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LES PATIENTS DANS LA ZONE GRISE: ENTRE LA DOULEUR CHRONIQUE ET

L’ADDICTION AUX OPIACÉS

Patrick Bordeaux, MD, DABAM, FRCPCPédopsychiatreÉmilie Dufort Rouleau, B.Pharm., M.Sc. Pharmacienne CIUSSSE-CHUSColloque sur la douleur chronique 2017Le 10 Novembre 2017

OBJECTIFS DE CETTE PRÉSENTATION

� Comprendre l’importance de corriger les fausses croyances à propos de la douleur chronique et les opiacés;

� Comprendre et connaître les avantages d’une approche intégrative du traitement de la douleur chronique;

� Savoir utiliser la buprénorphine et la méthadone;

� L’entrevue motivationnelle pour inspirer et guider le patient.

PLAN

� Définition de la notion d’addiction;� Identification des fausses croyances en ce qui

concerne la capacité des opiacés à soulager les douleurs chroniques;

� Les opiacés;� La buprénorphine et la méthadone;� L’approche intégrative de la douleur chronique;� Provoquer l’ambivalence chez le patient.

Inspirer la transition du statu quo vers le changement: L’approche motivationnelle.

QUATRE COMPAGNONS DE VOYAGE!

� La douleur chronique

� Une problématique médico-chirurgicale

� Une problématique psychiatrique

� L’addiction

ADDICTION ET DÉPENDANCE PHYSIQUE

� Ce sont deux situations bien différentes.

� DÉPENDANCE PHYSIQUE implique TOLÉRANCE

progressive à une substance et SEVRAGE si la

prise de cette substance cesse.

� ADDICTION signifie PERTE DE CONTRÔLE.

� L’ADDICTION EST UNE MALADIE DU CERVEAU QUI AFFECTE LE FONCTIONNEMENT GLOBAL DE L’INDIVIDU ATTEINT.

� LA DÉPENDANCE PHYSIQUE EST UNE ADAPTATION PHYSIOLOGIQUE DU CORPS A LA SUBSTANCE CONSOMMÉE.

ADDICTION ET DÉPENDANCE PHYSIQUE

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ADDICTION

� PERTE DE CONTRÔLE

� COMPORTEMENT COMPULSIF

� IMPACT SÉVÈRE SUR LE NIVEAU DE

FONCTIONNEMENT FAMILIAL, SOCIAL,

PROFESSIONNEL, ACADÉMIQUE.

FAUSSES CROYANCES

« Puisque les opiacés ont été tellement efficaces pour contrôler mes douleurs aigues post chirurgicales, ils vont l’être aussi pour

soulager mes douleurs chroniques! »

« Pas de problème pour en prendre autant de temps que j’en aurai besoin! »

« C’est efficace dans tous les cas! »

� Corriger les fausses croyances

Éducation

Éducation

Éducation

FAUSSES CROYANCES

TYPES DE DOULEUR

• Inflammation/dommages périphériques (nocicepteurs)

• Exemple : fracture, métastases osseuses ou hépatiques

Douleur nociceptive(somatique/viscérale)

• Dommages nerveux• Exemple : zona, neuropathie diabétique

Douleur neuropathique(Périphérique/central)

• Implication du SNC• Exemple : fibromyalgie, syndrome vessie

douloureuseDouleur centralisée

CORRIGER LES FAUSSES CROYANCES!

� Les douleurs centralisées chroniques

répondent souvent mal aux opiacés.

� Elles répondent aussi mal aux anti

inflammatoires.

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POURQUOI DOIT-ON AUGMENTER LESDOSES DES OPIACÉS ?

Progression de la cause

Tolérance aux opiacés

Hyperalgésie aux opiacés

� Progression de la cause



� Tolérance

Les opiacés peuvent être efficaces au début, mais

il y a adaptation progressive et il faut augmenter

les doses pour obtenir le même effet.

� Hyperalgésie aux opiacés

L’augmentation des doses d’opiacés entraîne

une augmentation paradoxale de la perception

de la douleur.

Les risques augmentent au-dessus de 200 mg d’équivalent morphine PO.


COMMENT DIFFÉRENCIER CLINIQUEMENTL’HYPERALGÉSIE DES AUTRES CONDITIONS CORRIGER LES FAUSSES CROYANCES!

� Les doses élevées augmentent

considérablement les risques

d’effets secondaires et d’overdose

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FAUX CHOIX!

� LE PATIENT A PARFAITEMENT LE DROIT DE SOUFFRIR À LA FOIS DE DOULEURS CHRONIQUES SÉVÈRES ET D’UN TROUBLE DE L’USAGE DES OPIACÉS!

� LA VRAIE QUESTION EST: COMMENT TRAITER LE PATIENT QUI PRÉSENTE CES DEUX PROBLÉMATIQUES?

FAUX CHOIX!

� 15 à 56 % des patients souffrant de douleurs chroniques souffrent aussi d’addiction.

� Martell BA, Ann Inter Med 2007, 46(2) 116-27

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OPIACÉS

� 53% des opiacés consommés proviennent de membres de la famille ou d’amis.

� Seulement 17.3% sont prescrits par un médecin

� Autres sources: Achetés ou volés…

OPIACÉS

� 21 à 29% des patients n’utilisent pas les opiacés tels que prescrit.

� 8 à12% des patients qui prennent des opiacés pour contrôler une douleur chronique développent une addiction.

� (Vowles KE et al Pain 2015) Systematic review from 38 studies, 26% in primary care and 53% in pain clinics.

� 15 à 56% selon Martell BA, Ann Inter Med 2007

OPIACÉS/MORTALITÉ

� Le taux le plus élevé de mortalité par overdose se retrouve chez des sujets de 45 à 54 ans.

� Le taux le plus élevé de consommation d’opiacés pour des raisons non médicale se retrouve chez des sujets de 15 à 24 ans.

� (Kolodny et al Annual Review Public Health 2015;36:559-74)

LES OPIACÉS DANS LE TRAITEMENTDE LA DOULEUR CHRONIQUE

� A l’exception de la migraine et de la fibromyalgie les opiacés peuvent avoir leur place dans le traitement de la douleur chronique.

� Si après avoir essayé les autres traitements disponibles, la douleur demeure sévère avec un impact important sur le FX du patient. (Arthrose, arthrite rhumatoïde, douleur post herpétique, neuropathie diabétique, douleur du membre phantôme…)

TABLES DE LA LOI POUR LE PRESCRIPTEUR D’OPIACÉS

DANS LE CAS DE DOULEURS CHRONIQUES!

� 1/:Prioriser l’utilisation de la Suboxone.� 2/:Ne pas prescrire benzodiazépines et

hypnotiques sédatifs.� 3/:Faire une histoire détaillée du

patient, de tous ses antécédents, familiaux, médicaux, psychiatriques et médicamenteux.

� 4/:Faire une évaluation physique et psychiatrique.



� 5/: Si vous acceptez de prendre le patient en charge, faites lui signer un accord stipulant qu’en échange de votre engagement à utiliser tous les moyens disponibles et appropriés pour soulager sa douleur, il s’engage à ce que vous soyez son seul prescripteur, à n’utiliser qu’une seule pharmacie et à se soumettre aux analyses d’urine que vous pourriez demander.

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� 6/: Connaitre et éventuellement contacter les autres médecins impliqués dans le traitement de ce patient.

� 7/:Durant le traitement, continuer à convertir les doses d’opiacés prescrites quotidiennement en équivalent de morphine.

� 8/:Si douleur non soulagée et niveau de FX non amélioré significativement avec l’équivalent de 80 à 120 mg de morphine DIE, consultez un collègue!



� 9/:Tester régulièrement le seuil de perception de la douleur chez le patient, par exemple avec un saut de glace!

� 10/: Continuer à utiliser une approche motivationnelle lors de chaque entrevue de suivi!

CAS CLINIQUE #1

� Femme de 45 ans, CEO d’une importante corporation à Los Angeles.

� Polytraumatisé suite à un accident de la route.

� A développé une addiction aux opiacés suite à l’accident.

� Pas d’histoire d’abus de substance ou d’alcool avant l’accident.

� Traitement de subtitution: Suboxone

OPIACÉS, TRAITEMENT DESUBSTITUTION OU SEVRAGE

� Méthadone

� Buprénorphine

� Naltrexone

PASSER D’UN OPIACÉ À COURTE ½ VIE À LA SUBOXONE

� Si MEDD = 120mg: 4mg TID � Si MEDD = 60-120mg: 2mg TID� Si MEDD inférieur à 60mg: 2mg BID� Si MEDD supérieur à 120 mg,

diminuer de moitié chaque jour jusqu’à 120mg et comme pour les autres doses, débuter Suboxone quand le patient présente des signes de sevrage.

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CAS CLINIQUE #2

� Mme A.C., 35 ans, suivie pour douleurs abdominales chroniques secondaires IBD+IBS (depuis âge 15 ans)

� Sous Hydromorph Contin 30 mg PO BID depuis 9 ans� Augmentation graduelle des doses (tolérance)

� Aucun comportement inadéquat vs prise opiacés

� Plusieurs coanalgésies et thérapies complémentaires tentées (échec ou effets secondaires)

� Douleurs restent en moyenne à 7-8/10� Malgré augmentation doses opiacés, pas de soulagement

� Augmentation de la douleur moyenne depuis quelques mois

� Afonctionnelle, arrêt de travail

MÉTHADONE – MÉCANISMES D’ACTION

� Agoniste synthétique des opioïdes (µ>δ>κ)

� Antagoniste non-compétitif du récepteur NMDA

� Sensibiliation centrale

� Implication dans le phénomène de tolérance

opioïdes

� Inhibition recapture 5-HT et NA

� Voies inhibitrices descendantes

MÉTHADONE

� 2 façons de l’utiliser en douleur chronique

� Opioïde principal

� Suspicion addiction

� Suspicion hyperalgésie opiacés

� Coanalgésie

1. Calculer l’équivalent analgésique en morphine PO/jr

2. Calculer la dose équivalente de méthadone selon le

nomogramme de Toombs

3. Diminution opioïde de base de 30% et début

méthadone à 30% dose calculée (divisée en 3 doses).

4. Répéter étape 3 q1semaine ad méthadone seulement.

MÉTHADONE – OPIOÏDE PRINCIPAL

Toombs J Oral methadone dosing for chronic pain. A practitioner’s guide. 2008 Pain Treatment Topics,Ayonrinde OT et al The rediscovery of methadone for cancer pain management. Med J Aust. 2000 173:536-540

� Rotation d’opioïde (morphine vers méthadone)


Morphine PO Ratio morphine : méthadone

< 100 mg 3 : 1

101 – 300 mg 5 : 1

301 – 600 mg 10 : 1

601 – 800 mg 12 : 1

801 – 1000 mg 15 : 1

> 1000 mg 20 : 1


� Nomogramme



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MÉTHADONE – COANALGÉSIE

� Dose de départ : 0.5-1 mg PO BID à TID x 7 jours

� Ne pas modifier si possible les autres médicaments

� Titration : ↑ 1-2 mg PO BID à TID aux 3-5 jours

� Trouver la plus petite dose efficace

Suivi très serré car risque de dépression respiratoire

plus grand dans les 4 à 7 premiers jours

CAS #2

� Transfert graduel Hcontin vers méthadone

� Hcontin 60 mg = Morphine 300 mg PO

� Morphine 300 mg PO = Méthadone 30 mg PO

� DONC :� � Hcontin 21 mg PO BID + ajout méthadone 3 mg TID

� � Hcontin 30% + � méthadone 30 % qsemaine

� Diminution moyenne douleur à 2-3/10

� Retour au travail et fonctionnelle

TYPES DE DOULEUR

• Inflammation/dommages périphériques (nocicepteurs)

• Exemple : fracture, métastases osseuses ou hépatiques

Douleur nociceptive(somatique/viscérale)

• Dommages nerveux• Exemple : zona, neuropathie diabétique

Douleur neuropathique(Périphérique/central)

• Implication du SNC• Exemple : fibromyalgie, syndrome vessie

douloureuseDouleur centralisée

COANALGÉSIE

CERVEAU

MOELLE

Voies inhibitrices descendantes(NA/5-HT)

Sensibilisation périphérique(Na+)

Sensibilisation centrale(Ca2+/NMDA)

Adapté de : Journal of Pain and Symptom Management, 2003, vol. 25, 5(suppl. 1), Beydoun, A., Backonja, M.M. Mechanistic stratification of antineuralgic agents.

Avec la permission du U.S. Cancer Pain Relief Committee, p. S27.

Antidépresseurs tricycliquesISRS/ISRN

Opioïdes

Antidépresseurs tricycliquesLidocaïne

Carbamazépine, topiramate

GabapentinoïdesLevetiracetam

KétamineMéthadone

TRAITEMENTS NON PHARMACOLOGIQUES

� Éducation

� Activités physiques : Yoga, Tai Chi, Aqua

thérapie, physiothérapie, ostéothérapie

� Psychothérapie: CBT, méditation pleine

conscience

� Autres techniques: Acuponcture, activité

plaisir

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