b) Applications de l’ « Evidence-based Medicine » à la maladie

valvulaire dégénérative

L’objectif de ce chapitre est d’essayer de faire le point sur les connaissances scientifiques

concernant le traitement de la maladie valvulaire dégénérative. En se basant sur les principes de

l’« Evidence-based Medicine » et sur les niveaux de preuve des différents essais cliniques, la

pertinence de chaque traitement sera évaluée et critiquée.

1) Les études concernant les diurétiques

i . Les diurétiques de l’anse

Il n’existe actuellement aucun essai clinique randomisé en double-aveugle et contre placebo

concernant les diurétiques les plus utilisés dans le traitement de l’insuffisance cardiaque congestive.

Même en médecine humaine, la plupart des essais concernant les diurétiques de l’anse sont classés en

niveau B ou C sur l’échelle de l’« Evidence-based Medicine ». S’ils améliorent significativement les

symptômes associés à l’insuffisance cardiaque congestive, leurs effets sur la morbidité et la mortalité à

long terme ont été peu étudiés chez les chiens. 29

Les effets indésirables des diurétiques de l’anse sont cependant bien connus. Ils sont

responsables d’une activation du SRAA et du système nerveux sympathique ainsi que d’une déplétion

plasmatique parfois sévère en potassium et magnésium. Ils aggravent l’insuffisance rénale préexistante

et induisent à long terme une résistance du rein aux diurétiques. 29

- 84 -

En médecine humaine, de récentes études sont en faveur d’une utilisation plus réservée du

furosémide dans le traitement de l’insuffisance cardiaque congestive ; l’activation du SNS et du

SRAA serait corrélée à une augmentation de la morbidité et de la mortalité à long terme chez des

patients insuffisants cardiaques. 29

S’appuyant sur les connaissances en médecine humaine, l’utilisation des diurétiques de l’anse

dans le traitement de la maladie valvulaire dégénérative doit se faire avec prudence. Il est donc

recommandé d’éviter la monothérapie et d’associer le furosémide à un IECA et/ou à de la

spironolactone (lutte contre les déséquilibres électrolytiques). De même, les doses utilisées devant être

les doses minimales efficaces, certains experts recommandent d’associer un vasodilatateur (dérivés

nitrés, hydralazine…) afin de limiter l’utilisation des diurétiques. Le suivi de la fonction rénale et des

équilibres ioniques est essentiel. En cas d’azotémie, les doses de diurétiques doivent être diminuées

autant que possible et lors d’hypokaliémie ou d’hypomagnésémie, une complémentation sera mise en

place. Les niveaux de preuve de l’ensemble de ces recommandations se situent en moyenne au niveau

B. 6, 29

ii . La spironolactone

La spironolactone est une molécule diurétique ancienne dont l’utilisation en médecine

vétérinaire a longtemps été marginale. Chez le chien, son effet diurétique est en effet très faible voire

insignifiant. Elle est surtout employée en association avec des diurétiques hypokaliémiants

(furosémide, hydrochlorothiazide) afin de limiter la kaliurèse. L’avancée des connaissances sur les

effets néfastes de l’aldostérone et de l’angiotensine II lors d’insuffisance cardiaque a provoqué un

regain d’intérêt pour cette molécule. 103

L’angiotensine II et l’aldostérone sont sécrétées lors d’insuffisance cardiaque secondairement

à l’activation du système « rénine-angiotensine-aldostérone ». Ces molécules participent de manière

active au remodelage et à la fibrose myocardique induisant une dysfonction ventriculaire diastolique et

systolique et une progression de l’insuffisance cardiaque. Ainsi, deux études de Falk et coll. en 2006 et

2007 ont démontré l’impact négatif du degré de fibrose cardiaque sur l’espérance de vie de chiens

atteints naturellement de maladie valvulaire dégénérative compliquée d’insuffisance cardiaque

congestive. 45, 46

L’étude de Yang et coll. en 2008 a démontré les propriétés anti-fibrotiques de la

spironolactone par blocage des mécanismes neurohormonaux. Chez des chiens atteints d’insuffisance

cardiaque congestive induite expérimentalement, la spironolactone limite l’augmentation du diamètre

atrial ainsi que la fibrose atriale. Elle pourrait aussi prévenir la fibrillation atriale grâce à ses propriétés

anti-fibrotiques. 170

L’équipe de Bernay et coll. en 2010 s’est intéressée à l’efficacité clinique de la spironolactone

comme traitement adjuvant de la maladie valvulaire dégénérative. L’étude comprenait 212 chiens

atteints naturellement d’endocardiose mitrale compliquée d’insuffisance cardiaque congestive. Tous

recevaient un IECA et éventuellement du furosémide, de la digoxine et de la L-carnitine. Les chiens

ont été répartis dans 2 groupes : le groupe placebo et celui recevant de la spironolactone en plus du

traitement standard. L’étude s’est poursuivie sur 15 mois et les critères finaux d’évaluation (« end-

points » en anglais) étaient : le décès ou l’euthanasie pour cause d’insuffisance cardiaque ou

l’aggravation brutale de l’insuffisance cardiaque. Dans le groupe recevant la spironolactone, il a été

observé une réduction de 55% du risque de morbidité cardiaque (p=0,017) et de 69% du risque de

mortalité cardiaque (p=0,0071). 11

D’autres études seraient nécessaires afin de conforter les résultats de cet essai clinique mais

d’ores et déjà, la spironolactone semble gagner sa place dans le traitement au long cours de

l’insuffisance cardiaque chronique secondaire à la maladie valvulaire dégénérative (niveau A).

L’action anti-fibrotique de cette molécule reste cependant à confirmer et à élucider.

- 85 -

2) Les études concernant les vasodilatateurs autres que IECA

i . Les vasodilatateurs artériels purs : amlodipine et

hydralazine

En 1985, une étude de Kittleson et coll. s’est intéressée aux effets hémodynamiques de

l’hydralazine chez des chiens atteints d’insuffisance cardiaque congestive secondaire à une

régurgitation mitrale induite expérimentalement. La pression artérielle chez les chiens traités, mesurée

par cathétérisme fémoral, était significativement diminuée de même que la postcharge cardiaque,

évaluée par la mesure du volume d’éjection systolique. L’œdème pulmonaire, apprécié sur des

radiographies thoraciques, était nettement diminué. La fréquence cardiaque ainsi que la fraction de

raccourcissement ne semblaient pas altérées. La taille du cœur était par contre significativement

augmentée. Cette étude présente l’inconvénient de n’être conduite que sur 6 chiens, sur une courte

période et avec des méthodes de mesure peu précises. 81

Les équipes d’Häggström et Atkins ont étudié, respectivement en 1996 et 2007, les effets de

l’amlodipine et de l’hydralazine sur le système « rénine-angiotensine-aldostérone ». Häggström et coll.

ont démontré l’activation du SRAA par l’administration d’hydralazine seule chez des chiens atteints

d’endocardiose mitrale naturelle. L’augmentation des concentrations plasmatiques en angiotensine II

et aldostérone induisait une augmentation de la fréquence cardiaque ainsi qu’une aggravation de la

rétention hydrosodée. L’ajout de furosémide améliorait les signes de congestion, mais activait d’autant

plus le SRAA. 61

L’étude d’Atkins et coll., a été conduite sur 6 chiens sains pendant 6 jours. L’amlodipine a

induit une réduction significative de 7% en moyenne de la pression artérielle systémique (p=0,05).

L’ajout d’énalapril, un IECA, a permis de diminuer à nouveau de 7% en moyenne la pression artérielle

systémique (p<0,01). Utilisée seule, l’amlodipine multipliait par trois l’activité du système « rénine-

angiotensine-aldostérone » (p<0,05). Le retour à des valeurs usuelles de l’excrétion urinaire

d’aldostérone et du rapport aldostérone sur créatinine était permis par l’ajout d’énalapril. 9

En médecine humaine, des études prospectives de 1996 et 1998 se sont intéressées aux effets

de l’amlodipine sur la morbidité et la mortalité de patients atteints d’insuffisance cardiaque congestive

sévère. Aucune étude n’a permis de démontrer une réduction de la morbidité ni de la mortalité des

patients atteints de cardiomyopathies ischémiques. Cependant, chez des patients souffrant de

cardiomyopathies non ischémiques et recevant de l’amlodipine en complément du traitement standard

(diurétiques, IECA, digoxine), la mortalité et la morbidité étaient diminués de 30% à 40% en

moyenne. 99, 113

En conclusion, l’intérêt de l’utilisation de l’amlodipine et de l’hydralazine dans le traitement

de l’insuffisance cardiaque congestive secondaire à la maladie valvulaire mitrale est actuellement

inconnu. L’hydralazine n’est en sus plus disponible en France.

L’emploi de l’amlodipine ou de l’hydralazine en monothérapie et à un stade précoce

d’insuffisance cardiaque est à proscrire de par l’activation du SRAA qu’elles engendrent.

Cependant, leurs effets vasodilatateurs artériels, induisant une diminution efficace de la

postcharge cardiaque, justifieraient peut-être l’intérêt de l’association de l’amlodipine ou de

l’hydralazine au traitement standard (diurétique, IECA) dans les stades plus avancés de la maladie.

- 86 -

ii . Les dérivés nitrés

Les dérivés nitrés, tels que le nitroprussiate de sodium, sont des vasodilatateurs mixtes

permettant de lutter contre la congestion en diminuant la précharge et de faciliter le travail cardiaque

en réduisant la postcharge. 97

En médecine humaine, une étude rétrospective de Mullens et coll. en 2008 s’est intéressée à

l’efficacité et l’innocuité du nitroprussiate de sodium dans le traitement de l’insuffisance cardiaque

congestive aiguë. Les patients présentaient tous une augmentation marquée de la précharge ainsi que

des signes de bas débit cardiaque. Le traitement au nitroprussiate de sodium a permis une amélioration

nette des paramètres hémodynamiques ainsi qu’une réduction de la mortalité de 29% à 40%

(p=0,005). Aucun effet indésirable n’a été rapporté. Les résultats de cette étude sont intéressants, mais

ils appellent la réalisation d’essais cliniques prospectifs, randomisés et en double aveugle afin de les

confirmer. 97

Dans les cas les plus avancés d’insuffisance cardiaque congestive, lorsque les signes

congestifs sont sévères et associés à une chute de la contractilité myocardique, il est recommandé

d’associer le nitroprussiate de sodium à la dobutamine pour son effet inotrope positif. 22

En médecine vétérinaire, aucune étude n’a été menée sur l’utilisation des dérivés nitrés dans le

traitement de la maladie valvulaire dégénérative. Il est cependant supposé que leurs effets

permettraient de réduire le volume de régurgitation valvulaire dans les stades sévères de l’insuffisance

cardiaque congestive secondaire à une endocardiose mitrale. 22

L’utilisation de vasodilatateurs puissants tels que le nitroprussiate de sodium ou l’hydralazine

est à réserver aux cas d’insuffisance cardiaque congestive réfractaire. Leur emploi n’est en effet pas

anodin et les risques d’hypotension sont sévères. 22

3) Les études concernant les vasodilatateurs artériels

pulmonaires

Les études rétrospectives de Kellum et coll. et Bach et coll. se sont intéressées aux effets du

sildénafil sur 22 chiens atteints d’hypertension artérielle pulmonaire spontanée d’origines variées

(maladies respiratoires, cardiaques…).

L’étude de Bach et coll. en 2006 a démontré une diminution significative (p=0,036) de la

pression artérielle pulmonaire de 16,5 mmHg (mesure de la pression artérielle pulmonaire par

cathétérisation de l’artère pulmonaire ou par échocardiographie Doppler). A contrario, l’étude de

Kellum et coll. en 2007 n’a pas permis de mettre en évidence de preuves tangibles de diminution de la

pression artérielle pulmonaire grâce au sildénafil (mesure de la pression artérielle pulmonaire par

échocardiographie Doppler). Cependant, une amélioration de la clinique et de la qualité de vie

(p=0,0003) a été observée dans les deux études. 10, 77

Afin de statuer sur l’efficacité des inhibiteurs des phosphodiestérases V dans le traitement de

l’hypertension artérielle pulmonaire secondaire à une maladie valvulaire dégénérative, il sera

nécessaire de réaliser dans l’avenir des études prospectives contre placebo sur des chiens atteints de

MVD spontanée et souffrant d’HTAP.

- 87 -

4) Les études concernant les IECA

Hamlin et Nakayama ont comparé la durée et le degré d’inhibition du SRAA par différents

inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine. Le bénazépril, l’énalapril, le lisinopril et le

ramipril ont démontré quasiment les mêmes caractéristiques. L’inhibition du SRAA était de 75% une

heure et demi après l’administration puis de 50% douze heures après. L’activité de l’énalapril, du

lisinopril et du ramipril persistait après 24 heures (environ 25% d’inhibition). Le captopril s’est avéré

inefficace à inhiber le SRAA à partir d’une heure et demi après son administration. Cet IECA est

supposé posséder une meilleure activité sur le SRAA tissulaire que sur le SRAA plasmatique. 68

Par conséquent, le captopril mis à part, les IECA possèdent la même activité

pharmacodynamique et jusqu’ici aucun ne semble avoir prouvé sa supériorité par rapport aux autres.

Les études concernant l’énalapril :

L’énalapril est l’IECA qui a été le plus utilisé dans les essais cliniques.

Les études IMPROVE et COVE, publiées en 1995, ont démontré respectivement l’efficacité

hémodynamique et clinique de l’énalapril sur des chiens atteints d’insuffisance cardiaque congestive

modérée à sévère secondaire à une maladie valvulaire dégénérative ou une myocardiopathie dilatée

naturelles. Ainsi, les paramètres échocardiographiques, l’œdème pulmonaire et l’activité physique

étaient nettement améliorés après moins d’un mois de traitement à l’énalapril en association avec la

thérapie standard (diurétique +/- digoxine). Le stade de l’insuffisance cardiaque était ainsi abaissé.

L’efficacité du traitement à court terme semblait aussi meilleure chez les chiens atteints de

myocardiopathie dilatée que chez les chiens atteints de maladie valvulaire dégénérative. Enfin, l’étude

COVE a permis de démontrer l’intérêt de l’administration biquotidienne de l’énalapril. 159, 161

L’étude LIVE, qui a suivi en 1998, a complété les études IMPROVE et COVE afin d’évaluer

les effets à long terme de l’énalapril. La morbidité et la mortalité à long terme étaient nettement

diminuées dans le groupe recevant de l’énalapril en plus de la thérapie standard. La qualité et la durée

de vie de ces chiens étaient doublées par rapport au groupe témoin ; 157 jours contre 77 jours

(p=0,006) entre l’instauration du traitement et l’échec de ce dernier (mort d’origine cardiaque ou

aggravation de l’insuffisance cardiaque). Contrairement à ce qui avait été observé dans les deux

premières études, la survie était effectivement augmentée chez les chiens atteints de maladie valvulaire

mais pas chez les chiens atteints de myocardiopathie dilatée (p=0,041 contre p=0,06). 43

Les effets indésirables de l’énalapril sont relativement peu fréquents. Les études précédentes

(COVE et LIVE) sont d’ailleurs en faveur d’une bonne innocuité de cette molécule à court et long

terme.

Outre le risque d’hypotension, les IECA sont suspectés de modifier le débit de filtration

glomérulaire. Ce dernier est fonction de la pression capillaire glomérulaire, elle-même dépendante du

flux sanguin rénal et de la vasoconstriction de l’artère rénale efférente. Chez les animaux atteints

d’insuffisance cardiaque congestive, le flux sanguin rénal est le plus souvent diminué, d’autant plus

lors d’insuffisance cardiaque sévère nécessitant un traitement diurétique agressif. Les IECA, par leur

capacité à inhiber l’angiotensine II, vont induire une vasodilatation de l’artériole efférente qui, en cas

d’hypoperfusion rénale, engendrerait l’effondrement du débit de filtration glomérulaire et le

développement d’une azotémie. 21

Atkins et coll. se sont ainsi intéressés en 2002 aux effets de l’administration répétée

d’énalapril sur la fonction rénale chez des chiens atteints de maladie valvulaire dégénérative naturelle

à un stade asymptomatique. Il s’est avéré que le groupe énalapril ne présentait pas plus de risque que

le groupe placebo de développer une azotémie. 7

La créatininémie peut augmenter transitoirement suite à l’instauration d’un IECA. De manière

générale, cette augmentation est peu importante et la créatininémie revient rapidement dans les valeurs

usuelles au bout de quelques jours. Cependant, chez certains individus, les IECA peuvent provoquer le

- 88 -

développement d’une insuffisance rénale chronique. Cette situation demeure rare mais il est toujours

recommandé de contrôler la fonction rénale et les électrolytes avant et 5 à 7 jours après l’instauration

d’un IECA. 7

Kvart et coll. en 2002 (étude SVEP) se sont intéressés au potentiel effet bénéfique de

l’utilisation de l’énalapril au stade asymptomatique de la maladie valvulaire dégénérative chez 229

Cavalier King Charles présentant ou non des signes de remodelage cardiaque objectivables par des

examens d’imagerie médicale. Il s’est avéré que l’énalapril ne permettait pas de retarder l’apparition

de signes d’insuffisance cardiaque congestive et ne réduisait pas non plus le risque de développement

de cette insuffisance cardiaque congestive. 85

Un des biais de l’étude de Kvart et coll. est de considérer le Cavalier King Charles comme un

modèle de la maladie valvulaire dégénérative extrapolable à toutes les autres races de chiens. L’étude

VETPROOF, publiée en 2007, a présenté les mêmes objectifs que l’étude précédente mais elle

englobait 124 chiens de races différentes. Cet essai clinique a conclu à une efficacité significative mais

faible (différence de 10 mois entre le groupe énalapril et le groupe placebo, p=0,05) de l’énalapril à

retarder le développement de l’insuffisance cardiaque congestive chez des chiens asymptomatiques

atteints de maladie valvulaire dégénérative spontanée. Il faut cependant pondérer les conclusions de

cette étude car la différence significative n’a été obtenue que lorsque les critères finaux d’évaluation

(« end-points » en anglais) englobaient toutes les causes de mortalité (insuffisance cardiaque et causes

inconnues). La différence n’était plus significative (différence de maximum 4 mois entre le groupe

énalapril et le groupe placebo p=0,06) lorsque les critères finaux d’évaluation étaient restreints à la

mortalité secondaire à une insuffisance cardiaque. Ainsi, le bénéfice, s’il existe, est probablement dû à

un effet autre que cardiaque. Cette étude comprend également d’autres biais. Les doses utilisées

d’énalapril sont supérieures à celles recommandées par les laboratoires et la grande majorité des

chiens présente une régurgitation mitrale sévère associée à une dilatation atriale importante

(contrairement aux chiens de l’étude SVEP). 8

Les études concernant le bénazépril :

Les études BENCH en 1999 et 2004 sont des essais cliniques prospectifs, multicentriques,

randomisés, en double aveugle et contre placebo s’intéressant à l’efficacité clinique et à l’innocuité du

bénazépril chez des chiens atteints d’insuffisance cardiaque congestive modérée à sévère secondaire à

une maladie valvulaire dégénérative ou une myocardiopathie dilatée naturelles. Pour le groupe

bénazépril, l’espérance de vie est multipliée par 2,7 (428 jours contre 158 jours) en comparaison au

groupe placebo (p=0,019). Ainsi, au bout d’un an, le taux de survie est de 49% pour le groupe

bénazépril contre 20% pour le groupe placebo. La qualité de vie est améliorée dès 7 à 28 jours grâce

au bénazépril. Les rares effets indésirables rapportés sont des troubles digestifs (dysorexie,

vomissements, diarrhée). 156, 157

Le bénazépril, comme l’énalapril est donc un IECA de choix dans le traitement de

l’insuffisance cardiaque congestive chronique secondaire à la maladie valvulaire dégénérative.

L’étude rétrospective de Pouchelon et coll. en 2008 s’est intéressée à l’effet du bénazépril sur

l’apparition d’une insuffisance cardiaque congestive chez des chiens asymptomatiques atteints de

maladie valvulaire dégénérative naturelle. Chez les chiens de race autre que les CKC, la médiane

d’apparition de l’insuffisance cardiaque congestive était significativement diminuée dans le groupe

bénazépril (6,4 ans contre 3,7 ans dans le groupe placebo, p=0,047). Par contre, chez les CKC, aucune

différence n’a été rapportée (3,6 ans dans le groupe bénazépril contre 4,8 dans le groupe placebo,

p=0,860). Le bénazépril permettrait ainsi de retarder de près de 3 ans l’apparition de l’insuffisance

cardiaque congestive chez des chiens de race autre que les Cavalier King Charles. Comme pour

l’étude VETPROOF, la grande majorité des chiens inclus dans l’essai est certes asymptomatique mais

probablement aussi très proche de la phase de décompensation. De plus, une des limites majeures de

cette étude est qu’elle est rétrospective. 125

- 89 -

L’efficacité et l’innocuité des IECA dans le traitement de l’insuffisance cardiaque congestive

chronique secondaire à la maladie valvulaire dégénérative n’est plus à prouver. Leur intérêt à un stade

asymptomatique de la maladie reste à définir.

5) Les études concernant le pimobendane

En phase clinique :

L’étude de Smith et coll. en 2005 a été un des tout premiers essais cliniques concernant

l’utilisation du pimobendane dans le traitement de la maladie valvulaire dégénérative. Elle comparait

l’efficacité du pimobendane avec celle du ramipril chez des chiens (essentiellement des Cavaliers

King Charles) atteints d’insuffisance cardiaque congestive spontanée faible à modérée. 146

L’étude de Fuentes et coll. en 2002 avait démontré l’efficacité et l’innocuité du pimobendane

chez le Doberman lors de myocardiopathie dilatée canine. 52

L’objectif de l’étude de Smith et coll. était d’en prouver les mêmes effets lors d’endocardiose

mitrale. Les conclusions de cette étude étaient en faveur d’une efficacité supérieure du pimobendane

par rapport au ramipril (p=0,046), mais de nombreux biais venaient moduler les résultats. Les chiens

appartenant au groupe ramipril présentaient en effet des stades d’insuffisance cardiaque plus avancés

que ceux du groupe pimobendane. De plus, le nombre limité de chiens réduisait la puissance

statistique de l’essai clinique. 146

L’étude VETSCOPE, publiée en 2006, a démontré l’efficacité clinique du pimobendane en le

comparant à l’IECA de référence, le bénazépril, dans le traitement au long cours de l’insuffisance

cardiaque congestive modérée à sévère secondaire à la maladie valvulaire dégénérative. Après 56 jours

de traitement, le stade ISACHC s’était amélioré pour 84% des chiens appartenant au groupe

pimobendane contre 56% des chiens appartenant au groupe bénazépril avec une différence

statistiquement significative entre les deux groupes (p=0,023). L’espérance de vie médiane était de

430 jours pour le groupe pimobendane contre 228 jours pour le groupe bénazépril et cette différence

était là encore statistiquement significative (p=0,002). Les doses minimales nécessaires de furosémide

ont aussi pu être significativement réduites dans le groupe pimobendane (p=0,0498). 89

L’étude QUEST, publiée en 2008, reprend les mêmes objectifs que l’étude VETSCOPE mais

à une échelle supérieure. Il s’agit du plus important essai clinique multicentrique, prospectif,

randomisé, comparatif et en simple aveugle jamais réalisé en médecine vétérinaire. Par rapport au

bénazépril, le pimobendane augmente de 91% l’espérance de vie et diminue de 40% le risque de mort

d’origine cardiaque (p=0,0099). De plus, le Cavalier King Charles semble être la race qui répond le

mieux au pimobendane ; le risque d’atteindre le critère d’évaluation principal (décès d’origine

cardiaque ou échec thérapeutique) était significativement plus diminué pour cette race (p=0,0006) que

pour toutes les races confondues (p=0,0057). 59

En médecine humaine, le pimobendane est bien toléré chez les patients atteints de maladie

cardiaque ischémique ou de myocardiopathie dilatée. Il améliore significativement la capacité à

l’exercice et semble peu arythmogène contrairement aux autres molécules de la classe des inhibiteurs

des phosphodiestérases III (milrinone, amrinone…). L’étude PICO a cependant révélé une

augmentation non significative de la mortalité chez des patients atteints d’insuffisance cardiaque

congestive et recevant du pimobendane. Bien que cette augmentation de mortalité puisse être

expliquée par la sévérité de l’insuffisance cardiaque des patients et par une possible interaction avec

les digitaliques, il se pose néanmoins la question du rapport bénéfice/risque lors de l’utilisation du

pimobendane chez des patients atteints d’insuffisance cardiaque congestive. 91

L’étude EPOCH en 2002 n’a pas mis en évidence d’effet significatif du pimobendane sur la

mortalité chez des patients atteints d’insuffisance cardiaque congestive secondaire à une maladie

ischémique cardiaque ou une myocardiopathie dilatée. 160

- 90 -

L’utilisation du pimobendane en médecine humaine est ainsi plus controversée. De plus, la

grande majorité des patients inclus dans les essais cliniques souffrent de maladie cardiaque ischémique

ou de myocardiopathie dilatée ; il est donc possible que ces résultats ne soient pas extrapolables à la

maladie valvulaire dégénérative.

L’étude non publiée de Rosenthal et coll. en 2006 s’est intéressée au potentiel effet pro-

arythmogène du pimobendane chez 8 chiens atteints d’insuffisance cardiaque congestive secondaire à

une MVD ou une MCD et stabilisés sous digoxine, furosémide et énalapril. Une augmentation

significative de la fréquence et du nombre d’extrasystoles ventriculaires a été observée après

administration de pimobendane. Il est cependant difficile de conclure avec certitude à un effet direct

du pimobendane car l’augmentation des extrasystoles ventriculaires peut aussi être due à une

interaction médicamenteuse ou à l’évolution naturelle de la maladie. De plus, cette étude ne

comprenait que 8 chiens et n’était pas menée contre placebo. 130

En phase préclinique :

Le pimobendane est un inodilatateur qui a démontré son efficacité dans le traitement de

l’insuffisance cardiaque congestive mais qu’en est-il en phase préclinique ?

Les études de Ouellet et coll. et Chetboul et coll. se sont intéressées aux effets

hémodynamiques du pimobendane chez des chiens asymptomatiques atteints de maladie valvulaire

dégénérative.

L’étude de Ouellet et coll. en 2009 a démontré une amélioration significative de la fonction

systolique (augmentation de la fraction d’éjection, p=0,0064) sans effet significatif sur la fraction de

régurgitation (p=0,85) chez des chiens atteints naturellement de MVD à un stade asymptomatique

mais présentant une dilatation atriale gauche et recevant éventuellement un IECA. 105

L’étude de Chetboul et coll. en 2007 était menée sur 12 Beagles atteints de MVD naturelle à

un stade asymptomatique et ne présentant pas de dilatation cavitaire objectivable à

l’échocardiographie. Une amélioration significative de la fonction systolique (p<0,0001) a été

objectivée dans le groupe pimobendane par rapport au groupe bénazépril. Une aggravation

significative (p<0,001) de la régurgitation valvulaire et du remodelage cardiaque (par analyse

histologique) a aussi été observée dans le groupe pimobendane. Il a été alors supposé qu’à un stade

asymptomatique de la MVD, l’effet inotrope positif du pimobendane pouvait engendrer une

augmentation du gradient de pression systolique atrio-ventriculaire et une « fatigue » myocardique.

26

Ces deux études sont difficilement comparables car les populations étudiées sont sensiblement

différentes et les méthodes d’évaluation de la régurgitation mitrale ne sont pas les mêmes non plus. Il

est par conséquent impossible de conclure actuellement quant à l’intérêt clinique du pimobendane à un

stade asymptomatique de la MVD.

Le pimobendane est ainsi au moins aussi efficace que les IECA dans le traitement de

l’insuffisance cardiaque congestive chronique secondaire à la maladie valvulaire dégénérative.

Certaines études (études de Smith et coll., VETSCOPE et QUEST) tendraient même à montrer sa

supériorité par rapport aux IECA. A un stade asymptomatique de la MVD, les études actuelles ne

permettent pas de conclure à l’intérêt clinique du pimobendane. 58, 108, 167

6) Les études concernant les -bloquants

Le système nerveux sympathique étant le premier mécanisme compensateur activé lors

d’insuffisance cardiaque, l’utilisation de -bloquants, en début d’évolution de la maladie, serait

théoriquement indiquée. 86

L’efficacité des -bloquants a été démontrée en médecine humaine chez des patients atteints

d’insuffisance cardiaque stable associée à un dysfonctionnement systolique ; ils permettent une

- 91 -

amélioration de la fonction systolique, une diminution de la mortalité et une réduction de

l’hypertrophie myocardique. 86

Le carvedilol est un -bloquant de troisième génération possédant un effet -bloquant non

sélectif 1 et 2. Il a aussi une action vasodilatatrice, un effet antioxydant et il inhibe la synthèse

d’endothéline. Il est actuellement le -bloquant le plus utilisé et le plus étudié en médecine humaine.

86

En médecine vétérinaire, les données cliniques demeurent relativement rares.

L’étude préliminaire d’Amberger en 2004 a comparé le carvedilol et deux IECA (énalapril et

bénazépril) utilisés en monothérapie chez des Cavalier King Charles atteint de MVD en phase

préclinique puis en phase clinique. Les chiens recevant du carvedilol seul présentaient une diminution

significative de l’espérance de vie (p=0,002) et de l’intervalle de temps entre les premiers signes de la

maladie et l’apparition de l’insuffisance cardiaque congestive (p=0,015). 4

L’étude de Marcondes-Santos et coll. en 2007 s’est intéressée directement aux effets du

carvedilol en association avec un traitement de base (diurétique, IECA, digoxine) sur des chiens

atteints de maladie valvulaire dégénérative naturelle à un stade symptomatique. Après trois mois de

traitement, il est sans effet significatif sur l’activation du système nerveux sympathique (évaluée par

dosage de la concentration plasmatique en noradrénaline et mesure de la fréquence cardiaque), mais il

améliore significativement la qualité de vie des animaux (p<0,001) et le stade d’insuffisance cardiaque

(p<0,032). Il diminue aussi significativement la pression artérielle systolique (p<0,021). Cette étude

n’était néanmoins conduite que sur 25 chiens. 95

D’autres études seront nécessaires afin de déterminer l’efficacité et l’innocuité des -

bloquants dans le traitement de l’insuffisance cardiaque secondaire à la maladie valvulaire

dégénérative. Leur utilisation lors d’hypotension ou de bas débit cardiaque demeure contre-indiquée.

Lorsque l’insuffisance cardiaque est stabilisée, le carvedilol est recommandé par certains experts, en

association avec la thérapeutique standard, même en l’absence de dysfonctionnement systolique.

L’utilisation des -bloquants à un stade asymptomatique de la maladie semble théoriquement indiquée

mais aucune étude sérieuse n’a été conduite à ce sujet.

7) Les études concernant la digoxine

En médecine vétérinaire, il n’existe pas d’étude clinique évaluant l’efficacité et l’innocuité de

la digoxine dans le traitement de l’insuffisance cardiaque congestive. Son utilisation est directement

issue de la médecine humaine.

En 1997, une étude en médecine humaine, englobant 5000 patients souffrant d’insuffisance

cardiaque chronique, a comparé les effets de la digoxine contre placebo. Les patients ne présentaient

pas de trouble du rythme et leur fonction systolique était préservée ou non. Ils recevaient comme

autres traitements des diurétiques et des IECA. Aucun effet bénéfique sur la survie n’a été rapporté

(p=0,8) mais, la digoxine diminuait significativement le risque d’hospitalisation due à une aggravation

de l’insuffisance cardiaque (p<0,001) notamment chez les patients les plus sévèrement atteints. 3, 40

Lors de maladie valvulaire dégénérative chez le chien, la digoxine est indiquée pour le

traitement de la fibrillation atriale. Son effet inotrope positif est peu intéressant car il demeure faible

aux doses recommandées. L’intérêt de l’utilisation de la digoxine, en l’absence de trouble du rythme

supraventriculaire, est la resensibilisation des barorécepteurs aux catécholamines (lutte contre les

effets néfastes du système nerveux sympathique). 21

- 92 -

8) Les études concernant le diltiazem

Le diltiazem est un inhibiteur des canaux calciques utilisé dans le traitement des arythmies

supraventriculaires et pour le contrôle de la fréquence cardiaque lors de fibrillation atriale.

Contrairement au verapamil, l’effet inotrope négatif du diltiazem est modéré. 21

L’étude de Miyamoto et coll. en 2000 s’est intéressée aux effets hémodynamiques du

diltiazem sur des chiens Beagles souffrant de fibrillation atriale induite expérimentalement. Le

diltiazem était administré par voie intraveineuse et la réponse immédiate de l’organisme était évaluée.

A une dose de diltiazem proche de 1 mg/kg, la fréquence cardiaque ainsi que les paramètres

hémodynamiques cardiaques devenaient proches de ceux observés lors du rythme sinusal avant

l’induction de la fibrillation atriale. A cette dose, le diltiazem permet donc un très bon contrôle de la

fréquence cardiaque lors de fibrillation atriale sans effet délétère sur le fonctionnement cardiaque du

cœur sain. 96

Plus récemment, en 2009, l’étude de Gelzer et coll. a comparé l’efficacité combinée de la

digoxine et du diltiazem contre l’efficacité du diltiazem et de la digoxine seuls pour le contrôle de la

fréquence cardiaque lors de fibrillation atriale chez 18 chiens atteints d’insuffisance cardiaque

congestive naturelle sévère. La digoxine et le diltiazem seuls diminuent significativement la fréquence

cardiaque (environ 160 bpm contre 194 bpm avant traitement) mais le contrôle de la tachycardie est

significativement meilleur lors d’association du diltiazem avec la digoxine (FC=126 bpm, p<0,008).

Les doses administrées au cours de cette étude sont de 3 mg/kg BID pour le diltiazem et de 0,005

mg/kg BID pour la digoxine. 54

Les études cliniques concernant le diltiazem restent rares dans l’espèce canine. Son utilisation

semble cependant indiquée, en association avec la digoxine, lors de fibrillation atriale chez des chiens

atteints d’insuffisance cardiaque chronique avancée secondaire à une MVD.

9) Les études concernant le régime alimentaire

La plupart des recommandations nutritionnelles concernant le chien atteint d’insuffisance

cardiaque sont extrapolées de la médecine humaine.

L’étude de Slupe, Freeman et Rush en 2008 s’est intéressée à la corrélation éventuelle entre

l’état corporel et l’espérance de vie de chiens atteints d’insuffisance cardiaque congestive secondaire à

une MVD ou une MCD spontanée. L’espérance de vie augmentait significativement avec la prise de

poids (p<0,04). Cette étude corrobore les observations faites précédemment selon lesquelles la perte

de poids chez un chien insuffisant cardiaque est délétère et péjore le pronostic vital. Il est donc

essentiel d’adapter le régime alimentaire et notamment l’apport calorique à la condition physique de

chaque animal. 143

Supplémentation en acides gras oméga-3 :

Les calories sont apportées en grande partie par les graisses alimentaires. Certaines,

notamment les acides gras oméga-3, augmentent aussi la palatabilité des aliments et peuvent avoir des

effets bénéfiques sur l’immunité et contre l’inflammation. L’étude de Freeman et coll. en 1998 a

comparé les variations de la concentration plasmatique en acides gras oméga-3 entre des chiens sains

et des chiens atteints d’insuffisance cardiaque congestive secondaire à une MCD naturelle. Chez ces

derniers, le but de l’étude était aussi de chercher à évaluer les effets de la supplémentation en acides

gras oméga-3. 54% des chiens atteints d’insuffisance cardiaque congestive souffrait de cachexie

cardiaque et la sévérité de l’amyotrophie était positivement corrélée (p=0,05) à la concentration

- 93 -

plasmatique en facteur de nécrose tumorale (TNF). De plus, les concentrations plasmatiques en

acides gras oméga-3 (EPA, DHA) étaient significativement diminuées chez les chiens atteints

d’insuffisance cardiaque par rapport aux chiens sains (p<0,03). Après un régime alimentaire de 8

semaines supplémenté en acides gras oméga-3, la concentration plasmatique en interleukine-1 était

diminuée (p=0,02) et la cachexie cardiaque était améliorée (p=0,01). L’évolution favorable de ces

paramètres était aussi corrélée à une augmentation de la survie (p=0,02). 49 L’insuffisance cardiaque est donc le plus souvent associée à une perte de poids, à une

diminution de la concentration plasmatique en acides gras oméga-3 et à une augmentation des

médiateurs de l’inflammation tels que les cytokines. La supplémentation alimentaire en EPA et DHA

permet d’augmenter l’apport calorique de la ration luttant ainsi contre la cachexie cardiaque et contre

l’inflammation, secondaires à l’insuffisance cardiaque. Ces résultats prometteurs appellent la

réalisation d’autres études afin d’évaluer précisément les effets de la supplémentation en acides gras

oméga-3 sur la survie des chiens atteints d’insuffisance cardiaque congestive et d’établir les doses

journalières recommandées. 49

Restriction sodée :

L’objectif de la restriction de l’apport alimentaire en sel est de limiter la rétention hydrosodée

provoquée par l’activation du SRAA. Cette stratégie a constitué, pendant près de 50 ans, un des piliers

de la prise en charge des chiens atteints de cardiopathie. Depuis peu, cependant, grâce à une meilleure

compréhension de la physiopathologie de l’insuffisance cardiaque, la restriction sodée est remise en

question : à partir de quand faut-il l’instaurer et peut-elle avoir des effets délétères ? 131

L’étude de Rush et coll. en 2000 s’est intéressée aux effets d’un régime pauvre en sodium sur

les paramètres radiographiques, échocardiographiques et neurohormonaux de chiens atteints

d’insuffisance cardiaque congestive stabilisée. Cette étude prospective, randomisée et en double

aveugle, s’est conduite sur 9 chiens souffrant de MVD naturelle et 5 chiens souffrant de CMD

spontanée. Après 4 semaines d’un régime alimentaire pauvre en sodium (24 mg/kg/j contre 25-50

mg/kg/j, apport journalier recommandé chez le chien sain), la taille globale du cœur ainsi que la taille

de l’atrium gauche et du ventricule gauche ont significativement diminué (p<0,05) chez les chiens

atteints d’endocardiose. Les concentrations plasmatiques en chlorure et sodium ont elles aussi

diminué. Il n’y a pas eu cependant de modifications significatives des paramètres neurohormonaux.

Les résultats de cette étude sont en faveur d’un effet bénéfique d’un régime restreint en sodium chez

les chiens atteints d’insuffisance cardiaque chronique. 131

Plus récemment, l’étude de Freeman et coll. en 2006 a démontré les effets délétères d’un

régime hyposodé chez des chiens asymptomatiques atteints de MVD naturelle. Après 4 semaines d’un

régime alimentaire pauvre en sodium, la concentration plasmatique en aldostérone et la fréquence

cardiaque étaient augmentées significativement sans diminution de la taille des cavités ventriculaire et

atriale gauches ni amélioration de la fonction cardiaque (paramètres mesurés par échocardiographie).

50

L’utilisation d’un régime alimentaire restreint en sodium semble donc avoir un effet bénéfique

lors d’insuffisance cardiaque congestive, notamment sur la taille des cavités cardiaques. Les effets

d’un régime hyposodé sur l’espérance de vie des chiens atteints d’insuffisance cardiaque congestive

n’ont cependant pas été évalués. Par conséquent, d’autres études, englobant de plus grands effectifs et

surtout menées sur une plus longue durée, seront nécessaires afin de préciser l’impact de la restriction

sodée sur le SRAA et les réels bénéfices cliniques engendrés. De façon plus certaine, l’instauration

d’un régime alimentaire trop pauvre en sodium à un stade trop précoce d’une cardiopathie en phase

préclinique peut avoir des effets délétères en stimulant exagérément le SRAA. 131

- 94 -

Supplémentation en potassium et magnésium :

La supplémentation en potassium n’a pas fait l’objet d’étude chez les chiens atteints

d’insuffisance cardiaque chronique bien que l’hypokaliémie soit le trouble ionique le plus

fréquemment rencontré. L’hypokaliémie, secondaire au traitement diurétique classique (furosémide

+/- thiazidique), engendre une faiblesse musculaire et prédispose à la toxicité de la digoxine ainsi

qu’aux arythmies. 48, 163

L’hypomagnésémie est peu rapportée chez les chiens atteints d’insuffisance cardiaque

chronique bien qu’elle soit relativement bien décrite en médecine humaine. Un traitement à base de

digoxine et de diurétique de l’anse peut ainsi éventuellement provoquer une hypomagnésémie avec

pour conséquences, une diminution de la contractilité cardiaque, une faiblesse musculaire et un risque

accru d’arythmies. 48, 163

Antioxydants et cofacteurs :

D’autres nutriments sont fréquemment rajoutés dans les régimes spécifiques pour chien

insuffisant cardiaque ; il s’agit d’antioxydants (vitamine E, vitamine C, -carotène…) et de cofacteurs

(carnitine, coenzyme Q10…). Ces nutriments auraient un intérêt particulier lors d’insuffisance

cardiaque sévère lorsque la synthèse de radicaux libres est augmentée et que la production endogène

d’antioxydants est dépassée. Des études seront nécessaires à l’avenir afin de préciser les bénéfices

cliniques associés à une telle supplémentation. 51

Les études concernant le traitement de l’insuffisance cardiaque sont extrêmement nombreuses.

L’objectif de cette deuxième partie n’était pas de présenter une liste exhaustive des molécules

utilisables mais plutôt de proposer une thérapeutique raisonnée et ciblée de la maladie valvulaire

dégénérative en se basant sur la médecine factuelle. Les essais cliniques ont ainsi été choisis pour leur

pertinence et leurs capacités à répondre aux questions pratiques concernant la prise en charge médicale

d’un chien atteint d’endocardiose. La troisième et dernière partie de ce document se propose alors de

réaliser une synthèse des résultats précédents afin de rédiger des recommandations concernant le

diagnostic et le traitement d’un chien atteint de maladie valvulaire dégénérative.

- 95 -

C. PRISE EN CHARGE D’UN CHIEN ATTEINT DE MALADIE

VALVULAIRE DEGENERATIVE

I. TRAITEMENT ETIOLOGIQUE DE L’ENDOCARDIOSE

La maladie valvulaire dégénérative est une affection dégénérative, progressive et irrémédiable

de l’appareil valvulaire. Le seul traitement étiologique possible consiste en une chirurgie de

remplacement ou de réparation de la valve atteinte. 25, 145

La technique chirurgicale est peu maîtrisée et peu pratiquée en médecine vétérinaire. Seuls

quelques cas de réparation valvulaire avec circulation extracorporelle ont été décrits au Japon. Les

complications sont relativement nombreuses et la majorité des chiens opérés meurt au bout de

quelques mois pour cause de thrombose. Le coût d’une telle chirurgie est de 8000 à 12000 dollars avec

des résultats décevants. 25, 145

Le traitement étiologique est une voie d’avenir. La thérapeutique actuelle consiste en une prise

en charge médicale des conséquences de la maladie valvulaire dégénérative : l’insuffisance cardiaque

congestive.

- 96 -

II. PRISE EN CHARGE GENERALE D’UN CHIEN

INSUFFISANT CARDIAQUE

a) Le chien âgé : un cas particulier

Le chien atteint d’insuffisance cardiaque acquise est le plus souvent un animal âgé dont les

particularités métaboliques sont souvent méconnues et ignorées lors de l’instauration d’une

thérapeutique. L’organisme vieillissant doit faire face à une modification de sa composition corporelle

(fonte musculaire, dépôts graisseux) et à une diminution des fonctions rénale et hépatique. Les

particularités pharmacocinétiques et pharmacodynamiques des molécules s’en trouvent modifiées ; il

faudrait théoriquement diminuer les doses et allonger l’intervalle de temps entre les administrations

médicamenteuses. L’ensemble des ajustements thérapeutiques est cependant mal connu et peu étudié.

73

L’autre particularité du chien âgé cardiopathe est la possibilité de maladies concomitantes

telles qu’une insuffisance rénale chronique, une hépatopathie, une dysendocrinie (hypercorticisme

spontané, diabète sucré…) ou une affection respiratoire… Il est important d’identifier et de traiter ces

affections parallèlement à l’insuffisance cardiaque. Lors d’insuffisance rénale chronique préexistante,

le traitement de l’insuffisance cardiaque congestive doit être adapté afin de ne pas aggraver l’atteinte

rénale. Les doses de diurétiques et d’IECA sont adaptées et les paramètres rénaux sont surveillés. 76

b) Cas particulier du chien cardiopathe tousseur

La toux est un signe clinique très fréquent chez le chien cardiopathe. Elle peut apparaître

relativement tôt dans l’évolution de l’insuffisance cardiaque mais elle n’est pas forcément un signe de

décompensation.

Chez un chien âgé insuffisant cardiaque atteint d’endocardiose mitrale, la toux peut avoir

plusieurs origines. Elle peut être d’origine cardiaque ou d’origine respiratoire.

La toux cardiogénique est alors une conséquence de la formation d’un œdème pulmonaire

interstitiel puis alvéolaire. Elle se complique aussi le plus souvent d’une toux d’origine mécanique due

à la compression de la bronche souche gauche par l’atrium gauche dilaté.

Le traitement de cette toux consiste alors à réduire les signes congestifs secondaires à

l’insuffisance cardiaque par l’association de diurétiques, d’IECA et de pimobendane. Cependant, cette

toux cardiogénique peut persister après résolution de l’œdème ou en l’absence de ce dernier (origine

mécanique seule) et il est alors souvent nécessaire d’ajouter des bronchodilatateurs et des antitussifs

afin de mieux la contrôler.

La toux d’origine respiratoire chez le chien âgé cardiopathe est le plus souvent secondaire à

une flaccidité ou un collapsus trachéal et/ou une bronchite chronique. Le traitement comprend alors à

nouveau l’utilisation de bronchodilatateurs et d’antitussifs. En dernier recours et en l’absence de

surinfection bactérienne, l’emploi de corticoïdes à faible dose peut être envisageable.

Des mesures hygiéniques peuvent venir compléter la prise en charge d’un chien insuffisant

cardiaque tousseur. Il s’agit alors de lutter contre l’obésité, d’éviter les endroits poussiéreux et de

remplacer le collier par un harnais afin de prévenir toute irritation des voies respiratoires supérieures.

73 Un chien atteint de toux mixte, à la fois d’origine cardiaque et respiratoire, est difficile à

prendre en charge médicalement. Le traitement permet de diminuer l’intensité et la fréquence de la

toux mais il ne permet presque jamais de l’éradiquer totalement. De plus, la réponse thérapeutique aux

- 97 -

bronchodilatateurs et antitussifs varie d’un chien à l’autre et les traitements les plus efficaces

(antitussifs et corticoïdes) présentent parfois des effets secondaires indésirables non négligeables. 16,

73

Molécule Posologie Commentaire

Théophylline (Dilatrane®H

…) 2-5 mg/kg/6h per os Bronchodilatateur

Terbutaline (Bricanyl®H

…) 1,25-5 mg/chien/8h SC Bronchodilatateur

Butorphanol (Dolorex®V

,

Torbugésic®V

) 0,5 mg/kg/6h SC Antitussif et sédatif léger

Codéine (Codenfan®H

sirop…) 0,5-2 mg/kg/12h per os Antitussif contre-indiqué lors

d’œdème pulmonaire

Prednisolone (Mégasolone®V

…) 0,1-0,5 mg/kg/j

Tableau 19 - Traitement de la toux chez un chien insuffisant cardiaque. D’après : 16, 73

c) Consentement éclairé et observance

Lorsque le diagnostic de maladie valvulaire dégénérative est établi, il est primordial

d’instaurer un dialogue avec le propriétaire. Ce dernier doit comprendre que l’affection dont souffre

son chien est une maladie progressive et irréversible dont le traitement est non curatif mais

uniquement palliatif afin d’améliorer la qualité et l’espérance de vie. Il faut aussi savoir rassurer le

propriétaire d’un chien atteint d’endocardiose à un stade asymptomatique : la moitié des chiens à ce

stade de la maladie ne développera pas d’insuffisance cardiaque congestive. 65

Tout propriétaire d’un chien cardiopathe, que celui-ci soit symptomatique ou non, doit

connaître les signes cliniques d’insuffisance cardiaque congestive débutante et aggravée afin de

pouvoir réagir à temps le cas échéant. 65

Le propriétaire doit être conscient du rôle essentiel qu’il va avoir à jouer dans la prise en

charge de son animal. Le traitement est coûteux et doit être administré à vie et à heures régulières. Au

fur et à mesure de l’évolution de l’insuffisance cardiaque, les doses devront être augmentées et des

traitements additionnels seront probablement ajoutés. Des effets secondaires indésirables graves

peuvent apparaître : anorexie, vomissements, diarrhée, troubles neurologiques… Le propriétaire est

ainsi un allié pour le vétérinaire dans l’évaluation de l’efficacité et de l’innocuité du traitement

instauré à condition que l’observance soit correctement respectée. Si les contraintes physiques et

financières sont trop importantes pour le propriétaire, il est préférable d’alléger la polythérapie afin

d’améliorer l’observance plutôt qu’imposer des traitements qui seront mal conduits. 65, 76

Les visites de contrôle sont à évaluer au cas par cas. Une visite tous les 6 à 12 mois est

suffisante pour les chiens asymptomatiques. Dès la mise en place d’un traitement contre l’insuffisance

cardiaque congestive, les contrôles doivent être plus réguliers afin de s’assurer de l’observance et de

l’innocuité du traitement. En cas de maladie concomitante telle qu’une insuffisance rénale chronique,

les visites de contrôle peuvent devenir mensuelles voire hebdomadaires. 76

La prise en charge d’un chien atteint de maladie valvulaire dégénérative est une affaire au long

cours à la fois pour le vétérinaire mais aussi et surtout pour le propriétaire. Un dialogue basé sur la

confiance et la compréhension mutuelles est primordial afin d’assurer à l’animal une thérapeutique et

un suivi adaptés à son stade d’insuffisance cardiaque et aux possibilités physiques et financières de

son propriétaire. 76

- 98 -

d) Pronostic et décision d’euthanasie

Le pronostic est bien sûr fonction de la sévérité de l’insuffisance cardiaque congestive, des

maladies concomitantes présentes et de la qualité de la prise en charge de l’animal. Grâce à des soins

médicaux et hygiéniques optimaux, la plupart des chiens insuffisants cardiaques survivent, avec une

qualité de vie correcte, plus d’un an après les premiers signes d’insuffisance cardiaque congestive.

76

Groupe de

traitement

Survie moyenne

(en jours)

Taux de survie

6 mois 1 an 1 an et demi

Bénazépril

(n=70) 436 57 63% 51% 42%

Placebo (n=55) 151 20 34% 20% 20%

Tableau 20 - Survie moyenne et taux de survie comparées de chiens atteints d'ICC secondaire à une MVD, sans

traitement ou recevant du bénazépril. D’après : 156

Les traitements actuels visent à augmenter l’espérance de vie et à améliorer la qualité de vie

des chiens atteints d’insuffisance cardiaque congestive. Aux yeux de la majorité des propriétaires, la

qualité de vie est plus importante que l’espérance de vie. Ainsi, ils semblent préférer que leurs chiens

vivent moins longtemps mais en meilleure condition physique. Pour les propriétaires, une bonne

qualité de vie est associée à un bon appétit, une tolérance accrue à l’exercice et une augmentation de

l’interaction par le jeu entre eux et leur chien. Les désirs et les ressentis du propriétaire sont à prendre

en compte lors du suivi d’un chien cardiopathe car ils influent sur la confiance et l’observance du

traitement. 111

La décision d’euthanasie appartient au propriétaire cependant, dans la majorité des cas, elle est

motivée par l’évaluation d’un pronostic réservé à sombre par le vétérinaire. Les autres facteurs

contribuant à la prise de décision d’euthanasie sont des épisodes répétés d’insuffisance cardiaque

congestive aiguë ainsi qu’une altération de la qualité de vie du chien avec une faiblesse, une anorexie,

une perte de poids, de la toux et une intolérance aux traitements. Dans l’étude de Mallery et coll., le

coût du traitement ne constitue pas un facteur important dans la prise de décision d’euthanasie d’un

chien atteint d’insuffisance cardiaque. 92

L’évaluation juste du pronostic n’est pas toujours aisé mais il est important de ne pas

assombrir la situation afin d’éviter toute prise de décision trop hâtive de la part des propriétaires.

L’anorexie est un paramètre essentiel à prendre en compte car elle péjore le pronostic et est très mal

perçue par les propriétaires. Les causes d’anorexie sont nombreuses ; elle peut être une conséquence

directe de la maladie (fatigue, dyspnée…), être secondaire au passage à un aliment pour chien

cardiopathe souvent moins appétant ou encore être un effet indésirable du traitement. Une prise en

charge optimale de l’anorexie améliore le pronostic et retarde la décision d’euthanasie. 111

- 99 -

III. PRISE EN CHARGE D’UN CHIEN ATTEINT DE MALADIE

VALVULAIRE DEGENERATIVE SELON LA

CLASSIFICATION ACC/AHA

a) Stade A : identifier les chiens à risque

Selon la classification ACC/AHA, le stade A concerne les chiens sans anomalie cardiaque

mais présentant un risque élevé de développer une maladie valvulaire dégénérative. Il s’agit ainsi de

chiens de races prédisposées (Cavalier King Charles, Teckel, Caniche…) sans souffle cardiaque à

l’auscultation. 6

A ce stade, aucun traitement ni régime alimentaire spécifique n’est envisageable. Il s’agit

surtout d’identifier les chiens à risque, de prévenir les propriétaires et de conseiller au minimum une

visite annuelle (lors du rappel vaccinal par exemple) afin de surveiller l’éventuelle apparition d’un

souffle cardiaque. 6

En ce qui concerne les chiens reproducteurs, la surveillance cardiaque à ce stade est

primordiale afin d’écarter de la reproduction les étalons et les lices ayant développé précocement une

maladie valvulaire dégénérative (apparition d’un souffle cardiaque chez des chiens de moins de 6-8

ans). 6

b) Stade B : diagnostic de certitude de maladie valvulaire dégénérative

chez un chien asymptomatique

A ce stade, le diagnostic de maladie valvulaire dégénérative est établi mais les chiens n’ont

encore jamais présenté de symptômes d’insuffisance cardiaque congestive. 6

Il est recommandé de réaliser des radiographies thoraciques afin d’évaluer la présence ou non

de modifications hémodynamiques se traduisant par une dilatation cavitaire de l’atrium gauche et/ou

du ventricule gauche. Les clichés radiographiques obtenus permettront aussi de réaliser un suivi de

l’évolution de la maladie et de l’insuffisance cardiaque congestive. 6

Pour les chiens de petites races, l’intérêt de l’échocardiographie réside dans la confirmation de

la maladie valvulaire dégénérative mais aussi et surtout dans l’évaluation de la sévérité des lésions

valvulaires et de la gravité de la régurgitation valvulaire. 6

Pour les chiens de grandes races, l’échocardiographie est primordiale afin de différencier

l’éventuelle maladie valvulaire dégénérative d’une myocardiopathie dilatée. 6

La mesure de la pression artérielle systémique, lorsqu’elle est possible, est recommandée. 6

Enfin, une analyse d’urine (AU) et un bilan biochimique de base comprenant un

microhématocrite (µHt), le dosage plasmatique des protéines totales (PT) et de la créatinine peuvent

être réalisés afin de recueillir des valeurs de référence. 6

1) Stade B1

Au stade B1, aucun remodelage cardiaque n’est mis en évidence à la radiographie ni à

l’échocardiographie. 6

En l’absence d’études ayant prouvé l’efficacité d’une thérapeutique à ce stade d’insuffisance

cardiaque (tels que les -bloquants, les IECA ou un régime hyposodé), aucun traitement n’est

recommandé. 6

- 100 -

Une surveillance au minimum annuelle est conseillée. Pour les chiens de grandes races, cette

surveillance pourrait être semestrielle étant donné la vitesse accrue d’évolution de la maladie et

l’atteinte précoce de la fonction systolique. 6

2) Stade B2

Au stade B2, une dilatation cavitaire (atriale et/ou ventriculaire gauches) secondaire à la

régurgitation mitrale est objectivée à la radiographie et/ou à l’échocardiographie. 6

Aucune étude n’a prouvé l’efficacité et l’innocuité des IECA, des -bloquants ou d’un régime

hyposodé à ce stade de la maladie ; le traitement est donc controversé et aucun consensus n’a été

trouvé à ce sujet. 85, 125

Une majorité des membres de l’ACVIM recommandent néanmoins les IECA à ce stade de la

maladie chez des chiens présentant une dilatation marquée de l’atrium gauche ou une augmentation

rapide de la dilatation atriale au cours des derniers contrôles effectués. 6

Les -bloquants sont la classe thérapeutique la plus controversée et seule une minorité des

membres de l’ACVIM les recommande à ce stade et dans le même cadre que les IECA (chiens

présentant une dilatation marquée de l’atrium gauche ou une augmentation rapide de la dilatation

atriale au cours des derniers contrôles effectués). Les -bloquants doivent être introduits

progressivement, à faible dose initialement jusqu’à la dose maximale tolérée au bout de 1 à 2 mois.

Malgré l’absence d’études contrôlées et à grande échelle, la majorité des membres de

l’ACVIM recommandent l’instauration d’un régime alimentaire appétant, restreint en sodium et riche

en protéines de qualité et en matières grasses afin de maintenir une condition physique optimale. 6

Chez les chiens de grandes races, prédisposés à un dysfonctionnement systolique plus précoce,

les -bloquants et les IECA sont souvent instaurés à ce stade de la maladie (pour leurs effets supposés

protecteurs du myocarde) par les mêmes membres du panel recommandant les IECA chez les chiens

de petit format. 6

Enfin, à ce stade de la maladie, le propriétaire doit être averti des risques d’insuffisance

cardiaque congestive et il doit connaître les signes cliniques précoces (changements de comportement,

fatigue, essoufflements, intolérance à l’effort…). 6

c) Stade C : chien atteint de maladie valvulaire dégénérative

symptomatique déclarée

A ce stade, les chiens sont soit symptomatiques soit asymptomatiques mais ayant déjà

présenté des signes cliniques d’insuffisance cardiaque congestive secondaire à la maladie valvulaire

dégénérative. Concernant la prise en charge, la différence entre les chiens de grandes races et ceux de

petites races ne se fait plus. Par contre, la conduite à tenir sera différente en phase aiguë (nécessitant

une hospitalisation) ou en phase chronique (prise en charge médicale possible à domicile). 6

A ce stade de la maladie, il est parfois difficile de différencier une toux d’origine cardiaque (et

secondaire à une MVD) d’une toux d’origine non cardiaque. Les races de chiens prédisposées à la

maladie valvulaire dégénérative souffrent aussi fréquemment de maladie trachéobronchique

chronique. Il est important de déterminer la cause de la toux afin d’instaurer un traitement étiologique

adapté. 6

A l’avenir, il est probable que le dosage de biomarqueurs cardiaques tels que le NT-proBNP

facilitera la prise en charge des chiens atteints de MVD en déterminant si les signes cliniques ont une

origine cardiaque, mixte ou autre. 6

- 101 -

La prise en charge générale des chiens atteints de MVD en stade C nécessite un examen

clinique attentif et exhaustif, une mesure de la pression artérielle systémique ainsi que la réalisation de

radiographies thoraciques, d’un électrocardiogramme, d’un hémogramme, d’une analyse biochimique

et d’une analyse d’urine. 6

1) Phase aiguë

Lors de maladie valvulaire dégénérative mitrale, l’insuffisance cardiaque congestive aiguë se

traduit par l’apparition d’un œdème aigu du poumon. La prise en charge en telle situation nécessite le

plus souvent une hospitalisation. 6

L’objectif thérapeutique est d’améliorer rapidement le statut hémodynamique en réduisant la

précharge cardiaque, en diminuant la fréquence cardiaque et en augmentant la contractilité cardiaque

si nécessaire. Les complications associées telles que l’œdème pulmonaire ou les troubles du rythme

cardiaque doivent être évaluées et prises en charge concomitamment. 6

i . Oxygénothérapie

L’œdème aigu du poumon se traduit cliniquement par une dyspnée plus ou moins marquée

selon la gravité de l’œdème. La mise en place rapide d’une oxygénothérapie est alors parfois

primordiale afin de maintenir une oxygénation adéquate des tissus. 6

Plusieurs techniques existent (masque à oxygène, « flow by », collerette, sonde nasale, cage à

oxygène…) et quelque soit celle choisie, il est essentiel que l’animal la supporte bien et qu’elle

n’aggrave pas son anxiété. 78

ii . Diminution de l’anxiété

L’anxiété augmente la consommation en oxygène de l’organisme et aggrave ainsi la dyspnée.

6

Les manipulations d’un chien dyspnéique doivent être douces et limitées au strict nécessaire.

L’examen clinique doit ainsi être rapide et les examens complémentaires contraignants (prises de sang,

radiographies…) sont reportés. 78

Si nécessaire, une contention chimique peut être employée. Les morphiniques,

benzodiazépines et l’acépromazine peuvent être utilisés. 6

Utilisés à faible dose par voie intraveineuse, les morphiniques possèdent de plus une propriété

vasodilatatrice périphérique intéressante permettant de diminuer la précharge cardiaque et

indirectement, l’œdème pulmonaire. 123

Les 2-agonistes et les agents dissociatifs (kétamine et tilétamine) sont par contre contre-

indiqués en raison de leurs effets délétères sur le système cardiovasculaire. 154

- 102 -

Molécule Dose Précaution

Morphine (Morphine

Aguettant®H

…) 78

0,05-0,2 mg/kg IV, IM,

SC

Effet émétisant marqué

par voie intraveineuse

Butorphanol

(Dolorex®V

,

Torbugésic®V

)

0,2-0,25 mg/kg IV, IM

Buprénorphine

(Buprécare®V

)

+

Acépromazine

(Vétranquil®V

,

Calmivet®V

)

Buprénorphine :

0,0075-0,01 mg/kg

Acépromazine : 0,01-

0,03 mg/kg IV, IM, SC

Contre-indiqué lors

d’hypotension 78

Tableau 21 - Les molécules de la sédation lors d’insuffisance cardiaque congestive aiguë (V : médicament à

AMM vétérinaire, H : médicament à AMM humaine). D’après : 6, 78

iii . Réduction de la précharge

Furosémide :

Le furosémide (Dimazon®V

, Furozénol®V

, Lasilix®H

…) est le diurétique de choix en urgence

de par sa puissance et sa rapidité d’action. Il possède de plus un effet vasodilatateur veineux

pulmonaire intéressant lorsqu’il est administré par voie intraveineuse. Il va permettre une diminution

de la précharge cardiaque donc de l’œdème pulmonaire. 6

Il est utilisé chez le chien à 1-4 mg/kg en bolus intraveineux répétables si nécessaire. La dose

et la fréquence d’administration sont à moduler en fonction de la réponse clinique et éventuellement

radiographique. En cas de réponse clinique insatisfaisante et/ou d’œdème pulmonaire sévère (dyspnée

sévère, expectoration de mousse…), le furosémide peut être administré en perfusion continue à 1

mg/kg/h ou être associé à un vasodilatateur artériel (nitroprussiate de sodium). 2

Il faut surveiller la diurèse et laisser un accès libre à l’eau dès qu’elle a repris. 6

Vasodilatateurs :

L’utilisation des IECA pour leurs propriétés vasodilatatrices en phase aiguë est controversée.

En effet, leur efficacité thérapeutique n’est effective qu’au bout de plusieurs semaines (28 jours au

minimum) de traitement ce qui les rend inefficace en phase aiguë. De plus, la voie d’administration

des IECA est la voie orale, peu adaptée à l’urgence. 6

L’intérêt de débuter un traitement aux IECA en phase aiguë serait de mettre en place un relais

précoce entre les thérapeutiques d’urgence et celles au long cours. De plus, l’association du

furosémide et d’un IECA en phase aiguë semblerait bénéfique. Ainsi, au cours de l’étude IMPROVE,

une diminution significative (p<0,05) de la pression veineuse pulmonaire a été observée 4 heures après

administration d’énalapril chez des chiens recevant initialement du furosémide. 161

iv . Ponction des épanchements

Lors d’insuffisance cardiaque droite, une ascite ou, beaucoup plus rarement, un épanchement

pleural peuvent se former et venir compliquer l’œdème aigu du poumon et aggraver la dyspnée. Ces

complications sont cependant peu fréquentes lors de maladie valvulaire dégénérative. 154

En cas d’épanchement majeur, une ponction libératrice permet d’améliorer rapidement la

fonction respiratoire et de soulager significativement l’animal. 6

- 103 -

v . Amélioration de la contractilité cardiaque

Pimobendane :

Le pimobendane (Vetmedin®V

) présente l’avantage d’associer un effet inotrope positif à un

effet vasodilatateur avec une efficacité thérapeutique relativement rapide (de quelques heures).

Théoriquement, il permettrait ainsi en phase aiguë d’améliorer la contractilité cardiaque tout en

diminuant la fraction de régurgitation. Aucune étude clinique n’a démontré l’intérêt de l’utilisation du

pimobendane en phase aiguë. 74

Les membres de l’ACVIM recommandent cependant son utilisation à la dose de 0,25-0,3

mg/kg/12h per os. 6

2) Phase chronique

i . Traitements faisant l’objet d’un consensus

Trithérapie : furosémide, IECA et pimobendane

La trithérapie consiste en l’association de furosémide, d’un IECA et de pimobendane. Chaque

molécule séparément a prouvé son efficacité dans le traitement de l’insuffisance cardiaque congestive

chronique secondaire à la maladie valvulaire dégénérative. Pour des raisons éthiques, il sera

probablement impossible de prouver la supériorité de la trithérapie au cours d’une étude clinique. Ce

traitement a cependant fait ses preuves sur le terrain et il est recommandé par les membres du

consensus ACVIM. Il pose cependant le problème de l’observance et du coût du traitement car il est

contraignant pour les propriétaires et relativement onéreux. 6 Furosémide :

Le furosémide permet de réduire significativement les signes cliniques congestifs en

diminuant la précharge cardiaque et l’œdème pulmonaire. 21

Le furosémide (Dimazon®V

, Furozénol®V

, Lasilix®H

…) est instauré en première intention à la

dose de 2 mg/kg/12h per os. La posologie est à adapter en fonction de la réponse clinique et de

manière à administrer la dose minimale efficace nécessaire pour contrôler les signes d’insuffisance

cardiaque congestive et limiter les effets secondaires. De manière générale, cette dose se situe entre 1-

3 mg/kg/12h per os mais elle peut être augmentée à 4-6 mg/kg/8h per os. 6

L’animal doit en permanence avoir un libre accès à l’eau. En cas de déshydratation ou

d’azotémie modérée (c’est-à-dire, une créatininémie de 125-180 mol/L ou 1,4-2,0 mg/dL selon les

stades IRIS), la dose de furosémide devra être diminuée. 76

- 104 -

IECA :

Les IECA luttent contre les signes congestifs en réduisant la précharge et la postcharge

cardiaque par leurs propriétés vasodilatatrices mixtes et en diminuant la rétention hydrosodée par

inhibition de la production d’aldostérone. 21

L’efficacité thérapeutique des IECA est relativement longue à s’installer (environ 1 mois)

mais les bénéfices cliniques sont significatifs avec une amélioration nette de la fonction respiratoire

(diminution de la toux et de la dyspnée) et de la tolérance à l’exercice. 156, 159, 161

Un contrôle de la créatininémie et des concentrations plasmatiques en électrolytes (potassium

notamment) est recommandé 3 à 7 jours après la mise en place de l’IECA. En cas d’azotémie sévère

(c’est-à-dire, une créatininémie supérieure à 440 mol/L ou 5,0 mg/dL), la dose devra être diminuée

voire le traitement interrompu. 6

IECA Dose recommandée Commentaires

Enalapril (Enacard®V

,

Prilenal®V

…) 0,5 mg/kg/12h per os

Uniquement en complément

d’un traitement diurétique

Bénazépril (Fortekor®V

…) 0,25 à 0,5 mg/kg/j per os

Ramipril (Vasotop®V

…) 0,125 à 0,25 mg/kg/j per os

Imidapril (Prilium®V

…) 0,25 mg/kg/j per os

Présentation liquide

facilitant l’administration et

l’ajustement de la dose

Tableau 22 Ŕ Noms déposés et doses des différents IECA (V : médicament à AMM vétérinaire,

H : médicament à

AMM humaine). D’après : 123

Pimobendane :

Le pimobendane est un vasodilatateur inotrope permettant une réduction de la fraction de

régurgitation et une amélioration du débit cardiaque. De nombreuses études cliniques ont prouvé son

efficacité dans le traitement de l’insuffisance cardiaque congestive secondaire à une maladie valvulaire

dégénérative. Son utilisation fait donc désormais l’objet d’un consensus. 59, 146

Le pimobendane est à administrer en dehors des repas à la dose de 0,25-0,3 mg/kg/12h per os.

6

Le Vetmedin®V

se présente en gélules de 1,25 mg, 2,5 mg et 5 mg et en comprimés appétants de 1,25

mg et 5 mg. 123

Mesures hygiéniques

Au stade C chronique, le traitement médical doit s’accompagner de mesures hygiéniques

visant à maintenir un bon état général. 6

Le poids sera particulièrement surveillé. Un surpoids engendrerait des difficultés locomotrices,

respiratoires et cardiovasculaires risquant d’aggraver les symptômes associés à l’insuffisance

cardiaque congestive. A contrario, une perte de poids de plus de 7,5% du poids initial (avant

l’apparition des signes congestifs) serait révélatrice d’une cachexie cardiaque, délétère pour le

fonctionnement cardiaque. 142

L’activité physique doit être maintenue mais contrôlée afin de ne pas fatiguer l’animal. Les

endroits secs et poussiéreux ainsi que les périodes de grosse chaleur sont à éviter autant que possible.

142

La ration alimentaire doit être adaptée à l’activité physique et à l’état d’embonpoint du chien.

L’aliment idéal doit être appétant, modérément restreint en sodium et il doit apporter le nombre de

calories adéquat (60 kcal/kg de poids vif) et des protéines de haute qualité. A ce stade de l’insuffisance

cardiaque, une alimentation spécifique de type « cardiaque » n’est pas forcément nécessaire. Les

- 105 -

aliments de type « rénal » permettent de restreindre modérément l’apport en sel tout en apportant de

l’énergie mais ils sont le plus souvent trop carencés en protéines. Ils sont donc à réserver aux animaux

insuffisants cardiaques souffrant d’une insuffisance rénale concomitante. 6

Le niveau quotidien recommandé en sodium est de 50-80 mg/100 kcal d’aliment ce qui prend

aussi en compte les friandises et les restes de table facilitant souvent la prise des médicaments. 47

Les aliments industriels utilisables à ce stade de l’insuffisance cardiaque sont : Royal Canin®

Veterinary Diet Canine Early Cardiac EC 22, Purina® Veterinary Diets JM Joint Mobility et Hill’s

®

Prescription Diet j/d. Il est à noter que ces trois aliments contiennent également une teneur élevée en

acide gras oméga-3… 47

Le furosémide étant un kalidiurétique, il peut parfois être nécessaire de supplémenter la ration

alimentaire en potassium en fonction des valeurs de la kaliémie. 6

ii . Traitements controversés

Spironolactone :

La spironolactone (Prilactone®V

, Aldactone®H

…) est un diurétique doux épargneur potassique

qui possède aussi une action anti-fibrotique protectrice du myocarde. Les essais cliniques évaluant

l’efficacité de la spironolactone dans le traitement de l’insuffisance cardiaque congestive secondaire à

la maladie valvulaire dégénérative sont encore rares mais les résultats des études actuelles sont

encourageants. 11

Son action anti-fibrotique, bien que non totalement élucidée, pourrait être tout aussi

intéressante dans le cas de la maladie valvulaire dégénérative. 76

L’utilisation de la spironolactone dans le traitement des signes congestifs chroniques

secondaire à une endocardiose ne fait pas l’objet actuellement d’un consensus mais la majorité des

membres de l’ACVIM la recommande cependant en association à la trithérapie à la dose de 2 mg/kg/j

per os. 6

Digoxine :

L’utilisation de la digoxine (Digoxine Nativelle®H

, Hémigoxine Nativelle®H

) dans le

traitement de l’insuffisance cardiaque congestive chronique secondaire à la maladie valvulaire

dégénérative est controversée. 6

Son intérêt lors de fibrillation atriale est peu discuté car elle demeure la molécule

thérapeutique de choix dans le traitement des troubles de l’excitabilité supraventriculaire. 6

Cependant, l’ajustement thérapeutique de la digoxine n’est pas toujours aisé et la toxicité de

cette molécule est non négligeable. L’emploi de la digoxine dans le traitement de l’insuffisance

cardiaque congestive, en l’absence de fibrillation atriale, est ainsi plus controversé. 6

Son effet inotrope positif est faible et n’apparaît qu’à des doses supérieures à celles utilisées

classiquement. De plus, cet effet présente peu d’intérêt dans le cas de la maladie valvulaire

dégénérative ; en cas de baisse de la contractilité cardiaque, le pimobendane, par ses propriétés

« inodilatatrices », sera beaucoup plus efficace que la digoxine. 21

L’intérêt principal de la digoxine lors d’endocardiose valvulaire est sa capacité à contrôler la

fréquence cardiaque en cas de tachycardie sinusale (fréquence cardiaque > 180 bpm). Elle possède

ainsi un effet chronotrope négatif indirect par restauration du baroréflexe et inhibition du système

nerveux sympathique. 21

L’index thérapeutique de la digoxine étant faible, un contrôle de la digoxinémie doit être

effectué 5 à 10 jours après la mise en place du traitement et lors de chaque modification de dose. La

dose de digoxine recommandée est de 0,0025-0,005 mg/kg per os toutes les 12 heures. La

digoxinémie, 8 heures après administration du traitement, doit être comprise entre 0,8 et 1,5 ng/mL.

6

- 106 -

En cas de cachexie, d’obésité et/ou de troubles électrolytiques (hypokaliémie, hypercalcémie,

hypernatrémie), la dose doit être diminuée. Lors d’insuffisance rénale concomitante, la digoxine est

déconseillée. 6

Diltiazem :

Tout comme la digoxine, le diltiazem est un antiarythmique de choix contre les troubles du

rythme supraventriculaire. Lors de fibrillation atriale, il diminue significativement la fréquence

cardiaque notamment en association avec la digoxine. 54

Aucune étude clinique n’a par contre prouvé l’efficacité et l’innocuité du diltiazem dans le

traitement de l’insuffisance cardiaque congestive. 6

Diltiazem seul

Forme courte action

(Tildiem®H

…) 1,75-2,5 mg/kg/8h per os

Forme longue action (Bi-

Tildiem®H

, Diacor LP®H

…) 5-10 mg/kg/j per os

Diltiazem en association avec

de la digoxine

Forme courte action 0,5-2 mg/kg/8h per os

Forme longue action 3 mg/kg/j per os

Tableau 23 Ŕ Noms déposés et doses du diltiazem (V : médicament à AMM vétérinaire,

H : médicament à AMM

humaine). D’après : 123

-bloquants :

Les essais cliniques concernant les -bloquants sont encore trop peu nombreux pour que leur

utilisation lors d’insuffisance cardiaque congestive fasse l’objet d’un consensus. La lutte théorique

contre les effets néfastes à long terme du système nerveux sympathique est cependant intéressante et

les résultats des études récentes sont prometteurs. 86, 95

Les -bloquants sont recommandés par certains experts pour le traitement de l’insuffisance

cardiaque stabilisée secondaire à la maladie valvulaire dégénérative en association à la trithérapie. Il

n’existe actuellement aucun consensus concernant l’utilisation d’un -bloquant spécifique dans le

traitement de la MVD. Le carvédilol, l’aténolol et le métroprolol sont les plus prescrits. Il est

conseillé de les introduire progressivement dans la thérapeutique standard afin d’éviter tout effet

secondaire indésirable. Les doses sont ensuite progressivement augmentées sur plusieurs semaines. Un

suivi clinique régulier et une surveillance de la pression artérielle systémique sont préférables. Lors

d’apparition de signes congestifs, il est conseillé de diminuer la dose de 50%. 6

Les doses d’aténolol et de carvédilol présentées dans le tableau ci-dessous sont issues d’une

étude évaluant l’effet des -bloquants sur la contractilité du ventricule gauche chez des chiens atteints

de régurgitation mitrale obtenue expérimentalement. Les doses maximales visées sont celles qui

permettraient théoriquement d’obtenir une réponse clinique satisfaisante. 165

Aténolol (Atenolol®H

Mylan…)

- Dose initiale : 0,5-0,8 mg/kg/j per os

- Dose visée si traitement bien toléré : 2-5

mg/kg/j per os

Carvédilol (Kredex®H

)

- Dose initiale : 0,05-0,3 mg/kg/12h per os

- Dose visée si traitement bien toléré : 0,5

mg/kg/12h per os

Tableau 24 - Doses non consensuelles de carvédilol et d'aténolol (V : médicament à AMM vétérinaire,

H :

médicament à AMM humaine). D’après : 165

- 107 -

Antitussifs et bronchodilatateurs :

Au stade C de la maladie valvulaire dégénérative, certains experts recommandent l’utilisation

d’antitussifs et/ou de bronchodilatateurs au besoin. 6

Acides gras oméga-3 :

Les acides gras oméga-3 permettent d’améliorer la prise alimentaire et de lutter contre la

cachexie cardiaque. Ils diminueraient aussi la production de cytokines inflammatoires telles que le

TNF ou l’interleukine-1 lors d’insuffisance cardiaque congestive et joueraient un rôle anti-

arythmique (étude réalisée chez des Boxers atteints de cardiomyopathie ventriculaire droite

arythmogène). 6, 49, 144

La dose optimale journalière d’oméga-3 ainsi que l’efficacité clinique restent à déterminer

précisément. Les recommandations actuelles dépassent le plus souvent les concentrations en acides

gras oméga-3 des aliments complets classiques. Il est donc conseillé de supplémenter la ration

alimentaire en y ajoutant de l’huile de poisson riche en EPA et DHA. 47

Acide eicosapentaénoïque 40 mg/kg/j

Acide docosahexaénoïque 25 mg/kg/j

Tableau 15 - Recommandation en besoins journaliers d’un chien cardiopathe en acides gras oméga 3. D’après :

47

Supplémentation en magnésium :

La prévalence de l’hypomagnésémie lors d’ICC secondaire à la MVD est inconnue. Il est

cependant recommandé par certains experts de contrôler la magnésémie notamment lors d’arythmies

cardiaques ou lorsque l’ICC s’aggrave. Une supplémentation en magnésium peut être envisagée en cas

d’hypomagnésémie. 6

d) Stade D : chien atteint d’une insuffisance cardiaque congestive

réfractaire

Au stade D, les chiens sont à un stade terminal de la maladie valvulaire dégénérative. Ils

présentent des signes de bas débit cardiaque et des signes cliniques congestifs réfractaires au

traitement défini en stade C. L’hémodynamique est à nouveau altérée et la qualité de vie du chien s’en

trouve très diminuée.

De manière générale, à ce stade de la maladie, le traitement consiste à augmenter les doses des

traitements déjà instaurés et éventuellement à y adjoindre de nouvelles molécules. Cependant,

l’efficacité et l’innocuité de ce type de traitements demeurent peu connues car les études cliniques sont

difficiles à mettre en œuvre pour des raisons éthiques et pratiques (chiens en fin de vie nécessitant une

polythérapie et des soins quasi permanents). 6

Il est essentiel de pouvoir donner un pronostic aussi précis que possible au propriétaire. Dans

tous les cas, le pronostic est réservé à plus ou moins court terme mais il est d’autant plus sombre que

le chien souffre de cachexie cardiaque et d’autres maladies concomitantes. Une anorexie, des troubles

électrolytiques ainsi qu’une insuffisance rénale chronique limiteront grandement les possibilités

thérapeutiques à ce stade d’évolution de la maladie. 76

Le propriétaire doit aussi être conscient de l’investissement personnel et financier qu’impose

la prise en charge médicale d’un chien atteint de maladie valvulaire dégénérative à un stade terminal.

La stricte observance du traitement et des soins de « nursing » conditionneront l’efficacité

- 108 -

thérapeutique et l’amélioration de la qualité de vie du chien. De plus, il est important à ce stade de la

maladie d’aborder le sujet de l’euthanasie avec le propriétaire. Cela peut parfois être une demande

qu’il n’ose pas formuler directement et, dans le cas où l’euthanasie est encore trop tôt à envisager pour

l’animal avant adaptation du traitement, cela donne au propriétaire le temps d’y réfléchir et de s’y

préparer. 76

1) Phase aiguë

Les traitements instaurés au stade C ne sont plus suffisants et une thérapeutique plus agressive

est nécessaire afin de soulager l’animal et de contrôler efficacement les signes congestifs et de bas

débit cardiaque. 6

i . Oxygénothérapie

A ce stade de la maladie, il est recommandé si besoin de placer les animaux sous assistance

respiratoire mécanique le temps de permettre aux traitements de faire effet et de gérer la défaillance

respiratoire associée à une augmentation brutale de la régurgitation mitrale secondaire à une rupture de

cordage tendineux. 6

ii . Réduction de la précharge

Furosémide :

Au stade D, les doses de furosémide (Dimazon®V

, Furozénol®V

, Lasilix®H

…) classiquement

utilisées au stade C sont insuffisantes pour contrôler les signes congestifs. La dose et la fréquence

d’administration des bolus intraveineux de furosémide sont à moduler en fonction de la réponse

clinique et éventuellement radiographique. 6

Une perfusion continue de furosémide à 1 mg/kg/h est recommandée dans les cas les plus

réfractaires. Elle ne devra pas être poursuivie sur plus de 4 heures. 6

Il faut surveiller la diurèse et laisser un accès libre à l’eau dès qu’elle a repris. 6

Vasodilatateurs :

Dans les cas les plus sévères d’œdème aigu du poumon, des vasodilatateurs (nitroprussiate de

sodium, hydralazine, amlodipine) peuvent être associés au traitement classique (furosémide, IECA et

pimobendane) à condition que le chien puisse supporter une vasodilatation artérielle (absence

d’hypotension artérielle systémique). 6

Les vasodilatateurs sont introduits progressivement à une dose faible pouvant être augmentée

toutes les heures jusqu’à amélioration clinique et diminution d’environ 5 à 10% de la pression

artérielle systémique. Les effets vasodilatateurs de l’amlodipine sont d’apparition plus lente par

rapport à ceux du nitroprussiate de sodium ou de l’hydralazine. Cette dernière molécule n’est

cependant pas disponible en France. 6

- 109 -

Molécule Posologie Précaution

Hydralazine (Apresoline®H

)

Non disponible en France 0,5-2 mg/kg per os

Suivi de la pression artérielle :

PA systolique > 85 mmHg et

PA moyenne > 60 mmHg

Nitroprussiate de sodium

(Nitriate®H

, Nipride®H

)

0,5-1 g/kg/min IV en

augmentant progressivement la

dose toutes les heures

Amlodipine (Amlor®H

) 0,05-0,1 mg/kg per os

Tableau 25 - Utilisation des vasodilatateurs artériels lors d’insuffisance cardiaque congestive aiguë (V :

médicament à AMM vétérinaire, H : médicament à AMM humaine). D’après : 6

iii . Ponction des épanchements

Les indications de thoracocentèse et/ou d’abdominocentèse sont les mêmes qu’au stade C. 6

iv . Amélioration de la contractilité cardiaque

Pimobendane :

Certains experts recommandent à ce stade de la maladie d’augmenter la dose de pimobendane

(Vetmedin®V

) à 0,3 mg/kg/8h per os. A cette dose, l’utilisation du pimobendane se faisant hors AMM,

il est nécessaire de prévenir le propriétaire et d’obtenir son accord. 6

Dobutamine :

L’utilisation de la dobutamine (Dobutamine Aguettant®H

…) lors du traitement de

l’insuffisance cardiaque congestive aiguë secondaire à la maladie valvulaire dégénérative ne fait pas

l’objet d’un consensus. 6

La contractilité cardiaque est difficile à évaluer lors d’endocardiose mais il semble qu’elle soit

précocement altérée, ce qui justifierait pleinement l’utilisation de la dobutamine dans le traitement de

l’insuffisance cardiaque aiguë secondaire à une MVD. 15

Le risque hypothétique de l’utilisation non justifiée d’un inotrope positif est l’aggravation de

la régurgitation valvulaire et de l’œdème pulmonaire. Si un soutien de la contractilité cardiaque est

jugé nécessaire, il est recommandé d’associer la dobutamine à un vasodilatateur mixte tel que le

nitroprussiate de sodium. 6

La dobutamine s’utilise en perfusion intraveineuse continue sur 12 à 48 heures. La dose

initiale de 0,5-1 g/kg/min peut être augmentée progressivement toutes les 15 à 30 minutes jusqu’à la

dose maximale de 10 g/kg/min. Une surveillance de l’électrocardiogramme (effets arythmogènes) et

de la pression artérielle (notamment lors d’association avec un vasodilatateur) est préconisée. 6

L’arrêt de la perfusion de dobutamine doit se faire progressivement avec une diminution de moitié de

dose toutes les 4 heures. 78

- 110 -

v . Autres traitements ne faisant pas l’objet d’un consensus

Sildénafil :

Une minorité des membres de l’ACVIM recommande l’utilisation du sildénafil (1-2

mg/kg/12h per os) en phase aiguë même en l’absence d’hypertension artérielle pulmonaire secondaire

objectivée. 6

Bronchodilatateurs :

Une minorité des membres de l’ACVIM recommande l’utilisation de bronchodilatateurs

comme traitement adjuvant de l’œdème pulmonaire aigu cardiogénique. 6

2) Phase chronique

Au stade D, la transition entre l’hospitalisation en soins intensifs et la prise en charge à

domicile doit se faire de façon très progressive afin d’éviter toute rechute précipitée. Il est ainsi

conseillé de débuter les traitements au long cours pendant l’hospitalisation afin de surveiller leur

efficacité ainsi que leur innocuité et de réagir à temps en cas d’échec.

Les traitements instaurés au stade C, qu’ils fassent ou non l’objet d’un consensus, sont

maintenus ou ré-initiés pour ceux qui auraient été interrompus lors de la prise en charge de la phase

aiguë (cas des -bloquants par exemple).

Les possibilités thérapeutiques à ce stade de l’insuffisance cardiaque sont relativement

limitées. L’innocuité des molécules est un paramètre essentiel ; le surdosage et les interactions

médicamenteuses sont souvent à l’origine d’effets secondaires indésirables (anorexie, vomissements,

diarrhée…) péjorant le pronostic et contraignant le vétérinaire à faire des choix thérapeutiques

difficiles. 21, 76

i . Traitements faisant l’objet d’un consensus

A ce stade d’évolution de l’insuffisance cardiaque, la plupart des chiens reçoivent

quotidiennement du furosémide, un IECA et du pimobendane, ainsi qu’un régime alimentaire pauvre

en sodium. La restriction sodée peut encore être renforcée au stade D avec des quantités de sodium

dans la ration inférieure à 50 mg/100 kcal d’aliment. Un aliment spécifique de type « cardiaque » peut

alors être introduit dans la ration à condition que le chien le tolère bien. En cas de dysorexie,

cependant, la priorité est d’apporter de l’énergie et des protéines de haute qualité. 6, 47

Devant l’insuffisance de la trithérapie standard à contrôler les signes cliniques congestifs,

l’ajustement du traitement diurétique est la priorité. 21

Augmentation de la dose de furosémide :

La dose quotidienne de furosémide (Dimazon®V

, Furozénol®V

, Lasilix®H

…) peut être

augmentée jusqu’à 4-6 mg/kg/8h. 6

Il est conseillé de ne pas dépasser ces doses afin de limiter le phénomène de résistance du rein

au furosémide qui se produit lors d’administration prolongée de diurétiques de l’anse à des doses

élevées. 21

Une administration par voie sous-cutanée peut être préférable à ce stade de la maladie. 6 La

polythérapie oblige bien souvent les propriétaires à faire avaler à leur chien 10 à 15 comprimés ou

gélules par jour. De plus, l’absorption digestive du furosémide peut être réduite lors d’œdème pariétal

- 111 -

intestinal secondaire au développement d’une insuffisance cardiaque droite. La voie sous cutanée

permet donc de soulager les propriétaires et assure une meilleure biodisponibilité de la molécule. 21

Le suivi très régulier de la réponse clinique, de l’état d’hydratation, des paramètres rénaux et

du ionogramme est fondamental afin d’ajuster au mieux les doses et de limiter les risques

d’hypokaliémie, d’hypotension et d’insuffisance rénale fonctionnelle. Un contrôle hebdomadaire peut

ainsi être nécessaire. 6, 76

Ajout de la spironolactone :

A ce stade de l’insuffisance cardiaque congestive, il est recommandé d’ajouter de la

spironolactone (Prilactone®V

, Aldactone®H

…) à 2 mg/kg/j per os en une seule prise, si elle n’a pas déjà

été mise en place en stade C. Son effet diurétique intrinsèque est très faible ; elle est donc utilisée

exclusivement pour ses propriétés cardioprotectrices et son effet épargneur potassique. 76

ii . Traitements controversés

Association de diurétiques :

A un stade avancé de l’insuffisance cardiaque congestive, il est possible d’utiliser

simultanément du furosémide et un diurétique thiazidique. Cette classe de diurétiques possède un

mode d’action différent de celui du furosémide ; l’intérêt d’une telle association est de relancer la

diurèse et de limiter le phénomène d’échappement du rein au furosémide. 21

L’inconvénient majeur de cette association est le risque accru d’effets secondaires tels que la

déshydratation, l’hypotension, l’insuffisance rénale et les déséquilibres électrolytiques. Le furosémide

et l’hydrochlorothiazide sont des diurétiques kaliurétiques puissants ; afin de réduire les risques

d’hypokaliémie sévère, l’hydrochlorothiazide peut être administré de façon ponctuelle (tous les 2-4

jours par exemple) en fonction de la clinique. 6

La dose de l’hydrochlorothiazide (Esidrex®H

…) est de 2 à 4 mg/kg per os deux fois par jour.

21 Augmentation de la dose de pimobendane :

La dose de pimobendane (Vetmedin®V

) peut être augmentée à 0,3 mg/kg/8h hors AMM. 6

Ajout de digoxine :

L’ajout de digoxine (Digoxine Nativelle®H

, Hémigoxine Nativelle®H

) à ce stade de

l’insuffisance cardiaque présente les mêmes avantages et inconvénients que ceux décrits au stade C.

Les risques d’apparition d’effets secondaires sont cependant accrus du fait des nombreuses

interactions médicamenteuses et des troubles électrolytiques qu’elles entraînent (hypokaliémie

notamment). Le contrôle de la digoxinémie est par conséquent primordial et les doses de digoxine

devront très probablement être revues à la baisse. 6

Ajout d’un -bloquant :

Les indications de l’utilisation des -bloquants au stade D de l’insuffisance cardiaque sont les

mêmes que celles au stade C. Il est à noter cependant que l’emploi de -bloquants nécessite quelques

précautions supplémentaires car l’insuffisance cardiaque n’est jamais totalement stabilisée à ce stade.

La mise en place du traitement doit se faire de manière très progressive avec un suivi régulier de la

pression artérielle. Les doses utilisées doivent aussi être diminuées et le traitement doit être arrêté au

moindre signe de bas débit cardiaque. 6

- 112 -

Ajout de sildénafil :

L’ajout d’un vasodilatateur artériel pulmonaire tel que le sildénafil est indiqué lors

d’hypertension artérielle pulmonaire secondaire objectivée par échocardiographie (visualisation d’un

reflux tricuspidien de vitesse élevée). Certains experts recommandent l’utilisation du sildénafil en

phase aiguë et chronique, même en l’absence d’HTAP. 6 La dose recommandée du sildénafil (Viagra

®H, Revatio

®H) est de 1-2 mg/kg/12h per os. La

dose exacte, l’efficacité clinique, l’innocuité et l’utilisation éventuelle des autres inhibiteurs des

phosphodiestérases V (tadalafil, vardénafil…) devront être précisées par des essais cliniques. 76

Ajout de bronchodilatateurs et antitussifs :

L’utilisation de bronchodilatateurs et d’antitussifs est indiquée en cas de dyspnée et de toux

réfractaires au traitement de l’insuffisance cardiaque congestive. Employé en dernier recours, ce

traitement symptomatique a pour objectif principal d’améliorer le confort de vie du chien. 6

- 113 -

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4 -

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CONCLUSION

Au cours de la dernière décennie, l’avancée des connaissances concernant la physiopathologie

de la maladie valvulaire dégénérative a été considérable. Les mécanismes moléculaires, cellulaires et

histologiques engendrant l’atteinte valvulaire sont en passe d’être élucidés. La cascade d’évènements

conduisant à l’insuffisance cardiaque est de mieux en mieux appréhendée et maîtrisée. Certaines zones

d’ombre persistent, notamment sur l’origine précise de l’endocardiose valvulaire, mais les découvertes

continuent d’affluer et d’éclairer notre compréhension de cette maladie.

Toutes ces avancées scientifiques majeures ont été réalisées dans le but de faciliter la prise en

charge des chiens souffrant de maladie valvulaire dégénérative. Elles ont permis d’ouvrir de nouveaux

horizons diagnostiques et thérapeutiques. Les biomarqueurs cardiaques seront ainsi probablement

amenés dans quelques années à devenir des aides précieuses dans le diagnostic et la prise en charge

des chiens cardiopathes en pratique vétérinaire courante, comme ils le sont depuis une décennie en

médecine humaine. Avec la découverte de nouvelles molécules et de nouveaux mécanismes impliqués

dans la physiopathologie de l’endocardiose valvulaire et de l’insuffisance cardiaque, l’arsenal

thérapeutique s’est renforcé de traitements novateurs dans la lutte contre l’évolution de la maladie.

Des pistes de recherche inédites sont actuellement suivies au sujet notamment de la sérotonine

impliquée dans la transformation phénotypique des cellules valvulaires et des modifications

structurales associées à la maladie valvulaire dégénérative. Ces recherches pourraient révéler l’origine

de la MVD et ainsi aboutir à un traitement visant à empêcher le développement de la maladie.

Les traitements actuels (diurétiques, IECA, pimobendane, digoxine, -bloquants,

vasodilatateurs…) permettent de freiner l’évolution de l’insuffisance cardiaque secondaire à la MVD

et de réduire les signes cliniques congestifs quand ils apparaissent, dans le but d’améliorer la qualité

de vie du chien et d’augmenter son espérance de vie. L’innocuité et l’efficacité de certains de ces

traitements sont évaluées par des études cliniques, dans l’idéal, prospectives, randomisées, avec de

grands effectifs et présentant des résultats fiables. En se basant sur la médecine factuelle et les niveaux

de preuve apportés par les essais cliniques des différentes molécules, des recommandations concernant

le diagnostic et le traitement de la MVD ont été rédigées récemment par les membres de l’ACVIM.

Reposant sur la classification ACC/AHA, elles permettent la prise en charge d’un chien atteint

d’endocardiose valvulaire, de la phase préclinique au stade terminal de l’insuffisance cardiaque

congestive réfractaire. Aides précieuses pour le vétérinaire praticien, ces recommandations rappellent

aussi l’absence de consensus concernant certains traitements (IECA et -bloquants en phase

préclinique, digoxine en présence ou non de fibrillation atriale, sildénafil en l’absence d’HTAP…) et

la difficulté de certains choix thérapeutiques notamment quand l’animal souffre de maladie

concomitante grave (insuffisance rénale chronique, bronchopneumonie…) ou quand le facteur

financier entre en jeu.

Il est certain que les études en cours et à venir révèleront encore de nouvelles cibles

thérapeutiques et apporteront des éclaircissements concernant la prise en charge optimale des chiens

atteints de maladie valvulaire dégénérative.

Le Professeur responsable Vu : Le Directeur

de l’Ecole Nationale Vétérinaire de Lyon de l’Ecole Nationale Vétérinaire de Lyon

Le Président de la thèse

- 118 -

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CONTASSOT Sandra


MALADIE VALVULAIRE DEGENERATIVE.

Thèse Vétérinaire : Lyon, le 29 octobre 2010

RESUME :

La maladie valvulaire dégénérative est la maladie cardiaque dite acquise la plus

fréquente dans l’espèce canine. Elle correspond à une dégénérescence myxomateuse

progressive des valves atrio-ventriculaires entraînant une insuffisance valvulaire et, à long

terme, une insuffisance cardiaque. En raison de son importance épidémiologique et de son

caractère actuellement encore incurable, le diagnostic et le traitement de l’endocardiose

valvulaire représentent un véritable challenge pour le vétérinaire praticien.

Après actualisation des connaissances concernant l’épidémiologie, l’étiologie, la

physiopathologie, la clinique, le diagnostic et les traitements de la maladie valvulaire

dégénérative, une prise en charge raisonnée et basée sur la médecine factuelle sera proposée

pour chaque situation, du jeune chien épidémiologiquement à risque au chien âgé souffrant

d’insuffisance cardiaque chronique réfractaire en passant par la gestion d’urgence de l’œdème

aigu du poumon.

MOTS CLES : - cardiologie

- chien

- endocardiose

- traitement

JURY : Président : Monsieur le Professeur Gilbert KIRKORIAN

1er Assesseur : Monsieur le Professeur Jean-Luc CADORE

2ème Assesseur : Madame le Professeur Jeanne-Marie BONNET-GARIN

Membre Invité : Madame la Maître de Conférence Isabelle BUBLOT

DATE DE SOUTENANCE : le 29 octobre 2010

ADRESSE DE L’AUTEUR :

Sandra CONTASSOT

Chez Mme DEBLOCK

84 Rue Jean Fiévet

59960 Neuville-en-Ferrain

prise en charge medicale d'un chien atteint de maladie valvulaire

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