2ème cycel –mdi –mgiranies e tal gies de la face – item...

2ème cycle – MID – Migraines et algies de la face – ITEM 262 Année Universitaire 2009 - 2010

Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes(M.e.l. LIPCOM DG – 27/10/09)Dr Arquizan & Gaillard

Céphalées et algies de la face

Nicolas Gaillard / Caroline ArquizanService de Neurologie

CHU Montpellier

N° 66 . Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses et non médicamenteuses.

-Argumenter la stratégie de prise en charge globale d’une douleur aiguë ou chronique chez l’adulte

ECN 2010

ou chronique chez l adulte.

- Prescrire les thérapeutiques antalgiques médicamenteuses (P) et non médicamenteuses.

- Evaluer l’efficacité d’un traitement antalgique.N° 188 . Céphalée aiguë et chronique

- Diagnostiquer une céphalée aiguë et une céphalée chronique

- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge

- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

N° 262 . Migraine et algies de la face.

- Diagnostiquer une migraine et une algie de la face

- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

Interrogatoire systématique (1)

3 questions :PROFIL EVOLUTIF de la céphalée +++

3 questions :

Mode d’installationdébut aigu brutal / progressif/ subaigu

Durée d’évolutionaigu (<2j)/ subaigu (2 30 j)/ chronique (>30j)aigu (<2j)/ subaigu (2-30 j)/ chronique (>30j)

Mode évolutifdouleur continue +-paroxysmes? / crisesamélioration/stabilité/aggravation

Interrogatoire (2)

Douleur connue / différente des céphalées CARACTERE de la céphalée

phabituelles « inhabituelle »Type de la céphaléepulsatile, continue, pression, brûlure…localisation (hémicrânie…)Facteurs déclenchant

Postural+++ : orthostatique / clinostatiqueTCacte sexuel, SommeilEffortmédicamentsTraitements pris pour la céphalée et efficacité ?



Interrogatoire (3)

Symptômes associés Contexte/circonstances

« ENTOURAGE » de la douleur

Symptômes associés neurologiques +++Signes neuro déficitairesCrise d’épilepsieTroubles visuelsSymptômes associés extra neurologiques

Contexte/circonstancesTC, fièvre…

TerrainATCD migraineuxATCD personnelsTraitements en cours

extra neurologiquesRhinorrhéeAcouphènes pulsatilesFièvrenasal

Orientation diagnostique

INTERROGATOIRE

PROGRESSIVEBRUTALE

DE NOVO

G E VERECENTE

BRUTALE PAROXYSTIQUE CHRONIQUEQUOTIDIENNE

CEPHALEE SECONDAIRECEPHALEE PRIMAIRE

Examen clinique

AU CALME +/- PENOMBREPATIENT ALLONGE

ComportementConscience

Syndrome méningé

TempératurePression artériellePalpation des pouls temporaux

GénéralNeurologique

y gSignes neurologiques déficitairesLES YEUX+++ : pupilles, parésie Oculomot, FO

Palpation des globes oculairesFond d’œil

Céphalées secondaires

(1) Céphalée brutale récente(1) Céphalée brutale récente



Céphalée en coup de tonnerreThunderclap headache

Céphalée brutale récente

10% dues à une hémorragie méningée

Céphalées très sévères (dès le début)

Début hyper aigu (moins de 30 sec)

Hémorragie méningée jusqu’à preuve du contraire

Urgence vitale

Démarche codifiée et systématique

Hémorragie méningée

Céphalée en coup de tonnerre (12-43%: EC normal)

( )

Méningisme : Photophobie, nausées

Déficit neurologiqueTroubles de la conscience }Facteurs

pronostiques

Raideur de nuque: après quelques heures (disparition après quelques jours)Après quelques jours: rachialgies, fébricule, HTA, troubles repol° ECG


TDM cérébral:sensibilité< 12 heures : 98% < 24 heures : 93%< 24 heures : 93%

J1 : 86%J2 : 76%J5 : 58%50% à une semaine

Ponction lombaire20% traumatique50% ‘eau de roche’ (xanthochromie +!)Recherche de pigments biliaires positive 6 à 12 heures

après l’HM (centrifugation 15 mn puis analyse surnageant). Xanthochromie 100% entre 12h et 10 joursDonc: FAIRE PL > 12h après Céphalées


IRM CEREBRALE ( FLAIR, T2*)

TDM ARMFLAIR




Bilan Bio standard

TDM Cé éb l s s i j ti EN URGENCE ( 12h)

NFS,CRPIono sg,glycurée,creat

TDM Cérébral sans injection EN URGENCE (+++ < 12h)

Si normalPonction lombaire (+++ >12h- J10)

+ recherche de pigments biliaires +/- prise de pression

Avis Neurologique ou Neurochir/Neuroradio en urgenceHOSPITALISATION

Ttt: PERFALGAN IV 1g IV30-45min +/- PRIMPERAN 1 amp IVL

SVCR: Syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible (ou Angiopathie Cérébrale Aigue Réversible)

2e cause de CCT après HSALe « Printz-metal » du cerveauSpasmes artères cérébrales multiples ICDgc + : AngioTDM / ARM / Artério +++Réversible < 3 moisComplic°25% : HSA, HP, ischémieTt ? :UNV, Nimotop 4-8 semaines

Formes IIaires : post partum+++, vasoconstricteurs (ISRS, Triptans, VC nasaux), cannabis, amphet, Cocaine…

AVC ischémique ou hémorragique < 6 heures = TDM Normal dans IC

Signes focaux

TDM

g+/- céphalées1) Hémorragie cérébrale2) IC : AVC cérébelleux+++> sus

tentoriel

IRM

Examen clinique



Examen clinique

III droit

mydriase

III douloureuxAnévrysme

terminaison CI

Dissection artérielle

Adulte jeune (moyenne 40 ans): 25% AIC j

clivage de la paroi artérielle par un hématome

AIC jeunesContexte de micro-traumatisme

cervical +++ (50%)Signes locaux Céphalées:

75% symptôme initialDébut: 10%: céphalée en coup de tonnerretonnerre

Signes neurologiques focaux (le plus souvent retardés de 3-7j)

Dissection artérielle. Signes locaux

Manifestations

DIFFERENTS TYPES DE DOULEURS

Manifestations ophtalmologiques– CBH +++

Acouphènes pulsatilesCervicalgiesCé h léCéphalées en casqueDysphagie douloureuseTorticolis pulsatile

Wytik RJ, JAMA 2001

Examen clinique



Examen cliniqueClaude Bernard Horner (CBH)

Ptosis

Myosis

Enophtalmie

Claude BernardHorner douloureux

Dissection carotide interne

Dissection artérielle. Diagnostic

Hématome de paroiIRM cervicale coupes axialesARM cervicale et cérébrale

Echodoppler TSA + TC

Thromboses veineuses cérébrales. Clinique

1% des AVCSignes classiquesg q

Hypertension intracrânienne (Céphalées: 75%)Déficit neurologique focalCrises épileptiques

Mode d’installationAigu (< 48 heures) : 30% (10% gu ( ur ) ( TCH !)Subaigu (48 heures à 30 jours) : 40% Chronique (> 30 jours) : 30 %

TVC. Scanner cérébral

Signes directs

25%: scanner normal

g

Signes indirects



TVC. IRM cérébrale

Examen de référenceObjectifs

Visualisation du thrombus veineuxSuivi de son évolutionInfarctus veineuxDifférencier hypoplasie et thrombose d’un SLCause locale de la TVC (tumeur, infection)


HSA >12h hé h

au TDM NORMAL !!!

AVC ischémique < 6 heuresAnévrysme terminaison carotide interneDissection artérielle cervicale/ICThrombophlébite cérébraleMalformation vasculaireSVCRArtérite cérébraleHTIC

IRM CEREBRALE +/- ARM

Céphalée brutale récente. Causes rares

Encéphalopathie hypertensive(et PRES syndrome)

Nécrose pituitaire/Apoplexie hypophysaire

Présentation: bénigne à décèsCéphalée + HTA

Troubles visuels g

Ischémie ou hémorragie

Troubles visuels

Convulsions FOIRM

• AngorCéphalée à l’effort

ECG

Tbl de conscience trbls visuels ophtalmoplegiecrise adrénergique

ghypophysaire (adénome !)

IRMEp d’effort

Hypotension LCR (idiopathique ou secondaire)

Céphalée othostatique

IIaire : Péridurale, PL, trauma

IRM

Céphalées secondaires

(2) Céphalée progressive récente/ subaiguë(2) Céphalée progressive récente/ subaiguë



Céphalée progressive récente/subaiguë

• Vasculaire

HTIC aiguë

• AVC • Thrombophlébite

cérébrale• Dissection artérielle

• Traumatique• HED, HSD

• Infection/inflammation

• Extra neurologique• Sinusite aiguë• Glaucome aigu

Infection/inflammation• Méningite /

méningoencéphalite• Abcès• Maladie de HortonTumeur

Céphalée progressive récente

TDM CEREBRAL sans injection EN URGENCE

Bilan bio standard+ VS +/- sérologie HIV

TDM CEREBRAL sans injection EN URGENCESi normal: A discuter en fonction de l’étiologie

suspectée

PL TDM IV/IRM

AVCTVCDissection

EncéphaliteMéningite Tumeur

PL TDM IV/IRM+/- Pression du LCR+/- sérologies

Tttt: PERFALGAN IV 1g IV30-45min +/- PRIMPERAN 1 amp IVL

Au moindre doute: HOSPITALISATION + AVIS NEURO

IRM

Lymphome

Tumeur

Toxoplasmose

Céphalée et fièvre

Abcès bactérienEmpyème sousdural

Méningite bactériennenon compliquée

Ventriculite

Encéphalite virale



Maladie de Horton (artérite temporale)

Toute céphalée progressive

BAV > 60 ans Maladie de Horton

Toute céphalée progressive chez un patient de plus de 60 ans– Céphalée temporale +/-

hyperesthésie au contact– Claudication mâchoire,

hyperesthésie cuir chevelu, hyp r sth s cu r ch u, fièvre, altération de l’état général

– Artère temporale indurée , douloureuse

– Pronostic visuel ++++

Maladie de Horton (artérite temporale)

Urgence médicale !!Pronostic visuel ++++

VS/ CRP en URGENCE

Corticothérapie en urgencePrednisone 1mg/Kg pendant 4 semaines

après réduction de la dose progressive

BAT: Artérite nécrosante, infiltrat de lymphocytes, et de céllules géantesFN: 5-44% (distribution segmentaire)Biopsier l’autre Artère temporale

Confirmation du diagnostic

Céphalée progressive récente. Causes rares

Hypotension du LCRHypotension du LCRHypertension intracrânienne bénigneCauses médicamenteuses

Hypotension du LCR

Céphalée posturale Orthostatique+++Spontanée / secondaire (b è h d l )

TDM normalEVITER LA PL

(brèche durale)Signes associés : Paroxysmes– Nausées / vomissements

(DD: HTIC)– Troubles ORL: acouphènes,

distorsion sons, vertiges– Troubles visuels: diplopie

(VI) flou BAV IRM T1 T2 / d (VI), flou, BAV, quadranopsie sup binasale

– Lypothymie, syncopes– Douleurs scapulaires

IRM T1-T2 +/- gado:Pseudo-Pachyméningite diffuse,

petits ventricules+/- collections sous-durales

+/- ptose amygdales cérébelleuses Ttt: « Blood Patch »



Hypertension intracrânienne

Céphalée + nausées+ Facteurs aggravants:

d l l

Hypotension intracrânienne

Céphalée, qui augmente quand le patient se lève,

M. de ValsalvaExercisePosition céphaliquePatient allongé

Ex: Tumeurs, Abcès, Méningite,Hydrocéphalie

et qui diminue quand le patient est allongé

Ex: Céphalée post-PL/péridurale, Fistule de

LCR,..Hydrocéphalie

HTIC bénigne

Sd. HTIC typique chez les jeunes femmes obèsesExamen neurologique: Normaloedeme de papille, BAV/éclipses visuelles, VIoedeme de papille, BAV/éclipses visuelles, VITDM / IRM cérébraux normauxLCR– P° du LCR > 25cm H2O– biochimie normale– parfois: prot

Médicaments associés: Vitamine A Minocycline Médicaments associés: Vitamine A, Minocycline, Acide nalidixique, diminution du traitement avec corticoïdes..Pronostic visuel (surveiller: FO + CV)

Tt: 1) Perte Poids + Acétazolamide 500 à 1500 mg/J; 2) PL déplétives 3)Fenestration de la gaine du nerf optique ou dérivation ventriculoperitoneale

(3) Céphalées paroxystiques

Céphalées primaires

(3) Céphalées paroxystiques

Migraines

Céphalées chroniques quotidiennes: 3%



Critères IHS Migraine avec aura

A) au moins 2 crises répondant aux critères B à DB) L’aura correspond à au moins 1 des critères suivants en

dehors d’un déficit moteur:Phé è l é f /– Phénomènes visuels régressifs +/-

– Phénomènes sensitifs réversibles +/-– Trouble du langage réversible

C) Au moins 2 des critères suivants:– Phénomènes visuels homonymes et/ou symptômes

sensitifs unilatéraux– Au moins 1 des symptômes de l’aura se développe sur

plus de 5 minutes et/ou les différents symptômes se plus de 5 minutes et/ou les différents symptômes se succèdent sur plus de 5 minutes

D) la céphalée doit répondre aux critères IHS 1.1 et commence pendant l’aura ou après un intervalle libre de moins de 60 minutes

Critères IHS Migraine avec aura

La migraine avec aura commence et se limite presque toujours par des signes i l (98% )

Définitions des aura :

visuels (98% cas)1) visuelle : scotome scintillant ou

phosphènes ou flou visuel souvent hémianopsique

2) sensitive : paresthésies ou engourdissement ascendant du membre sup inf péribuccal1

23

membre sup., inf., péribuccal3) aphasique : manque du mot,

paraphasies, pas de troubles de compréhensionmotrice : lourdeur d’un membre

(exceptionnelle !!! AIT )

1

Aura visuelle



Traitement d’une crise de migraine aux urgences

• Repos au calme dans la pénombre• Traitement 1ère intentionTraitement 1ère intention

per os: AINS 1cp ou Triptan 1 cp +/- VOGALENE 1cp ou 1 suppositoire

IV 30-45min: PERFALGAN 1g + PROFENID 1amp 100mg+ PRIMPERAN 1amp +/- TRANXENE 10-50mg

Si pas d’amélioration au bout d’1 heure: reconsidérer le Si pas d amélioration au bout d 1 heure: reconsidérer le diagnostic

2ème perf: PROFENID 1amp IV30min3ème perf: ACUPAN 1amp

. RETOUR A DOMICILE avec ordonnance limitée

Traitements des migraines (HAS 2001)

Traitements de criseTraitements de crise– CJ principal: disparition de la crise 2 heures

après le la prise du traitement– Ou: soulagement en 2 heures

Traitement de fond> 2 i / i d é l d 3 j– > 2 crises/mois, durée plus de 3 jours

– Contre-indication, ou échec des médicaments symptomatiques

– Cas particulier: migraines très sévères

La crise : quels traitementsGestes simples: repos, presser tempe, café…

antalgiques usuels: paracétamol peu efficace

AINS: AMM du Ketoprofene (Biprofénid 150mg) ou Aspirine 1000mgantiémétiquesergotésTriptans +++

p = 0,025

p

Triptans (agonistes 5-HT1B/1D):Récepteur présynaptique termination N. Trijumeau

Récepteur postsynaptique Vaisseaux cérébraux

variabilité inter et intra-patient

risque d’abus

àImigrane® = Sumatriptan (seul injectable et intranasal)

Zomig ® = Zolmitriptan (seul oro-dispersible)

Relpax® = Eletriptan (le plus efficace ?)

Naramig ® = Naratriptan (mieux tolérés, moins de rebond ?)

Almogran® = Almotriptan (mieux tolérés, moins de rebond ?)

Traitement restreint à crise Migraine+++

Almogran® Almotriptan (mieux tolérés, moins de rebond ?)

Ismig ® ou Tygréat ® =FrovatriptanMaxalt ® = Rizatriptan

Inhibition de l’extravasation plasmatique,diminution de la réponse inflammatoire,vasoconstriction artériolaire



Les triptans (agonistes 5HT1)

peu d’effets secondairescontre-indications cardiaques(vasoconstriction coronarienne)à éviter pendant l’aura (?)mais plus précoce possible!Pb :

récurrencecoût

migraine basilaire, aura prolongée, MH= Contre indication

Les traitements de fond (HAS 2001)

ß-bloquants: propranolol

Nocertone® ( ét )Nocertone® (oxétorone)

Sanmigran® (pizotifène)

Laroxyl® (amytriptiline)

Depakine® (valproate)

poids

Sibelium® (flunarizine)

Epitomax® (Topiramate)

Algie vasculaire de la face: « cluster headache »

prépondérance masculine (terrain: H 20,30 ans)d é t (15 à 3 h )durée courte (15mn à 3 heures)1 à 6 crises/Jintensité extrême +++agitation, déambulationsignes végétatifs hémifaciaux2 formes

épisodique (± saisonnière): au moins 2 périodes (« salves ») de crises (de 7 à 365 jours) séparées par des rémissions d’au moins 1 mois. Periodicité: 2-8 /semaine; 1 à 5/an

Chronique (10%): crises durant plus d’un an sans période de rémission ou rémissions < 1 mois. Risque de suicide

Critères IHS AVF

A) au moins 5 crises répondant aux critères B à DB) Douleur sévère unilatérale orbitaire supra orbitaire et/ou B) Douleur sévère unilatérale orbitaire, supra orbitaire et/ou

temporale durant de 15 à 180 mn sans traitementC) Céphalée associée à au moins 1 des caractères suivants:

– Injection conjonctivale et/ou larmoiement ipsilatéral– Congestion nasale et/ou rhinorrhée ipsilatérale– Œdème de al paupière ipsilatérale– Sudation du front et de la face ipsilatéralep– Myosis et/ou ptosis ipsilatéral– Agitation, impossibilité de tenir en place

D) Fréquence des crises: de 1 tous les 2 jours à 8 par jourE) Non attribuée à une autre affection



AVF : traitement

CRISEsumatriptan sous-cutané (Imiject®) prescrit par Neuroprescrit par Neurooxygène nasal 7-10 litres/mn 15mn

FOND (période ou chronique)Vérapamil (Isoptine): 120 mg X3 à 6/j, +-corticothérapie (0.5-1 mg/Kg 2 sem puis dim en 1 sem)

forme chronique : Vérapamil, lithium (si echec ou CI) voire radiofréquence duechec ou CI), voire radiofréquence du ganglion de Gasser.Dernier recours formes réfractaires :stimulation cérébrale profonde (hypothalamus)

Céphalées de Tension épisodiques

A) Au moins 10 épisodes (<1 J/mois =peu fréquente ou 1-15j /mois = fréquente) and remplissant critères B-DB) Céphalées durant 30 minutes à 7 J.C) A i 2 d té i ti i tC) Au moins 2 des caractéristiques suivantes:

– 1. Localisation bilatérale– 2. Type pression/serrement, non pulsatile– 3. Intensité légère à modérée– 4. Non aggravées par effortD) et:

– 1. Pas de N/V– 2. <=1 parmis photo/phonophobieE) Non attribuable à une autre pathologie

Note:1. Histoire et examens non en faveur d’une céphalées secondaires

Céphalée paroxystique

Pas de bilan complémentaire en urgence si accès stéréotypés SAUF SI:stéréotypés SAUF SI:

1. Changement de caractère récent des céphalées2. Caractère positionnel des céphalées3. Attention au terrain !! (1er accès, PA, HIV,

toxicomane, K)4. Examen neurologique anormal5. 1ère crise de migraine avec aurag

CEPHALEE SECONDAIRE ??

TRAITEMENT

Céphalées paroxystiques « Secondaires »

Névralgie du TumeurNévralgie du Trijumeau– Terrain: F >50 ans– Durée: 1-2 s 1-2mn– TTT: Tegretol+++– Si jeune, déficit sensitif,

branches V1 ou >1

Tumeur intraventriculaire (V3) / malformation de la charnière cervico-occipitale (Arnold-Chiari)

Céphaléesbranche = Formes IIaires – Céphalées positionnelles (toux; penché en avant)

– Urgence neurochirIRM



(4) Céphalées chroniques continues

Céphalées primaires

(4) Céphalées chroniques continues

Céphalées chroniques continues

CEPHALEES CHRONIQUES QUOTIDIENNESTerrain migraineux dans 75%gDébut brutal / progressif (80%)Type: dès le matin, bilatérale (50%), aggravée par l’anxiété / stressSupérieures à 15 JOURS PAR MOISFacteurs favorisants:

– ABUS MEDICAMENTEUX d’antalgiques / MED MEN E X anta g qu / antimigraineux

– Dépression

CEPHALEES POST-TRAUMATIQUES

Céphalées chroniques continues

PAS DE BILAN COMPLEMENTAIRE EN PAS DE BILAN COMPLEMENTAIRE EN URGENCE SAUF SI:

1. Changement de caractère récent des céphalées2. Examen neurologique anormal

CEPHALEE SECONDAIRE ??

TRAQUER L’ABUS MEDICAMENTEUXPas de traitement en urgence

CEPHALEES De TENSION CHRONIQUES

A) Céphalées 15 J/mois ou >3 mois/an (180 J/an)1 et :B) idem CT épisodiques.

2ème cycel –mdi –mgiranies e tal gies de la face – item...

Documents