Prise en charge des infections des voies Prise en charge des infections des voies respiratoires basses de lrespiratoires basses de l’’adulte adulte

immunocompimmunocompéétenttentECN n° 86, 227

RRééfféérentiel = XVrentiel = XVèème confme conféérence de consensus rence de consensus en then théérapeutique antirapeutique anti--infectieuse ; mars 2006infectieuse ; mars 2006

A. A. SottoSottoSMIT SMIT –– CHU NCHU Nîîmesmes

fféévrier 2010vrier 2010

ÉÉpidpidéémiologiemiologie

►► 4,7 4,7 àà 11,6 cas / 1000 11,6 cas / 1000 habhab / an/ an►► 55èème cause de dme cause de dééccèèss►► 11èère cause de mortalitre cause de mortalitéé infectieuseinfectieuse

►► Facteurs pronosticsFacteurs pronosticsÉÉtiologietiologieTerrain (Terrain (comorbiditcomorbiditéé, âge), âge)GravitGravitéé

►► Agents infectieux en causeAgents infectieux en causeIdentifiIdentifiéés dans 50% des cass dans 50% des cas

Agents infectieux en causeAgents infectieux en cause

►► PneumocoquePneumocoque►► VirusVirus►► BactBactééries ries intraintra--cellulairescellulaires

Mycoplasme, Chlamydia, Mycoplasme, Chlamydia, LLéégionellegionelle

►► H. H. influenzaeinfluenzae►► S. aureusS. aureus►► EntEntéérobactrobactéériesries►► AnaAnaéérobies robies

Pour le pneumocoquePour le pneumocoqueFacteurs de risque de sensibilitFacteurs de risque de sensibilitéé diminudiminuéée e àà la la ppééniciliineniciliine

►► Jeune âge, surtout en collectivitJeune âge, surtout en collectivitéé

►► Administration de Administration de ßß--lactaminelactamine dans les mois dans les mois

prprééccéédents dents

►► AtcdsAtcds dd’’OMA ou de pneumonie OMA ou de pneumonie

►► Hospitalisation rHospitalisation réécentecente

►► Infection par le VIHInfection par le VIH

►► Autre immunodAutre immunodéépressionpression

SS II RR

PPéénini GG < 0,06< 0,06 0,125 0,125 -- 11 > 1 mg/l> 1 mg/l

AmoxicillineAmoxicilline 0,50,5 1 1 -- 22 > 2 mg/l> 2 mg/l

C3GC3G 0,50,5 1 1 -- 22 > 2 mg/l> 2 mg/l

Adultes (%)Adultes (%) Enfants (%)Enfants (%)

ppéénini G (I+R)G (I+R) 45,245,2 62,962,9

amoxicillineamoxicilline (I+R)(I+R) 27,827,8 37,337,3

ccééfotaximefotaxime (I+R)(I+R) 16,016,0 24,724,7

ppéénini G (R)G (R) 10,610,6 16,716,7

amoxicillineamoxicilline (R)(R) 1,21,2 3,43,4

ccééfotaximefotaxime (R)(R) 0,20,2 0,40,4

Aspects classiques des pneumonies communautairesAspects classiques des pneumonies communautaires

Pneumonie franche lobaire aiguë (type S. pneumoniae)

Pneumonie atypique (Type Mycoplasma pneumoniae)

Terrain volontiers déficient indifférent, y compris enfant

Début brusque, horaire progressif (> 24 h)

Frissons classiques rares Température Elevée, 39-40° C Moyenne, 38-39° C

Douleur thoracique

habituelle Rare, voire absente

Toux productive Sèche, quinteuse

Pneumonie franche lobaire aiguë (type S. pneumoniae)

Pneumonie atypique (Type Mycoplasma pneumoniae)

Expectoration purulente Absente ou muqueuse

Herpès labial classique absent

Signes physiques

Syndrome de condensation (râles crépitants, matité, souffle tubaire)

Discrets (râles bronchiques)

Radio de thorax

Opacité alvéolaire homogène systématisée souvent unilatérale avec réaction pleurale

Infiltration interstitielle ou alvéolo-interstitielle, images bilatérales mal systématisées ; mais possible syndrome alvéolaire systématiqé

Pneumonie franche lobaire aiguë (type S. pneumoniae)

Pneumonie atypique (Type Mycoplasma pneumoniae)

Hémogramme > 15 000 GB/mm3 < 15 000 GB/mm3

Hémocultures Parfois « positives » Stériles

ECBC : examen cytobactériologique des crachats

Prédominance d’un germe (S. pneumoniae)

Flore polymorphe banale

Diagnostic microbiologique ; ECBCDiagnostic microbiologique ; ECBC

►► Doit être de bonne qualitDoit être de bonne qualitééRinRinççage bouche, expectoration profondeage bouche, expectoration profondeCritCritèères de cultureres de culture►►PNN > 25 / champPNN > 25 / champ►►Cellules Cellules éépithpithééliales < 10 / champliales < 10 / champ►►Flore dominante au directFlore dominante au direct

Flore monomorphe > 10Flore monomorphe > 1077 UFC / mlUFC / ml

►► IdentificationIdentificationAgents infectieux banals = pneumocoque,Agents infectieux banals = pneumocoque,……MycobactMycobactéérie, rie, lléégionellegionelleParasites Parasites

Diagnostic microbiologiqueDiagnostic microbiologique

►►HHéémoculturesmoculturesFaible rentabilitFaible rentabilitéé = 6 = 6 àà 10%10%

►►AntigAntigèènesnesPneumocoque : sang, urines, liquide pleuralPneumocoque : sang, urines, liquide pleuralLLéégionellesgionelles : urines, : urines, sséérotyperotype 11

►►SSéérologies rologies IntIntéérêts rrêts réétrospectif, trospectif, éépidpidéémiologiquemiologique

Principales PACPrincipales PAC

►►PAC lobaires ou alvPAC lobaires ou alvééolairesolaires

►►BronchopneumoniesBronchopneumonies

►►PAC interstitiellesPAC interstitielles

Comment faire le diagnostic Comment faire le diagnostic dd’’une infection une infection

des voies respiratoires basses ?des voies respiratoires basses ?

►►Bronchite aiguBronchite aiguëëDiagnostic cliniqueDiagnostic clinique

►►Pneumonie aiguPneumonie aiguëë communautairecommunautaireImprImpréécision de la cliniquecision de la cliniqueRadiographie thoracique indispensableRadiographie thoracique indispensableTDM sans injection dans les dg difficilesTDM sans injection dans les dg difficiles

►►Exacerbation de BPCOExacerbation de BPCOInstallation ou majoration de toux, Installation ou majoration de toux, expectoration, dyspnexpectoration, dyspnééee

Diagnostic radiologique (I)Diagnostic radiologique (I)

Diagnostic radiologique (II)Diagnostic radiologique (II)

Infections des voies respiratoires Infections des voies respiratoires basses : basses : éévaluation initiale et valuation initiale et

orientation des patientsorientation des patients

PACPAC

►►ÉÉtape 1tape 1Conditions prConditions prééexistantes compromettant le existantes compromettant le succsuccèès du traitement ambulatoires du traitement ambulatoire

Consensus 2006

Scores de gravitScores de gravitéé

►► Score de FineScore de Fine ((PneumoniaPneumonia severityseverity index) = index) =

hospitalisation nhospitalisation néécessaire ? (grade A)cessaire ? (grade A)

►► Score de la British Score de la British ThoracicThoracic Society = CURB 65Society = CURB 65

►► CRB 65 (score simplifiCRB 65 (score simplifiéé))

►► Score de lScore de l’’American American ThoracicThoracic SocietySociety = hospitalisation = hospitalisation

en ren rééanimation ? (grade B)animation ? (grade B)

Consensus 2006

Score de lScore de l’’American American ThoracicThoracic Society (2001)Society (2001)

►►CritCritèères mineurs res mineurs PaO2/FiO2 < 250PaO2/FiO2 < 250Atteinte pluri lobaireAtteinte pluri lobairePAS < 90 PAS < 90 mmHgmmHg

►►CritCritèères majeurs res majeurs Ventilation mVentilation méécanique ncanique néécessairecessaireChoc septiqueChoc septique

►►Si 2 mineurs ou 1 majeur Si 2 mineurs ou 1 majeur USIUSI

Consensus 2006

PAC = Dg microbiologique (accord professionnel)PAC = Dg microbiologique (accord professionnel)

►► PSI I et II (sauf institution)PSI I et II (sauf institution)∅∅

►► PSI III et IVPSI III et IVHHéémocultures ; ECBCmocultures ; ECBCAgUAgU legleg►►Tableau Tableau éévocateurvocateur►► InstabilitInstabilitéé hhéémodynamique et/ou hypoxmodynamique et/ou hypoxéémiemie►►Situation Situation éépidpidéémiquemique

►► RRééanimationanimationHHéémocultures, smocultures, séécrcréétions tions trachtrachééobronchiquesobronchiques, , AgUAgUpneumocoque et pneumocoque et lléégionellegionelle

Comment choisir le traitement Comment choisir le traitement antibiotique dantibiotique d’’une PAC ?une PAC ?

DonnDonnéées ges géénnééralesrales

►►PAC = urgencePAC = urgence

►►PAC = traitement probabilistePAC = traitement probabiliste

►►Pneumocoque +++Pneumocoque +++

►►Personnes âgPersonnes âgéées = BGN, es = BGN, staphstaph

►►SousSous--estimation des estimation des éétiologies viralestiologies virales

Consensus 2006

Consensus 2006

Consensus 2006

DurDuréée de traitemente de traitement

►►7 7 àà 14 jours14 jours

►►en moyenne = 10 joursen moyenne = 10 jours

PAC sPAC séévvèèresres

►►Le traitement doit être dLe traitement doit être déébutbutéé avant H + 4 avant H + 4 de lde l’’admissionadmission

►►DDéésescalade /documentation microbiologiquesescalade /documentation microbiologiquePneumocoque = Pneumocoque = amoxicillineamoxicillineLLéégionellegionelle = FQ(AP) + (macrolide ou = FQ(AP) + (macrolide ou rifampicine)rifampicine)Si 2 Si 2 AgUAgU –– àà 48h d48h d’’intervalle = garder C3G seule intervalle = garder C3G seule sauf si tableau sauf si tableau éévocateur de lvocateur de léégionellosegionellose

PAC = modalitPAC = modalitéés de suivi (grade C)s de suivi (grade C)

►►ÀÀ 48 48 –– 72 heures72 heures

Absence de dAbsence de dééfervescencefervescence

Absence dAbsence d’’amaméélioration cliniquelioration clinique

►►Imagerie (TDM)Imagerie (TDM)►►Investigations microbiologiquesInvestigations microbiologiques

►►2 mois apr2 mois aprèès gus guéérisonrisonContrôle radiologiqueContrôle radiologique

IntIntéérêt de la prrêt de la prééventionvention

►►VaccinationVaccination

AntipneumococciqueAntipneumococcique

Antigrippale Antigrippale

Les infections Les infections bronchiquesbronchiques

Consensus 2006

PAR DEFAUT EN L’ ABSENCE D’ EFR

Consensus 2006

Diagnostic dDiagnostic d’’exacerbation de BPCOexacerbation de BPCO

►►«« AcutisationAcutisation »» ou apparition des signes ou apparition des signes respiratoires (toux, expectoration et respiratoires (toux, expectoration et dyspndyspnéée)e)

►►Mais origine non infectieuse 1 fois/2Mais origine non infectieuse 1 fois/2Insuffisance cardiaque gaucheInsuffisance cardiaque gaucheArythmieArythmieMMéédicamentdicament……

►►Quand origine infectieuseQuand origine infectieuseOrigine virale 1 fois/2Origine virale 1 fois/2

Diagnostic dDiagnostic d’’exacerbation exacerbation bactbactéériennerienne

►►Triade dTriade d’’AnthonisenAnthonisenAugmentation du volume de lAugmentation du volume de l’’expectorationexpectorationAugmentation de la purulence de Augmentation de la purulence de ll’’expectorationexpectorationAugmentation de la dyspnAugmentation de la dyspnééee

►►FiFièèvre > 3 joursvre > 3 jours

►►Signes ORL = origine viraleSignes ORL = origine virale

Exacerbation de BPCOExacerbation de BPCO

►►Examens biologiquesExamens biologiques

►►Radiographie thoraciqueRadiographie thoracique

Peu contributifsPeu contributifs

CritCritèères dres d’’hospitalisation hospitalisation dd’’une exacerbation de BPCOune exacerbation de BPCO

►► La plupart traitLa plupart traitéées en ambulatoirees en ambulatoireRRéééévaluation entre 24 et 72h (grade C)valuation entre 24 et 72h (grade C)

►► Hospitalisation recommandHospitalisation recommandéée si (grade C) :e si (grade C) :Modification importante des symptômes habituelsModification importante des symptômes habituels►► Installation dInstallation d’’une dyspnune dyspnéée de repos,e de repos,……

BPCO sBPCO séévvèèrereInstallation de nouveaux signes cliniquesInstallation de nouveaux signes cliniques►►Cyanoses, Cyanoses, oedoedèèmesmes ppéériphriphéériques,riques,……

PrPréésence de sence de comorbiditcomorbiditééssInstallation dInstallation d’’une arythmieune arythmieDiagnostic incertainDiagnostic incertainÂge > 70 ansÂge > 70 ansManque de ressources Manque de ressources àà domiciledomicile

Accord professionnel

O-I

II

III

Consensus 2006

DonnDonnéées ges géénnééralesrales

►►Pas de C3G orales si BPCO sPas de C3G orales si BPCO séévvèère (accord re (accord

professionnel)professionnel)

►►EFR EFR àà distance de ldistance de l’é’épisode dpisode d’’exacerbationexacerbation

►►Si hospitalisation rSi hospitalisation réécente + cente + ééchecchecECBCECBCRadiographie thoraciqueRadiographie thoracique

DurDuréée du traitemente du traitement

►►7 7 àà 10 jours classiquement10 jours classiquement►►Traitement courts Traitement courts ►►RRéééévaluation 48 valuation 48 –– 72h72h►►DurDuréée de le de l’’ABAB

Stade II (grade A)Stade II (grade A)►►5 jours = 5 jours = ββ--lactamineslactamines, macrolides, , macrolides, kkéétolidestolides, FQ, FQ►►4 jours 4 jours pristinamycinepristinamycine

Stade III (grade A) = jusquStade III (grade A) = jusqu’à’à 7 7 àà 10 jours10 jours

►► Les Les fluoroquinolonesfluoroquinolones antipneumococciquesantipneumococciques ne ne doivent pas être prescrites si le malade a redoivent pas être prescrites si le malade a reççu un u un traitement par une traitement par une fluoroquinolonefluoroquinolone, quelle qu, quelle qu’’en en soit lsoit l’’indication, depuis moins de trois mois indication, depuis moins de trois mois (Recommandation de grade A). (Recommandation de grade A).

►► De plus, ces De plus, ces fluoroquinolonesfluoroquinolones doivent être utilisdoivent être utiliséées es avec prudence en institution (risque avec prudence en institution (risque de transmission de transmission de souches rde souches réésistantes) sistantes) et chez les sujets âget chez les sujets âgéés sous s sous corticothcorticothéérapie par voie grapie par voie géénnéérale (risque accru de rale (risque accru de tendinopathietendinopathie) (Recommandations de grade A).) (Recommandations de grade A).