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Orthophonie "Addiction" Année Universitaire 2009-2010

Faculté de Médecine Montpellier-NîmesS.GUILLAUME (Mise ligne 13/11/09 – LIPCOM-RM)

Les addictions

Dr S.Guillaume Service de Psychologie Médicale & Psychiatrie

CHU Montpellier

définitions

• Dépendance: cluster de symptômes cognitifs, comportementaux et physiologiques indiquant qu’une personne continue à utiliser une substance malgré des conséquences négativessubstance malgré des conséquences négatives.

• Abus: conséquences négatives récurrentes et cliniquement significatives liées à la prise répétées d’une substance. Peut évoluer vers la dé ddépendance.



Et encore…

• Craving (ancien. dépendance psychologique): désir intense de Craving (ancien. dépendance psychologique): désir intense de réexpérimenter les effets d’une substance psychoactive. Peut être déclenché par un stimulus associé à la drogue (craving conditionné). Cause de rechute après une longue période d’abstinence.p

• Syndrome de sevrage : Constellation de signes et symptômes apparaissant à l’occasion de l’arrêt brutal ou de la diminution rapide ou de la prise d’un antagoniste d’une drogue ayant induit une dépendance. Peut aussi g y pêtre produit par des stimuli associés à l’usage de drogue (sevrage conditionné).

Dépendance (DSM IV)

• Mode d’utilisation inadapté d’une substance conduisant à une altération du fonctionnement ou une souffrance cliniquement significative caractérisée par la présence d’au moins 3 des significative caractérisée par la présence d au moins 3 des symptômes suivant durant au moins 12 mois:

1. Tolérance2. Sevrage3. Substance prise en quantité plus importante ou sur une période plus

prolongée que prévuprolongée que prévu4. Incapacité à diminuer ou contrôler les doses5. Beaucoup de temps passé pour obtenir la substance, utiliser le

produit ou à récupérer de ses effets6. Utilisation de la substance à l’origine d’une altération significative

des activités7 Utilisation poursuivie malgré la connaissance des effets néfastes 7. Utilisation poursuivie malgré la connaissance des effets néfastes

engendrés par la substance



Abus (DSM IV)

• Mode d’utilisation inadapté d’une substance conduisant à pune altération du fonctionnement ou une souffrance cliniquement significative caractérisé par la présence d’au moins 1 des symptômes suivant durant au moins 12 mois:– Incapacité de remplir des obligations majeuresp p g j– Utilisation de la substance dans des situations ou cela

peut être dangereux– Problème judiciaire lié à l’utilisation de la substance– Utilisation de la substance malgré des problèmes

interpersonnels ou sociaux induits par la substanceinterpersonnels ou sociaux induits par la substance• Les symptômes n’ont jamais les critères de dépendance

Epidémiologie

• Risque de dépendance différent suivant les substances:q p

– Tabac: 32%

– Opiacés: 23%

– Cocaïne: 16,7%

Alcool: 15 4%– Alcool: 15,4%

• Des « modes »:– Cannabis: entre 1960 et 1979 (10% de consommation

journalière), en 1984: 5%, 1991: 2%, puis à nouveau – Héroïne:Début « épidémie » en 1960 pour atteindre un pic au p p p

début des années 1970 – Cocaïne: Début dans les années 1970 et pic atteint vers 1985

• Méthamphétamine: Apparition au début des années 90



Un problème de santé publique Des questions…

• Pourquoi certaines personnes deviennent dépendantes et d’autres pas?

• Pourquoi la dépendance débute t'elle le plus souvent à l’adolescence?P i l dé d t t t • Pourquoi les personnes dépendantes ont souvent un autre trouble mental?

• Quelles sont les conséquences neurales? du risque environnemental?

• Comment réparer les circuits cérébraux lésés par p ples drogues?

(Volkow et Li, Nature Neuroscience 2005)



Question 1:Une addiction ou des addictions ?

Le concept d’addiction

• Addiction: Addiction: – Définition classique:

• trouble chronique caractérisé par la recherche et la prise compulsive d’une drogue malgré des conséquences négatives

Défi iti t ll– Définition actuelle:• État dans lequel un comportement est réalisé dans

le but de produire une satisfaction et la disparition de sensation aversive et qui est caractérisé par 2 éléments:

– Incapacité à contrôler le comportement – Maintient du comportement en dépit de

conséquences négatives



Le concept d’addiction

• Regroupe :– Les addiction aux substances (tabac,

opiacé alcool )opiacé,alcool…)– Les addictions comportementales

(boulimie,jeu pathologique, addiction sexuelle…))

Des processus sous jacent communs

• Des histoires personnelles d’addictions croisées• Des histoires personnelles d’addictions croisées• Des histoires familiales d’addictions croisées• Des facteurs psychopathologiques pré morbides

communs D bi l i • Des pattern neurobiologiques communs

• Des réponses médicamenteuses communes• Des réponses psychothérapiques communes

Goodman et al 2007



Question 2 : L’addiction est elle la résultante d’un environnement?



Etudes de jumeauxEn résumé

• Héritabilité de la dépendance variable selon les substances (de 30 à 60%)

• Pouvoir addictif d’une substance prédit l’héritabilité• Existence de facteurs génétiques spécifiques de

substances et de facteurs communs à plusieurs addictions • Héritabilité plus faible mais significative de l’initiation et de

l’usage (Rhee et al 2003; Li et al 2003, Kendler et al 2000)

• Héritabilité augmente avec âge (Boomsma et al 1994)

Interaction gène environnement

Bar et al AGP 2004



D’abord une substance

1. Le potentiel d’abus est influencé par:1. Rapidité d’action (ex. flunitrazepam)2. Intensité de l’effet (ex. crack, héroïne)3. Type d’effet

2. Le mode d’utilisation:1. Liposolubilité augmente le passage de la

barrière hémato-encéphalique2. Hydrosolubilité facilite l’injection

Ensuite un environnement• Des expériences de vie négative précoce• Manque de repères parentaux• Milieu social défavorisé• Une exposition précoce à la substance• Rôle des pairs



Enfin un individu

• Traits de personnalité • comorbidités psychiatriques • Facteurs génétiquesFacteurs génétiques

Les facteurs individuels et environnementaux s’influencent en

permanence l’un l’autre

Point clé

• Les addictions ont une origine multifactorielleIle • Le modèle d’étude le plus pertinent est le modèle stress

vulnérabilité



Question 3: l’addiction est elle une maladie ou un manque de volonté?



Neurobiologie des addictions

Effet de la prise aigue d’une substance



Action pharmacologique aigue

• Cible d’action des drogues = synapse

MAIS selon les substances:• Mécanismes d’action différents• Action sur systèmes biochimiques différents• Localisation anatomique différente

Effets différents

Action pharmacologique aigue

ALCOOL COCAINE

R GABAR NMDA

HippocampeCOGNITION

Cervelet

TransporteursMonoamines

Cœur

CortexPARANOIA

R. opioïdes Moelle épinièreANTALGIE

Tronc CérébralINHIBITION SNA

Système DopaminergiqueMésolimbique

Ce e etATAXIE

CœurTACHYCARDIE

OPIACES



De l’usage à l’addiction

La théorie classique : Le système de la récompense

• Tout les agents connus pour induire une addiction ont en commun d'accroître la concentration de dopamine dans le noyaux accumbens

• L’addiction est un comportement résultant d’une surstimulation du système de la récompense



Les limites de cette théorie

• Théorie ne prenant pas en compte le phénomène de craving , et le concept de motivation et de choix impliquant d’autres structures cérébrales

• En imagerie fonctionnelle de nombreuses autres structures cérébrales semblent impliquées

• La prise « active » et « contextuelle » de l’administration est essentielle pour développer une « addiction ».



Dépendance au opiacé



Épidémiologie

• 150 à 180 000 usagers d’opiacés ou de cocaïne en France (1999) • 57% de poly toxicomanes• 15% sont VIH+ et 60% VHC+• Patients injecteurs ont 22 fois plus de risque de mourir que des non

injecteurs du même âgej g

Coste et al Revue du Praticien 2003; Oppenheimer et al Addiction 1994; Frisher et al Addiction 1997; Harris and Barraclough 1999

Dépendance aux opiacés:quelle prise en charge?



Sevrage inefficace (1)

Collins et al JAMA 2005

La substitution augmente la compliance aux soins

16 mg

+ intensive psychosocial treatment

Kakko et al. The Lancet. feb 22, 2003



Objectifs de la substitution Usage de BZD chez patients dépendants aux opiacés en France

40

50

60A l'inclusion (n=300)

Suivi + BHD (n=249)

*

10

20

30*

*

*0

BZD PlusieursBZD

* p<0,001

De Ducla et al. Ann Med Interne 2000



Efficacité traitement substitutif

• Réduction mortalité:• Patients substitués meurent 63 fois moins que patients

non substitués d’age et sexe équivalent

• Réduction morbidité• Proportion d’injecteur en baisse de 70% en 1995 à 20% en Proportion d injecteur en baisse de 70% en 1995 à 20% en

2003 en France• Diminution du risque d’infection HIV

• Réduction du coût social• 7 fois moins d’actes délictueux à quatre ans de

substitution• Économie estimée à 500 million d’euro annuel en FranceÉconomie estimée à 500 million d euro annuel en France

ANAES 2004; Gronbladh et al 1990; Ball et al 1991; Metzger et al 1998

Point clé

Le traitement le plus efficient de ladépendance aux opiacés combine une priseen charge multidisciplinaire en réseau et unen charge multidisciplinaire en réseau et untraitement substitutif



Les traitements de substitution

DescriptionDescription

Chlorhydrate de méthadone

• Agoniste des récepteurs μ des peptides endogènes

• Taux constant durant 24 heures • Peu d’effet euphorisant• Peu d’effet euphorisant• Bloque la plupart des effets de l’héroïne si

coadministration• Administration par voie orale sous forme de

sirop non injectablesirop non injectable

O’connor et al Annals of Internal Medecine 2000



Buprénorphine (Subutex®)• Agoniste partiel des récepteurs μ et antagoniste des g p p μ g

récepteurs • Activité suffisante pour supprimer signes de manque et

craving• Moins d’effet euphorisant

O’connor et al Annal of internal medecine 2000; UK Health Dep Guideline 2004. Nutt et al 1997

Cadre légalMéthadone BuprénorphineMéthadone Buprénorphine

Prescripteur initial Centre spécialisé, établissement de

santé

Tout médecin

Liste stupéfiant Liste I (Mais règle de prescription et de délivrance des stupéfiants)délivrance des stupéfiants)

Durée de prescription 14 jours 28 jours

Ordonnance sécurisée

délivrance 1 à 7 jours (14 j à titre dérogatoire)

7 jours (28 j à titre dérogatoire)g )

renouvellement interditchevauchement Si mention expresse



Alcool

Épidémiologie USA

Condition Population (%)Condition Population (%)

A déjà bu un verre 90

Buveur habituel 60-70

Problèmes t i

40 *: 20 à 30% des patients temporaires

40

Abuseur*Homme: 10Femme: 5

Dépendance*Homme:10Femme: 5

ayant un trouble psychiatrique comorbide

D'après Kaplan&Sadock’s 8 edition



La consommation d’alcool en France

• 10,9 l d'alcool pur / habitant et / an

• Environ 5 millions de consommateurs excessifs

• 2 à 3 millions d'alcoolo-dépendants

• La consommation à de 20 % entre 1985 et 2005

• La prévalence de l'alcoolo-dépendance était de 37,5 %

h l l d d hi t ichez les malades vus aux urgences de psychiatrie

MILDT 2006, Lejoyeux et al 2000, Huas et al 1999, world drink trends oxford 2005

Évolution de la consommation d’alcool dans les pays européens



Disparité régional Disparité selon l’age



Alcool, usage et seuil clinique

dépendance

Abus /usage nocif

Usage a risque

Seuil clinique du mésusage

usage

Intoxication aigu et risque d’accident



Mortalité globale et consommation d’alcool (méta-analyse de 16 cohortes)

English et al, 1995

Consommation régulière

Schwan 2006



Principe général de la PECEtape 1: dépistage Quantité/fréquence , binge drinking, CAGE/AUDIT

Etape 2: évaluation Sociale,comportementale,médicale, psychiatrique marqueur biologique

Etape 3: action approprié

Intervention brève Entretien motivationnel Traitement de la dépendance

+/ gestion spécialisé

usage nocif / à risque dépendance

+/- gestion spécialisé

Suivi

A cela s’ajoute si nécessaire une prise en charge des complications et des comorbidités et une prise en charge sociale

Dépistage

• Fait partie de l’évaluation systématique de tout patient.– Au minimum nb verre hebdomadaire– Qté fréquences des prises festives/occasionnelles– 3 signes évocateurs mésusage:

• Concomitance problème somatique / événement de vie stressantvie stressant

• Chez des sujets jeunes répétition des problèmes de santé

• Imputation aux autre des difficultés– Intérêt des questionnaires de dépistagesq p g



CAGE

• Avez-vous déjà ressenti le besoin de diminuer votre consommation de boissons alcoolisées ?boissons alcoolisées ?

• Votre entourage vous a-t-il fait des remarques au sujet de votre consommation ?

• Avez-vous déjà eu l'impression que vous buviez trop ?

• Avez-vous déjà éprouvé le besoin de boire de l'alcool dès le matin pour vous sentir en forme ?

• Interprétation:2 oui = 90% de valeur prédictive de dépendance à l'alcool– 2 oui = 90% de valeur prédictive de dépendance à l alcool

– 4 oui = 99%

Evaluation

• Ancienneté et évolution des conduites d’alcoolisation• Recherche de signes d’abus/ dépendance• Recherche de coaddictions• Gravité des dommages induits:• Gravité des dommages induits:

– Signes organiques / bilan biologique– Evaluation psychiatrique– Evaluation sociale– Qualité de vie et motivation au changement



Usage à risque

• Consommation– > 2 verres chez femme– > 4 verres chez homme

P d di ti d é• Pas de diagnostic de mésusage• Pas de signe clinique lié à l’alcool

Usage à risque

• Objectif:– Informer– Une diminution des consommations (mais pas d’abstinence)

• Intervention: t ti ti ti l– entretien motivationnel

– intervention brève d’information en alcoologie

• Pas d’indication médicamenteuse



Abus / usage nocif

• Objectif:– Prise de conscience– Motiver le sujet au changement

Ch j t ti é l i l lt ti – Chez un sujet motivé lui poser les alternatives thérapeutiques

– Gérer les complication induite (social et médicale)• Pas d’abstinence systématique

Abus

• Intervention: – entretien motivationnel– intervention brève d’information en alcoologie

• Un échec de la prise en charge doit amener à discuter le diagnostic de dépendance



Alcoolo-dépendance

• Critère DSM IV de dépendance– En cas de doute le test du maintient d’abstinence a une

semaine oriente le diagnostic• Signes cliniques d’intoxication chronique• Signes cliniques d’intoxication chronique• Souvent troubles psychiatriques secondaires comorbides

(dépression++)

Evolution

• Non traité:

– Généralement aggravation et mortalité précoce– Rémission spontané dans 4% des cas

• Traité (recul de 1 ans):– 1/3 rémission totale et stable– 1/3 rechute

1/3 é i i i t bl– 1/3 rémission instable

• Facteurs de bon pronostic:

– Absence de personnalité antisociale

– Absence d’un autre abus ou dépendance

– Avoir un emploi, milieu social et familial soutenantp

– Absence de problèmes légaux

Expertise collective INSERM



Traitement

• 2 axes– La psychothérapie– Les traitements médicamenteux

• 3 temps– Motivation au sevrage– Sevrage– Prévention de la rechute

Préparation du sevrage

• Amener le sujet a s’impliquer dans sa prise en charge

• Augmenter l’insight et le désir de soins

• Technique d’entretien motivationnel



rechute contemplation

Stades de changement

Pré contemplation

maintien décision

Sortie

actionpermanente

Sevrage

• En hospitalisation si:– Dépendance sévère / ant de delirium tremens ou de

crise d'épilepsieAffection somatique sévère– Affection somatique sévère

– Comorbidités psychiatriques sévères– Conditions socio-environnementales défavorables– Echec du sevrage ambulatoire

ANAES 1999



traitement psychologique de la traitement psychologique de la dépendance alcoolique dépendance alcoolique

le soutien psychologique assuré par tout thérapeute formé est le fondement

même de la prise en charge de toute personne en difficulté avec l’alcool

Psychanalyse et PIA

TCC

Groupe de parole et thérapie de groupe

Mouvement d’entraide

Thérapie conjugale et familiale

ANAES

Prévention de la rechute

• Développé par Marlat et Gordon• Ensemble de stratégies visant à maintenir un changement d’habitude• Regroupe:

– Des interventions centrées sur les déterminants de l’addiction:• Gestion des situations à risque / familiariser les patients au

processus cognitifs sous tendant la rechute / renforcement + processus cognitifs sous tendant la rechute / renforcement + – Modification du style de vie:

• Changer habitudes nocives / valoriser activités plaisantes/ combler le vide…

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