CONSEIL REGIONAL d’AQUITAINE

de L’ORDRE DES MÉDECINS

Le contentieux des praticiens avec la sécurité sociale

Contentieux général de la sécurité sociale

Contentieux général de la sécurité sociale : article L-142-1 CSS

Il est institué une organisation du contentieux général de la sécurité sociale.

Cette organisation règle les différends auxquels donne lieu l'application des législations et réglementations de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole,

ne relevant pas, par leur nature, d'un autre contentieux.

Contentieux général de la sécurité sociale : article L-143- CSS

Les dispositions de l'article L. 142-2 ne sont pas applicables :

…….. au contrôle technique exercé à l'égard des

praticiens ; ………. aux poursuites pénales engagées en

application des législations et réglementations de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole ;

Contentieux général de la sécurité sociale : article L-142-2 CSS

Le tribunal des affaires de sécurité sociale connaît en première instance des litiges relevant du contentieux général de la sécurité sociale.

La cour d'appel statue sur les appels interjetés contre les décisions rendues par le tribunal des affaires de sécurité sociale

Le tribunal des affaires de sécurité sociale

Présidé par un magistrat du siège du Tribunal de grande instance en activité ou honoraire

2 assesseurs un assesseur représentant les travailleurs

salariés et un assesseur représentant les employeurs

et travailleurs indépendants Nommés pour 3 ans renouvelables par le

Président de la Cour d’appel

Commission de recours amiable

Les réclamations relevant de l'article L. 142-1 formées

contre les décisions prises par les organismes de sécurité

sociale et de mutualité sociale agricole de salariés ou de

non-salariés sont soumises à une commission de recours

amiable composée et constituée au sein du conseil

d'administration de chaque organisme. Cette commission doit être saisie dans le délai de deux

mois à compter de la notification de la décision contre laquelle les intéressés entendent former une réclamation. La forclusion ne peut être opposée aux intéressés que si cette notification porte mention de ce délai

Tribunaux du contentieux de l'incapacité :Composition

Président, magistrat honoraire de l'ordre administratif ou

judiciaire,

Si un magistrat honoraire ne peut être désigné en qualité de

président, la présidence est assurée par une personnalité

présentant des garanties d'indépendance et d'impartialité, et que sa

compétence et son expérience dans les domaines juridiques

qualifient pour l'exercice de ces fonctions

d'un assesseur représentant les travailleurs salariés

et d'un assesseur représentant les employeurs ou

travailleurs indépendants.

Contentieux technique de la sécurité sociale: Article L1423-1

Compétence: 1°) à l'état ou au degré d'invalidité, en cas d'accident

ou de maladie….. 2°) à l'état d'incapacité permanente de travail et

notamment au taux de cette incapacité, en cas d'accident du travail ou de maladie professionnelle…..

Les contestations sont portées en appel devant une

Cour nationale de l'incapacité et de la tarification de

l'assurance des accidents du travail

Dispositions relatives à l'assistance et à la représentation: Article L144-3

Devant le tribunal du contentieux de l'incapacité, le tribunal

des affaires de sécurité sociale et la Cour nationale de

l'incapacité et de la tarification de l'assurance des accidents

du travail, les parties se défendent elles-mêmes. Outre les

avocats, peuvent assister ou représenter les parties :

1° Leur conjoint ou un ascendant ou descendant en ligne

directe ;

1° bis Leur concubin ou la personne avec laquelle elles ont

conclu un pacte civil de solidarité ;

2° Suivant le cas, un travailleur salarié ou un employeur ou un

travailleur indépendant exerçant la même profession ou un

représentant qualifié des organisations syndicales de salariés

ou d'employeurs ;

Dispositions relatives à l'assistance et à la représentation: Article L144-3

3° Un administrateur ou un employé de l'organisme partie à

l'instance ou un employé d'un autre organisme de sécurité

sociale ;

4° Un délégué des associations de mutilés et invalides du

travail les plus représentatives.

Devant la Cour nationale de l'incapacité et de la tarification de

l'assurance des accidents du travail, les parties peuvent

également se faire assister ou représenter par un avoué.

Le représentant doit, s'il n'est avocat ou avoué, justifier d'un

pouvoir spécial.

Pourvoi en cassation.Article L 144-4

Les décisions rendues, en dernier ressort, par les tribunaux des affaires de sécurité sociale, les arrêts de la cour d'appel et les décisions de la Cour nationale de l'incapacité et de la tarification de l'assurance des accidents du travail prévue à l'article L. 143-3 peuvent

être attaqués devant la cour de cassation.

Section des assurances sociales

de la chambre disciplinaire de première instance de l'ordre

Section des assurances sociales

Distincte des chambres disciplinaires

Textes

art. L.145-1 à L.145-9 et R.145-1 à R.145-29

du Code de la sécurité sociale

La section des assurances sociales: article L 145-6

Une juridiction. Présidée par un membre du corps des tribunaux

administratifs et des cours administratives d'appel nommé par le vice-président du Conseil d'Etat au vu des propositions du président de la cour administrative d'appel dans le ressort duquel se trouve le siège du conseil régional ou interrégional.

Le cas échéant, plusieurs présidents suppléants peuvent être nommés dans les mêmes conditions

Section des assurances socialescomposition

outre Le Président Composée de quatre assesseurs titulaires et quatre

assesseurs suppléants, représentant le conseil régional et les organismes de la Sécurité Sociale (S.S.).

Composition

Deux assesseurs proposés par le Conseil

régional et choisis en son sein

Deux assesseurs représentant les

organismes de Sécurité sociale

le premier est nommé sur proposition du médecin-

conseil régional du régime général de Sécurité

sociale parmi les médecins-conseils titulaires

chargés du contrôle médical dans la région.

Composition

le second, sur proposition conjointe

des responsables des services médicaux compétents

dans la région respectivement du régime de protection

sociale agricole et du régime d'Assurance maladie des

travailleurs non salariés des professions non agricoles

parmi les médecins-conseils titulaires chargés du

contrôle médical dans ces régimes

La saisine

soit par les organismes d'assurance maladie, les caisses de mutualité sociale agricole ou les autres organismes assureurs,

soit par les syndicats de praticiens,…. Soit par le médecin-conseil national, les médecins-

conseils régionaux et les médecins-conseils chefs des services du contrôle médical du ressort de chaque circonscription de caisse primaire d'assurance maladie ou de la mutualité sociale agricole

soit par les directeurs régionaux des affaires sanitaires et sociales et par les chefs de services régionaux de l'inspection du travail,

Représentation aux débats

Les requérants sont admis en qualité de parties intéressées à se faire représenter aux débats

les organismes soit par un de leurs administrateurs ou par leur représentant légal, soit par un avocat, soit, selon le cas, par un médecin conseil,

les syndicats soit par leur représentant légal, soit par un avocat, soit par un membre de la profession muni d'un mandat régulier.

Les praticiens intéressés peuvent se faire assister ou représenter soit par un membre de leur profession inscrit au tableau ou dont le diplôme est régulièrement enregistré, soit par un avocat inscrit au barreau.

Champ de compétence article L145-1

« Les fautes, abus, fraudes et tous faits intéressant l'exercice de la profession, relevés à l'encontre des médecins, ….à l'occasion des soins dispensés aux assurés sociaux,

sont soumis en première instance à une section de la chambre disciplinaire de première instance des médecins

dite section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance

Champ de compétence article L145-1

et, en appel, à une section de la chambre disciplinaire nationale du conseil national de l'ordre des médecins …..dite section des assurances sociales du conseil national de l'ordre des médecins…….. »

Instruction de la plainte par leservice de contrôle médical de la

sécurité sociale

A l'occasion de l'analyse de l'activité d'un professionnel de santé

Constatations du non-respect des dispositions législatives ou réglementaires régissant la prise en charge des frais médicaux au titre des risques maladie, maternité, invalidité, accidents du travail et maladies professionnelles,

ou de règles de nature législative, réglementaire ou

conventionnelle que les professionnels sont tenus

d'appliquer dans leur exercice

Instruction de la plainte par leservice de contrôle médical de la

sécurité sociale

A l'issue de cette analyse, le service du contrôle médical informe le professionnel concerné de ses conclusions.

Lorsque le service du contrôle médical constate le non-respect de règles législatives, réglementaires ou conventionnelles régissant la couverture des prestations à la charge des organismes de sécurité sociale, il en avise la caisse.

La caisse notifie au professionnel les griefs retenus à son encontre,

Dans le délai d'un mois qui suit la notification des griefs, l'intéressé peut demander à être entendu par le service du contrôle médical.

Instruction de la plainte par leservice de contrôle médical de la

sécurité sociale

Lorsque le service du contrôle médical procède à l'analyse de l'activité d'un professionnel de santé il peut se faire communiquer, dans le cadre de cette mission, l'ensemble des documents, actes, prescriptions et éléments relatifs à cette activité.

Dans le respect des règles de la déontologie médicale, il peut consulter les dossiers médicaux des patients ayant fait l'objet de soins dispensés par le professionnel concerné au cours de la période couverte par l'analyse.

Il peut, en tant que de besoin, entendre et examiner ces patients après en avoir informé le professionnel

Section des assurances sociales:les sanctions

         Les sanctions sont différentes des sanctions portées par la chambre disciplinaire

Edictées par le code de sécurité sociale « avertissement, blâme avec ou sans publication, interdiction temporaire ou permanente du droit de donner des soins aux

assurés sociaux »

Section des assurances sociales: les sanctions

 Dans le cas d'abus d'honoraires, cette section peut également prononcer le remboursement à l'assuré du trop perçu.

De plus, le praticien frappé d'une sanction disciplinaire est tenue au paiement des frais résultant de l'action engagée.

Un appel est possible dans un délai de trente jours devant la section des assurances sociales du conseil national. Il a un effet suspensif

La notification des décisions

Dans la quinzaine de leur prononcé, par lettre recommandée avec AR à l'organisme d'assurance maladie, à la caisse de mutualité

sociale agricole, à l'organisme assureur et au praticien conseil requérants, au directeur régional des affaires sanitaires et sociales, au chef de service régional de l'inspection du travail,.., au ministre chargé de la sécurité sociale, au ministre chargé de l'agriculture et au conseil national de l'ordre intéressé.

La notification doit préciser le délai dans lequel l'appel et, le cas échéant, l'opposition peuvent être formés

La notification des décisions

Lorsque le médecin mis en cause est ressortissant de l'un des Etats membres de la Communauté européenne autres que la France, la décision de la section des assurances sociales du conseil régional et, le cas échéant, national de l'ordre des médecins est, en outre, notifiée

à l'autorité compétente de l'Etat membre d'origine et à celle de l'Etat membre de provenance.

Lorsqu'il s'agit d'un médecin français ou ressortissant de l'un des Etats membres de la Communauté européenne qui, au jour de la notification, s'est établi ou a demandé son établissement dans un des Etats membres de cette Communauté, la décision est, en outre, notifiée à l'autorité compétente de l'Etat membre d'accueil

L’appel des décisions

les parties intéressées, les organismes d'assurance maladie, les directeurs

régionaux des affaires sanitaires et sociales, les chefs des services régionaux de l'inspection du travail……., le ministre chargé de la sécurité sociale et le ministre chargé de l'agriculture

L'appel doit être formé dans les trente jours qui suivent la notification de la décision attaquée ( sauf pour les ministres sans condition de délai)

L'opposition est recevable dans les conditions prévues à l'article L. 426 du code de la santé publique.

Contestation entre médecin traitant et médecin de la sécurité

Expertise médicaleExpertise médicale par un médecin expert désigné, d'un commun

accord, par le médecin traitant et le médecin

conseil ou, à défaut d'accord dans le délai d'un mois à

compter de la contestation, par le directeur départemental des affaires sanitaires et sociales

placés sur une liste d’aptitude sous la rubrique « Experts spécialisés en matière de sécurité

sociale » 

Contestation entre médecin traitant et médecin de la sécurité

Les éléments de contestation Contestation sur l’état du malade ou de la victime Nécessité de l’arrêt de travail ou de soins Justification médicale de l’arrêt de travail ou des

soins Caractère professionnel ou non Date de guérison ou de consolidation

Les interrogations soulevées par cette section

Question de la compatibilité de la composition de cet organisme avec les

dispositions de l’article 6-1 de la convention européenne des droits de

l’homme relative à l’impartialité des juges.

En effet, deux représentants des Caisses sont membres de cette instance.

Or, dans le passé, la France s’est fait condamnée sur cette base (V. Cass.

Com . 5 février 1999, COB c. Oury).

Les interrogations soulevées par cette section

Cumul des fonctions de parties plaignantes et de juge

Valeur probante des témoignages indirects d’un agent enquêteur assermenté de la sécurité sociale cités par la partie plaignante (décision de la section nationale du CO 26 janvier 2000) en raison du risque d’influence

Le bilan en Aquitaine

AFFAIRES ENREGISTREES

PERIODES NOMBRED’AFFAIRES

ORIENTATION

15/11/2002 au 15/11/2003 16 2 kinés

16/11/2003 au 15/11/2004 19 3 infirmières

16/11/2004 au 15/11/2005 25 8 kinés etinfirmières

AFFAIRES « MEDECINS »

ANNEES NOMBRE

2003 6

2004 10

2005 13

Total = 28 AFFAIRESet 9 Affaires kinésithérapeutes et infirmières

MOTIFS DES PLAINTES

2003, 2004 et 2005

MOTIFS - Mise en danger des patients àl’occasion d’actes de chirurgieophtalmologique

- Taux de complication opératoiresupérieur au taux moyen enFrance+ méconnaissance des articlesL162-2-1 du code la SécuritéSociale

NOMBRED’AFFAIRES

1

CLASSEMENT SANS SUITE

MOTIFS - Ordonnanciersbizonesnon respectés

- Non respectordonnanciersbizones (récidive)

NOMBRED’AFFAIRES

4 1

CLASSEMENT AMNISTIE AVERTISSEMENT +REMBOURSEMENT

SECU.

MOTIFS - Prescriptions debiologies inutiles ounon conformes auxdonnées acquises

de la science

- Non respect desprescriptions

réglementaires demise sur le marché+ ordonnances avecfausse déclaration(ROACCUTANE)

NOMBRED’AFFAIRES

1 3

CLASSEMENT 1 MOISd’INTERDICTION

SANS SUITE

MOTIFS - Prise en charged’actes degazométrie nonvalable

- Refus de réaliserune prothèsedentaire à unepatiente que lemédecin avaitdéjà soignée

NOMBRED’AFFAIRES

1 1

CLASSEMENTSANS SUITE PLAINTE

REJETEE

M O T I F S - E x e r c i c e d e l a m é d e c i n e d u r a n tu n e p é r i o d e d ’ i n t e r d i c t i o n

N O M B R ED ’ A F F A I R E S

1

C L A S S E M E N T P L A I N T E R E J E T E E

MOTIFS - Actes de mésothérapie facturés abusivement+ non respect des règles de prescriptions de

stupéfiants ou de médicaments avecchevauchement de prescriptions

+ ordonnances non faites par le praticien+ non respect articles 32 et 40 du code de

déontologie médicale+ répétition abusive d’actes médicaux et

d’examens biologiques (art L162-2-1 du code dela sécurité sociale et art 8 du code de

déontologie médicale)

NOMBRED’AFFAIRES

1

CLASSEMENT 3 MOIS D’INTERDICTIONAVEC SURSIS

MOTIFS - Actes de mésothérapie horsnomenclature facturés

- Majoration de nuit injustifiée- Mauvaise application de la cotation K14- Méconnaissance de la N.G.A.P. (articles

11 B, 8 et 16)- Facturation d’actes en K25 non

médicalement justifiée

NOMBRED’AFFAIRES

1

CLASSEMENT 1 MOIS D’INTERDICTION

MOTIFS- Prescriptions demédicaments sans

justificationmédicale et

en-dehors desindicationsreconnues

(METFORMINE,MEDIATOR,

ALDACTONE 50)

- Prescription demédicaments en

méconnaissance desarticles 8, 32 et 50 duCode de déontologieet article L162-2-1 ducode de la sécurité

sociale (OPTALIDON+ IMIGRANE)

NOMBRED’AFFAIRES 1 1

CLASSEMENTAMNISTIE+ BLAME

BLAME

MOTIFS - Actes en sériesans prescription

- Prescriptionsthérapeutiquesdangereuses

- Actes abusifs

NOMBRED’AFFAIRES

1 1

CLASSEMENT 3 MOISD’INTERDICTION

2 MOISD’INTERDICTION

dont15 JOURS FERMES

MOTIFS - Pas dedéclaration de la

totalité deshonoraires reçus,refus de prise encharge pour lesassurés sociaux

- Facturationd’actes non

remboursables(piercing)

NOMBRED’AFFAIRES

1 1

CLASSEMENT PLAINTEREJETEE

1 MOISd’INTERDICTION

AVEC SURSIS

MOTIFS - Prescriptionsdangereuses

- Exposition despatients à un risquemédical injustifié

- Relation avec uncommerce dediététique

Méconnaissance :- des règles de

sécurité ou deréalisation des acteseffectués

- des donnéesactualisées de latechnique médicale(traitementchirurgical desvarices)

- de l’obligationd’information despatients et des règlesde la N.G.A.P.

NOMBRED’AFFAIRES

1 1

CLASSEMENT PLAINTE REJETEE BLAME

MOTIFS - Associationsmédicamenteusescontre-indiquées

- Prescriptions demédicamentshors indicationsthérapeutiques

- Prescriptionsdangereuses

NOMBRED’AFFAIRES

1

CLASSEMENT 1 MOISd’INTERDICTIONdont 15 JOURSAVEC SURSIS

1 MOISd’INTERDICTIONdont 15 JOURSAVEC SURSIS

MOTIFS - Cotations etfacturationsd’actes fictifs

- Cotations fausses

- Facturation denombreusesconsultations

- Facturationd’actes demésothérapie

NOMBRED’AFFAIRES

1 1

CLASSEMENT BLAME 6 MOISd’INTERDICTION

MOTIFS - Multiplicationd’actes : caractèreabusif et dangereux

- Cumul d’honorairesde consultations etautres actes au coursde la même séance

- Fausse date d’acte

NOMBRED’AFFAIRES

1 1

CLASSEMENT INTERDICTIONPERMANENTE DE

DONNER DESSOINS AUX

ASSURES SOCIAUX

1 MOISd’INTERDICTION