Insuffisance Insuffisance valvulaire tricuspide valvulaire tricuspide

par traumatisme par traumatisme fermé du thorax: fermé du thorax:

Considérations Considérations chirurgicaleschirurgicales

AFSA (Attestation de Formation Spécialisée Approfondie) CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIOVASCULAIRE

Dra. Marisa Gabriela OCAMPOService de Chirurgie Cardio-vasculaire et Thoracique du Pr. Alain LEGUERRIER

Hôpital PONTCHAILLOU Centre Hospitalière Universitaire de RENNES-FRANCE

INTRODUCTIONINTRODUCTION

Lésion peu fréquente, représente le 3% des valvulopathies Lésion peu fréquente, représente le 3% des valvulopathies traumatiques traumatiques (1)(1)

Augmentation des cas publiés : Augmentation des cas publiés : ( 2 ) ( 2 )

-traumatismes thoraciques non pénétrants = 90% des traumas thoraciques -traumatismes thoraciques non pénétrants = 90% des traumas thoraciques Europe-EEUU Europe-EEUU ( 3 )( 3 )

-optimisation de l’application de l’échocardiographie.-optimisation de l’application de l’échocardiographie.

Étiologie Étiologie - accidents de la circulation (véhicules et motos) 63-78% - accidents de la circulation (véhicules et motos) 63-78% ( 3 )( 3 )

- compression par un objet lourd - compression par un objet lourd - explosion - explosion - chute verticale - chute verticale - activité sportive de haut vitesse- activité sportive de haut vitesse Diagnostique difficile: Diagnostique difficile: inaperçu dans la phase aigue: malade inaperçu dans la phase aigue: malade

polytraumatisé où la sévérité des lésions crâniennes, thoraciques et polytraumatisé où la sévérité des lésions crâniennes, thoraciques et abdominales sont plus symptômatiques. abdominales sont plus symptômatiques.

Reste asymptomatique pendant longtempsReste asymptomatique pendant longtemps

Les symptômes les plus fréquents: Les symptômes les plus fréquents: dyspnée et fatiguedyspnée et fatigue ( 2 ) ( 2 )

( 1 )( 1 ) BRYANT LRBRYANT LR . . Arch Surg 1973; 107 : 279 - 83Arch Surg 1973; 107 : 279 - 83 ( 2 ) VAN SON J. ( 2 ) VAN SON J. J Thorac Cardiov Surg 1994; 108: 893-8J Thorac Cardiov Surg 1994; 108: 893-8 ( 3 )( 3 ) ARISTOMENIS K..ARISTOMENIS K.. Cardiovasc J South Afr 2005; 16: 162-165 Cardiovasc J South Afr 2005; 16: 162-165

MECANISME LESIONNEL MECANISME LESIONNEL

Projection du cœur sur paroi thoraciqueProjection du cœur sur paroi thoracique

Rupture des Cordages 75%Rupture des Cordages 75% (4)(4)

Rupture des CommissuresRupture des Commissures

Rupture du muscle papillaireRupture du muscle papillaire

HyperpressionHyperpression intra vasculaireintra vasculaire

Fin de diastoleFin de diastoleFermeture valvulaireFermeture valvulaire

Décélération importanteDécélération importante

Compression abdominaleCompression abdominale

( 4 )( 4 ) BERTAND S BERTAND S. . Eur Cardiothorac Surg. 1999; 16 : 587 - 9Eur Cardiothorac Surg. 1999; 16 : 587 - 9

Matériels et MéthodesMatériels et Méthodes

PatientsAge

Traumatismeet lesionsassocie

Intervalaccident –diagnostic

Indicationchirurgical

Intervalaccident

–chirurgie

Lesionvalvulaire

Techniquechirurgical

1 52

1966AVP voitureFractures descotes ettraumatismede craneComa 23jours

15 ans (1981)Hospitalisationpour accident dechasse Asymptomatic

2001NYHAgrade IIbFuitegrade IVBlocincompletedroit

35ans8-01-2001

rupture descordagevalve septaletcommissuraleantero-septalPFO*

Neo-cordagesePTFE 5-0*Fermeture PFO*CommissuroplastieAnnuloplastieCarpentier-Edwards

2 38

1981AVP motoFractures descotesTraumatismede crane

6 ans (1987)Contrôle parmédicine dutravailAsymptomatic

2001AsyntomaticFuite gradeIV

20 ans 7-03-2001

Rupture descordagevalveantérieur

Neo-cordagesePTFE 5-0 **AnnuloplastieCarpentier -Edwards

3 20

1997AVP motofractures tibiaet péronéTraumatismecervicale

1 an (1998)BilanpreanesthésiqueAsymptomatic

2000NYHAgrade IIbFuite gradeIVblocincompletedroit

3 anset demi11-12-2000

rupture descordagevalveantérieur

Neo-cordagesePTFE 5-0**AnnuloplastieCarpentier -Edwards

TABLE 1: PFO* foramen ovale permeable :, ePTFE 5-0**:expanded polytetrafluororthylene 5-0

TECNIQUE CHIRURGICALETECNIQUE CHIRURGICALE

Sternotomie médianeSternotomie médiane

Circulation extracorporelle Circulation extracorporelle

Normothermie Normothermie

Sans clampage aortique Sans clampage aortique

Exploration directe de la Valve Tricuspide Exploration directe de la Valve Tricuspide

° ° Dilatation importante de l’anneau.Dilatation importante de l’anneau.

° Rupture des cordages * valve septale et commissurale antéro-° Rupture des cordages * valve septale et commissurale antéro-septale (cas 1) septale (cas 1) * valve antérieure (cas 2 et 3) * valve antérieure (cas 2 et 3)

° Rétraction fibreuse avec épaississement du bord libre de la valve ° Rétraction fibreuse avec épaississement du bord libre de la valve

lésionnelle dans tous les cas.lésionnelle dans tous les cas.

STRATEGIE CHIRURGICALESTRATEGIE CHIRURGICALE

Réparation Valvulaire TricuspideRéparation Valvulaire Tricuspide

* * Neo-cordages de e-PTFENeo-cordages de e-PTFE (polytetrafluoroethylene (polytetrafluoroethylene expandide) expandide) 5-05-0

STRATEGIE CHIRURGICALESTRATEGIE CHIRURGICALE * Annuloplastie* Annuloplastie avec anneau ouvert de avec anneau ouvert de CARPENTIER- CARPENTIER-

EDWARDSEDWARDS

AA BB CC

DD EE

STRATEGIE CHIRURGICALESTRATEGIE CHIRURGICALE

* Test de compétence valvulaire* Test de compétence valvulaire

* Echocardiogramme transœsophagienne intra-opératoire* Echocardiogramme transœsophagienne intra-opératoire

Différent Techniques de Différent Techniques de Valvuloplastie Tricuspide Valvuloplastie Tricuspide

Plicature des cordes étirées Plicature des cordes étirées ( 5 )( 5 )

Transposition de cordages Transposition de cordages ( 5 )( 5 )

Utilisation de péricarde autologue en remplacement de la corde cassée Utilisation de péricarde autologue en remplacement de la corde cassée ( 6 ) ( 6 )

Resuspension de la valve prolapsée avec l’élévation du muscle trabeculaireResuspension de la valve prolapsée avec l’élévation du muscle trabeculaire ( ( 7 )7 )

Création d’un double orifice, utilisée dans le prolapsus des valves antérieure Création d’un double orifice, utilisée dans le prolapsus des valves antérieure et septale. et septale. ( provenant de la technique d’( provenant de la technique d’Alfieri Alfieri )) ( 8 )( 8 )

Réimplantation ventriculaire du muscle papillaire Réimplantation ventriculaire du muscle papillaire (a été décrite par (a été décrite par Osborn Osborn )) ( 9 )( 9 )

Aplication de Neo - Cordage artificiel avec e-PTFE ( polytetrafluoroethylene Aplication de Neo - Cordage artificiel avec e-PTFE ( polytetrafluoroethylene expandide ) 5-0 expandide ) 5-0 ( 10 )( 10 )

(5) MAISANO F. (5) MAISANO F. Eur J Cardiothorac Surg 1996; 10 : 867-73Eur J Cardiothorac Surg 1996; 10 : 867-73 (6) YOSHIKASU H. (6) YOSHIKASU H. J Heart Valve Disease 2001; 10 / 276 - 278J Heart Valve Disease 2001; 10 / 276 - 278 (7) VAN SON J ; STARR Albert PhD. (7) VAN SON J ; STARR Albert PhD. Ann Thorac Surg 1995; 59 : 740 - 2Ann Thorac Surg 1995; 59 : 740 - 2 (8) MOAINE SL; GORMAN RS M.D. (8) MOAINE SL; GORMAN RS M.D. Ann Thorac Surg 2002; 73 : 963 - 5Ann Thorac Surg 2002; 73 : 963 - 5 (9) NATAF P; PAVIE A; CABROL C; GANDJBACKHCH I.. (9) NATAF P; PAVIE A; CABROL C; GANDJBACKHCH I.. Arch Mal Cœur 1993; 86 : 1325 - 1330Arch Mal Cœur 1993; 86 : 1325 - 1330 (10) TAKAAKI S. (10) TAKAAKI S. J Heart Valve Disease 1997; 6 : 651 - 652J Heart Valve Disease 1997; 6 : 651 - 652

RESULTATSRESULTATS

Tous les patients ont survécu à la chirurgie et ont eu Tous les patients ont survécu à la chirurgie et ont eu une suite postopératoire sans complications.une suite postopératoire sans complications.

Le contrôle Intra- opératoire par échocardiogramme Le contrôle Intra- opératoire par échocardiogramme trans-œsophagienne confirme la réussite de la plastie trans-œsophagienne confirme la réussite de la plastie valvulaire, sans fuite résiduelle et avec un gradient valvulaire, sans fuite résiduelle et avec un gradient transvalvulaire moyen normal.transvalvulaire moyen normal.

Actuellement 5 et 6 ans après de la chirurgie :Actuellement 5 et 6 ans après de la chirurgie :

AsymptomatiquesAsymptomatiques ECG en rythme sinusal ECG en rythme sinusal bloc incomplet de branche droit (dans les cas 1 et 3) bloc incomplet de branche droit (dans les cas 1 et 3) Sans signes de surcharge Sans signes de surcharge Echocardiogramme transthoracique: gradient Echocardiogramme transthoracique: gradient

transvalvulaire moyen normal, sans fuite décelabletransvalvulaire moyen normal, sans fuite décelable..

CONCLUSIONCONCLUSION

Asymptomatique pendant longtempsAsymptomatique pendant longtemps..( 11 )( 11 )

Tous les patients avec des Tous les patients avec des antécédentsantécédents d’important d’important traumatisme traumatisme fermé du thoraxfermé du thorax et et blocbloc du branche droitdu branche droit justifie l’indication d’une justifie l’indication d’une étude étude échocardiographique. échocardiographique. ( 12( 12 ))

Diagnostic précoce: pour éviter les transformations structurelles: Diagnostic précoce: pour éviter les transformations structurelles: atrophie et contraction des voiles et de l’appareil sous-valvulaire. atrophie et contraction des voiles et de l’appareil sous-valvulaire.

L’utilisation de L’utilisation de NNeo-cordages artificielseo-cordages artificiels d’e-PTFE (expanded d’e-PTFE (expanded polytrtrafluororthylene) 5-0polytrtrafluororthylene) 5-0 et et l’annuloplastie l’annuloplastie de de Carpentier-Carpentier-EdwardsEdwards a rendu possible la reconstruction valvulaire dans tous les cas a rendu possible la reconstruction valvulaire dans tous les cas exposés. exposés.

Les techniques deLes techniques de réparation valvulaireréparation valvulaire tricuspide tricuspide sont sont supérieures supérieures au au remplacementremplacement pour permettre un geste chirurgical pour permettre un geste chirurgical plus physiologique et plus physiologique et éviter les risques thromboemboliqueséviter les risques thromboemboliques inhérents à l’utilisation de prothèses valvulaires mécaniques et inhérents à l’utilisation de prothèses valvulaires mécaniques et

bio-prothèses installées dans des cavités de basse pression.bio-prothèses installées dans des cavités de basse pression.( 13; 14; 15 )( 13; 14; 15 )

( 11 ) BAILEY PL.( 11 ) BAILEY PL. Ann Thorac Surg; 2000; 69 : 616 – 8 Ann Thorac Surg; 2000; 69 : 616 – 8

( 12 ) ARIS A.( 12 ) ARIS A. Ann Thorac Surg 2000; 70 : 1692 - 4 Ann Thorac Surg 2000; 70 : 1692 - 4

( 13 ) LESZEZ P( 13 ) LESZEZ P. J Heart Valve Disease 2001; 10 : 545 - 547. J Heart Valve Disease 2001; 10 : 545 - 547

( 14 ) VAN NOOTEN GJ( 14 ) VAN NOOTEN GJ. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 110 : 672 - 9. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 110 : 672 - 9

( 15 ) COUETIL JP( 15 ) COUETIL JP. Ann Thorac Surg 2002; 73 : 1808 - 12. Ann Thorac Surg 2002; 73 : 1808 - 12