MINISTERE DE LA SANTE ETDE LA LUTTE CONTRE LE SIDA REPUBLIQUE DE COTE D'IVOIRE

Union-Discipline- Travail

SERVICE D'AIDE MEDICALE URGENTE

FICHE INDIVIDUELLE DE SANTE / INDIVIDUAL HE AL TH FORM

Prière remplir ce formulaire en caractères d'imprimerie et le renvoyer par "COURRIER AVION RECOMMANDE" ou fax à l'adresse suivante. Ce formulaire doit être rempli parchaque participant.

Please complete this form in capitalletters and return it by "REGISTERED AIRMAlL" or fax to following address no later than march 31" 20 \O. This form should be filled in by everyparticipant.

Comité d'organisation Service d'Aide Médicale UrgenteMinistère d'Etat, Ministère du plan et du Développement 22 PB 293 Abidjan 22

Tél: +225 202164 76 tél : +225 22 44 53 53+225202\ 8597 Fax: +225 22 44 73 6\

Fax: +225 20 2\64 74 E-mail:

Prénom(s) : Nom:1 First Name: Surname :

Date de Naissance . Sexe/Sex DDate of birth : MasculinlMa 1 Dminin/ Femal

Pays d'origine/Country of origin

2 Fièvre jaune/yellow fever Date ValiditéNalidityEtat vaccinaV .... ..!. ..... ..!..Vaccination OuilYes 0 Non/No /Autre / Oth.c=J

Date ValiditéNalidity...... ..!. .... ../..

Allergies OuiIY es 0 Nature/ Nature Traitement/Treatment

Non/No 0

DiabètelDiabetes OuilYes 0 Non/No 0 Traitement/Treatment

Insuffisance Rénale/ OuilYes 0 Non/No CJ Traitement/Treatment3 Kidnev disease

Hypertension/ OuilYes 0 Non/No D Traitement/TreatmentHigh blood pressure

Maladie neurologique/ OuilYes 0 Non/No 0 Traitement/TreatmentNeurological disorders

MaladielDisease

Maladie dépressive ou anxiogène/ OuilYes 0 Non/No 0 Traitement/TreatmentDepressive disease or anxiety MaladielDisease

Maladie cardiovasculaire/ OuilYes 0 Non/No 0 Traitement/TreatmentCardivascular disorders

MaladielDisease

PacemakerOuilYes 0 Non/no D

Autes maladies en cours OuilYes 0 Non/No 0 Traitement/TreatmentOthers CUITentdisorders Maladieïs) Diseaseïs)

Assurances maladies Oui lYes 0 Non/No 0lnsurance diseases

4Oui lYes 0 Non/No 0Evacuation Sanitaire

Sanitary Evacuation

5 Régime alimentairelDiet : Oui lYes 0 Non/No 0Si oui orécisezforecision :

Groupe Sanguin A 0 BO ABD 0Blood Type

6RhesusfResus Positif 0 Négatif 0

7 Type Hemoglobine/HemoglohinType

FORMULAIRE DE DECLARATION DE SANTE AVANT UN VOYAGE« EVALUATION D'ETAT DE SANTE»

FIEVRE EBOLA

Nom Pœnoms _

Date de naissance (JJ/MM/AAAA) Sexe _

Adresse Ville _

Numéro de téléphone Profession _

W Identité (CNI/Passeport) _

Date de la demande (JJ/MM/AAAA) _

Date de départ (JJ/MM/AAAA) ----: _

Date de retour (JJ/MM/AAAA) _

Vous devez envoyer votre demande 30 jours avant votre départ.S'il yale moindre changement à votre état de santé entre la date de votre demande et la date de votredépart, vous devez aviser immédiatement l'Institut National d'Hygiène Publique (INHP) par téléphone:+225 02 02 0549/ +225 07 53 34 23 ou par e-mail: episurv@yahoo.fr Dans un tel cas, votre autorisationpréalable devrait être réévaluée. Si vous n'avisez pas l'Institut National d'Hygiène Publique cettedemande deviendra nulle et sans effet.

1) Au cours des 21 jours précédant votre départ, avez-vous été hospitalisé? D Non 0 Oui Si oui,Indiquez le lieu: _Précisez le motif: _

2) Au cours des 21 jours précédant votre départ, avez-vous consulté un médecin ou tout autreprofessionnel de la santé pour' un problème de santé, D Non D Oui. Si oui, cochez lescases correspondant aux différents signes que vous avez présenté.

Fièvre D Céphalées D Douleurs musculaires D Fatigue générale D

Nausées D Vomissements D Douleurs abdominales D Diarrhées D

Maux de gorge D Toux D Saignement du nez D Saignement de la bouche D

Saignement des yeux D Diarrhée rouge D Sang dans les urines D Eruptions cutanées D

Autres (préciser)

1

3) Au cours des 21 jours précédant votre départ, avez-vous consulté un tradipraticien (guérisseurtraditionnelle) 0 Non 0 Oui. Si oui,

Indiquez le lieu: _Précisez le motif: ----------------------------------------------------------------

4) Des cas suspects ou confirmés de fièvre Ebola ont-ils été déclarés au sein de votre famille ouvotre entourage? 0 Non 0 Oui

5) Des personnes de votre famille ou de votre entourage ont-ils été déclarés sujet contact d'un casde fièvre Ebola ? 0 Non 0 Oui

6) Au cours des 21 jours précédant votre départ, avez-vous été en contact avec un cas suspect ouun cas confirmé de fièvre Ebola ? 0 Non 0 Oui

7) Au cours des 21 jours précédant votre départ, Avez-vous été en contact avec un animal debrousse ? 0 Non 0 Oui. Si oui, cochez les cases correspondant aux différentsanimaux avec lesquels vous avez eu un contact.

Chauves-souris 0 Chimpanzés 0 Gorilles 0

Singes 0 Antilopes 0 Agoutis 0

Porcs-épies 0 Autre (préciser)

8) Au cours des 21 jours précédant votre départ, avez-vous participé aux funérailles d'un sujetdécédé de fièvre Ebola ? 0 Non 0 Oui

9) Au cours des 21 jours précédant votre départ, Avez-vous participé aux funérailles d'un sujetdécédé de cause inconnue? 0 Non 0 Oui

L'approbation de votre évaluation d'état de santé, déterminée selon votre déclaration de santé avant un voyage,

n'entre pas en vigueur tant que l'INHP n'a pas examiné et approuvé cette dernière. Si votre demande est

approuvée, toutes les autres conditions et restrictions peuvent s'appliquer tout de même.

Pour toute information, veuillez joindre les numéros +225 02 02 05 49 ou +225 07 53 34 23

Je (le concerné), déclare avoir lu et compris le formulaire ci-dessus et déclare que toutes mes réponses sont

exactes. Je comprends aussi que toute assertion inexacte ou fausse peut mener au refus de toute demande de

règlement de ma part. l'Institut National d'Hygiène Publique peut dans le cadre d'une demande de règlement,

exiger de consulter tout dossier ou renseignement pertinents obtenus d'un médecin, ou autre professionnel de

santé, de l'hôpital, de la clinique ou toute autre personne qui connaît mon dossier médical des 21 derniers jours qui

précédent ma date de départ.

Signature du demandeur Date _ Heure _

J'ai relu cette demande et, à ma connaissance, son contenu et les réponses sont exacts

Nom et Prénoms du médecin _

Adresse _ Date Heure _

2

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