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Invagination intestinale aiguë

Module Intégré 8 > Urgence Faculté de Médecine Montpellier -Nîmes

RB. GALIFER – Février 2005

© Lipcom et ses auteurs

INVAGINATION INTESTINALE AIGUË (IIA)

Plan de cours

I- Définition / Présentation

II- Etude épidémiologique II-1. IIA idiopathique II-2. IIA secondaire

III- Etude anatomique III-1.Schéma anatomique de base d ’une IIA simple III-2.Schéma anatomique de base d ’une IIA complexe III-3. Formes topographiques

IV- Etude clinique : la forme type de l ’IIA idiopathique du nourrisson IV-1. Triade symptomatique IV-2. Examen clinique

V- Formes cliniques

Suite...





Plan de cours (suite)

VI- Les moyens du diagnostic VI-1. Cliché sans préparation de l ’abdomen VI-2. Echographie VI-3. Lavement opaque diagnostique

VII- Traitement VII-1. Lavement opaque thérapeutique VII-2. Traitement chirurgical

VIII- Arbre décisionnel

INVAGINATION INTESTINALE AIGUË (IIA)





Accident de transit

I- Définition / Présentation

C’est la pénétration d’un segment intestinal + méso dans le segment situé immédiatementen aval et sa progression dans le sens iso péristaltique

Urgence typique de chirurgie pédiatrique Occlusion par strangulation Risque de nécrose intestinale

Urgence typique de chirurgie pédiatrique Occlusion par strangulation Risque de nécrose intestinale





II- Etude épidémiologique II-1. IIA idiopathique

L ’invagination intestinale aiguë se rencontre à tout age, mais :

• IIA idiopathique possible > 2 ans

• IIA secondaire possible < 2 ans

90 % NOURRISSON • < 2 ans , Pic de fréquence 4è – 9è mois • Sexe ratio : 2♂ / 1♀ • IIA primitive → Idiopathique

Virose ORL / Respiratoire / Digestive (25 à 50 %)

Adénolymphite mésentérique

phénomène de Reilly

Hyperpéristaltisme localisé

• Bouffées épidémiques saisonnières• Topographie : Carrefour iléo-cæcal

IIA = Accident de transit par excès de vitesse aux abords d’un carrefour





10 % GRAND ENFANT• > 2 ans• Pas de sexe ratio

IIA secondaire → Cause organiqueTout obstacle au péristaltisme

1) Diverticule de Meckel 50 % 2) "Tumeurs" B >> M Polype / Hétérotopie / Duplication Angiome / Lymphome et lymphosarcome

3) IIA Post-opératoire

• Pas de chronologie saisonnière• Topographie : Hors carrefour iléo-cæcal sauf lymphosarcome de la valvule de Bauhin

II- Etude épidémiologique II-2. IIA secondaire





La pénétration rend compte du schéma anatomique de base d’une IIA SIMPLE

Lésion à 3 tuniques

Tunique ext GAINE

Tunique moy

+ BOUDIN

Tunique int

Lésion à 2 pôles

Pôle d’aval TÊTE

Pôle d’amont COLLET

III- Etude Anatomique III-1. Schéma anatomique de base d’une IIA simple

IIA = Dénomination composée [1er terme = Boudin] - [2e terme = Gaine]IIA = Dénomination composée [1er terme = Boudin] - [2e terme = Gaine]





- Rôle du péristaltisme

IIA simple à 3 tuniques

u

IIA simple = Boudin d’une IIA complexe

III complexe à > 3 tuniques

III- Etude Anatomique III-2. Schéma anatomique de base d’une IIA complexe

La progression rend compte de schéma anatomique de base d’une IIA complexe

- Rôle du coin mésentérique

Plus le boudin progresse, plus le coin mésentériques’épaissitFrein à la progressionRisque ischémique

Conflit au collet → Hémorragie muqueuse → Nécrose du boudinConflit au collet → Hémorragie muqueuse → Nécrose du boudin





L ’IIA peut survenir à n ’importe quel niveau du tube digestif90 % sont localisées au niveau du carrefour iléo-cæcal

Formes mixtes à participation iléo-cæcale

→ IIA mixtes = à double participation Grêle et Cæco-colon

… surtout primitives

Richesse en tissu lymphoïde

Dernière anse / Adénopathies

Valvule de Bauhin

Obstacle rigide / inextensible

Jonction TD libre / TD accolé

Brusque changement de calibre

III- Etude Anatomique III-3. Formes topographiques





Deux formes = deux modes de passage de la valvule de Bauhin

a- IIA ILÉO-CÆCALE

IIA par retournement → Progression max / Ischémie min






b- IIA ILÉO-COLIQUE

IIA par prolapsus trans valvulaire → Progression min / Ischémie max






L’IIA peut survenir à n’importe quel niveau du tube digestif10 % sont localisées en dehors du carrefour iléo-cæcal

a- IIA COLO-COLIQUE

Exceptionnelle

b- IIA ILÉO-ILÉALE

Meckel +++

Forme simple

Forme complexe

Iléo-iléo-cæcale par retournementIléo-iléo-colique par prolapsu

→ IIA pures = à simple participation Grêle ou Colon … exclusivement secondaires

IIA = Dénomination composée [1er - 2e termes = Boudin] - [3e terme = Gaine] IIA = Dénomination composée [1er - 2e termes = Boudin] - [3e terme = Gaine]






Pénétration duboudin

Iléus réactionnel

Progression duboudin

VOMISSEMENTS ALIMENTAIRESREFUS DU BIBERON

RECTORRAGIE EXTÉRIORISÉEExtériorisation tardive par rapport au Syndrome douloureux

Souffrancemuqueuse

Iléus / Lutte

IV- Etude clinique : la forme type de l ’IIA idiopathique du nourrisson IV-1. Triade symptomatique d ’appel

Nourrisson garçon de 4-8 mois … en bonne santé apparente• TRIADE SYMPTOMATIQUE FONCTIONNELLE BRUTALE

DOULEUR ABDOMINALE PAROXYSTIQUE = CRISE INVAGINANTE

Début brutal "à l’emporte pièce"Intense« inoubliable" pour les parentsPetite modification de l’EG / du comportementDurée brève : quelques minutesDisparition brutale "à l’emporte pièce"

Intervalle libre ± long = INTERCRISE

RÉPÉTITIONS PAROXYSTIQUES





Un examen clinique négatif ne contre-indique pas le diagnostic d’IIA Un examen clinique négatif ne contre-indique pas le diagnostic d’IIA

IV- Etude clinique : la forme type de l ’IIA idiopathique du nourrisson IV-2. Examen clinique

Possible uniquement dans l’intercrise

•VACUITÉ DE LA FID FID anormalement dépressible

•BOUDIN D ’INVAGINATION Recherche patiente / Palp douce / Mains réchauffées 50 % "Tumeur" ovoïde, élastique, peu mobile, sensible Épigastrique / Péri ombilicale

•TR : "Le doigtier revient souillé de SANG

Le TR va au devant de la rectorragie non encoreextériorisée





• Parmi les formes SYMPTOMATIQUES IIA avec diarrhée

Diagnostic différentiel Gastro-entérite hémorragique

• Parmi les formes SECONDAIRES IIA du Purpura Rhumatoïde

Avant le stade pétéchial IIA post-opératoire

Après chirurgie abdominale / thoracique Tableau de non-reprise du transit

• Parmi les formes ÉVOLUTIVES IIA chronique , Paradoxalement bien supportée IIA récidivante IIA négligées, Tableau grave d’occlusion du grêle

V- Formes cliniques





Un ASP normal ou sub normal ne contre-indique pas le diagnostic d’IIAUn ASP normal ou sub normal ne contre-indique pas le diagnostic d’IIA

Signe direct spécifiqueOpacité du boudin

Signes indirects non spécifiquesPetit iléus

Signes tardifs non spécifiquesNiveaux hydro-aériquesPneumopéritoine

Un ASP d’occlusion du grêle chez un nourrisson jamaislaparotomisé est a priori suspect d’IIAUn ASP d’occlusion du grêle chez un nourrisson jamaislaparotomisé est a priori suspect d’IIA

VI- Les moyens du diagnostic VI-1. Cliché sans préparation de l ’abdomen (ASP)





Coupe transversaleAspect en cocarde, en cible

Coupe longitudinaleAspect en pseudo reinen sandwich, en hot-dog

Intestin normalBoudin hyper vascularisé= Absence de nécrose

Boudin non vascularisé= Nécrose digestive

VI- Les moyens du diagnostic VI-2. Echographie abdominale

Souffrance digestive +++Étude de la vascularisation en Dopplercouleur





Fiabilité … Si respect des conditions techniques de réalisationFiabilité … Si respect des conditions techniques de réalisation

Sensibilité / spécificité … Diagnostic de toutes les formes d’invaginationSensibilité / spécificité … Diagnostic de toutes les formes d’invagination

Sécurité … Aucune contre-indication / Aucun accidentSécurité … Aucune contre-indication / Aucun accident

L’ ÉCHO est aujourd’hui le maître examen pour le diagnostic de l’ IIA …

… à la condition expresse d’être confiée à un service ou un cabinet de référence

Radiopédiatre expérimenté / Sondes à hautes fréquences / Écho en temps réel

VI- Les moyens du diagnostic VI-2. Echographie abdominale





En l’absence d’échographie ou … d’échographiste fiable, le lavement diagnostique gardetoute sa valeur

… mais aussi ses insuffisances et ses dangers

Le contraste rétrograde peut être liquidien ou gazeux

Les hydrosolubles ont définitivement remplacé la baryte

L’air a tendance à être de plus en plus utilisé

• le lavement diagnostique

… qui peut être fait n’importe où par un radiologue compétent

• le lavement thérapeutique

… qui doit être réalisé par un radiopédiatre expérimenté à proximité immédiate d’un

centre de chirurgie pédiatrique

• le lavement diagnostique

… qui peut être fait n’importe où par un radiologue compétent

• le lavement thérapeutique

… qui doit être réalisé par un radiopédiatre expérimenté à proximité immédiate d’un

centre de chirurgie pédiatrique

Bien distinguer

VI- Les moyens du diagnostic VI-3. Lavement opaque diagnostique





Respect des contre-indications → Niveaux HA/ Pneumopéritoine Respect des contre-indications → Niveaux HA/ Pneumopéritoine

Fiabilité pour les IIA à participation colique et non pour les iléo-iléalesFiabilité pour les IIA à participation colique et non pour les iléo-iléales

Pseudo-tumeur colique

Contraste liquidienProduit hydro-soluble

Contraste gazeux

Image en pince de homard

VI- Les moyens du diagnostic VI-3. Lavement opaque diagnostique





a- Réduction pneumo > statiqueDanger de perforation : → Respect des conditions de pression < 100mm/Hg

→ Pas plus de 3 tentatives

→ Présence du chirurgien / Bloc en alerte

Danger de perforation : → Respect des conditions de pression < 100mm/Hg



Respect des critères de réduction :

- Progression antipéristaltique de l’invagination

- Disparition de l’image d’invagination

- Inondation brutale du grêle

- Visualisation du bord interne du cæcum

- Absence de dilatation résiduelle du grêle

Risque de désinvagination incomplète

ou de persistance de la composante

iléo-iléale dans les formes complexes

VII- Les Traitements VI-3. Lavement opaque thérapeutique

→ Contre-pression rétrograde endoluminaleLAVEMENT THÉRAPEUTIQUE





b- Réduction hydrostatique

Respect des critères de réduction

- Progression antipéristaltique de l’invagination

_ Disparition de l’image d’invagination

- Inondation brutale du grêle

- Visualisation du bord interne du cæcum

- Absence de dilatation résiduelle du grêle

Risque de désinvagination incomplète

ou de persistance de la composante iléo-iléale

dans les formes complexes


Danger de perforation : → Respect des conditions de pression < 100cm/eau



Danger de perforation : → Respect des conditions de pression < 100cm/eau



LAVEMENT THÉRAPEUTIQUE→ Contre-pression rétrograde endoluminale





Réduction manuelle

Contre-pression extrinsèque douce anti péristaltique jusqu’àdisparition du boudin

Appréciation de la vitalité du TD → Conservation >> résection± Traitement d’une cause secondaire : Meckel / Polype / Hétérotopie…

b- Résection chirurgicale (chirurgie ouverte versus vidéochirurgie)

… SI ÉCHEC de la réduction chirurgicale, résection monobloc du boudin d’invagination + anastomose

•IIA iléo-iléale → Résection segmentaire

•IIA iléo-cæco-colique → Résection du carrefour iléo cæcal

= Sacrifice de la dernière anse grêle (Vit B12)

+ Valvule de Bauhin (Rôle sur le transit)


a- Réduction chirurgicale Echec du traitement non-opératoire des I à participation colique Toutes les I iléo-iléales simples ou composantes résiduelles d’une I complexe





Lavementdiagnostique

Lavement thérapeutique

RÉDUCTION HYDRO / PNEUMOSTATIQUE

Lavement thérapeutique

RÉDUCTION HYDRO / PNEUMOSTATIQUE

Diagnostic différentiel

URGENCE CHIRURGICALE

Équipe avertie / Bloc préparé

Échec / Doute Succès

? + _

+

Suspicion clinique légitime face àune douleur abdominale paroxystique

Milieu radio-chirurgical pédiatrique

ASP - ÉCHOGRAPHIE Milieu radio-chirurgical pédiatrique

ASP - ÉCHOGRAPHIE

Strict respect des critèresde réduction

VIII- Arbre décisionnel

TTT NON-OPÉRATOIRE

Milieu chirurgical pédiatrique

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