2 ----------------------------INFORMATION----------------------------Couverture : Classique

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La Contre-addiction

Christine Davidson et Philippe Maso

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Christine Davidson et Philippe Maso

La Contre-addictionThérapies cognitivo-comportementales et dépendances

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A nos patients et étudiants, qui nous ont permis de progresser dans notre réflexion

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Avant-propos

Dix bonnes années se sont écoulées depuis la première édition de ce manuel et l’urgence de réactualiser notre modèle de soin s’est évidemment imposée.

Depuis lors, les connaissances et les approches thérapeutiques des addictions se sont encore énormément développées, notamment dans le domaine des thérapies cognitivo-comportementales qui restent notre outil de référence.

Si, d’un côté, les nouvelles données scientifiques les ont rendues plus accessibles, leurs traitements, en revanche, se sont très nettement complexifiés.

En effet, l’élaboration de nouveaux outils thérapeutiques à partir du développement des thérapies cognitivo-comportementales de 3e vague en particulier a rapidement enrichi notre pratique.

Encouragés d’une part par la bonne évolution des patients (près de 82 % des objectifs atteints pour plus de 5000 patients traités avec cette approche) et, d’autre part, les retours positifs des autres professionnels intervenant auprès des personnes dépendantes, nous n’avons eu de cesse de faire évoluer notre prise en charge.

Néanmoins, la formation d’une nouvelle équipe, le développement d’un nouveau centre de soin, la mise en place de nouvelles stratégies thérapeutiques, leur intégration dans le modèle de soins transformationnel et la validation clinique par les patients ont retardé la rédaction de cette seconde édition.

De plus, en formant des professionnels à l’université et des équipes de soins spécialisées, nous avons pu, en tenant compte de leurs remarques,

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améliorer considérablement le modèle de base. Ainsi donc, cette nouvelle édition s’enrichit de chapitres

supplémentaires incluant des notions importantes qui n’avaient pas été abordées en 2002.

En créant une « carte thérapeutique » ou plutôt un « GPS thérapeutique », nous avons essayé d’éclaircir et de préciser certains concepts, afin de faciliter encore plus le parcours thérapeutique du patient.

L’esprit de cet ouvrage reste toujours le même, à savoir : qu’il soit un outil pratique pour les intervenants et un support qui guide les personnes souffrant de dépendance à travers les soins.

Évidemment, l’éducation thérapeutique reste primordiale pour nous, car nous sommes persuadés que c’est en transmettant intégralement notre savoir aux personnes concernées qu’elles pourront acquérir l’autonomie indispensable à la gestion de leur problématique.

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Préface

Les addictions, de par le nombre de personnes concernées, de par leurs conséquences extrêmement néfastes sur la vie familiale, sociale et professionnelle, et plus globalement sur la qualité de la vie de l’individu, représentent une importante question de santé publique. Elles concernent une large tranche d’âge, puisque les adolescents comme les adultes peuvent développer une dépendance à un produit ou à un comportement. Un nouvel ouvrage sur les dépendances et leur prise en charge est donc toujours le bienvenu, d’autant que celui-ci apporte une approche novatrice.

L’addictologie étant une discipline transdisciplinaire, c’est avec grand plaisir que je préface cet ouvrage, écrit conjointement par une psychiatre, Christine Davidson et un infirmier psychologue, Philippe Maso travaillant dans le domaine des addictions depuis de nombreuses années. Cet ouvrage offrira aux lecteurs impliqués dans les prises en charge des dépendances, un modèle de référence pour traiter toute forme d’addiction. En effet, l’originalité et l’intérêt de cet ouvrage sont le modèle présenté, le modèle transformationnel pour traiter les personnes dépendantes, quel que soit le produit ou le comportement addictif (alcool, tabac, drogues, jeu pathologique, addiction sexuelle pour ne citer que les plus connus).

Le modèle transformationnel représente une conceptualisation des différentes étapes du changement. Il s’appuie sur cinq étapes ou intervalles : l’intervalle de dissonance où la personne souffrant d’une addiction n’est pas prête au changement et s’interroge sur le bienfait de changer ; l’intervalle d’altération où le sujet est au stade d’action pour changer ; l’intervalle chromatique où le changement se fait par une diminution

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progressive de la consommation jusqu’à l’arrêt (ou pour certains jusqu’à une consommation maitrisée) ; l’intervalle Harmonique où l’arrêt est effectif et où la personne doit apprendre à gérer ses émotions, gérer les relations avec les autres et revoir les stratégies de prévention de la rechute. La dernière étape, l’intervalle diachronique, demande à ce que le sujet consolide le changement sur le long terme et développe si nécessaire, le sentiment d’auto-efficacité, de nouvelles compétences pour ne pas rechuter et une bonne estime de soi. Le modèle permet de situer la personne dépendante dans le processus de changement et d’adapter l’action permettant de résoudre le problème et d’effectuer une progression vers la rupture d’avec la consommation pour reprendre les propos de C. Davidson et P. Maso. La trame sous-jacente à ce modèle est l’entretien motivationnel de Miller et Rollnick (2002) et les stades de changement de Prochaska et Di Clemente (1983). Le travail motivationnel permet d’aborder le processus de changement nécessaire dans toutes les addictions. Les auteurs mettent en lien les étapes de l’entretien motivationnel qui font appel au raisonnement logique avec les étapes du deuil qui s’intéressent au côté émotionnel pour reprendre leurs propos. C. Davidson et P. Maso s’appuient sur les thérapies comportementales (par exemple, entrainement à l’affirmation de soi) et cognitives (thérapie cognitive de Beck), mais pas seulement. Ils ont également recours à la relaxation ou à la sophrologie. Ils intègrent le module de la thérapie dialectique de M. Linehan concernant la reconnaissance des émotions et leur gestion et la troisième vague des thérapies comportementales et cognitives, notamment la thérapie d’acceptation et d’engagement.

Le livre de C. Davidson et P. Maso offre un travail novateur dans la prise en charge. Il est le résultat de leur pratique clinique, mais aussi de leur pratique d’enseignants. En effet, ils interviennent dans le Diplôme de Thérapie Comportementale et Cognitive (DIU de TCC) des universités de Lyon1 et de Savoie qui forment des psychothérapeutes en thérapie comportementale et cognitive. J’ai également le plaisir de les faire intervenir en tant que formateurs dans le Diplôme universitaire sur les dépendances et les thérapies comportementales que je dirige à l’université de Savoie. En résumé, ce livre s’adresse à tous les professionnels de la santé qui travaillent dans le domaine de la santé et à tous ceux qui sont en

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formation quel que soit leur statut professionnel. Il offre un modèle de soins original à appliquer quelle que soit l’addiction, et permet un meilleur maintien des acquis.

Pr. Martine Bouvard Professeure de psychologie clinique

Université de Savoie-Mont Blanc Chambéry /Annecy

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Introduction

Se sortir d’une dépendance reste une tâche ardue. Malgré l’explosion de nouveaux modèles et d’outils thérapeutiques plus ou moins performants, nous restons par moment impuissants dans l’accompagnement et le soutien des personnes qui en souffrent, impuissants le plus souvent face à la force du lien qui les rattache dépendantes à leur produit ou comportement. En effet, en dépit de la somme d’ennuis qui en découlent, cette relation demeure parfois passionnée. D’ailleurs, le succès des programmes de consommation contrôlée pour l’alcool témoigne de cette réticence : les patients rechignent à se séparer totalement et définitivement d’un produit avec lequel ils ont entretenu une relation ambiguë. Une relation faite certes de bons moments, du moins au début, mais qui, à la longue, ne leur apporte plus que des inconvénients de taille, motifs pour lesquels ils consultent du reste. Ils souhaiteraient, pour la plupart, être débarrassés des conséquences négatives de cette relation plutôt que de la relation elle-même.

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La logique voudrait, au vu des effets néfastes rencontrés, qu’ils laissent tomber sans aucun regret ce qui leur procure tant de problèmes. Or, non seulement il n’en est rien, mais ils dépensent en plus énormément d’énergie à essayer de nous convaincre qu’ils font le bon choix. Ils évoquent les bienfaits du produit consommé et le plaisir qui y est rattaché, acceptant parfois avec résignation ce que cela leur coûte.

Alors, pourquoi une personne dépendante ne peut-elle pas, le plus souvent, se résoudre à rompre la relation passionnelle, nocive ou destructrice qu’elle entretient avec un produit ou un comportement ?

Pourquoi garde-t-elle toujours au fond d’elle-même le secret espoir que les choses vont finir par s’arranger et qu’elle va pouvoir retrouver le « bel amour » du début ?

Enfin, pourquoi se séparer d’une substance ou d’un comportement auxquels sont rattachés tant d’aspects positifs ?

Pour changer un comportement, il faut, en premier lieu, l’identifier comme problématique et, ensuite, avoir envie de s’en préoccuper. Mais il faut aussi accepter de s’en défaire, trouver les bonnes stratégies pour mener à bien ce changement et le remplacer ou compenser ce qu’il apportait de positif. Du reste, ce sont souvent ces derniers points qui vont poser le plus de problèmes. Le produit ou le comportement a, en effet, longtemps été une stratégie, une solution ou une compensation. Et la force du lien témoigne de l’importance de cette stratégie, parfois vécue comme vitale par la personne dépendante. Il va donc falloir proposer des liens et des stratégies compétitifs aux substances ou à certains comportements. On peut d’ores et déjà anticiper que le challenge va être de taille, qu’il faudra des interlocuteurs « costaux » et capables d’être force de solutions, donc très bien informés et formés aux dernières techniques thérapeutiques. Ces outils et stratégies alternatives devront être d’une efficacité suffisante pour être en compétition avec les prérogatives que le produit ou le comportement apportaient.

Une difficulté supplémentaire réside dans le fait que la substance ou le comportement a des qualités qu’un intervenant va avoir de la peine à procurer : disponibilité immédiate ; connaissance de la réponse ; sentiment paradoxal d’être autonome pour la personne dépendante.

Il y a, en effet, souvent une confusion : le changement initial devient un but, alors qu’il n’est qu’un moyen.

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Cette erreur d’appréciation est également à l’origine du découragement qui peut s’installer tant chez la personne dépendante que dans son entourage après quelques semaines de rupture avec le comportement ou le produit.

Passée l’euphorie des débuts, tout le monde réalise qu’en soi l’arrêt des consommations ou des comportements problématiques ne suffit pas, la plupart du temps, à résoudre le mal-être persistant.

La reprise de la consommation est alors très fréquente, aboutissant couramment à des ruptures relationnelles. Elles sont en lien avec le sentiment que peut avoir la personne dépendante que rien ne peut être fait pour elle et que personne ne peut l’aider.

Pour l’entourage, qui avait mis beaucoup d’espoir dans ce nouveau départ, la désillusion qui est ressentie risque de provoquer un rejet violent.

Les connaissances scientifiques et thérapeutiques acquises sur les dépendances ainsi que notre expérience clinique ces dix dernières années nous permettent d’apporter des réponses supplémentaires.

Si la reconnaissance comme une maladie de la dépendance aux substances est presque partout acquise, il reste en revanche, du chemin à faire pour les dépendances comportementales. Les débats récents autour de leur rattachement ou non dans le même groupe nosographique en témoignent.

Les dépendances font partie des troubles mentaux et du comportement dans la classification officielle de l’Organisation Mondiale de la Santé (1993). Le terme de syndrome fait référence à la très grande complexité de cette problématique et son développement relève de mécanismes sophistiqués et souvent intriqués.

De nombreux facteurs interviennent : les prédispositions génétiques, impliquant probablement de multiples gènes et non pas un seul ; la personnalité et l’histoire psychologique de l’usager ; sa situation socio-économique ; la situation sociale et culturelle dans laquelle il est ; les propriétés de la substance psychoactive et l’usage qu’il en a fait.

Une dépendance comporte donc des facteurs :

– neuro-biologiques soulignant une transmission génétique et/ou un dysfonctionnement des neurotransmetteurs ;

– environnementaux, qui tiennent compte de l’expérience de vie de la

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personne (culture, famille, valeurs…), de ses traumatismes éventuels (deuils, séparations, divorces…) ou des activités du moment comme certains métiers à risques (barman, viticulteur, représentant, croupier…) ;

– psychologiques où interviennent différents processus, en particulier le processus d’attachement ;

– Psychopathologiques s’il existe en plus des maladies psychiques associées, tel le trouble hyperkinétique qui est sur-représenté dans les problèmes de dépendances.

Ces caractéristiques témoignent du mode de relation à la substance et non pas seulement des aspects de tolérance et de dépendance physique.

A. Les Thérapies Cognitivo-Comportementales ou TCC

Ce sont de thérapies efficaces pour les dépendances. En plus de faire la part belle à la psycho-éducative, ces outils sont simples et immédiatement utilisables. Leur utilisation progressive permet de ne pas se mettre en échec dans la thérapie et d’aborder en plus les facteurs psychologiques dans les dépendances et donc de pouvoir intervenir sur les deux aspects.

Une idée qui ne date pas d’hier… Marc Aurèle, guerrier et philosophe au IIe siècle apr. J.-C., écrivait

déjà : « Si quelque objet extérieur te chagrine, ce n’est pas lui, c’est le jugement que tu portes sur lui qui te trouble. Il ne tient qu’à toi d’effacer ce jugement de ton âme… ».

Donc nos soucis, nos angoisses et beaucoup de nos souffrances proviennent plus de notre façon de voir les choses et de notre comportement (conscient ou inconscient) face à ces choses que des choses elles-mêmes.

À partir de ce postulat de base, les thérapies cognitivo-comportementales se sont développées sur trois hypothèses indissociables.

Nos difficultés psychologiques peuvent être dues soit :

1. à notre style de pensée et de perceptions face à des évènements qui nous arrivent ou à notre comportement conscient ou inconscient,

2. qu’il est possible d’apprendre à modifier ce style de pensée ainsi que notre comportement,

3. et que ces modifications vont avoir des effets bénéfiques non seulement

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sur nos pensées et nos comportements, mais aussi sur nos émotions qui en dépendent.

Ainsi, le modèle cognitivo-comportemental est un modèle « tridimensionnel » qui repose sur une interaction permanente entre la dimension cognitive (ce que je pense), la dimension comportementale (ce que je fais) et la dimension affective (ce que je ressens).

EMOTIONS

(Ce que je ressens)

COGNITIONS COMPORTEMENTS

(ce que je pense) (ce que je fais)

Les Thérapies cognitivo-comportementale se sont développées en trois vagues. Un bref rappel historique permet de distinguer cette évolution. 1. Première vague ou théorie du comportement ou mouvement

béhavioriste (Skinner mi XXe) ; 2. Deuxième vague : Thérapie cognitive. Travail sur la transformation du

contenu de la pensée irrationnelle et dysfonctionnelle. Détection, correction, mise à l’épreuve et réfutation (A. Beck ;

3. Troisième vague caractérisée par l’acceptation des pensées pénibles et, partant, des émotions.

MBCT Thérapie cognitive basée sur la pleine conscience (Z. Zégal et al.).

DBT Thérapie comportementale dialectique (M. Linehan). A.C.T thérapie d’acceptation et d’engagement (Hayes).

B. Les TCC et thérapies brèves

Les TCC sont des thérapies dites brèves, de quelques semaines à 2 ans. Elles comportent 5 axes :

1) Comprendre : Les grilles d’analyse fonctionnelles diachroniques et synchroniques,

Conceptualisation de cas et établissement des objectif(s) thérapeutique(s) ;

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2) Expliquer : Le modèle général de la TCC (Padesky) Modèle pour : – La dépression. – L’anxiété/stress/les troubles du sommeil. – Les problèmes somatiques et la douleur. – Les dépendances (Prochaska /Di Clemente et Marlatt). – Les troubles de personnalité (Beck et Young).

3) Auto-observer : – Les activités et les comportements. – Les pensées et les émotions à l’aide de la triple colonne. – L’anxiété : en faisant un relevé des inquiétudes et des. hiérarchisations

des situations de peur. – L’humeur : Évaluation quotidienne de l’humeur. – Le sommeil : tenir un agenda du sommeil. – Les schémas de base, mis en évidence à l’aide des flèches

descendantes.

4) Changer

– Les activités et le comportement : Plan d’activité de la semaine. – Les pensées et les émotions : remise en questions des pensées

automatiques en les remplaçant par des pensées alternatives et en utilisant les techniques de résolution de problème et/ou de balance décisionnelle.

– L’exposition : pour chaque expérience comportementale, remplir des fiches d’observation.

5) Bilan et prévention.

Ces vingt dernières années, la palette des approches thérapeutiques s’est dotée de nouveaux outils. Le modèle cognitivo-comportemental de 1re, 2e et 3e vague et les derniers traitements médicamenteux notamment, sont une aide considérable pour l’abord des dépendances.

Les nouvelles formes de psychothérapies mettent l’accent sur l’apprentissage de stratégies pour faire face aux difficultés classiquement rencontrées tant dans la préparation à l’abstinence que suite au sevrage de substances.

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Les traitements pharmacologiques, malgré une meilleure compréhension des aspects neurobiologiques des addictions, ne peuvent être la seule solution thérapeutique. Ils sont néanmoins un appoint parfois très important qui aide à remédier à certaines difficultés psychologiques ou à des défaillances du système neurophysiologique. Ces dernières peuvent être soit antérieures, soit induites par l’usage répété d’une substance ou d’un comportement.

Ces différentes approches, si elles sont toutes pertinentes et efficaces, sont inopérantes dans certaines circonstances en raison d’une utilisation inappropriée qui peut grever lourdement le processus de rétablissement. De plus, elles ne sont parfois pas suffisantes et nécessitent l’adjonction d’autres outils thérapeutiques pour progresser dans la résolution de la dépendance.

Le modèle proposé dans cet ouvrage fait part de notre expérience de l’utilisation de différents modes d’interventions possibles même si le modèle cognitivo-comportemental reste notre axe de référence.

Son développement selon les différents stades de changement s’appuie sur l’expérience que nous avons à partir des traitements des addictions en groupe. En effet, dans notre pratique clinique, les thérapies de groupe occupent une place aussi importante que celles en individuel.

Il est rapidement paru évident que le fait d’avoir dans un même groupe des personnes à des stades de changement différents créait pour les uns et les autres des difficultés importantes. En effet, ceux qui étaient déjà dans un changement étaient irrités par les propos de ceux qui n’étaient pas dans la même dynamique qu’eux. De même, ceux qui hésitaient encore ou n’étaient pas prêts à changer ne se sentaient pas concernés par les problèmes évoqués ou étaient découragés par leur retard.

De plus, les préoccupations des uns et des autres différaient en fonction des écueils rencontrés ou des substances ou comportements en jeu. Il nous a paru dès lors pertinent de faire correspondre à chaque étape du changement une manière spécifique d’aborder le problème et à chaque manière de changer une stratégie propre. Nous avons également adjoint aux outils classiquement utilisés pour le traitement des dépendances des thérapeutiques développées pour d’autres problèmes psychiques en les adaptant à la spécificité des dépendances. Leur combinaison de manière séquentielle en fonction de l’évolution du parcours de la personne

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dépendante suit un ordre logique et adapté à cette personne. Notre pratique de l’application du modèle montre qu’il augmente de façon considérable le rétablissement et la qualité de vie des gens souffrant de ces troubles. En outre, il est facile à comprendre et à enseigner. Chacun peut l’utiliser sans difficulté, que ce soit la personne dépendante, son entourage ou tout intervenant de santé. De plus, la communauté des outils thérapeutiques permet de traiter de manière intégrée les dépendances et les autres troubles psychiatriques.

L’autre originalité du modèle est la place donnée aux personnes encore

dans le comportement de dépendance. Même si, en théorie, la réduction de la consommation et l’abstinence du produit ou du comportement marquent toutes les deux un changement déjà effectif ; proposer une approche propre à chacun des deux types de changement s’est avéré en pratique très important. Cette approche va au-delà des programmes de consommation contrôlée classiques. Cela permet à chaque personne dépendante d’avoir une place et un réel accès à des soins.

Nous désirons mettre l’accent sur le savoir-faire. Il existe, en effet, de nombreux ouvrages qui ont décrit ces modèles. Parfois leur mise en application n’est pas suffisamment développée et parfois ils ne traitent que d’une partie du processus de changement. Nous souhaitons offrir au lecteur un guide de l’abord des dépendances qui permette une application rapide et efficace des stratégies de résolutions des problèmes qui s’y rapportent. L’aspect

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émotionnel et relationnel en sera le fil conducteur. Les différentes étapes seront illustrées d’exemples cliniques. Dans les chapitres suivants, il ne sera fait que brièvement mention des stratégies médicamenteuses et de manière purement informative.

Pour chaque étape d’auto utilisation du changement et celles utiles aux intervenants accompagnant le processus de changement d’une personne, les stratégies seront détaillées.

Enfin, bien que nous soyons seuls responsables de décider et de mener à bien nos propres changements, il est parfois utile d’avoir un ou des interlocuteurs capables de comprendre et, de ce fait, nous aider pour mener à bien ces transformations. En effet, certaines mutations sont tellement difficiles qu’un travail en équipe en augmente l’efficacité. Il en va de même pour les approches thérapeutiques. Le soutien d’un groupe est connu pour être particulièrement adapté aux problématiques de dépendances. Mais il est également important de pouvoir disposer d’un espace privilégié plus neutre émotionnellement pour discuter et résoudre des points très personnels et intimes. Notre expérience du travail en groupe fait que nous proposons systématiquement une telle approche. Les groupes d’entraide, le soutien communautaire ont également une place prépondérante dans le rétablissement. Avoir à la fois un abord individuel et groupal amène souvent une meilleure évolution que lorsqu’il n’y a qu’un traitement individuel ou qu’un groupe disponible.

– Le second chapitre sera consacré à une actualisation des connaissances neurobiologiques, à la définition des notions d’addiction et de dépendance ainsi qu’aux différentes dépendances aux comportements et aux substances.

Nous pensons que les thérapeutes doivent connaître ces notions pour informer les patients et les personnes concernées qui, partant, auront un impact sur leur problématique.

– Le troisième chapitre visera à bien appréhender les différents processus qui vont avoir un effet sur les problématiques de dépendance.

– Dans le quatrième chapitre, nous développerons le modèle proposé avec les différents stades et stratégies qui s’y rapportent.

• L’intervalle de dissonance avec les caractéristiques de l’intervenant, la

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création du lien thérapeutique, les notions de changement et de stades de changement.

• L’intervalle chromatique avec les stratégies de consommation contrôlée et la réduction des risques et des méfaits.

• L’intervalle d’altération, chapitre important sur le changement, avec la différence entre rupture voulue et obligée, toutes les clés de maintien du changement et l’apport de thérapies cognitivo-comportementales de 3e vague.

• L’intervalle harmonique qui permettra la résolution des comorbidités par le biais de la gestion du stress et des émotions et le travail sur la relation aux autres.

• La consolidation du processus fera l’objet de l’intervalle diachronique.

– Le chapitre 5 abordera la philosophie et la manière d’être dans la relation thérapeutique.

– Les chapitres 6, 7, 8, 9, et 10 développeront les différents intervalles et les actions thérapeutiques qui y sont rattachées.

– Le chapitre 11 abordera les approches récentes utiles à chacune des étapes du changement.

– Le chapitre 12 traitera de la codépendance et de la manipulation, qui sont des problèmes récurrents lors d’addictions.