Les brûlures en phase aiguë

Dr Captier, Dr Lebreton, Dr Griffe Centre des brûlés, Hôpital Lapeyronie, Montpellier

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Plan (menu)• Épidémiologie• Physiopathologie• Traitement d’urgence des brûlures• Traitement des brûlures graves• Traitement des brûlures bénignes• Traitement chirurgical• Cas particuliers• Annexes• Iconographie• Références navigation

Épidémiologie

• 1/Incidence et gravité• 2/Facteurs épidémiologiques• 3/Agents de la brûlure• 4/Prévention

1/Incidence et gravité

• Incidence en France :– 150 000150 000 nouveaux cas par ans nécessitent des soins–– 75007500 cas nécessitent une hospitalisation–– 30003000 cas sont hospitalisés en centre des brûlés

• Gravité–– Facteur de gravitFacteur de gravitéé : l’âge, l’étendue, la profondeur et la

localisation de la brûlure–– 0,2%0,2% de la mortalité totale annuelle en France–– 10%10% des morts accidentelles (accident = ignorance,

négligence, imprudence)

2/Facteurs épidémiologiques

• Âge : 2 pics – Enfants : 0-4 ans, prédominance chez le garçon– Adultes : 25-44 ans

• Siège : les mains sont atteintes dans 40 à 50% des cas

• Circonstances : – 68% surviennent à domicile– 3,3% des accidents domestiques sont des brûlures

3/Agents de la brûlure

• Les liquides chauds représentent 50% et les flammes de 30 à 40%

• Causes des brûlures domestiques • Chez l’enfant:

– 0-4 ans : liquide chaud ++ (eau, boisson …), contact (appareil de chauffage, fer à repasser, plat chaud)

– 5-15 ans : flammes ++ (liquide enflammé, feu, pétard), contact (pot d’échappement), dermabrasion, coup de soleil

• Primaire = diminuer l’incidence– Campagne d’information– Augmenter la sécurité (contrôle de l’eau sanitaire < 60°C,

détecteur de fumée, tuyaux de gaz, circuit électrique…)

• Secondaire = diminuer la gravité initiale– Enseignement au grand public (« stopper, tomber,

rouler », refroidissement par l’eau de la brûlure)– enseignement au professionnels de santé

• Tertiaire = diminuer les séquelles et la mortalité– Centre de brûlés– Rééducation spécialisée et chirurgie réparatrice

4/Prévention

Physiopathologie

« La brûlure est un traumatisme initialement local (plaie) avec des conséquences générales (troubles de l’homéostasie) »

• 1/ Les mécanismes• 2/ Conséquences locales• 3/ Évolution et cicatrisation • 4/ Conséquences générales

Constitution Constitution de la lde la léésion localesion locale

1/Les mécanismes

• Brûlures thermiques (90% des brûlures)• Par contact

– Solide : braises, fer chaud, pot d’échappement, etc.– Liquide : eau bouillante, café, huile chaude, etc.

• Par flammes– Hydrocarbures enflammés– Explosion de gaz, ou vapeur d’essence

• Par rayonnement = ultraviolet (SOLEIL), rayon X

• Brûlures électriques (voir cas particulier)• Brûlures chimiques (voir cas particulier)

2/Conséquences locales

• Transfert d’énergie :– Si absorption > dissipation = augmentation de

la chaleur intracellulaire = destruction cellulaire• La profondeur de la brûlure

– Structure de la peau et de l’épiderme– Les trois degrés de la brûlure– Aspect clinique– Classification chirurgicale

Structure de la peau

Structure de l’épiderme

• 1er degré = atteinte des couches superficielles de l’épiderme

• 2e degré– Superficiel = atteinte de

tout l’épiderme– Profond = atteinte de la

jonction dermo-épidermique +++ (stade intermédiaire)

• 3e degré = atteinte de l’épiderme et du derme +/-l’hypoderme

Les 3 degrés de la brûlure

1er degré 2e degrésuperficiel

2e degréprofond *

3e degré

RoséeRecoloration ++

PâleRecoloration +/-

+/-Exsudation ++/-

Évolution Cicatrisation < à 5 jours

Cicatrisation < à 10 jours

Cicatrisation lente possible

Pas de cicatrisation

Séquelles Non Non Oui Oui ++

Blanc ou Noir (carbonisation, suie)

Phlyctènes Absentes +++ Non, aspect cartonné

Douleur ++ +++ Insensible

Rouge +++couleur

* Diagnostic difficile +++ , évolution incertaine, peut nécessiter une greffe

Aspect clinique

Classification chirurgicale

Brûlures superficielles

Brûluresprofondes

GuérisonSans séquelle En 10 jours

Cicatrisation> 15 jours avec séquellesGreffe de peauChirurgie réparatrice

3/Évolution et cicatrisation• Évolution des brûlures superficielles• Évolution des brûlures profondes• Les séquelles cicatricielles

– Hypertrophie– Rétraction– Dyschromie– Destruction tissulaire

Brûlures superficielles• Cicatrisation de type épidermique par

réépidermisation.– Absence de prolifération conjonctive du derme. – La cicatrisation se fait à partir de la couche basale qui

est intact. La restitution se fait « ad integrum » sans séquelle (= pas de cicatrice visible)

• 1er degré : – Cicatrisation par épidermisation en 3 à 4 jours.

• 2e degré superficiel : – Cicatrisation < à 10 jours,

Brûlures profondes(1)• Cicatrisation de type conjonctive ou dermique:

évolution en trois phases– Détersion = élimination des tissus nécrosés et de la

fibrine +/- long(nettoyage)– Bourgeonnement = prolifération conjonctive à

partir des fibroblastes du derme et de l’hypoderme. Formation d’un tissu de granulation vascularisé. Réaction inflammatoire +++

– Épithélialisation = réparation de l’épiderme possible dans le 2e profond, impossible dans le 3e degré

Brûlures profondes(2)

• Brûlures du 2e degré profond ou intermédiaires

• 2 possibilités d’évolution– Épidermisation spontanée lente : à partir

d’îlots épidermique et des annexes pilo-sebacées (cas le plus fréquent)

– Conversion en 3e degré = approfondissement secondaire les jours suivants

Brûlures profondes(3)

• Brûlures du 3e degré• Cicatrisation impossible car destruction de la

couche basale et des annexes pilo-sébacées. • Possibilité d’épidermisation uniquement par la

périphérie (pour les brûlures localisées de très petite taille) sinon greffe de peau

Les séquelles cicatricielles • Hypertrophie

– Résultat d’une prolifération conjonctive abondante en zone peu mobile. Évolue en deux phases

• Phase inflammatoire ou proliférative (3 à 6 mois)• Phase de maturation (18 à 24 mois)

• Rétraction cutané– Mise en tension des fibres de collagènes en zone mobile – Même évolution

• Les destructions– Amputations, destruction tissulaires etc..

• Les dyschromies

Les séquelles cicatricielles

6 mois 1 an 18 mois 2 anstemps

Volume de la cicatrice

Cicatrice chéloïde

Cicatrice hypertrophiqueCompression précoce

Cicatrice normale

Phase de maturation

Phase proliférative

Séquellesdéfinitives

4/Conséquence générales

• Phase de choc : 24 à 48H– Par Hyper-perméabilité capillaire

• Retentissement respiratoire – Si brûlure respiratoire

• Phase secondaire > 48H– Réaction inflammatoire généralisée +++– Risque de complications infectieuses et

métaboliques.

Phase de choc 24 à 48 H• Mouvement de fluides

– Hypovolémie par Plasmorragie = déficit en protéines – Hypoperfusion périphérique– Acidose métabolique (acide lactique )– Hypotension : risque de choc +++– Diminution du débit cardiaque – Oedèmes généralisé+++ (augmentation du poids > 20%)

• Altération neuroendocrine rénale– Sécrétion d’aldostérone : rétention du sodium– Sécrétion d’ADH : résorption tubulaire rénale d’eau

Retentissement respiratoire• Lésions directes par inhalation +++ :

– De vapeurs chaudes = lésions thermiques du nasopharynx et oropharynx

– De Fumées = brûlures chimiques de l’arbre bronchique secondaires à des produits toxiques dégager par la fumée

• Lésions indirectes– secondaires à la libération précoce de médiateurs vaso-actifs

et broncho-constricteurs (médiateurs de l’inflammation) issus de la brûlure.

– Cette réaction est directement proportionnelle à la surfacecutané brûlée et la profondeur

Phase secondaire > 48 h

• Résorption vasculaire du 3e secteur– Début d’élimination de l’eau et du sodium– Augmentation du débit cardiaque

• Élimination nitrés urinaire• Hypermétabolisme à prédominance

catabolique tissulaire rapide– Altération du métabolisme glucidique– Augmentation du métabolisme de base– Persiste jusqu’à la fin de la cicatrisation

Phase secondaire > 48 h

• Réaction inflammatoire généralisée

• Dépression immunitaire et risque infectieux

Traitement d’urgence des brûlures

• 1/Premiers secours• 2/Estimation de la gravité• 3/Classification des brûlés• 4/ Mise en condition

Il est effectué sur le lieu de l’accident avant le transfert en centre de brûlé pour avis et prise en charge thérapeutique

1/Premier secours

• Alerter (centre 15)• Contrôle des fonctions vitales• Recherche des lésions associées• Premiers soins locauxEn cas de vêtement enflammé

– Stopper (ne pas paniquer et ne pas courir)– Tomber (se mettre à terre en s’allongeant)– Rouler (pour éteindre les flammes)

!

Contrôle des fonctions vitales• Respiratoires

– Assurer la liberté des voies aériennes– Oxygénothérapie au masque– Évaluation des risques de lésions respiratoires

• Hémodynamique - choc– Traiter immédiatement l’hypovolémie +++– Les brûlures ne saignent pas, vérifier lésions associées

• Neurologique– La brûlure seule n’altère pas la conscience

• Température centrale

Recherche de lésions associées

• En cas de chute, accident de la voie publique: traumatisme, fracture

• Lésions de blast• Hémorragie associée : attention car les

brûlures ne font pas saigner

Premiers soins locaux(1)

• Enlever les vêtements non adhérent• Refroidir la brûlure immédiatement

– Eau du robinet ou Douche (8°C à 25°C), 5 à 15 minutes minimum « cooling »– Ou Hydrogel type « brulstop »(Sauf si : État de choc, Hypothermie, Brûlure de plus d’1 heure.)

Le refroidissement par l'eau diminue la douleur et la profondeur de la brûlure. Il doit être interrompu en cas de sensation de froid.

!

Règle des « 15 » = 15 premières minutes, pendant 15 minutes, eau à 15°

Premiers soins locaux(2)Ils ne doivent être entrepris qu'une fois les

perturbations générales contrôlées.• Si transfert immédiat vers le centre des

brûlés– Champs stériles et couverture de survie, éviter le

refroidissement• Si transfert différé

– Nettoyage et désinfection locale : bétadine, chlorexidine

– Pansement occlusif stérile

2/Estimation de la gravité

• Étendue de la brûlure• Profondeur de la brûlure• Localisation • Le terrain

Étendue de la brûlure

• Elle est calculée en pourcentage de surface corporelle brûlées (SCB)– Règle des neuf de wallace : règle simple mais

peu précise (adulte)– Table de Lund et Browder : plus précise pour

les adultes et les enfants (schéma )– Pour les zones disséminées : se rappeler que la

Face palmaire de la main représente 1% de la surface corporelle quelque soit l’âge !

Profondeur de la brûlure• Brûlures superficielles = bénignes

– 1er degré– 2e degré superficiel

• Brûlures profondes = graves– 2e degré profond = brûlure intermédiaire. A

réévaluer car risque d’approfondissement– 3e degré et carbonisation

• La profondeur doit toujours être réévaluée àau moins 24 H d’intervalle (aggravation + œdème locale)

!

Localisations « graves »• Zones fonctionnelles

– La face et le cou , en particulier les zones périorificielles(destruction nez, oreilles, rétraction palpébrale, microstomie)

– Les mains– Pli de flexion articulaire : fosse axillaire, pli du coude,

poignet, fosse poplité, dos du pied– Le périnée, les organes génitaux externes– Les seins chez la femme, en particulier chez l’enfant avec

risque de destruction

• Brûlures des voies aériennes

Terrain • Âge +++ :

– > 60 ans– < 3 ans

• Pathologies associées– Insuffisance respiratoire, cardiaque, rénale antérieure– Tabagisme, éthylisme– Diabète – Hémophilie et trouble de la coagulation (insuffisance

hépatique)

Règle de Baux = âge + surface brûlée (%), Estimation initiale du pronostic vital chez l’adulte.

Décès = 100% si Baux ≥ 100 en 1950, actuellement si Baux ≥ 120

3/Classification des brûlés• Brûlés graves :

– Brûlure > 10% SCB chez l’adulte– Brûlure > 5% SCB chez l’enfant de moins de 3

ans• Brûlures graves :

– Même lorsque la surface est petite une brûlure est grave si elle profonde et localisée dans une zone fonctionnelle

• Critères d’hospitalisation

4/Mise en condition

• Voie d’abord vasculaire

• Intubation NT• Sonde urinaire• SNG• Sonde thermique

• Remplissage• Analgésie/anesthésie• Oxygénation• Réchauffement

(lutte contre l’hypothermie)

Traitement des brûlures graves

• 1/ Réanimation hydroélectrolytique• 2/ Réanimation respiratoire• 3/ Examens de laboratoires• 4/ Traitements associés• 5/ Soins locaux • 6/ Urgences chirurgicales

1/Réanimation hydro électrolytique • Remplissage précoce et rapide : la moitié des

volumes prévus pour les 24 H doivent être perfusés en moins de 8 H.– Formule Evans (adulte et enfants)– Formule de Parkland (adulte)– Formule de Carjaval (enfant)

• Objectifs:– Hématocrite < 50– Diurèse > 1 ml / kg / h– TA systolique > 120 mmHg– fréquence cardiaque < 100

2/Réanimation respiratoire

• Indications d’intubation trachéale– Suspicion de lésions d’inhalation : évoquer en

cas d’incendie en milieu clos, brûlure de la face, présence de suie dans les narines, ou d’expectorations noires

– Brûlures cervico-faciales par flammes : risque d’œdème rapide et important, mieux vaut une intubation « préventive » qu’une intubation en catastrophe

3/Examens de laboratoires

• Dés l’arrivée– NFS, hématocrite, groupage– Bilan de coagulation– Ionogramme, protidémie– Gaz du sang et dosage du CO

• Répéter NFS et iono toutes les 6 heures

4/Traitements associés• Prévention antitétanique• Prévention de la douleur : morphine en titration

(I.V) , paracétamol 1g I.V.• Pas d'antibiothérapie systématique• Maintenir une ambiance thermique chaude• Élévation des extrémités brûlées : l'œdème aggrave

les lésions• Position proclive dans les brûlures cervico-faciales• Position surélevée des membres• Lit fluidisés ou à air

5/Soins locaux (1)

• Premier pansement – Condition stérile: casaque, calot, masque, gant – Nettoyage

• Antiseptique • Rinçage : pansement à la baignoire

– Rasage– Excision des phlyctènes– Pansement occlusif stérile

5/Soins locaux (2)

• Topiques antiseptique– Flammazine=

Sulfadiazine argentique (brûlures superficielles)

– Flammacerium = Sulfadiazine argentique + ion cerium (brûlures profondes)

6/Urgences chirurgicales

• Incisions de décharge– Brûlure circulaire profonde des membres ou

cou : • Risque d’ischémie distale, aggravation des brûlures• Syndrome des loges (lésions musculaires)

– Thorax• Défaut de l’ampliation thoracique

Traitement des brûlures bénignes

• 1/Traitement local: cicatrisation dirigée– Premier degré– Deuxième degré superficielle– Deuxième degré profond– Troisième degré

• 2/Traitement général• 3/Soins après la brûlure

1/Traitement local• Cicatrisation dirigée

– Objectif = « cicatrisation sans retard »– Surveillance des pansements jusqu’à

cicatrisation• Quotidiens les premiers jours• Puis tous les 2 jours

• Pansements : objectifs– Indolores (traitement antalgique adapté)– Atraumatiques (pansement non adhérent)– Antiseptiques incolores

Premier degré

• Crèmes hydradantes neutres• Flammazine pendant 24H éventuellement• Exposition à l’air rapide = tannage de la

peau• Évolution:

– Guérison sans séquelle en 3 à 4 jours

Deuxième degré superficiel• Flammazine en couche épaisse. • Hydrocolloïde en première intention ou en relais

de la Flammazine (Duoderm, Duoderm mince)• Corticotulle: au stade de la réépidermisation il

diminue l’inflammation• Exposition à l’air et tannage à l’éosine après

cicatrisation.• Évolution :

– guérison en 10 à 15 jours

Deuxième degré profond

Avis chirurgical devant toute brûlure n’ayant pas cicatrisée en 15 jours

• Flammazine : sulfadiazine argentique. Petite surface, visage

• Flammacerium: sulfadiazine argentique + ion cerium. En couche épaisse

• Évolution– Cicatrisation spontanée possible en 15 jours à 3

semaines avec des séquelles– Si non greffe de peau à 3 semaines

Troisième degré

• Flammazine : sulfadiazine argentique. Petite surface, visage

• Flammacerium: sulfadiazine argentique + ion cerium. En couche épaisse

• Évolution : – pas de cicatrisation spontanée – Greffe de peau

2/Traitement général• Antalgique:

– Niveau 2 : codéine, tramadol (Topalgic, Contramal)

– Niveau 3 : antalgiques morphiniques (Nubain, morphine..)

• Antiprurigineux– Polaramine, ATARAX

• Antipyrétique: (risque de convulsion hyperthermique chez les nourrissons)– AINS (Ibuprofène),

3/ Soins après la brûlure

• Protection solaire– Pendant 12 à 24 mois après la brûlure– Crème solaire : indice maximal– Hydratation quotidienne de la peau– Crème hydratante

• Vêtements compressifs: prévention de l’hypertrophie– après une greffe de peau– En cas de cicatrisation supérieure à 15 jours

Traitement chirurgical

• 1/Principes chirurgicaux• 2/Excision-greffe• 3/ Reconstruction cutanée• 4/ Indications

Toute brûlure n’ayant pascicatrisée en 3 semaines

doit être greffée

1/ Principes chirurgicaux

• Objectifs:– Couvrir les brûlures profondes – Raccourcir le temps de la détersion – Prévention des séquelles

• 2 temps– Préparation du site brûlé pour obtenir un sous-sol

viable. • Cicatrisation dirigée et excision chirurgicale

– Couverture de la perte de substance: le plus souvent avec la peau du malade (autogreffe)

2/Excision-greffe

• Excision = résection de la nécrose (escarrotomie)

• Greffe– Autogreffe : prélever sur le malade. Seul

solution définitive– Homogreffe: prélèvement chez un donneur– Hétérogreffe : prélever chez l’animal (substitut

cutané temporaire)

Excision

• Excision tangentielle– Dermatome de Lagrot ou Watson– Résection du tissu brûlé en tranches successives

jusqu’en tissu sain (derme ou hypoderme)• Excision par dissection

– Bistouri froid ou électrique• Excision par avulsion

Temps opératoire très hémorragique

Autogreffe

• Greffe dermo-épidermique mince– Prélèvement au dermatome électrique– Zones donneuses

• Cuisse, scalp (enfant ++), • Cicatrise en 10 jours environs

– Utilisation :• Peau expansé en filet : multiplie la surface• Peau pleine: couverture des zones fonctionnelles

(mains, visage +++)

Homogreffe

• Prélèvement sur cadavre– Frais– Banque de tissu

• Utilisation– Seule: couverture de la plaie, préparation du

sous-sol– En association avec l’autogreffe. Couverture

puis substitution progressive de l’homogreffe par l’autogreffe

3/ Reconstruction cutanée

• Derme artificiel– Matrice collagénique + couche de silicone– Couverture de grande surface– Greffe dermo-épidermique mince 3 semaines

après– Risque infectieux +++– Excision précoce

• Culture d’épiderme

4/ Indications

• Excision greffe classique– Vers la fin de la 3e semaine

• Excision greffe précoce : dans la première semaine pour les brûlures de 3e degré– De sauvetage : principe = diminuer les

conséquences générales de la brûlure– Fonctionnelle : principe = améliorer le

pronostic fonctionnel (main face cou)

À quel moment

Cas particuliers

• 1/Brûlures électriques• 2/Brûlures chimiques• 3/Brûlures par produits adhérents (goudron,

cire, …)

1/Brûlures électriques

• Définition:– Électrisation = ensemble des

manifestations et lésions provoquées par le passage du courant électrique à travers le corps.

– Électrocution = désigne la mort immédiate consécutive à l’électrisation.

Effet du courant électrique

• Exito-moteur (stimulation de nerfs ou muscles)– Au niveau musculaire ⇒ contractures (>20mA)

• Fléchisseurs de la main → la main colle au conducteur• Muscles respiratoires → asphyxie

– Au niveau cardiaque ⇒ arrêt circulatoire (>50mA)• asystolie ou fibrillation ventriculaire

– Au niveau du système nerveux ⇒ troubles de la conscience et neurovégétatifs

• Brûlures

Mécanismes de la brûlure

– Par passage du courant brûlures électriques vraies

– Par arc électrique (Flash) brûlures thermiques

– Par ignition des vêtements brûlures thermiques

– Association de 2 ou 3 de ces mécanismes

Physiopathologie• Les brûlures électriques vraies sont liées au

passage du courant à travers le corps. Tous les tissus et organes situés sur le trajet du courant peuvent être atteints

• Leur gravité est fonction l’intensité du courant qui est régit par la loi d ’Ohm : I=V/R

• Les lésions tissulaires sont dues :– au dégagement de chaleur par effet joule : Q=RI2T– au champ électrique responsable de lésions des

membranes cellulaires (Lee et Kolodney)• Quel que soit le mécanisme initial: on aboutit à des

Nécroses tissulaires extensives (72-96 h)

Diagnostic : brûlures électriques vraies

• Brûlures superficiellement peu étendues• Elles sont profondes, pouvant intéresser tous les

tissus situés sur le trajet du courant : muscle, nerfs, vaisseaux, os, périoste, viscères ….

• Elles sont caractérisées par – Une extension secondaire des nécroses (thrombose)– une évolution et une cicatrisation spontanée longues

• Elles peuvent être responsables d ’un choc par translocation liquidienne (réaction inflammatoire)

réanimation hydroélectrolytique

Manifestations générales• Arrêt cardiaque et respiratoire (réanimation cardio-respiratoire)• Troubles du rythme (ECG) (Xylocaïne 1mg/kg)• Nécrose myocardique (troponine)• Troubles neurologiques périphériques et centraux (EEG)• Rhadomyolyse: myoglobinémie +++ si électrisation sévère

(alcalinisation), hyperkalièmie, insuffisance rénale aiguë• Fractures osseuses et luxations (10% des électrisations sévères)

(radiographie notamment vertébrale).• Lésions viscérales abdominales (laparatomie)

Traitement

• Traitement chirurgical de la brûlure– Rapidement débridement : escarrotomie,

aponévrotomie, décompression des nerfs (médian)

– Après le 4e jour : débridement définitif et fermeture par greffes, lambeaux vascularisés

• Traitement local : éviter l’infection– Désinfection : Bétatine, Chlorexidine– Flammacerium

2/Brûlure chimique

• Produits chimiques– Classification difficile– Destruction des protéines et productions de

chaleur• En urgence quelque soit le produit

– Lavage prolongé à grande eau (30 minutes)– Objectif = diluer l’agent responsable

Diagnostic

• Latence des premiers symptômes– surveillance

• Gravité tardive des lésions• Accidents domestique: soude caustique,

Destop• Accidents professionnels: ciments, acide

fluorhydrique(décapants, antirouille)

Brûlure par acide fluorhydrique*• Toujours profondes et douloureuses, risque létal par

hypocalcémie si brûlure de plus de 2% de la surface corporelle.

• Traitement spécifique local :– Gel de gluconate de calcium à 2,5%– Hexafluorhydrine dont le pouvoir de captation de l'ion fluor est

100 fois plus élevé que celui du gluconate de calcium– L'injection en sous-cutané de gluconate de calcium à 10% (0,5

ml/cm2 SB) reste très discutée en raison de la douleur à l'injection et du risque de nécrose.

• Dans les cas graves : injection intra-artérielle de gluconate de calcium

* Ébénisterie

3/Brûlures par produits adhérents

• Ne pas chercher à enlever les produits adhérents. Ils tomberont spontanément par desquamation de la peau. Il faut seulement immédiatement refroidir par de l'eau.

• Exemple = goudron

Annexes • Répartition des brûlures selon

l’âge• Brûlure chez l’enfant• Circonstances des brûlures• Agents de la brûlure• Causes des brûlures domestiques• Caractéristiques des brûlures

thermiques• Transfert d’énergie• Conversion des brûlures

intermédiaires• Substances toxiques contenues

dans les fumées

• Hypermétabolisme• Mouvements de fluides• Mouvements de protéines• Règle des neuf de Wallace• Table de Lund et Browder• Schéma de Lund et Browder• Zones fonctionnelles• Critères d’hospitalisation• Réanimation

hydroélectrolytique• Incision de décharge

Répartition des brûlures selon l’âge

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

0 à 4 5 à 14 15 à 24 25 à 44 45 à 65 65+

Âge en année

%

19,6%

9,3%

14,5%

32,7%

15,8%

8,1%

Retour annexe

Brûlure chez l’enfant

050

100150200250300350400

n=

<1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

âge en année

GarGarççononFilleFille

Consultation externe du centre des brûlés de Montpellier de 1987 à 2001

Retour annexe

Circonstances des brûlures

0

10

20

30

40

50

60

70

Domicile Travail AVP Ecole Autres Inconnu

68,4%

19,5%

1,1% 0,8%7,1% 3,1%

enquête OMS/ISBI, février 1989, Communauté Européenne

Retour annexe

AutolyseMaltraitance

Cuisine = danger

Agents de la brûlure

05

101520253035404550

Liquide Flamme Contact Electrique Chimique Autres

24,2%

50%

12,7%

3,9% 5% 4,3%

enquête OMS/ISBI, février 1989, Communauté Européenne

Retour annexe

Causes des brûlures domestiques

• Liquides chauds 34,5%• Réchaud alcool ou gaz 15%• Barbecue 10,3%• Huile de friture 5,5%• Produits d’entretien caustiques 4,8%• Feu de chéminée 2,8%• Matériel à fondue 1,4%

Retour annexe

Caractéristiques des brûlures thermiques

ContactContact FlammeFlamme Rayon Rayon

Liquide

Étendue

Peu profond

SolideHydrocarbureEnflammé

Explosion gaz

SurfaceSurface Limitée Étendue Étendue en mosaïque Étendue

Profondeur Profondeur Profond Profond Profond et superficiel superficiel

soleil

Retour annexe

Intensité de la source et temps de contact :1 seconde à 70°C = brûlure grave

Transfert d’énergie

• Temp. < 44°C : pas de lésion• Temp. = 44°C : équilibre instable, lésions

en cas d’exposition prolongée (plusieurs H)• 44°C < temp. < 51°C : les lésions cellulaires

doubles pour chaque degré• Temp. > 51°C : destruction très rapide• Temps. > 60°C : coagulation immédiate des

protéinesMoritz AR, Ann J Pathol 1947, 23:531

Retour annexe

Conversion des brûlures intermédiaires

• Facteur de conversion– Défaut de pression en

O2

– Thrombose

– Hypovolémie, défaut de perfusion local

– Infection locale1/ zone de nécrose2/ zone d’ischémie3/ zone d’inflammation et d’hyperhémie (d’après Jackson et Lawrence 1953)

Retour annexe

Substances toxiques contenues dans la fumée

Produits d’origine Substances toxiquesPolyurethane Isocyanate, cyanure d’hydrogèneHydrocarbures Acroléine, acide acétique, acide formiquePolyvinyl CIH, Chlore, phosgène Résines Cyanure d’hydrogène, ammoniacBois, papier, coton Acroléine, acétaldéhyde, formaldéhyde,

acide acétique, acide formiqueNitrocellulose Dioxydes d’azote, acide acétique, acide

formiqueJ Strongin, C Hales. Pulmonary disorders in the burn patient in « acute management of burnedpatient » JAJ. Martyn ed. Saunders, p25 1990

Retour annexe

HypermétabolismeMétabolisme de repos (consommation en O2)

Augmentation X 1,5 pour 25% de surface brûléeX 2 pour 50% de surface brûlée

Glucides Hyperglycémie Substrat énergétique exogène préférentiel utilisé (augmentation de la néoglucogenèse et diminution de la glycolyse)

Lipides Lipolyse Substrat énergétique endogène préferentiel (orientation des métabolismes oxydatifs)

Protéines Balance azotée négative

Catabolisme > anabolisme,Transfert des Acides aminés des muscles vers les viscères

Température centrale Hyperthermie Élévation du point de régulation thermique (hypothalamus antérieur), inflammation

Retour annexe

Mouvements de fluides

Valeurs moyennes en ml/minute des transfert de liquides du secteur vasculaire vers le secteur interstitiel (Romero et coll.)

Mouvements de protéines

Valeurs moyennes en gr/minute des transfert de protéines du secteur vasculaire vers le secteur interstitiel (Romero et coll.)

• Tête = 9%• Membre

supérieur = 9% (X2)

• Membre inférieur = 18% (X2)

• Face antérieure du tronc = 18%

• Face postérieure du tronc = 18%

• Organe génitaux = 1%

• Total = 100%

Règle des neuf de Wallace

Retour annexe

% 0-12 mois 1-4 ans 5-9 ans 10-14 ans 15 ans Adulte

Tête 19 17 13 11 9 7Cou 2 2 2 2 2 2Tronc Ant 13 13 13 13 13 13Tronc Post 13 13 13 13 13 13Fesse 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5Organe génitaux 1 1 1 1 1 1Bras (X2) 4 4 4 4 4 4Avant-bras (X2) 3 3 3 3 3 3Main (X2) 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5Cuisse (X2) 5.5 6.5 8 8.5 9 9.5Jambe (X2) 5 5 5.5 6 6.5 7Pied (X2) 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5

Table de Lund et Browder

Retour annexe

Table de Lund et Browder

Retour annexe

Face et cou

Périnée

Mains

Pli de flexion

Zones fonctionnelles

Retour annexe

Critères d’hospitalisation en centre des grands brûlés

• Brûlures > 10% de SCB• Présence d’1 ou + facteurs de gravités

• Âge < 3 ans• Âge > 60 ans• Pathologie grave préexistante• Localisation : face, main, pieds, cou, périnée, articulations• Toutes brûlures profondes• Brûlures électriques et chimiques• Brûlures associée a un autre traumatisme : explosion, A.V.P.• Incendie en milieu clos = inhalation de Fumée• Soins à domicile impossibles• Suspicion de sévices ou de toxicomanie

D’après J Burn Care Rehab 1990, 11:98-104 (Am Burn Association) Retour annexe

Réanimation hydro électrolytique

• Formule d’Evans (1952)• 1ml / kg / %SCB / 24h de RINGER LACTATE• + 1ml / kg / %SCB / 24h de colloïdes (albumine de

préférence)• + 2000 ml / 24h de besoins de base

• Formule de Parkland• 4ml / kg/ %SCB / 24h de RINGER LACTATE

• Formule de Carjaval (1980)• 5000 ml / m2 SCB / 24h• + 2000 ml / m2 SCB / 24h de besoins de base

Retour annexe

Incisions de décharges

Retour annexe

Iconographie

11erer degrdegréé

Coup de soleil

Micro phlyctènes (J3)

Phlyctène

22ee degrdegréé superficiel (1)superficiel (1)

22ee degrdegréé superficiel (2)superficiel (2)

Aspect initial

En cours de détersion

Fin de cicatrisation

22ee degrdegréé profond (1)profond (1)

Aspect rosé/blanc

Aspect hémorragiqueet pétéchial

22ee degrdegréé profond (2)profond (2)

carbonisation

33ee degrdegréé (1)(1)

Coagulation du réseau vasculairesous dermique

33ee degrdegréé (2)(2)

33ee degrdegréé (3)(3)

Brûlure thermique par contact (pot d’échappement)

33ee degrdegréé (3)(3)

Lit à coussins d’air

Baignoire pour pansement

Incisions de décharge de la main

Incisions de décharge de la main et doigts

Pansement hémostatique avec Surgicel©

Incision Bord radial

Incision bord ulnaire

Incisions de décharge après traitement par Flammacérium©

Incisions de décharge membre supérieur

Incisions de décharge après greffe de peau

Incisions de décharge thoraciques

Traitement par Flammacérium (1)

Aspect d’une brûlure profondeaprès 3 semaines de traitementavec FLAMMACERIUM (2)

Traitement par Flammacérium (3)

brûlure de la face (1)

brûlure de la face(2)

brûlure de la face(3)

brûlure de la face (4): 1er pansement après greffe de peau pleine

Brûlure face palmaire (1)

Loge thénar Face dorsale

Pli de flexion

Brûlure des seins

Brûlure du périnée

Excision tangentielle au dermatome de Lagrot

Dermatome électrique de Davis

Zone de prélèvement d’un greffe dermo-épidermique

Expendeur : multiplie la surface par 2,4 ou 6

Greffe dermo-épidermique en filet X2 (1)

Greffe dermo-épidermique en filet x2

Greffe dermo-épidermique pleine en zones fonctionnelles

Autogreffe dermo-épidermique X4couverte par une homogreffe

Brûlure 3ième dégre Excision précoce + derme artificiel

J0 J3

J18Ablation du silicone + greffe de peau mince

J21

Brûlure électrique intéressant les 4 extrémités

Brûlure électrique

Brûlure chimique par automutulation récidivante avec du Destop ©

Brûlure par acide fluorhydrique

à J3

SSééquelles hypertrophiquesquelles hypertrophiques

Fosse poplité(traitement par vêtement compressif)

Hypertrophie mature

SSééquelles rquelles réétractiles (1)tractiles (1)

Bride du membre supérieuravec palmure du pli du coude

Brides axillaires bilatérales

SSééquelles rquelles réétractiles (2)tractiles (2)

Rétraction péri-orificielle (microstomie)

SSééquelles : destruction (1)quelles : destruction (1)

Destruction de l’oreille

Séquelle alopécique

Destruction aile du nez

SSééquelles : destruction (2)quelles : destruction (2)

Amputations distales multiples

SSééquelles rquelles réétractiles + destruction (3)tractiles + destruction (3)

Rétraction cervicale

Destruction oreille

SSééquelles quelles dyschromiquesdyschromiques

Références

• Livres – Les Brûlures. Ch Echinard & J Latarjet. Masson

• Internet– www.sfetb.org : Site de la Société Française d’étude et

de traitement des brûlures (SFETB)• EMC

– Les brûlures de l’enfant, EMC pédiatrie– Chirurgie des brûlures graves au stade aigu, EMC chirurgie

plastique reconstructrice et esthétique– Traitement des séquelles de brûlures : généralités EMC chirurgie

plastique reconstructrice et esthétique