cycle – dcem1 – mia année universitaire 2010-2011...

2ème cycle – DCEM1 – MIAEXPLORATION FONCTIONNELLE RESPIRATOIRE (Item 227)

Année Universitaire 2010-2011

Faculté de Médecine Montpellier-NîmesDr. GOUZI (Mise ligne 31/08/10 – LIPCOM-RM)

EXPLORATION FONCTIONNELLE RESPIRATOIRE

EVALUATION / REHABILITATION DU MALADE RESPIRATOIRE CHRONIQUE

Dr. F. GouziService de Physiologie cliniqueCHU A.de Villeneuve

PLAN

A/ EXPLORATION FONCTIONELLE « RESPIRATOIRE » DE BASE

‐spirométrie‐transfert du COgazométrie artérielle et test d’hyperoxie‐gazométrie artérielle et test d hyperoxie

B/ EXPLORATION FONCTIONELLE « RESPIRATOIRE » SPECIALISEE

‐exploration musculaire respiratoire‐catheterisme cardiaque droit‐exploration du sommeil‐tests d’exercice

C/ MALADIE RESPIRATOIRE CHRONIQUE ET HANDICAP

‐rationnel / et philosophie de la fonction à la qualité de vie‐évaluation globale du patient‐réhabilitation respiratoire: kesako?

EXPLORATIONS FONCTIONNELLES DE BASE

SPIROMETRIE + PLETHYSMOGRAPHIE

Courbe volume/temps

inspiration

Volumes (L)

NVR

CPT

CI

CV

CRFVRexpiration

Temps (sec)




ABCDaire Les volumes complémentaires

CPT =

CV (F/L)

+ =

CI

+

VR CRF

Les Débits moyens

à l’expiration

Vol

Vol(l)(l)

NORMAL

VEMS

VEMS

VEMS

OBSTRUCTION

= Volume expiratoire

maximal en 1 seconde

Vol

Vol(l)(l)

00 11 22 33 44 55

VEMS

TempsTemps (sec)(sec)

Courbe débit/volume

Débit (L/sec)

Aucun intérêt physiologique Utile sur le terrain pour suivre les asthmatiques

Débit de pointeLes Débits instantanés(courbe V/V)

.

6

8

DEBITDEBIT

NormalNormal ObstructionObstruction

V pointeV pointe.

V i tV i t.

2

4

VRCPT% CV% CV

DEBITDEBIT(l)(l)

V pointeV pointe




Très intéressant, comparable DME 25‐75

V max 50 +++Les Débits instantanés

Donne même type de résultat que VEMS

V max 75.

Ecart type trop important inutilisable

V max 25.

, p

6

8

DEB

IT (l)

DEB

IT (l) NormalNormal ObstructionObstruction

ca t type t op po ta t ut sab e

50 50

2

4

VRCPT

% CV% CV

75 7525 25 VRCPT

VALEURS A COMPARER PAR RAPPORT :

PRINCIPES DE L’INTERPRETATION

NOTION DE VALEURS/EQUATIONS DE REFERENCE +++

VALEURS A COMPARER PAR RAPPORT :

‐A L’ ANTERIORITE

‐AUX NORMES

‐AU CONTEXTE CLINIQUE (spécifié sur bon de demande d’examen)

‐APRES TEST PHARMACOLOGIQUE

Déficit ventilatoire obstructif

• = diminution des débits expiratoires par rapport auxvolumes pulmonaires mobilisablesvolumes pulmonaires mobilisables

• CRITERE :

↘ VEMS/CV < 5ème Percentile des valeursnormales (LIN)normales (LIN)

Quantification ou Sévéritédu déficit (syndrome) obstructif

Discret VEMS th > 80 %

Modéré 80 % < VEMS/th < 50 %

Sévère 50 % < VEMS/th < 35 %

Très sévère VEMS/th < 35 %




• En pratique :

Test de Réversibilité = réponse aux bronchodilatateurs

p qLe patient ne doit pas avoir :

� Fumer : 1 heure avant� Pris de �2 courte durée d'action : 4 heures avant� Pris de �2 longue durée d'action : 12 heures avant.

Donner 4 bouffées (soit 400 microgrammes) à 30 sec d'intervalle ; faire réaliser uneapnée après chaque dose.

Refaire l'examen :10 à 15 minutes après pour �2 de courte durée d'action30 minutes après pour les anticholinergiques (Atrovent)

• VEMS et/ou CVF > de + 12% de la valeur mesurée

Test de Réversibilité

VEMS et/ou CVF > de + 12% de la valeur mesuréeet + de 200 ml.

• Une diminution de l’hyperinflation peut aussiindiquer une réversibilité.

• La variation du DEM 25/75 est peu interprétablevoire non interprétable si la CVF varie.

• Définition : valeur de la CPT en dessous de la limiteinférieure de la normale (LIN) (ou 5ème percentile des

Déficit ventilatoire restrictif

valeurs normales)

• et rapport VEMS/CV normal.

• Peut être suspecté quand :– CV diminuée.– Rapport VEMS/CV augmenté.

• Une CV diminuée n’est associée à une CPT diminuée quedans 50% des cas.

Diagnostic et sévéritéDéficit (ou syndrome) restrictif

CPT < limite inférieure de la normale +++

Discret > 80 %théorique

Modéré 80 à 70 %th

Sévère 70 à 50 %th

Très sévère < 50%/th




• Définition : association de deux pathologies induisant undéficit obstructif et un déficit restrictif

Déficit ventilatoire mixte

• Réunit les 2 définitions :

– Exemples : ...

– Obésité + asthmatique

– Scoliose évoluée et BPCO

– etc...

Déficit Ventilatoire non spécifique

CPT Nale

VR et CV à LINale

VEMS/CV Nal

VEMS et CV : ↘ dans la même proportion

traduit une atteinte des petites voies aériennes

Exemple de Compte‐rendu

SYNTHESE

EVALUATION DE LA MECANIQUE PULMONAIRE

=très restrictif de la physiopathologie respiratoire !

Aide au diagnostic : pas de diagnostic direct.Evaluation clinique indispensable à l’interprétation !!!

Evaluation pronostiquep q

Effet des traitements / suivi évolutif




CAPACITE DE TRANSFERT DU CO

Cherche à évaluer la diffusion des gazs au travers de la membrane

alvéolo‐capillaire

=intégrité de la membraneg

Tenir compte:. De la surface d’échanges (mesure du volume alvéolaire VA)D l fi ti d l’O2 l’Hb ( l

METHODE DE L’APNEE (10s minimum)

. De la fixation de l’O2 sur l’Hb (valeurs corrigées / taux d’Hb)

Interpréter DLCO ET KCO

GAZOMETRIE ARTERIELLE

Normes PaO2

âge PaO2 (limit inf)

1. DIAGNOSTIC ET EXPLORATION D’UNE HYPOXEMIE

âge PaO2 (limit inf)

18‐24 98(86)

25‐34 96(84)

35‐44 93(81)

45‐54 96(78)( )

55‐64 88(76)

65‐74 85(73)

> 75 83(71)

CASCADE DE L’OXYGENE

PaO2 (mmHg)

atmosphère

Hypoxémie hypobarique

HypoventilationsRéduction du contenu artériel en O2:

mitochondrie

Hypoxies tissulaires: .réduction des débits sanguins locaux .troubles de l’extraction

Hypoventilations alvéolaires

Trouble des échanges gazeux. Anomalies VA/Q. Trouble de diffusion. Shunt vrai

.anémie .anomalies de l’Hb .saturation anormale de l’Hb

CHAMP DES MALADIES RESPIRATOIRES

TEST D’HYPEROXIE

PRINCIPE

Inhaler 100% de FIO2 pendant 15 minutesGazométrie artérielle sous 100% FIO2

PaO2 normale 600mmHg

PAO2 ABAISSÉE SI SHUNT ANATOMIQUEPAO2 ABAISSÉE SI SHUNT ANATOMIQUE

Calcul du débit de shunt (estimée):Qs/Qc = (PAO2 – PaO2)*0,0031/(4,5+(PAO2 ‐ PaO2)*0,0031)

Anormal si > 20%




Diagramme de Davenport

2. EXPLORATION DE L’EQUILIBRE ACIDO‐BASIQUE

LE PNEUMOLOGUE S’INTERESSELE PNEUMOLOGUE S’INTERESSE A LA VENTILATION ALVEOLAIRE (VA)

La VA est directement le reflet de la PaCO2 (équation des gazs alvéolaires)

EXPLORATIONS FONCTIONELLES SPECIFIQUES

Test de la force des muscle inspiratoires et expiratoire

.PImax

.PEmax

.Sniff nasal inspiratory pressure (SNIP)

EXPLORATION MUSCULAIRE RESPIRATOIRE

Pressions trans‐diaphragmatique (Ptdi) Tests d’enduranceEMG diaphragmatique

Mesures / stimulation magnétique

EXPLORATION D’ATTEINTE RESPIRATOIRE DE MALADIE NEUROMUSCULAIRES

EXPLORATION VASCULAIRE PULMONAIRE

CATHERISME CARDIAQUE DROIT

Pcap = PAPo

POD= PVC

+

PAP moyenne = 23 mmHg

PVD

.mesure CvO2 et CaO2=extraction périphérique

.mesure Qc (thermodilution)

EXPLORATION DES MALADIES VASCULAIRES PULMONAIRES (HTAP, cœur pulmonaire...)




EXPLORATION RESPIRATOIRE AU COURS DU SOMMEIL

. Oxymétrie nocturne (+GDS début/fin de nuit)

. Polygraphie nocturne

. Polysomnographie

H (EEG)

DIAGNOSTIC DES MALADIES DU SOMMEIL ET DU RETENTISSEMENT DES MALADIES RESPIRATOIRES SUR LE SOMMEIL

Hypnogramme (EEG)

EXPLORATION A L’EFFORT

Différents types de tests d’exercice

TESTS de laboratoire TESTS de terrain

Epreuve d’effort incrémentalemaximale sur cycloergomètre

Test de marche de 6 minutes

Epreuve d’effort incrémentalemaximale sur tapis roulant

Test navette progressif (shuttle)maximale sur tapis roulant

Test d’endurance sur cycloergomètre Test navette endurance

INDICATIONS

TESTS de laboratoire TESTS de terrain

Epreuve d’effort incrémentalemaximale sur cycloergomètre

Test de marche de 6 minutes

1. évaluation de l’aptitude physique diagnostic d’une intolérance à l’effort

2. détermination du facteur limitant de l’effort

1. évaluation de l’aptitude physique diagnostic d’une intolérance à l’effort

2. évaluation d’une dyspnée d’effort

3. exploration d’un symptôme d’effort (dyspnée, angor)

4. prescription d’une intensité de ré‐entrainement

3. diagnostic d’une désaturation à l’effort

4. suivi et évolution sous traitement

LES MALADIES RESPIRATOIRES « PARLENT »LES MALADIES RESPIRATOIRES « PARLENT » AU COURS DE

L’EXERCICE ET DU SOMMEIL




MALADIE RESPIRATOIRE CHRONIQUE ET

HANDICAP

LES MALADIES CHRONIQUES

LA BPCO = 3ème CAUSE DE DECES DANS LE MONDE (2020)

DEFI ACTUEL : SOIGNER CES MALADIE QUE L’ON NE GUERIT PAS !

MALADIE CHRONIQUES =

‐insuffisance cardiaque congestive‐obésité ‐diabète‐BPCO‐asthmes‐certains cancers‐HIV désormais

CARACTERISTIQUES FONDAMENTALES

=

REPERCUSSIONS SYSTEMIQUES +

...

CUSS O S S S QU SCOMORBIDITES

Exemples: Diabète et neuropathie, obésité et dépression, ICC et dysfonction musculaire, BPCO et risque cardio‐vasculaire

BPCO MALADIE SYSTEMIQUE

SYSTEME atteinte

SYSTÈME IMMUNITAIRE Inflammation de bas grade (CRP, cytokines,...) + stressoxydantoxydant

METABOLISME Obésité, cachexie,...

SYSTÈME MUSCULAIRE M. Périphérique et pas les M. Respiratoires !

SYSTÈME CARDIO‐VASCULAIRE HTA, risque coronarien, HTAP

SANG Anémie

SYSTÈME OSSSEUX Ostéoporose

SYSTÈME NEURO‐PSYCHOLOGIQUE Anxiété, dépression, ralentissement,...

Agusti and al. ERJ 2003




DEFICIENCE SpirographieSpirographieECGECG

(F ti l l )(F ti l l )

HANDICAP et MALADIES CHRONIQUESHANDICAP et MALADIES CHRONIQUES

MALADIE CHRONIQUES ET STRATEGIE ‐ EVALUATION

LIMITATION D’ACTIVITEincapacité

Tests d’exerciceTests d’exercice

(Fonction locale)(Fonction locale)

(Retentissement fonctionnel général)(Retentissement fonctionnel général)

PARTICIPATIONhandicap

Qualité de Vie Qualité de Vie (Retentissement psycho(Retentissement psycho‐‐social)social)

CIHCIH‐‐2 2 (OMS, 2000)(OMS, 2000)

MALADIE CHRONIQUES ET STRATEGIE ‐ OBJECTIFS

Philosophie différente : non centrée sur la réduction de la mortalité ou l’amélioration du pronostic

PHYSIOPATHOLOGIQUES PSYCHOSOCIAUX

↘ DYSPNEE ↘ ANXIETE / DEPRESSION

↗ TOLERANCE A L’EFFORT RESOCIABILISATION

↘ FONCTION MUSCULAIRE ↘ ADDICTIONS

↘ EXACERBATIONS ACCEPTATION

APPROPRIATION + CHANGEMENT DES COMPORTEMENTS DE SANTE

Amélioration de la QUALITE DE VIE

BILAN PHYSIOLOGIQUE

1. LES TESTS D’EFFORT cf.

3. EXPLORATIONS COMPLEMENTAIRES UTILES:

2. EVALUATION DE LA DYSPNÉE

Exploration métaboliqueExploration musculaireExploration de l’activité physique

Comment évaluer la dyspnée d’effort ?

2 dimensions:

A. circonstances de survenue (intensité d’exercice)

B. caractéristiques (langage de la dyspnée)




Classification Internationale N.Y.H.A.

A. Circonstances de survenue ‐ standardisation

CLASSE II

EFFORT MOYEN

CLASSE I

PAS DE DYSPNEE

CLASSE III

EFFORT MODERES S

CLASSE IV

EFFORT LEGER

A. Circonstances de survenue ‐ standardisation

Autres échelles validées

MRC/SADOUL> 2 étages

1 étage

Marche normale

Marche lente

A i d

N.Y.H.A.Pas de dyspnée

Effort moyen

Effort modéré

Eff lé

1 STADE 1

2 STADE

3 STADE 2

4 STADE 3

Au moindre mouvement Effort léger5 STADE 4

Messner‐Pellenc et al., Chest 1994

TEST D’EFFORT+

A. Circonstances de survenue – méthode de référence

+Echelle visuelle analogique

PAS DE DYSPNEE ASPHYXIE

Le test peut être :.une épreuve d’effort sur cylo (EVA/minutes) .un test de marche de 6 minutes (EVA début + fin de test)

B. Caractéristiques – le langage de la dyspnée

SAVEZ‐VOUS PARLER LA DYSPNEE ?

Pl d’ di i d

Essoufflé, essoufflement

Oppressé, oppression

Manque d'air5.2 %5.2 %

Plus d’une dizaine de descripteurs différents !

Simon and al. 1990Elliott and al. 1991

Manque d’air, de souffle

Blocage respiratoire

Respiration difficile, avoir du mal à respirer

Etouffer, Suffoquer

S if d’ i Manque d air

Oppression/ douleur thoraciqueAccélération rythme respiratoireConfusion dyspnée/fatigueNe le vit pas.

47.4 %47.4 %

28.1 %28.1 %

19.3 %19.3 %

Soif d’air

Etre gêné pour respirer

Gêne, douleur thoracique

Fatigue, épuisement…

Couillard et al.




AUTRES EXPLORATIONS

...MEME IMC...

IMPEDANCEMETRIE

PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE

TESTING MUSCULAIRE (force/endurance)ACTIMETRIE

RE‐ENTRAINEMENT A L’EFFORT

LA REHABILITATION

Prise en charge des répercussions systémiques d’une maladie chronique

Programme multi‐disciplinaire global

INDICATION:« Toute maladie chronique responsable d’un handicap évaluable, après

optimisation du traitement médicamenteux »

En pratique : Dyspnée ≥ 3 Sadoul ou distance au test de marche de 6 min < 82% théorique

Bénéfices fondés sur méta‐analyses: niveau de preuve élevé en termes de médecine factuelle

CONTENU D’UN PROGRAMME DE REHABILITATION (respiratoire, cardiaque, métabolique...)

1. Ré‐entrainement à l’effort

2. Kinésithérapie respiratoire (drainage bronchique, renforcement muscles respiratoires, ventilation dirigée,...)

3. Prise en charge nutritionnelle

4. Prise en charge psychologique et sociale

5. Education thérapeutique

5. Sevrage des addictions

A l’hôpital, en centre, en ambulatoire, dans le cadre d’un réseau

LE REENTRAINEMENT A L’EFFORT – NOTIONS DE BASE

Une session comprend:

‐travail en endurance(vélo / marche,...)

‐renforcement segmentaire

‐équilibre/coordination/souplesse

‐intégré dans une Activité Physique Adaptée

Intensité individualisée et monitorée (cardiofréquencemetre, EVA ...)




L’EDUCATION THERAPEUTIQUE – NOTIONS DE BASE

= Acquisition/maintien de COMPÉTENCES pour gérer au mieux sa vie avec une maladie chronique

Comprendre maladie + traitementll b b l é l h ( )

WHO 1998un processus continu, centré sur le patient, faisant partie intégrante des soins

Collaborer et assumer ses responsabilités la prise en charge (auto‐gestion)

Exemples de sessions éducatives:‐rôle/manipulation des traitements inhalés‐perspectives à l’arrêt du tabacreprésentations de la maladie‐représentations de la maladie‐identification et gestion des exacerbations‐alimentation‐activité physique adaptée

...

Dynamique de groupe Outils pédagogiques (photolangage, ateliers...)

L’EDUCATION THERAPEUTIQUE – NOTIONS DE BASE

L’éducation thérapeutique n’est pas comme la prose de M. Jourdain:Le médecin ne sait pas en faire sous prétexte qu’il possède des connaissances médicales !

L’éducation thérapeutique est un vrai métier qui s’apprend...mais pas encore dans le cursus médical

Le soignant‐éducateur peut être infirmier, psychologue, diététicien, pharmacien,...Tout soignant ... formé aux techniques!

CONCLUSION

LES DEFICITS FONCTIONELS RESPIRATOIRES SE REVELENT AU COURS DU SOMMEIL ET A L’EXERCICE

LA DYSPNEE D’EFFORT S’EXPLORE A L’EFFORT

LA MALADIE RESPIRATOIRE CHRONIQUE EST CARACTERISEE PAR SES RETENTISSEMENTS SYSTEMIQUES

LA PEC GLOBALE EN REHABILITATION EST UN TRAITEMENT EFFICACE

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