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Consensus francais sur la prise en chargedu nodule thyrodien : ce que le radiologuedoit connatre

J. Tramalloni, J.L. Wmeau

Les dernires recommandations de bonne pratique clinique sur la prise en charge du nodule thyrodiendataient de 1995 avec le rapport de lAgence nationale pour le dveloppement de lvaluation mdicale(ANDEM). La Socit francaise dendocrinologie (SFE) vient de publier de nouvelles recommandationssur cette prise en charge. Le but de ce travail est dexposer aux radiologistes, qui ralisent certainementla grande majorit des chographies thyrodiennes, les recommandations qui concernent plus directe-ment leur activit, mais aussi leur rappeler des aspects cliniques, physiopathologiques, cytologiques etthrapeutiques afin quils produisent des examens pertinents, rpondant bien aux exigences de leurs col-lgues cliniciens. Y sont traits lpidmiologie, lvaluation biologique, chographique et cytologique, laplace actuelle des autres examens dimagerie (dont la scintigraphie) et quelques situations particulires(nodules de lenfant, de la femme enceinte, nodule au cours dune maladie de Basedow, au cours dunethyrodite chronique lymphocytaire, incidentalomes). De nombreuses figures illustrent ces aspects et destableaux et encadrs font ressortir les points les plus importants.

ien ; chdnopat

2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : Nodule ; Cancer thyrodMicrocalcifications ; lastographie ; A

Plan

Introduction 2 pidmiologie et aspects cliniques 2

Quels sont les facteurs favorisants ? 2Histoire naturelle des nodules thyrodiens 3valuation clinique des nodules thyrodiens 3valuation biologique initiale 4

valuation chographique 4Impratifs techniques 4valuation diagnostique et pronostique des nodules 4Inventaire nodulaire 4

Dtermination de la taille du nodule 5chostructure 6chognicit 6Limites et forme du nodule 6Calcifications 6Aspect de la vascularisation 7Vlocimtrie 7Duret 7tude des ganglions lymphatiques de voisinage 8Rsultat de ltude chographique : la caractrisation nodulaire 9

EMC - Radiologie et imagerie mdicale - cardiovasculaire - thoracique - cervicale

Volume 0 > n0 > xxx 2012http://dx.doi.org/10.1016/S1879-8535(12)60946-5

ographie ; Cytologie ; TI-RADS ; Forte hypochognicit ;hies ; Scintigraphie ; TEP-18 FDG ; Incidentalome

valuation cytologique 9 Quels nodules faut-il ponctionner ? 9 valuation cytologique 10

Place des autres examens dimagerie 11 Place de la scintigraphie 11 Apport de limagerie TDM ou IRM et de la TEP au 18-FDG 12

Stratgies thrapeutiques et de surveillance 12 Qui oprer et comment 12 Qui surveiller et comment 12 Place de lhormonothrapie frnatrice 13

Situations particulires 13 Nodules thyrodiens de lenfant 13

Nodule thyrodien de la femme enceinte 13 Nodule survenant dans un contexte de maladie de Basedow 13 Nodule survenant dans un contexte de thyrodite lymphocytaire chronique (TLC) (hors maladie de Basedow) 14 Nodules thyrodiens occultes : incidentalomes 14 Spcificit de prise en charge 15 Qui oprer 15Qui surveiller 16

Conclusion 16

1

dx.doi.org/10.1016/S1879-8535(12)60946-5

32-705-A-10 Consensus francais sur la prise en charge du nodule thyrodien : ce que le radiologue doit connatre

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eest indpendant de la taille du nodule. En revanche, le pronostic du nodule cancreux devient moins favorable avec la taille, do la prudence vis vis des gros nodules) [4, 68].

2

ature des principaux nodules thyrodiens.

Nodules bnins Adnomes vsiculaires (collodes,macrovsiculaires,microvsiculaires et ftaux)

Nodules malins Cancers (papillaire, vsiculaire,mdullaire, anaplasique)

Introduction

Les dernires recommandations francaises sur la prise enharge du nodule thyrodien dataient de 1995 (Agenceationale pour le dveloppement de lvaluation mdicale

ANDEM]) [1].La Socit francaise dendocrinologie (SFE) vient de publier

n nouveau consensus sur le sujet. Il est indispensable que lesadiologues, qui ralisent la majorit des chographies thyro-iennes, en connaissent les rsultats et les recommandationsfin dadapter leur pratique et produire des examens per-inents qui rpondent aux attentes de leurs correspondantsliniciens.Le but de cet article est de mettre en vidence les points forts de

es recommandations et leur impact direct sur la ralisation deschographies thyrodiennes, mais aussi de donner aux radiologueses informations cliniques, pidmiologiques, pathogniques ethrapeutiques leur permettant de mieux comprendre les attenteses cliniciens et de mieux rpondre aux nombreuses questionses patients pendant lexamen chographique. Rappelons que leadiologue, comme tout mdecin, a envers son patient un devoirinformation complte, loyale et exhaustive sur son tat etur les constations quil fait au cours de son examen (Code dea sant publique, articles R.4127-1 R.4127-112). La seule limiteue reconnat la loi cette information est la rvlation dun diag-ostic ou dun pronostic grave. Celle-ci pourra tre diffre ouonfie au clinicien qui suit le patient et qui connat mieux que leadiologue le contexte et la personnalit du patient. La communi-ation entre les deux praticiens est alors un lment fondamentalui, en raison dventuelles rpercussions mdicolgales, devraittre crite (cf. infra).Il sagit de recommandations pour la pratique que la SFE a

cid de publier pour les mettre la disposition de ses membrest de la communaut mdicale.Ces recommandations ont tenu compte des donnes de la lit-

rature internationale (articles, consensus, recommandations).Cette analyse et llaboration des recommandations ont t

onfies un groupe de mdecins reconnus pour leur exper-ise de cette thmatique et regroupant des endocrinologues,es chirurgiens, des cytopathologistes, des anatomopathologistes,es radiologues, des biologistes et des mdecins de mdecineuclaire.Les premiers rsultats ont t prsents au congrs annuel de la

FE Nice en octobre 2009. Cette version a ensuite t mise enigne sur le site internet de la SFE afin de recueillir les remarquest critiques des membres de la socit. Le texte a t publi ennglais pour une reconnaissance internationale dans les Annalesendocrinologie (Guidelines of the French society of endocrinology forhe management of thyroid nodules) [2] et la version en francais a tublie dans la Presse mdicale ( Recommandations de la socitrancaise dendocrinologie pour la prise en charge des noduleshyrodiens ) [3].

Par rapport au texte initial, les auteurs ont simplifi ou sup-

rim certaines notions qui prsentent moins dintrt pour leadiologue et dvelopp ou ajout des points de technique cho-raphique qui sont importants pour la ralisation dchographiese qualit.Seront abords successivement lpidmiologie et les aspects

liniques, les mesures biologiques utiles puis lchographie,a cytoponction, les traitements et enfin quelques casarticuliers.

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es (simples et hmorragiques) Pseudonodules dethyrodites (aigus,subaigus ou chroniques)

phomes Mtastases

pidmiologie et aspects liniques Un nodule est une hypertrophie localise du parenchyme

hyrodien. Sa traduction palpatoire est celle dune nodosit se istinguant du parenchyme sain par sa consistance diffrente ou ar sa taille, dformant alors la glande. Il est admis que la nodulation constitue un phnomne du

ieillissement physiologique de la thyrode et que la trs grandeajorit de ces nodules sont et resteront bnins. Malgr tout le

ancer thyrodien a un trs bon pronostic, dautant plus favorableue le diagnostic est port un stade de nodule de taille moyenne 1 cm 3 cm).

Le clinicien balance donc entre le risque dune mdicalisation xcessive de nodules bnins qui nauront jamais de consquence cheuse et celui de rater le diagnostic dun cancer thyrodien n stade o la gurison est obtenue dans plus de 98 % des cas. La prvalence autopsique des nodules varie beaucoup (entre 8,2

t 65 %) selon les pays, lge, le sexe, la taille seuil. La prvalence clinique est estime aux environs de 5 % chez les

emmes aux tats-Unis, trois fois moins chez les hommes [4]. La prvalence chographique tait de 55 % avec une sonde

3 MHz chez les sujets des deux sexes de plus de 40 ans dans ltudee Bruneton [5]. La prvalence des incidentalomes thyrodiens est estime

,4 % des chographies des vaisseaux du cou et 16 % des omodensitomtries (TDM) et imagerie par rsonance magntique IRM) incluant la rgion cervicale.

La nature des nodules thyrodiens est prcise dans le Tableau 1. La proportion de nodules malins est difficile connatre avec

rcision car de nombreux nodules restent mconnus ou inex- lors. Les chiffres des sries chirurgicales sont majors du fait de iais de recrutement. Un ordre de grandeur de 5 % est retenu par a plupart des experts.

Si les cancers de la thyrode ne reprsentent en France que ,3 % de tous les cancers diagnostiqus, il faut noter la grande fr- uence du cancer thyrodien occulte (de 3 36 % de la population elon les sries). Ceci explique la grande proportion de microcan- ers (dfinis comme des tumeurs de 10 mm au plus) dcouverts istologiquement sur des pices opratoires. Ces microcancers eprsentent actuellement environ la moiti des nouveaux cas de ancers diagnostiqus.La gnralisation des thyrodectomies totales et des coupes

ries de lensemble des pices opratoires explique principale- ent laugmentation de lincidence du cancer thyrodien constate

ans tous les pays dvelopps. On estime que seul un cancer cculte sur 15 voluera vers un cancer symptomatique. La proportion de cancers est analogue pour les nodules solitaires

t pour les goitres multinodulaires. De mme le risque de cancer

uels sont les facteurs favorisants ? acteurs constitutionnels [7, 9]

En ce qui concerne lge, la prvalence du nodule est environ gale la dcade (par exemple : 50 % 50 ans). Le risque quun odule soit cancreux est multipli par deux si le sujet a moins de


la prise en charge du nodule thyrodien : ce que le radiologue doit connatre 32-705-A-10

Tableau 2.Marqueurs cliniques du risque de cancer en prsence dun nodulethyrodien.

ge Moins de 16 ans et plus de 65 ans

Sexe Masculin

Hrdit Cancer papillaire (plus de deuxdans la famille)

Cancer mdullaire ou NEM 2

Concidence pathologique Maladie de Cowden

Polyadnomatose coliquefamiliale (isole ou dans le cadredun syndrome de Gardner)

Complexe de Carney

Maladie de von Recklinghausen

Antcdent personnel Irradiation cervicale

Consensus francais sur

20 ans ou plus de 60 ans ou sil sagit dun homme. Malgr tout,comme la frquence des nodules est quatre fois plus leve chez lafemme, la majorit des cancers survient dans le sexe fminin. Ona galement mis en vidence le rle de la parit et de la surchargepondrale.

Facteurs environnementauxLa carence iode et le tabac ont un rle clairement tabli sur

la prvalence des nodules. Lirradiation par radiothrapie externeaccrot le risque de nodules et de cancers. La survenue de can-cers (surtout papillaires) dpend de la dose (au-dessus de 10 cGy)et elle apparat dautant plus frquente que lirradiation a eu lieudans le jeune ge [1014]. Lirradiation accidentelle de Tchernobyla provoqu une flambe de cancers papillaires radio-induits chezles enfants et les jeunes adolescents russes, bilorusses et ukrai-niens [15]. Elle a aussi major lincidence des nodules bnins [16].Aucun argument scientifique ne peut actuellement faire retenirune influence de cet accident sur la pathologie thyrodienne enFrance [1719].

Autres facteursCertaines affections hrditaires rares prdisposent au nodule

et au cancer thyrodien.On dcrit des formes hrditaires de cancer papillaire (moins de

5 %), lorsque plus de deux membres de la mme famille en sontatteints.

Lacromgalie et laccroissement de la thyroid stimulating hor-mone (TSH) favorisent la nodulognse et la cancrognsethyrodienne.

Histoire naturelle des nodules thyrodiens

volution de la taille du noduleLes rares tudes disponibles sur lvolution spontane des

nodules jugs bnins [2024] montrent quenviron un tiers dentreeux prsentera une rgression spontane de volume dau moins50 %, un tiers restera stable, le reste augmentant de volume.

volution de la nature du noduleUn nodule bnin peut-il devenir cancreux ? Il faut distinguer

le risque de faux ngatif de la cytoponction (le nodule tait can-creux mais la cytoponction ne la pas identifi correctement) dela vraie dgnrescence dun nodule bnin.

Le diagnostic cytologique de cancer aprs une premire cytolo-gie bnigne est rare. Il sagit alors dun faux ngatif initial (environ2 4 % des cytoponctions), justifiant la rptition systmatiquede la cytologie en cas daugmentation de taille du nodule au coursde la surveillance.

Dans des cas trs rares, on peut penser que dauthentiqueslsions bnignes ont un potentiel de transformation maligne [25].Il sagit dans ce cas de cancers vsiculaires (qui sont rares). Latransformation des cancers papillaires en cancer anaplasique estpossible.

Enfin, il faut connatre la possibilit de foyers de cellules can-creuses au sein dun nodule bnin (dans environ 2 % des cas decertaines sries chirurgicales).

volution du nombre de nodulesLapparition de nouveaux nodules au cours de la surveillance

dun lobe restant aprs lobectomie est observe chez 3 28 % dessujets selon les sries.

La thyroxine administre doses modratrices de la TSH semblediminuer lapparition de nouveaux nodules [21, 23].

volution de la scrtion hormonale du noduleLa survenue de nodules hyperfonctionnels est favorise par la

carence iode. Elle se caractrise par lapparition de mutationsactivatrices du rcepteur de la TSH. Leur niveau de scrtionest corrl avec laugmentation de leur taille. Longtemps sansinfluence sur ltat hormonal, ils dterminent progressivement


Caractres du nodule Apparition rcente, volutionrapide

Consistance dure, irrgulire

Fixation aux parties molles

Signes locorgionaux Paralysie rcurrentielle

Adnopathie satellite

NEM2 : noplasies endocriniennes multiples de type 2.

une baisse de TSH, puis une hyperhormonmie thyrodienne : cest alors le stade du classique nodule toxique de Plummer.

valuation clinique des nodules thyrodiens Dans certains cas les circonstances de survenue du nodule

orientent demble vers une tiologie. Ces circonstances doivent tre connues du radiologue car elles lui permettent dorienter correctement son diagnostic et de limiter ses hypothses.

Ainsi, un nodule douloureux, dapparition brutale percu par le patient est trs vocateur dune hmatocle, qui peut tre pure ou correspondre des remaniements hmorragiques au sein dune lsion prexistante. Alors que cette survenue brutale va inquiter le patient, il faut demble le rassurer car 90 % de ces lsions sont bnignes. Les 10 % restants sont des lsions cancreuses qui se caractrisent par leur rcidive rapide aprs vacuation. Leur exis- tence justifie lanalyse cytologique de tout produit de ponction, mme vise vacuatrice.

La thyrodite aigu est une situation rare, survenant dans un contexte particulier (immunodpression, enfant) associant une tumfaction extrmement douloureuse dans un contexte fbrile. La ponction permettra parfois lidentification du germe en cause.

La thyrodite subaigu (ou maladie de Quervain-Crille) se traduit par une hyperthyrodie avec effondrement de la TSH quelques jours aprs un pisode viral oto-rhino-laringologique, dans un contexte douloureux souvent au premier plan. La protine C rac- tive (CRP) est trs leve. Dans les formes locales on peut croire palper un nodule.

Dans la thyrodite lymphocytaire chronique on palpe une accen- tuation de la lobulation thyrodienne qui peut faire penser un nodule. La TSH haute et la positivit des anticorps antithyrope- roxydase (ATPO) permet le diagnostic, lchographie permettant parfois de distinguer les pseudonodules (qui ne refoulent pas les vaisseaux) dauthentiques nodules associs.

Le nodule autonome (nodule chaud de la scintigraphie) nest cliniquement parlant quau stade de nodule toxique (hyperthyrodie). Il existe un risque trs faible mais dmontr de cancer parmi les nodules fonctionnels [1, 7, 24, 26].

Certains signes cliniques sont demble vocateurs de malignit.Ils sont rappels dans le Tableau 2. Quand deux dentre eux sont prsents, le risque de malignit est trs lev [20], mais en aucun cas cela ne dispense de raliser une chographie thyrodienne, des examens de laboratoire et une cytoponction. Aucune situation clinique inaugurale ne peut justifier de sen tenir une approche purement clinique.

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2-705-A-10 Consensus francais sur la prise en charge du nodule thyrodien : c

valuation biologique initiale

Seul le dosage de la TSH suffit en premire intention [1, 24, 27, 28]. Sia TSH est basse on effectuera alors le dosage des hormones T3 et4 libres. Si la TSH est leve on dosera le taux des anticorps ATPO.l ny a pas lieu de doser la thyroglobuline (sauf dans le contexters particulier de noplasie diffuse, ventuellement suspecte deelever dun cancer thyrodien).

Le dosage de la calcitonine est recommand avant toute inter-ention chirurgicale pour nodule ou goitre. Laugmentation trsranche de son taux (> 100 ou 200 ng/ml) est en effet trs sugges-ive de cancer mdullaire.

valuation chographiqueLchographie est devenue limagerie de rfrence du nodule

hyrodien [14], tant pour la dtection, le diagnostic, la recherchee signes de malignit et la surveillance.Les chographies thyrodiennes sont trs majoritairement et

rs logiquement ralises par les radiologues. Il est indispensableue le mdecin qui ralise ces examens soit bien conscient quees conclusions contribuent au schma dcisionnel. Le clinicienttend de lchographie des informations qui doivent imprative-ent figurer dans le compte-rendu. Tous les consensus parus aux

tats-Unis, en Europe et en France sont en accord sur la ncessitun contenu minimum et dune standardisation des examens.aboutissement logique de cette rflexion internationale est laise en uvre du systme TI-RADS (Thyroid Imaging Reportnd Data System), dvelopp initialement par E. Horwath [29] paromparaison avec le systme BI-RADS pour le sein et perfectionnn France par G. Russ [30].Nous exposerons ici en dtail les impratifs techniques et la

onduite de lexamen chographique dune thyrode nodulaireinsi que le systme TI-RADS.

mpratifs techniquesUn transducteur large bande mettant au moins 12 MHz est

cessaire pour visualiser les microcalcifications dans les nodules.Un transducteur squentiel faible rayon et de frquence

uffisante (8 MHz) est ncessaire pour tudier la pathologie plon-eante. Il est en outre parfois utilis pour lchoguidage desytoponctions.Un module Doppler performant est ncessaire pour ltude de

a vascularisation nodulaire et ganglionnaire cervicale.Llastographie thyrodienne est encore en cours dvaluation.Lexamen thyrodien doit toujours tre complet, incluant une

tude des aires ganglionnaires cervicales car la dcouverte dunanglion suspect satellite dun nodule a une forte valeur de suspi-ion.

valuation diagnostique et pronostiquees nodulesUne chographie thyrodienne, quel quen soit le motif, doit

oujours commencer par la dtermination du volume glandulaire.e volume glandulaire est la somme du volume de chacun deseux lobes et ventuellement de celui de listhme sil est hyper-rophi (en pratique, chaque fois que lpaisseur de listhme

esure sur la ligne mdiane est suprieure 5 millimtres on peut

attendre ce que son volume soit suprieur 1 cm3, valeur quoneut lui attribuer par dfaut dans les autres cas). Chez ladulte

e volume thyrodien usuel est infrieur 18 ml chez la femmet 20 ml chez lhomme. Des tables de normalit sont disponiblesour lenfant [31].Il faut ensuite indiquer le niveau dchognicit du parenchyme

ar rapport aux muscles sous-hyodiens qui cheminent dansaponvrose cervicale moyenne au contact de la face ant-ieure de la thyrode : une thyrode normale est toujours pluschogne que ces muscles. On dit alors que le parenchyme estormochogne ou que le gradient musculoparenchymateux est

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iologue doit connatre

ositif. Une thyrode iso- ou hypochogne par rapport ces uscles est toujours pathologique. Cela correspond le plus sou-

ent une pathologie inflammatoire ou auto-immune. Il faut le ignaler.

Toute chographie doit comporter une recherche systmatique e nodules. Dans certains cas lchographie permettra de redresser un diag-

ostic erron de nodule : masse prthyrodienne (lipome) ; nodule cervical non thyrodien ;

faux nodule derrire un septum fibreux qui nest pas retrouv sur la coupe coronale ;

pseudonodule de thyrodite. Cest un cueil majeur car la description abusive dun nodule risque dentraner une cytoponction non justifie. Le diagnostic, difficile, repose sur lanalyse des trajets vasculaires : un pseudonodule est une zone hypochogne qui ne dvie pas le trajet des vaisseaux car elle nest pas expansive, comme une zone de statose hpatique ne refoule pas les veines sus-hpatiques. Lchographie est lexamen dimagerie le plus sensible pour

isualiser les nodules thyrodiens et en faire linventaire.

nventaire nodulaire Lchographie permet de dnombrer les nodules prsents (on

dmet quil faut ngliger les nodules de moins de 5 mm de dia-tre quon appelle micronodules car ils sont trs frquents,

ouvent transitoires et ordinairement sans risque pathologique)t de les localiser prcisment dans la glande. Ceci permet de les eporter dans un schma tridimensionnel afin que chaque nodule oit repr sans ambigut. Ceci est particulirement utile en cas e multinodularit. Ainsi chaque nodule bnficiera dune sur- eillance individuelle. Si une cytoponction est dcide, il faudra ue le prleveur retrouve avec certitude le nodule ponctionner :

e schma est alors indispensable. Nous avons publi ds 1994 un schma qui rpond ces exi-

ences [32] (Fig. 1). Ce schma permet de se passer de priphrases lourdes et souvent

mprcises pour localiser les nodules. Il allge ainsi le compte- endu. Il faut rappeler que chaque nodule doit figurer la fois sur a vue de face et sur une des vues de profil afin quil soit repr ans ambigut dans la thyrode.

En cas de nodules multiples, il est commode de les numro- er. Le numro est bien sr report sur le schma et il doit aussi gurer sur liconographie qui illustre chaque nodule. Quand le ombre de nodules est trs important, il est impossible de tous

es dnombrer. Il serait dailleurs tout aussi difficile de les retrou-er avec certitude lors dun examen ultrieur. Il faut alors dcrireabord les ventuels nodules suspects ainsi que les plus gros, est dire les nodules qui devront tre ponctionns. Dans ce ype datteinte multinodulaire diffuse, de nombreux lments ont isochognes et plus ou moins coalescent. Il est inutile de enter dindividualiser ces nombreux nodules car il est admis ue le risque de cancer est presque inexistant pour ce type de odules. Un numro ne reprsente quun seul nodule. Si un nodule dis-

arat, son numro ne sera pas rattribu. Chaque nouveau nodule ecoit un nouveau numro.

Il napparat pas utile deffectuer une numrotation par ct par exemple : D1, D2, etc. et G1, G2, etc.). Il est galement nutile et inopportun de faire prcder le chiffre de la lettre N N1, N2, etc.) car la lettre N reprsente les ganglions dans la

lassification tumor, nodes, metastasis (TNM). Le chiffre seul uffit.

On peut galement schmatiser sur le dessin laspect chogra- hique du nodule, ce qui constitue une aide certaine pour les etrouver lors de lchographie ultrieure.

chaque nouvelle chographie il faut reprendre la mme umrotation nodulaire et modifier ventuellement le schma en

onction de la disparition ou de lapparition de nodules. Il est donc ndispensable de disposer de la totalit de lexamen antrieur : ompte-rendu, schma et iconographie. Un exemple de schma de reprage est donn par la Figure 2.


Consensus francais sur la prise en charge du nodule thyrodien : ce que le radiologue doit connatre 32-705-A-10

Figure 1. Schma de reprage nodulaire propos par lauteur : le dessin du centre reprsente la thyrode en vue anatomique de face. Les deux dessinslatraux reprsentent chaque lobe en vue anatomique de profil, ce qui correspond une coupe longitudinale chographique. H : haut ; B : bas ; Av : avant ;Ar : arrire ; D : droite ; G : gauche.

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Figure 2. Exemple de schma de reprage nodulaire : chaque nodule reprage dans les trois dimensions de lespace. Les nodules sont identifisde chaque nodule sur le schma, on aide leur identification lors des choet reprsents en noir sur le schma ; le nodule 1 est hypochogne, le 6

Le schma permet galement, par comparaison avec la scin-tigraphie, didentifier les ventuels nodules autonomes qui nesont habituellement pas ponctionns et qui ont parfois un aspectchographique qui pourrait inquiter tort.

Il faut connatre les particularits de certaines localisations : du fait de lorigine embryologique des cellules C calcitonine

on trouve plus de cancers mdullaires dans la partie externe du

tiers moyen et de la jonction tiers moyen-tiers suprieur deslobes ;

du fait de la difficult de leur tude chographique : dans le lobe pyramidal, qui doit toujours tre examin (mme

sil nest visible lchographie que dans un cas sur deuxenviron), car des nodules peuvent sy trouver, et parmi euxdes cancers,

aux extrmits des lobes (ples suprieur et infrieur) o lesnodules ne sont pas entours sur toute leur circonfrence detissu thyrodien, ce qui peut rendre leur visualisation plusdifficile,


la fois sur la vue de face et sur une des vues de profil, permettant unple numro, ce qui est suffisant. En reprsentant laspect chographiqueltrieures. Ainsi les nodules 3, 5, 7 et 8 sont anchognes lchographiene. H : haut ; B : bas ; Av : avant ; Ar : arrire ; D : droite ; G : gauche.

sur des ectopies thyrodiennes suprieures (canal thy- roglosse), ou infrieures, jusque dans le mdiastin (il faut bien distinguer alors les nodules endothoraciques, sans connexion avec le lobe orthotopique et les nodules plongeants, qui se prolongent depuis le cou jusquau mdiastin). On peut saider de la dglutition : les formations plongeantes ascensionnent la dglutition avec

la thyrode, les formations ectopiques endothoraciques non,

du fait de leur proximit avec des structures anatomiques de voisinage, source dventuelles compressions (trache, so- phage, nerfs rcurrents).

Dtermination de la taille du nodule Il est indispensable de donner les trois diamtres maxi-

mum (longueur, largeur, paisseur) ainsi que le volume (qui est automatiquement calcul par tous les appareils selon la

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igure 3. lastographie par ondes de cisaillement dun nodule liqui-ien : au niveau de la zone anchogne de lchographie mode B, on neote aucun signal lastographique (clich du docteur G. Russ).

ormule approche du volume de lellipsode de rvolution : = L l h 0,5). En effet, le grand diamtre fournit au clini-ien une valeur proche de celle fournie par la palpation et lui estonc plus familire. Mais le volume reprsente mieux la taille duodule et surtout permet une comparaison plus commode avec

es valeurs antrieures au cours de la surveillance (la comparai-on de deux chiffres est immdiate et indiscutable, celle de deuxois trois chiffres est plus complique). Pour tre reproductible, la

esure doit toujours porter sur les trois diamtres maxima. En case halo prinodulaire, il faut indiquer si celui-ci a t inclus dans

a mesure [33].

chostructureUn nodule peut tre solide, liquidien ou dchostructure mixte.ans ce dernier cas il faut prciser limportance relative de la

omposante liquidienne.Les nodules liquide pais (collode, sang) peuvent prendre

n aspect solide hypochogne trompeur. Le Doppler couleur etlastographie sont alors trs utiles : un nodule qui prsente uneascularisation interne est forcment solide (mais tous les nodulesvasculaires ne sont pas forcment liquidiens) et un noduleiquidien prsente llastographie une absence de signal carac-ristique, les ondes de cisaillement ne se propageant pas dans un

ilieu liquide. Ce kyste apparat donc sur la carte dlastographieans signal lastographique, ni valeur quantitative en kPa. (Fig. 3).

Le risque de cancer est alors extrmement faible (entre 0 et %) quand un nodule prsente en chographie mode B les quatre

aractristiques dun nodule purement kystique :

anchogne au rglage normal du gain ; se remplissant dchos fins et homognes en saturation du gain ; sans paroi propre ou avec une paroi fine et rgulire ; avec un renforcement postrieur.

chognicitElle concerne les nodules solides et mixtes. Elle se dcrit en

omparant le niveau dchognicit du nodule celui du paren-hyme thyrodien adjacent : hypo-, iso- ou hyperchogne.

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igure 4. Nodule fortement hypochogne : chographie mode B,oupe longitudinale. Le nodule superficiel (tte de flche) est moinschogne que le parenchyme thyrodien mais plus chogne que lesuscles sous-hyodiens (tte de flche) : nodule hypochogne simple.

e nodule profond (flche blanche) est moins chogne que les musclesous-hyodiens : nodule fortement hypochogne.

Lorsque le nodule est htrogne, cest lchostructure la plus jorative qui est retenue pour lvaluation du nodule. Presque tous les cancers thyrodiens sont hypochognes mais

a grande majorit des nodules hypochognes correspond des odules bnins en histologie : il sagit donc dun signe sensible ais peu spcifique [34]. Afin damliorer la spcificit du signe, Kim en 2002 a propos

individualiser les nodules fortement hypochognes [35] qui sont finis comme les nodules moins chognes que les muscles pr- hyrodiens (ou muscles de laponvrose cervicale moyenne ou

uscles sous-hyodiens) qui sont au contact immdiat de la cap-ule thyrodienne antrieure (Fig. 4). Des tudes ultrieures [30] ont ontr que la valeur prdictive positive (VPP) de ce signe est

uprieure 70 %. Les nodules isochogne peuvent correspondre des cancers

siculaires. Les nodules hyperchognes ne sont presque jamais ancreux (0 % de cancer dans ltude de Russ).

imites et forme du nodule Les contours du nodule doivent tre analyss minutieusement.

ont suspects des contours mal limits ou irrguliers, festonns. a prsence dun halo hypochogne prinodulaire est rassurante il est complet.

Dans son article fondamental de 2002 [35, 49], Kim signalait omme suspect un nodule plus pais que large (dont le rap- ort A/T est suprieur 1, avec A = diamtre antropostrieur et

= diamtre transversal) (Fig. 5). Il faut rechercher une ventuelle interruption de la capsule thy-

odienne antrieure au contact du nodule qui peut traduire un but denvahissement des parties molles. Il faut tre prudent car es faux positifs sont possibles. Le plus souvent lenvahissement es parties molles est indiscutable.

alcifications Il convient de distinguer les macrocalcifications, suffisamment

arges pour dterminer un cne dombre acoustique, des microcal- ifications plus fines, qui peuvent ne pas tre visibles si le matriel chographique est mdiocre ou si la frquence du transducteur est rop faible (7,5 MHz par exemple).

acrocalcifications Leur prsence multiplierait par deux le risque de cancer [36].


Consensus francais sur la prise en charge du nodule thyrodien : ce que le radiologue doit connatre 32-705-A-10

Figure 5. Nodule plus pais que large : chographie mode B, coupeslongitudinale et transversale. Lpaisseur (2 = 6,8 mm) est suprieure lalargeur (3 = 6,5 mm). Le rapport E/T est gal 1,04 donc suprieur 1.

Figure 6. Microcalcifications, chographie mode B, coupe longitudi-nale. Semi de microcalcifications diffuses dans un nodule hypochogne :cancer papillaire en cytoponction et lhistologie dfinitive.

Il convient toutefois de distinguer les calcifications prinodu-laires compltes, en coquille duf , qui ne sont pas pjorativesquand elles sont continues, de celles qui sont discontinues et quipeuvent se voir dans certains nodules cancreux [50].

Quant aux macrocalcifications intranodulaires, elles aug-mentent nettement le risque de cancer. Elles sont notamment trsfrquentes dans les cancers anaplasiques.

MicrocalcificationsIl sagit dchos fortement hyperchognes, de petite taille (inf-

rieure 2 mm), isoles ou regroupes dans une zone du nodule.

Peu nombreuses, elles sont plus difficiles voir. Elles peuventconfluer et gnrer alors un cne dombre.

Certains auteurs les assimilent aux calcosphrites ou psam-momes dcrites en histologie dans les cancers papillaires [37].Toutefois les microcalcifications ne sont pas spcifiques du can-cer papillaire. Si elles sont trs rares dans les cancers vsiculaires,elles se rencontrent frquemment dans les cancers mdullaires etanaplasiques (Fig. 6).

Il faut savoir distinguer les microcalcifications des granulationscollodales que lon peut voir dans les zones liquidiennes desnodules collodes bnins [38]. Il sagit de cristaux de collode qui


Figure 7. Granulations collodales : chographie mode B, coupe longi-tudinale. On note de petits chos ronds avec artefact en queue de comtecaractristiques de granulations collodales.

entrent en vibration lors de linsonation par le faisceau ultra-sonore, gnrant des chos retardataires lorigine dun artefact en queue de comte (Fig. 7).

La distinction avec les microcalcifications est facile quand lartefact est visible. Elle est trs difficile voire impossible quand les granulations collodales sigent dans des zones microkystiques trs petites et que lartefact nest pas visible. Elles sont alors le plus souvent confondues avec des microcalcifications, ce qui diminue la valeur de ce signe.

Aspect de la vascularisation Elle studie en technique Doppler couleur ou nergie. La plupart des tudes publies regroupent les aspects rencontrs

en quatre catgories, dsigns par des chiffres romains. Malheu- reusement tous les auteurs nemploient pas la mme classification (soit 0, I, II et III, soit I, II, III et IV). Il faut donc dcrire le type de vascularisation et ne pas se contenter de donner sa classification seule. Ces quatre groupes sont (Fig. 8) : absence de vascularisation ; vascularisation prinodulaire ; vascularisation mixte, pri- et intranodulaire ; vascularisation intranodulaire prdominante ou exclusive.

Pour parler de nodule hypervascularis il faut que la vascularisation intranodulaire soit prdominante et que celle-ci soit plus marque quau niveau du parenchyme non nodulaire [39].

Vlocimtrie Elle studie en Doppler puls. Deux lments doivent tre

connus et signals : lindex de rsistance, mesur au centre du nodule, aurait une

valeur pjorative dans le cas de nodules folliculaires quand il est suprieur 0,78 [40, 41] ;

une vitesse systolique intranodulaire, mesure galement au centre du nodule, trs leve (compare celle releve dans le tronc des artres thyrodiennes) oriente vers la possibilit dun

nodule autonome. Se pose alors lopportunit de raliser une scintigraphie avant une cytoponction [4244].

Duret Llastographie permet dapprcier la duret dun nodule

sachant quun nodule dur est souvent cancreux. Il sagit soit dune apprciation relative, lappareil four-

nissant une valuation par comparaison avec le tissu sain, soit dune apprciation quantitative directe avec la technique dlastographie transitoire (share wave) [45, 46].

7


A B

C D

Figure 8. Les quatre types de vascularisation nodulaire.A. Pas de vascularisation.B. Vascularisation prinodulaire nettement prdominante.C. Vascularisation pri- et intranodulaire.D. Vascularisation intranodulaire prdominante.

Fmec

l

d

ts

mt

Fct

8

igure 9. Microcalcifications dans une adnopathie : chographieode B, coupe longitudinale du secteur III. Le ganglion nest pas structur

t on note la prsence dun amas de microcalcifications : mtastase dunancer papillaire.

Des tudes sont en cours pour dgager les indications delastographie.

tude des ganglions lymphatiquese voisinage

Ltude des chanes lymphatiques cervicale doit tre ralise sys-

matiquement en cas de nodule car la dcouverte dun ganglionuspect satellite renforce la suspicion du nodule [47].

Il existe quatre signes majeurs de suspicion devant systmatique-ent faire voquer une adnopathie mtastatique dun cancer

hyrodien : la prsence de microcalcifications (Fig. 9) ; la prsence de zones kystiques intraganglionnaires (Fig. 10) ; un ganglion chogne, dont laspect rappelle celui dun tissu

thyrodien normal (Fig. 11) ;

ssg

s

igure 10. Zones kystiques intraganglionnaires : chographie mode B,oupe longitudinale, secteur IIB. Le ganglion nest pas structur et on noterois zones kystiques : mtastase dun cancer papillaire.

une vascularisation non rigoureusement centrale, quelle soit priphrique, pntrant le ganglion par sa convexit, ou anarchique, irrgulire (Fig. 12). Ces quatre signes cardinaux ont tellement de valeur que si un

eul dentre eux est prsent, le ganglion doit tre considr comme uspect et bnficier dune cytoponction avec dosage de la thyro- lobuline sur le liquide de rincage de laiguille. Dautres signes ont moins de valeur. Quand deux dentre eux

ont prsents on parle alors de ganglion daspect intermdiaire : une forme arrondie (alors que le ganglion normal est fusi-

forme). Ceci sexprime par le rapport de Steinkamp L/S (longuest/shortest) qui est le rapport du plus grand sur le plus petit des trois diamtres. Suprieur 2 il est en faveur dun ganglion normal, infrieur 2 en faveur dune adnopathie ;

un plus petit diamtre suprieur 7 ou 8 mm (selon les auteurs).


Consensus francais sur la prise en

*

Figure 11. Ganglion chogne : coupe transversale du compartimentcentral en mode B. Prsence dune formation ovalaire prjugulocaroti-dienne droite dont laspect chographique est celui dun tissu thyrodien :mtastase dun cancer papillaire. Tte de flche : veine jugulaire internedroite. Astrisque : carotide commune droite.

Figure 12. Vascularisation anarchique : chodoppler nergie en coupelongitudinale. La vascularisation du ganglion nest pas centrale mais anar-chique, la fois priphrique et intraganglionnaire : mtastase dun cancermdullaire de la thyrode.

Si la visibilit dun hile central chogne est quasiment syno-nyme de ganglion normal, sa non-visibilit na pas de valeurcar prs de la moiti des ganglions normaux nont pas de hilevisible.

Point fortSignes cardinaux de suspicion des ganglionscervicaux
Microcalcifications Zones kystiques Ganglion chogne Vascularisation non centrale
Rsultat de ltude chographique :la caractrisation nodulaire

Certains aspects chographiques sont associs un risque accrude cancer. Ceci a t montr par de nombreuses tudes.


charge du nodule thyrodien : ce que le radiologue doit connatre 32-705-A-10

Ds les annes 1990, les caractres suspects retenus taient lhypochognicit, les microcalcifications, les contours flous et la vascularisation intranodulaire [48].

En 2002, Kim a publi un article fondateur qui dfinit quatresignes cardinaux de suspicion majeurs [35] : forte hypochognicit ; contours irrguliers ; microcalcifications ; nodule plus pais que large.

En sinspirant du score BI-RADS du sein, Horvath en 2009 [29] a propos lutilisation de scores de risques chographiques quelle a appel le systme TI-RADS (Thyroid Imaging-Reporting and Data- base System). Ainsi chaque aspect chographique est associ unrisque de malignit do dcoule une attitude diagnostique ou thrapeutique adapte.

Ce systme a t toff et prcis par Russ en France en 2011 [30]. Lintrt de ce systme est dunifier et de standardiser les exa-

mens dchographie afin de rduire loprateur-dpendance si souvent reproche lchographie.

Russ propose donc un systme complet avec un atlas des aspects chographiques rencontrs et le risque de malignit associ, un lexique afin dunifier le vocabulaire chographique et un plan logique dexamen et de compte-rendu.

Le systme TI-RADS comprend sept groupes numrots de 0 6. Seuls les groupes 2 5 sont utiliss lors de lexamen chogra-phique.

Dans une nouvelle version rcemment prsente, laspect dur en lastographie a t ajout comme cinquime signe fort de sus-picion, bien quil soit encore en valuation.

Un arbre dcisionnel permet dattribuer simplement un nodule thyrodien une catgorie TI-RADS (Fig. 13)

Lutilisation systmatique du systme TI-RADS devrait aboutir rduire le nombre des cytoponctions ralises (denviron 25 % 30 % selon les utilisateurs de ce systme).

Il sagit dun systme volutif, susceptible de modification en fonction des retours dexprience ultrieurs. Cest ainsi que la nouvelle version est simplifie, avec disparition du groupe 4 C prsent dans la premire version.

Il faut noter quil a t construit en se basant surtout sur la cytoponction, lhistologie nintervenant que pour les nodules oprs selon les donnes de la cytoponction.

En outre ce systme est en accord avec les recommandations prcdemment publies. Le Tableau 3 rsume les signes de suspicion de malignit retenus par les pr- cdentes recommandations europennes et nord-amricaines [3, 24, 27, 36, 47, 64].

linverse, toutes ces tudes saccordent pour dfinir des aspectschographiques trs vocateurs de bnignit. Ils sont reports dans le Tableau 4.

valuation cytologiqueQuels nodules faut-il ponctionner ?

Lanalyse des donnes de la littrature conduit dans le cadre du consensus recommander la cytoponction dans les circonstances suivantes.

Contexte risque

Antcdent de radiothrapie cervicale externe dans lenfance. Histoire familiale de cancer mdullaire de la thyrode

(CMT) ou de noplasies endocriniennes multiples de type 2 (NEM2).

Antcdent personnel ou familial de maladie de Cowden, de polypose familiale, de complexe de Carney, de syndrome de McCune-Albright.

Taux de calcitoninmie basale lev deux reprises. Nodule avec adnopathie satellite. Nodule dcouvert dans le cadre dune mtastase prvalente.

9


Aspects bnins

Trs probablementConstamment

Score 2

Kyste simpleNodule spongiforme

White knightMacrocalcification isole

Thyrodite subaigu typiqueAmas nodulaire isochogne confluent

Score 3

Aucun des 5 signes fortsIsochogne

Hyperchogne

A

Aspect fortement suspect

Forte hypochognicitMicrocalcifications

Contours anguleux ou lobulsPlus pais que largeDur en lastographie

3 5 signes et/ou1 ou 2 signes et pas

Figure 13. Arbre dcisionnel. Organigramme permettant de dfinir la catgorie Ttrs probables (A), des aspects suspects ou presque certainement malins (B). Les nole plus suspect lemporte toujours.

Tableau 3.Signes chographiques de suspicion de malignit retrouvs dans lesgrandes tudes des dix dernires annes [34, 51].

Nodule solide hypochogne Vascularisation intranodulaireprdominante

Microcalcifications Forme quadrangulaire

Limites floues, festonnes,spicules

Macrocalcifications priphriquesdiscontinues

Nodule plus pais que large Index de rsistance (au centre dunodule) > 0,80

Effraction capsulaire Index de duret lev enlastographie

Envahissement des structuresadjacentes

Adnopathie satellite

Disparition de la mobilit ladglutition

Tableau 4.S

N

a

C

rppl

etddd

cci

T

letd

lfnttsp

La

1

ignes chographiques vocateurs de bnignit.

Nodules liquidiens Vascularisation prinodulaire

Nodules hyperchognes oumicrokystiques

Absence dantcdent personnelou familial

Halo prinodulaire fin et complet Absence dadnopathie satellite

Calcification prinodulairecomplte

Absence de duret llastographie

odule risque

Nodule cliniquement suspect : dur, adhrent, avec signesde compression, en augmentation de volume en quelquessemaines.

Nodule prsentant au moins deux des signes chographiques

suivants : solide hypochogne ; microcalcifications ; limites floues ou irrgulires ; plus pais que large ; vascularisation intranodulaire prdominante.Nodule fixant lors dune tomographie par mission de positons

u 18-fluorodsoxyglucose (TEP-FDG). Nodule ayant prsent au cours dune cytoponction initiale un

aspect non contributif ou un aspect de lsion vsiculaire designification indtermine.

Zpsddrdl

tc

0

Score 5

ganglion suspectde ganglion suspect

Score 4b B

I-RADS dun nodule. On spare demble les aspects bnins certains oudules hypochogne faible gradient sont classs en score 4a. Le signe

as particulier : thyrode multinodulaire complexeEn cas de grande multinodularit, en labsence de nodule

isque et de contexte risque (cf. supra), on effectuera une cyto- onction en cas de nodule de grand diamtre suprieur 20 mm our ne pas ngliger lvaluation dune ventuelle tumeur vsicu-

aire pT2 dont laspect chographique peut tre banal.

valuation cytologique

La confrence de Bethesda (octobre 2007) [52] a runi les xperts mondiaux en cytologie thyrodienne et a labor un sys- me uniformis de lecture et de compte-rendu cytologique afin uniformiser les pratiques. Comme pour le systme TI-RADS crit plus haut, chaque classe cytologique est associ un risque e cancer et une conduite tenir.Cette confrence a abouti la publication de recommandations

oncernant la technique de prlvement et la technique de lecture ytologique et de compte-rendu (confrence du National cancer nstitute [NCI], 2008) [53].

echnique de prlvement Quelle que soit la technique de prlvement utilise (aide de

a palpation ou de lchoguidage), le mdecin prleveur doit trexpriment : ses performances dans le choix du nodule ponc-ionner et dans lobtention dun matriel cytologique adquat oivent tre values. Il est indispensable pour cela de pouvoir vrifier rgulirement

e taux de prlvements non significatifs (un taux de 10 % est satis- aisant, un taux suprieur 15 % est excessif). Il est galement cessaire de vrifier le taux de nodules cytologie maligne (un

aux infrieur 3 % doit faire craindre un excs de faux nga- ifs). Les quipes les plus performantes sont celles utilisant un eul ou un petit nombre de prleveurs et un grand nombre de rlvements. Le diamtre des aiguilles doit tre compris entre 25 G et 27 G.

a technique de rfrence est actuellement la technique sans spiration, par capillarit, dcrite initialement en France par

ajdela en 1987 [54]. Laiguille est introduite dans le nodule endant quelques secondes et des mouvements de va-et-vient ont appliqus (deux trois par seconde) jusqu la remonte une srosit dans lembout de laiguille. Une deux lames talement sont obtenues chaque passage. Les nodules majo- itairement liquidiens peuvent tre vacus avec des aiguillese plus gros calibre en aspirant avec une seringue monte sur

aiguille. Lvacuation doit, dans ce cas, tre lente. Le nombre de passages par nodules dpend de la mise disposi-

ion ou non dune lecture extemporane, en salle de prlvement, e qui suppose la prsence simultane du cytologiste. Lintrt


la prise en

de prciser une extension mdiastinale ventuelle ;


de cette lecture extemporane est discut. En son absence, il estrecommand de raliser au minimum deux passages par nodule.

Lutilisation dune anesthsie locale (lidocane sous-cutane 1 ou 2 % ou pommade anesthsiante type Emla faisant effet enune heure) est le plus souvent inutile avec les aiguilles de 27 G. Elleest la discrtion du mdecin prleveur en accord avec le patient.

Lutilisation de lchoguidage est obligatoire pour les nodulesnon palpables, pour les nodules mixtes contenant unecomposante kystique de plus de 25 %. Elle est classiquementrecommande aprs chec dune cytoponction sous palpation. Encas dchoguidage, laiguille ne doit pas traverser le gel de cou-plage chographique car si celui-ci se retrouve ltat de tracessur les lames il peut empcher la lecture cytologique. De nom-breuses quipes utilisent la place du gel de leau strile ou leproduit de dsinfection cutane.

Technique de lectureLa technique cytologique de rfrence est ltalement direct sur

lames effectu par un prleveur expriment. Les techniques derecueil en milieu liquide (LBC) et dinclusion du culot cellulaire enparaffine (cellblock) sont plus longues, plus coteuses et nont pasencore fait la preuve de leur supriorit. Le choix de la techniquecytologique est de la responsabilit du cytopathologiste et nondu prleveur. Il en est de mme des colorations (May-GrnwaldGiemsa [MGG], Papanicolaou ou quivalents). La significativitdu prlvement est juge satisfaisante si le cytopathologiste dis-pose dun nombre suffisant damas cellulaires (5 6) contenantchacun au moins 10 cellule thyrodiennes. Un diagnostic de can-cer peut parfois tre port sur un plus petit nombre de cellules,de mme quun diagnostic de thyrodite dans un contexte cyto-logique inflammatoire. L encore, le cytopathologiste a seul laresponsabilit de juger de la significativit du prlvement.

La prsentation des rsultats peut se faire sous forme de texteconventionnel ou de fiches.

Rpter lexamen cytologiqueLa question se pose dans deux situations diffrentes :

lorsque le prlvement initial nest pas contributif par cellu-larit insuffisante ou lorsque la rponse cytologique est unelsion vsiculaire de signification indtermine, la cytoponc-tion doit tre renouvele dans un dlai de 3 6 mois pour lesnodules solides et dans un dlai de 6 18 mois pour les nodules structure mixte ;

au cours de la surveillance des nodules cytologie bnigne,une deuxime dtermination cytologique peut tre ralise deprincipe, 6 mois un an plus tard, ou seulement (mais alorsobligatoirement) si des modifications cliniques ou chogra-phiques suspectes sont notes (notamment une augmentationde volume de plus de 20 % en un an) [27, 5559].

Place de limmunocytochimieLes techniques immunocytochimiques peuvent tre ralises

sur des talements cellulaires classiques conservs -20 C ou surculot cellulaire inclus en paraffine. Elles peuvent galement treralises partir dtalements monocouches, aprs validation sp-cifique.

Il ny a pas dindication actuelle en routine de ltude en biolo-gie molculaire.

Place des autres examens

dimageriePlace de la scintigraphie

La scintigraphie est moins efficace dans le diagnostic demalignit que le couple chographie-cytologie. Elle reprsentecependant la seule technique dimagerie fonctionnelle de la thy-rode. Elle permet ainsi la dtection des zones dautonomisationet conserve donc des indications dans la recherche des nodulestoxiques et prtoxiques.



Contexte La scintigraphie permet de distinguer les nodules hyper-

fonctionnels (hyperfixants ou chauds), les nodules hypofonc- tionnels (hypofixants ou froids) et les nodules indtermins (isofixants).

Si les nodules chauds ne correspondent pratiquement jamais des nodules massivement malins, 3 15 % des nodules froids ou indtermins sont de nature cancreuse. Toutefois la grande majorit des nodules froids est de nature bnigne ; dautre part, seuls 6 11 % des nodules solitaires sont hyperfixants. Ceci explique pourquoi la valeur prdictive de la scintigraphie pour la malignit est mauvaise, infrieure celle de la cytologie. La scintigraphie est en outre moins performante que lchographie pour ltude morphologique de la thyrode, sa rsolution spatiale tant moins bonne.

La scintigraphie conserve surtout des indications pour explo- rer une autonomisation (nodulaire ou focale non nodulaire) qui pourra aboutir une hyperthyrodie patente. Dans les rgions de carence iode relative (comme la France), la TSH peut tre normale alors que des formations autonomes risque dhyperthyrodie sont prsentes.

Ces foyers microscopiques autonomes apparaissent au sein de goitres euthyrodiens carencs en iode (par acquisition de mutations activatrices du rcepteur de la TSH). Leur dveloppement est susceptible de dclencher une hyperthyrodie patente, notamment en cas dapport iod inappropri. Cest particulire-ment le cas des injections de produit de contraste radiologiquesqui contiennent des fortes quantits diode. Leur reconnaissance est utile, dpiste par la surveillance annuelle de la TSH. Elle conduit viter la prescription dhormone thyrodienne et dgager un jour ou lautre lindication ventuelle dun traitement isotopique.

Des recommandations lusage des radiologistes sont disponibles concernant les prcautions respecter avant dinjecter un produit de contraste iod ces patients (disponibles sur les sites de la Socit francaise de radiologie [SFR] et de la SFE : http://www.sfendocrino.org/ images/mediatheque/articles/pdf/ thyroide prod contraste iode.pdf).

Indications de la scintigraphieLexploration dune thyrode nodulaire commence toujours par

un dosage de la TSH quelles que soient les circonstances de dcouverte.

La scintigraphie est recommande en premire intention en cas dhyperthyrodie biologiquement avre (TSH effondre, tri-iodothyronine libre [T3L] et ttra-iodothyronine libre [T4L] suprieures la normale). Elle est alors le seul examen qui permet : daffirmer le caractre fonctionnel du nodule, de prciser si le

nodule hyperfonctionnel est partiellement extinctif vis--vis duparenchyme thyrodien ;

dcarter une hyperthyrodie dune autre origine, notamment dune maladie de Basedow (permettant de prciser alors le degr de fixation du nodule) ;

de prciser lindication actuelle ou future dun traitement par le radio-iode. La scintigraphie peut tre ralise en deuxime intention dans les

goitres multinodulaires (nodules > 1 cm), quel que soit le taux de TSH, lorsque les conditions anatomiques (goitres plongeants ou endothoraciques) ne permettent pas une exploration chographique complte ou lorsque certains nodules ne sont pas accessibles lexamen cytologique du fait de leur situation. La scintigraphie permet alors :

daider (en complment de lchographie) la slection des nodules ponctionner (nodules hypofixants) ;

denvisager un traitement isotopique. La scintigraphie peut se discuter au cas par cas chaque fois que

lidentification dun nodule hyperfixant aura des rpercussions sur la prise en charge : contre-indication la cytoponction (certaines altrations de

lhmostase) ; lorsquune intervention chirurgicale est envisage en raison

dune cytologie non contributive plusieurs reprises ou de

11

http://www.sfendocrino.org/_images/mediatheque/articles/pdf/thyroide_prod_contraste_iode.pdfhttp://www.sfendocrino.org/_images/mediatheque/articles/pdf/thyroide_prod_contraste_iode.pdf

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classe intermdiaire (lsion vsiculaire de signification ind-termine) ou en cas daugmentation volumtrique importantedun nodule cytologie non suspecte ;

lorsque laspect de la vascularisation en cho couleur et enDoppler puls est vocateur dun nodule fonctionnel (aspectde nodule hypervascularis et augmentation nette des vitessessystoliques au centre du nodule) ;

lorsque la TSH est rgulirement proche des valeurs infrieuresde la normale, pour liminer un nodule ou un thyrode multi-nodulaire prtoxiques.La mise en vidence dun ou plusieurs nodules hyperfonc-

ionnels indique un risque dvolution vers une hyperthyrodievre, surtout en cas dapport iod et contre-indique un traite-ent par lvothyroxine. En labsence de critre fort de suspicion,

l ny a pas dindication des cytoponctions et un traitement pariode radioactif peut tre envisag.

La scintigraphie nest pas un examen de surveillance. Elle naas tre rpte quand le premier examen a montr un noduleypo- ou isofixant.Le traceur de choix est l123I car il permet une quantification de

image utile pour le diagnostic et le traitement des hyperthyro-ies [60].Sil nest pas disponible, l123I peut tre remplac par le

9mTc, moins coteux, qui permet le diagnostic dans les formesypiques [61, 62].

Le 99mTc-MIBI ou le 201Thalium peuvent tre utiliss quandn nodule suspect en chographie est hypocontrast liode ouu techntium et que la cytologie est contre-indique ou nonontributive. La fixation du MIBI ou du Thallium constitue unndice de la cellularit du nodule, prsente notamment dans lesumeurs volutives bnignes ou malignes, les nodules hyperfonc-ionnels. linverse, labsence de leur fixation est un argumentrcieux en faveur de la bnignit. Il sagit dexamens coteux,ont la valeur prdictive est bonne mais dont la spcificit estdiocre [63].Pour viter tout risque, la scintigraphie sera ralise en premire

hase du cycle chez la femme jeune, ou aprs dtermination duaux dHCG. En cas dinjection accidentelle lors dune grossesse,irradiation ftale est trs faible (environ 0,008 mSv/MBq) etgligeable avant le 3e mois au niveau de lbauche thyrodienneu ftus.Lallaitement contre-indique lutilisation de l123I. Si la scin-

igraphie ne peut tre diffre la fin de lallaitement, elleeut tre ralise au 99mTc, avec une interruption temporaire de

allaitement de 24 heures.

pport de limagerie TDM ou IRMt de la TEP au 18-FDGLa TDM et lIRM ont des indications limites aux nodules et aux

oitres plongeants ou endothoraciques [20, 56, 64].La TDM affirme lexistence ventuelle dune compression tra-

hale ou sophagienne.Elle prcise bien les rapports anatomiques des thyrodes

longeantes avec les structures mdiastinales notamment vas-ulaires en propratoire. Elle peut souvent tre ralise sansnjection de produit de contraste. Elle peut tre couple a scintigraphie fonctionnelle en utilisant une camra hybride

PECT-TDM.LIRM a lavantage de ne pas tre irradiante et de mieux visua-

iser les rapports vasculaires sans faire appel des produits deontraste iods mais elle est plus coteuse.La TEP au 18-FDG na pas dindication dans lvaluation

es nodules (ni dans celle des dysfonctionnements thyro-iens) [27, 65, 66]. En cas de nodule cytologiquement suspect, son

ntrt pour diffrencier le malin du bnin nest pas dmontr :a sensibilit est bonne mais la spcificit est mdiocre. Il ny aas de corrlation entre lintensit de la fixation et le risque dealignit (des foyers de forte intensit de fixation sont notam-ent nots en cas de thyrodite). Labsence de fixation ne permet

as dexclure formellement le risque de malignit.

2


Stratgies thrapeutiques t de surveillance ui oprer et comment Une intervention chirurgicale doit tre propose un patient

evant : un nodule malin ou suspect de malignit sur les donnes cli-

niques, chographiques ou cytologiques ; une augmentation franche de la calcitonine srique ; un nodule volumineux authentiquement responsable de symp-

tmes locaux de compression (troubles de la dglutition, dysphonie) ;

lapparition secondaire de signes cliniquement, chographique- ment ou cytologiquement suspects ;

un nodule entranant un problme esthtique, une anxit, une cancrophobie ;un nodule solide ou mixte dont deux examens cytologiques ont montr un aspect non contributif ou de lsion folliculaire de signification indtermine ;

un nodule hyperfonctionnel ou toxique en sachant que le traitement radiomtabolique est une alternative thrapeutique possible ;

les nodules plongeants ou endothoraciques si leurs caractris- tiques le justifient ; une adhsion insuffisante la surveillance propose. Le patient doit tre inform des risques opratoires (hma-

ome compressif, atteinte rcurrentielle, hypoparathyrodie) et es inconvnients possibles (cicatrice, hormonothrapie postop- atoire).

uelle intervention proposer ? Lnuclation ou la lobectomie subtotale ne sont pas recom- andes. La lobectomie simple est inadapte au traitement du cancer.

lle est envisage dans les autres circonstances en cas dintgritchographique du lobe controlatral.La thyrodectomie totale est de plus en plus souvent pratique.

lle impose un traitement substitutif par la lvothyroxine.

ui surveiller et comment La surveillance sadresse aux patients porteurs de nodules non

uspects cliniquement et bnins en cytoponction. Dans ces cas lvolution peut tre marque par lapparition

une hyperthyrodie ou de symptmes compressifs en rapport vec laugmentation importante du volume du nodule. La surveillance de ces patients doit permettre de :dpister les cancers pass inapercus (les faux ngatifs de la cytoponction sont infrieurs 5 %) ;

dpister lapparition dun dysfonctionnement thyrodien ; dapprcier lapparition dune gne fonctionnelle. Elle repose sur :

un examen clinique avec recherche de signes fonctionnels ou physiques de dysfonctionnement thyrodien, dune augmentation du volume du nodule ou lapparition de signes de compression (dysphonie, gne la dglutition, dyspne, cir- culation collatrale) ou la prsence dadnopathies cervicales antrieures ;

un contrle de la TSH, ventuellement complt par un dosage de T3L ou de T4L en cas danomalie ;

une chographie thyrodienne qui doit tre rigoureusement comparative lexamen prcdent. Il faut notamment imp- rativement reprendre la numrotation initiale des nodules, ce qui suppose que lon dispose de la totalit de lexamen prcdent : iconographie complte, compte-rendu et schma. Il faut, pour chaque nodule, se reporter liconographie de lexamen prcdent afin de mesurer le nodule dans les mmes conditions (inclusion ou exclusion dun ventuel halo par exemple).Il faut signaler tout changement daspect chographique : kys- tisation (banal), apparition de microcalcifications (suspect) ou modification de la vascularisation du nodule ;


la prise en
une nouvelle cytoponction en cas dapparition de signescliniques ou chographiques de suspicion ou devantlaugmentation de volume significative (plus de 20 % duvolume ou plus de 2 mm dans au moins deux diamtres) dunnodule solide ou mixte.Quel rythme pour la surveillance ? Le premier examen de sur-

veillance peut tre ralis 6, 12 ou 18 mois du bilan initial puisrgulirement espac en fonction de la vitesse dvolution desnodules. La surveillance doit impliquer le patient et son mdecinrfrent.

Place de lhormonothrapie frnatriceLa TSH joue un rle dans lapparition et le dveloppement des

dystrophies et des nodules thyrodiens. Lobjectif du traitementpar la lvothyroxine est de diminuer la concentration de TSHcirculante afin darrter ou de ralentir la croissance des nodulesbnins existants et dviter lapparition de nouveaux nodules.

Les rsultats des tudes cliniques randomises et les mta-analyses ont donn des rsultats disparates [23, 67, 68]. Elles suggrenttoutefois, dans les rgions carence iode relative (comme enFrance), un effet bnfique sur le volume des nodules (sur-tout sils sont petits, rcents, collodes) et sur la prvention delapparition de nouveaux nodules [23]. Il ne faut pas chercher freiner compltement la TSH car des effets dltres peuvent alorsse manifester (cardiovasculaires et osseux notamment). Les traite-ments simplement modrateurs de la TSH (qui labaissent dans lazone infrieure de la normale) ont aussi montr leur efficacit.

Ainsi une hormonothrapie modrment frnatrice (TSHcomprise entre 0,6 mU/l et 0,2 mU/l) peut tre indique chez : les patients prsentant un nodule rcent, collode, stable ou

volutif, sans signe dautonomisation, vivant dans une zone decarence iode ;

les patients jeune ayant une dystrophie thyrodienne nodu-laire, en particulier les femmes ayant eu une grossesse et dansles familles o se constituent des goitres plurinodulaires ayantconduit des interventions chirurgicales.Elle nest pas justifie dans la majorit des autres cas, en parti-

culier chez les femmes post-mnopausiques.Elle est contre-indique chez les patients ayant une TSH inf-

rieure 0,5 mU/l, un goitre multinodulaire constitu ou uneostoporose ou une pathologie cardiaque ou une affection chro-nique intercurrente.

Situations particuliresNodules thyrodiens de lenfant

La prvalence du nodule est plus faible chez lenfant que chezladulte. Elle augmente avec lge et aprs la pubert.

La majorit des nodules de lenfant sont des lsions bnignes,mais la proportion des cancers parmi les nodules est plus levechez lenfant que chez ladulte.

Les cancers sont trs majoritairement diffrencis de souche pi-thliale (papillaires, vsiculaires), plus rarement mdullaires oudes lymphomes.

La smiologie chographique est identique celle de ladulte.La cytoponction doit tre choguide et pratique par des quipesentranes lchographie pdiatrique. Les performances de lacytoponction chez lenfant sont identiques celles de ladulte.

Les enfants atteints dun cancer thyrodiens ont un risque plus

lev que ladulte de prsenter une atteinte ganglionnaire initialeet un risque plus lev de rcurrences. Malgr cela le risque dedcs est faible, survenant surtout chez les enfants traits avantlge de 10 ans, le cancer papillaire tant plus agressif chez lesenfants les plus jeunes.

Nodule thyrodien de la femme enceintePlus de 10 % des femmes enceintes prsentent un nodule thy-

rodien palpable.



Ltat de grossesse favorise la croissance des nodules exis-tants (augmentation de 40 % 50 % du volume nodulaire) et lapparition de nouveaux nodules. Le volume glandulaire aug-mente denviron 30 %.

Le risque de cancer ne semble pas plus lev du fait de la grossesse et le pronostic nen nest pas plus mauvais.

Il ny a donc pas discuter dans ce cas dinterruption thrapeutique de grossesse.

La prise en charge dans ce contexte est identique celle du cas gnral, lexception de la scintigraphie qui est contre-indique.

En cas de diagnostic de nodule suspect ou malin au cours de la grossesse, lidal est doprer au deuxime trimestre lorsque cela apparat rellement ncessaire. On peut aussi dcider dattendrelaccouchement pour raliser la thyrodectomie. Le pronostic nen nest pas modifi.

Nodule survenant dans un contexte de maladie de Basedow

La maladie de Basedow (MB) est caractrise par la production dautoanticorps se fixant sur le rcepteur de la TSH. Or, le rcepteur de la TSH peut tre considr comme un proto-oncogne et les autoanticorps antircepteurs de la TSH comme des facteurspromoteurs de la prolifration maligne.

pidmiologie Prvalence des nodules au cours des MB

Les donnes pidmiologiques sont trs variables selon les tudes du fait de variations mthodologiques. Selon une tudede 2008 [69] la prvalence chographique est comprise entre 34 et 50 %. Le syndrome de Marine-Lenhart, qui associe un nodule hyperfonctionnel et une maladie de Basedow, a une prvalence infrieure 3 %.

Prvalence des cancers au cours des MB Elle varie entre 0,3 et 16,6 % en fonction du statut iod, du

type de chirurgie propose, de la minutie de lecture des pices histologiques et de la nature clinique ou occulte du cancer.

La prsence dun nodule palpable apparat plus suspecte. La prvalence estime du cancer est de 0,6 % avant 1998 et

de 3,2 4,5 % aprs 1998 o on note une majorit de cancers infracentimtriques ou de dcouverte fortuite.

Le caractre chaud du nodule nlimine pas formellement lediagnostic de cancer [70, 71].

Risques Contrairement aux tudes plus anciennes [7276], des tudes

rcentes concluent un pronostic identique des cancers thyrodiens associs une MB [7781], mais elles prennent en compte la prsence en grand nombre de microcarcinomes, ce qui constitue un biais [82].

Spcificit dvaluation et de prise en chargeIl existe une difficult de lecture des lames cytologiques du fait

de la prsence de modifications morphocytologiques qui sont proches de celles observes dans le cancer papillaire [83, 84]. En outre, le cancer papillaire associ une MB prsente un aspect cytologique particulier.

Comment traiter ?

Il apparat quun nodule chez un patient atteint de MB a autant

de chance dtre cancreux quun nodule tout venant. Le cancer associ la MB peut prendre deux aspects :

le microcancer est le plus frquent. Son pronostic est excellent et il ne ncessite pas de prise en charge spcifique ;

le macronodule cancreux a un potentiel volutif plus important, surtout sil dpasse 2 cm de grand axe. Son pronostic, moins favorable, est en outre aggrav par un ge suprieur 45 ans, le caractre multifocal, une invasion extracapsulaire, des donnes cliniques suspectes.

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Il ny a pas de diffrence de mortalit par rapport la populationnrale [85], cest pourquoi il parat raisonnable de proposer lame approche que pour tout nodule.Le dosage des anticorps antircepteur de TSH (anti-rTSH) peut

tre utilis dans la surveillance des cancers associs la MB. Leurersistance devant alerter sur la majoration du risque de rcidive.

odule survenant dans un contextee thyrodite lymphocytaire chronique (TLC)hors maladie de Basedow)

pidmiologieIl sagit dune pathologie frquente : 45 % des femmes et 20 %

es hommes selon une tude au Royaume-Uni [83, 86].

odules bnins et TLCDeux entits peuvent tre rencontres :

une zone pseudonodulaire de thyrodite focale au sein dunethyrodite diffuse ou dune thyrode normale ;

un nodule dune autre nature (hyperplasie, adnome, kyste, car-cinome, lymphome) au sein dune thyrodite diffuse. Dans cecas on ne retrouve pas de prdominance dun type particulierpar rapport au nodule sur thyrode normale.

ancers thyrodiens et TLCLa prsence dune thyrodite auto-immune serait un lment

rotecteur vis--vis du dveloppement du cancer. linverse,accroissement de la TSH stimule la mitognse et la stimula-ion de son rcepteur favorise la croissance cellulaire voire laransformation maligne. Les tudes cliniques ont retenu la TSHomme facteur de risque indpendant de lge [6, 87]. Les mca-ismes autocrines et paracrines (cytokines) pourraient galementtre impliqus dans les mcanismes de croissance cellulaire et deormation de nodules.

Les tudes chirurgicales prsentent un biais de slectionvident. Une tude observationnelle sur 15 ans na pas montr deurvenue plus frquente du cancer thyrodien chez les patientsvec thyrodite [88]. Linfiltration de la capsule thyrodienne etinflammation prithyrodienne qui accompagnent la TLC sontonsidres par les quipes chirurgicales spcialises comme desacteurs daccroissement du risque chirurgical chez ces patientsrisques rcurrentiel et parathyrodien).

Le risque de survenue dun lymphome thyrodien est accru chezes patients, mme si les formes nodulaires du lymphome sontares. Les lymphomes prdominent dans le sexe fminin, surtoutntre 65 et 75 ans. La TLC constitue le seul facteur prdisposantonnu.La prvalence du cancer nest pas modifie chez les enfants

rsentant une TLC.

ronostic tumoralIl est le plus souvent bon du fait de la bonne diffrenciation du

ancer (essentiellement de type papillaire). En outre, lapoptose an rle inhibiteur sur la croissance du tissu tumoral (comme duissu normal).

Il faut cependant mettre part lpithlioma papillaire sclrosantiffus, de pronostic plus incertain, qui sassocie souvent une TLC.a prsentation de cancer diffus, parfois bilatral, associ un tauxlev danticorps anti-TPO retarde parfois le diagnostic qui doit

tre systmatiquement voqu lchographie lorsquelle montren aspect de microcalcifications diffuses.Au stade nodulaire, les lymphomes lymphocytiques et de typeucosa-associated lymphoid tissue (MALT) sont de bon pronostic.

pcificit dvaluation et de prise en chargeAu plan clinique, les nodules sont souvent fermes la palpation.

es adnopathies sont frquentes.En chographie, il est souvent difficile de diffrencier les

oyers pseudonodulaires de thyrodites dauthentiques nodules.outes ces lsions sont hypochognes et surviennent dans

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n parenchyme lui aussi hypochogne. Les cancers prsente- aient souvent des microcalcifications avec des modifications desontours nodulaires [89, 90]. Le caractre fortement hypochogne es lymphomes a t soulign [90]. Au plan de la cytologie on observe parfois des faux positifs et

l est essentiel que le cytopathologiste soit inform du contexte e thyrodite. En cas de forte infiltration lymphocytaire, la cyto- onction peut linverse aboutir un faux ngatif [91]. Le test de freinage par LT4 autrefois utilis (les nodules rgres-

ant sous ce traitement taient considrs comme bnins, les utres comme suspects et donc oprs) nest plus recommandar seuls 20 30 % des nodules bnins rgressent alors que 13 % es carcinomes rgressent sous LT4 [88, 92].

odules thyrodiens occultes : incidentalomes On dfinit ainsi tout nodule de dcouverte fortuite lors dun

xamen morphologique ralis sans suspicion dune maladiehyrodienne : chographie, scintigraphie, TDM, IRM, TEP-FDG,

lexclusion des lsions dcouvertes histologiquement sur des ices opratoires. La grande majorit de ces lsions sont cliniquement inappa-

ente ( nodules occultes ) car souvent de petite taille. Des lsions olumineuses sont plus rarement retrouves (lsions postrieures, ou pais, cyphose dorsale, etc.). Ces incidentalomes sont de plus en plus frquents avec les pro-

rs de limagerie. Leur prise en charge constitue un problmelinique frquent, source danxit pour le patient, avec une inci- ence conomique leve. Il ny a pas actuellement de recommandation claire de prise

harge en labsence de niveau de preuve de grade I ou II [1, 24, 93].

pidmiologie Quelques sries autopsiques anciennes [94] ont montr la grande

rquence des formations nodulaires non palpables, sans relation vec le dcs, prsentes chez 50 % de la population. La prvalence chographique est fonction de lge, du sexe,

es conditions techniques (oprateur, sonde) et de la taille mini-ale considre. La trs haute rsolution de lchographie permet

ctuellement de dtecter des lsions millimtriques. En France, es valeurs retenues (cf. supra) oscillent entre 11 et 55 %. Une tude prospective comparant les rsultats de lexamen clinique

ceux de lchographie a montr que 46 % des nodules de plus e 1 cm dcouverts lchographie ntaient pas palpables [95]. En llemagne, une tude ralise dans la population gnrale a rap- ort la dcouverte dincidentalomes en chographie chez 20 % es patients entre 20 et 79 ans [96]. La prvalence augmentait avec

ge, atteignant respectivement 52 et 29 % des femmes et des ommes de 70 74 ans. Dans dautres sries, 45 des femmes et 2 % des hommes prsentaient un ou des nodules thyrodiens [97]. Par scanner ou IRM, les incidentalomes thyrodiens ont t ren-

ontrs dans 16 % des examens cervicaux [98]. La dcouverte inattendue dun incidentalome dans la thyrode

ors de ralisation dun TEP au FDG loccasion dune explora- ion dun autre cancer nest pas rare (1,2 2,3 %) et le risque de

alignit apparat alors traditionnellement lev (25 50 %) [99].

isques On ne dispose gure denqute prospective qui permettrait de

rciser lvolution spontane de ces formations, leur capacit progresser en formations nodulaires palpables et symptoma-

iques, ou au contraire rgresser. De mme, le risque dapparition une hyperthyrodie, lie au dveloppement de nodules fonc- ionnels, producteurs dhormone, nest pas connu.

isque de cancer Les interrogations ont surtout port sur le risque de cancer thy-

odien. Les facteurs de risques du dveloppement du carcinome hyrodien en gnral peuvent tre retenus pour les incidenta- omes thyrodiens : lge, le sexe, avec un taux de carcinome deux ois plus levs chez lhomme que chez la femme, et lexposition ux radiations ionisantes dans la rgion cervicale durant lenfance t surtout avant lge de 2 ans.


la prise en
Cependant, la frquence des incidentalomes thyrodienscontraste avec la faible prvalence des cancers thyrodiensdiagnostiqus (cf. supra), suggrant que la trs grande majo-rit des incidentalomes sont bnins. Cependant, de raresincidentalomes peuvent correspondre des (ou voluer en)microcarcinomes papillaires. La question de la malignit ven-tuelle des incidentalomes thyrodiens rejoint celle du noduleen gnral. Devant un incidentalome, le risque de cancerapparat au moins quivalent celui des nodules symptoma-tiques [8, 100]. Ce risque de cancer est valu dans diffrentes sriesdincidentalomes entre 10 et

consensus franc¸ais sur la prise en chargeendocrino-sud.com/files/consensus.pdf · consensus...

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