ce que doit savoir le radiologue, ce qu’attend le...

TDM et traumatisme des membres TDM et traumatisme des membres inférieurs en scannerinférieurs en scanner ::

Ce que doit savoir le radiologue, Ce que doit savoir le radiologue,

ce qu’attend le chirurgience qu’attend le chirurgien

C Dubois, JN Ravey, C Bittighoffer, M Garelli, T Delchambre, L Pittet-Barbier

D Saragaglia, J Tonetti, B Rubens-Duval, N Mercier

L’ incompréhensionL’ incompréhension ::

2 approches lors de la réalisation d’un scanner pour traumatisme du 2 approches lors de la réalisation d’un scanner pour traumatisme du b i fé ib i fé i

Il est pas fraismon compte rendu ??

Pour sûr, je l’ai même pas lu….

membre inférieur : membre inférieur :

-- Radiologique : simple description des lésions, sans mise en Radiologique : simple description des lésions, sans mise en perspective avec les points clefs de la prise en charge chirurgicaleperspective avec les points clefs de la prise en charge chirurgicale

-- Chirurgicale : relecture orientée mais à la volée des images, Chirurgicale : relecture orientée mais à la volée des images, mettant de côté le compte rendu, souvent incompletmettant de côté le compte rendu, souvent incomplet

Pour y remédier, vous allez devoir Pour y remédier, vous allez devoir apprendre…apprendre…

-- les classifications utilisées par les chirurgiens les classifications utilisées par les chirurgiens

-- les principales techniques chirurgicalesles principales techniques chirurgicales

-- les plans et les images 3D de référenceles plans et les images 3D de référence

-- ainsi que les informations indispensables à la rédaction de ainsi que les informations indispensables à la rédaction de votre comptevotre compte--rendurendu

en prenant pour exemple les fractures du cotyle, de l’extrémité supérieure du tibia et du calcanéus

Fracture de l’extrémité proximale Fracture de l’extrémité proximale du tibiadu tibia

Partie IPartie I

-- Rappels anatomiquesRappels anatomiques-- Biomécanique de la fractureBiomécanique de la fracture

-- Classification chirurgicale et radiologiqueClassification chirurgicale et radiologique-- Classification chirurgicale et radiologiqueClassification chirurgicale et radiologique-- Principes de prise en charge chirurgicalePrincipes de prise en charge chirurgicale

-- Réalisation et rendu des imagesRéalisation et rendu des images-- Synthèse radioSynthèse radio--chirurgicalechirurgicale

-- Compte rendu typeCompte rendu type

Condyle fémoralmédial

Patella

Fémur

Condyle fémorall é l

Connu de tous…..

latéral

Fibula

Tibia

Eminence intercondylaire(massif épineux)

Plateau tibial médial

Plateau tibial latéral

chute sur les pieds :compression axiale

valgus forcé :compression latérale

varus forcé :compression médiale

compression latérale et axiale :

contrainte

Fracture-séparation des 2 tubérosités

Fracture plateautibial latéral

Fracture plateautibial médial

Fracture spino-tubérositaire

latérale

fracture

Compressionaxiale

Classification de Duparc et Ficat

Compressionlatérale

Compressionmédiale

Compressionaxiale et médiale

Mécanismecomplexe

Fracture uni-tubérositaire- latérale - médiale

Fracturecomminutive

Fracture spino-tubérositaire

médiale

Fracture bitubérositaire

Fracture - tassement :enfoncement du plateau tibial

Fracture - séparation :diastasis entre 2 fragments

Le trait de fracture intéresse une tubérosité.2 types +/- associés, touchant préférentiellement le plateau tibial latéral :

1. Fracture uni1. Fracture uni--tubérositaire :tubérositaire :

Seuil chirurgical : 2mm(plan coronal)

Seuil chirurgical : 4mm

D’après [1] D’après [2, 3]

Le trait de fracture atteint les 2 plateaux tibiaux (médial et latéral)

Il peut-être en « T », « Y » ou en « V »

2. Fracture bi2. Fracture bi--tubérositaire :tubérositaire :

Fracture tubérositémédiale

Fracture tubérositélatérale

(même patient)

Vue antérieure 3DVues coronales

Le trait de fracture isole une tubérosité et le massif épineuxAtteinte plus fréquente du plateau tibial médial

3. Fracture spino3. Fracture spino--tubérositaire :tubérositaire :

Association fréquente avec une fracture de la tête

de la fibula(risque de lésion nerveuse)

Fracture comminutive du plateau tibial latéral

4. Fracture comminutive4. Fracture comminutive

Les reformations 3D permettent une planification de l’acte chirurgical

(vue per-opératoire)Vue antérieure

Ostéosynthèse à foyer ferméOstéosynthèse à foyer fermé

-- Vissage percutanéVissage percutané-- Contrôle radioscopique et arthroscopieContrôle radioscopique et arthroscopie

Vue supérieure

Vue arthroscopique : planification du geste

Fracture uniFracture uni--tubérositaire :tubérositaire :- séparation- enfoncement- enfoncement-séparation

p q pp q p

Vue postérieure

planification du geste

Région non explorée en per-opératoire

Ostéosynthèse à foyer ouvertOstéosynthèse à foyer ouvert

-- Voie d’abord du côté de l’enfoncement Voie d’abord du côté de l’enfoncement -- Sauf fractures biSauf fractures bi--tubérositaires : voie d’abord antérieuretubérositaires : voie d’abord antérieure

Toute autre fractureToute autre fracture

-- Si besoin le plateau tibial est relevéSi besoin le plateau tibial est relevé

-- Greffe osseuse sous le cartilageGreffe osseuse sous le cartilage(substitut osseux ou fragment d’os),(substitut osseux ou fragment d’os),

-- Puis ostéosynthèse par vis ou plaquePuis ostéosynthèse par vis ou plaque

Seuil : 4mm

Vue 3D antérieure = vue per-opératoire

Prise en charge spécifique :avulsion osseuse de la zone d’insertion du LCA

Fracture associée des épines tibialesFracture associée des épines tibiales

vérification du LCA

Ostéosynthèse par vis ou par fil métallique Ostéosynthèse par vis ou par fil métallique souplesouple

InstallationInstallation

-- Décubitus dorsal, Décubitus dorsal, -- Genou fléchi à 15Genou fléchi à 15°° (drap sous le genou), (drap sous le genou),

t l é itht l é ith

TDM du genou

rotule au zénithrotule au zénith-- Pied maintenu par un sac de sablePied maintenu par un sac de sable-- Jambe controlatérale pliée et tenue par le Jambe controlatérale pliée et tenue par le patientpatient

Dans la mesure du possible !!

orteil du pied controlatéral

AcquisitionAcquisition-- 1cm au dessus de la partie supérieure de la 1cm au dessus de la partie supérieure de la rotule, et 1cm sous la tubérosité tibiale rotule, et 1cm sous la tubérosité tibiale antérieureantérieure-- Elargir si besoin à l’intégralité du trait de Elargir si besoin à l’intégralité du trait de fracturefracture

ReconstructionsReconstructions-- En coupes fines : 0,75 mmEn coupes fines : 0,75 mm-- Fenêtres mou et os Fenêtres mou et os

Filtre mou : permet de réaliser des reformations 3D et de rechercher une lipo-hémarthrose

Topogramme

PACS +/- CD 1 mm tous les 1 mm

= Plan bi-condylien postérieur

Plan de référence plan de référence axe fémoral

PLAN FRONTAL PLAN AXIAL PLAN SAGITTAL

Limites d’exploration

Reformations 2DReformations 2D

planches papier 20 coupes de 1 mm

p

De l’extérieur vers l’intérieurDu haut vers le basDe l’avant vers l’arrière

ReformationsReformations 3D3D6 vues

Région non explorée de façon systématiqueen per-opératoire


Fracture de latête de la fibula



Vue arthroscopique


Vue per-opératoire : planification du gestechirurgical


Vue arthroscopique


Vue per-opératoire : planification du gestechirurgical


Vue arthroscopique

Planche résumé type

Importance du déplacementfragmentaire ?

Seuil : 2mm

Quelles informations sont utiles au Quelles informations sont utiles au chirurgien ?chirurgien ?

Seuil : 4mm

Importance de l’enfoncement Importance de l’enfoncement du plateau tibial ?du plateau tibial ?

Fracture associée ?Fracture associée ?

Atteinte des épines tibiales ?Atteinte des épines tibiales ?

rotule, extrémité distale fémurrotule, extrémité distale fémur

Fracture tête fibulaire ?Fracture tête fibulaire ?

Atteinte des épines tibiales ?Atteinte des épines tibiales ?

lésion nerf sciatique poplité externelésion nerf sciatique poplité externe

chirurgie du LCA

PLANCHE RESUMEE 3D□ FRACTURE UNI-TUBEROSITAIRE

□ BI-TUBEROSITAIRE□ SPINO-

TUBEROSITAIRE

□ INTERNE

□ EXTERNE

□ COMMINUTIVE

□ SEPARATION□TASSEMENT □ MIXTE

COMMENTAIRES ET CONCLUSION:-DEPLACEMENT DU FRAGMENT : □ OUI □ NON □ <2mm □>2mm

-ENFONCEMENT PLATEAU TIBIAL : □ OUI □ NON □<4mm □>4mm

-FRACTURE MASSIF EPINEUX : □ OUI □ NON

-CORPS ETRANGER INTRA ARTICULAIRE : □ OUI □ NON

-OS SOUS JACENT : □ DEMINERALISATION □ ARTHROSE

-FRACTURE ASSOCIEE : □ ROTULE □ TETE FIBULA □ DIAPHYSE TIBIALE □ CONDYLE FEMORAL INTERNE □ CONDYLE FEMORAL EXTERNE

Exemple : homme 36 ans, AVPExemple : homme 36 ans, AVP

Sagittal

Coronal

Axial Quel est votre compte rendu????

PLANCHE RESUMEE 3D□ FRACTURE UNI-TUBEROSITAIRE

□ BI-TUBEROSITAIRE□ SPINO-

TUBEROSITAIRE

□ INTERNE

□ EXTERNE

□ COMMINUTIVE

□ SEPARATION□TASSEMENT □ MIXTE

COMMENTAIRES ET CONCLUSION :-DEPLACEMENT DU FRAGMENT : □ OUI □ NON □ <2mm □>2mm

-ENFONCEMENT PLATEAU TIBIAL : □ OUI □ NON □<4mm □>4mm

-FRACTURE MASSIF EPINEUX : □ OUI □ NON

-CORPS ETRANGER INTRA ARTICULAIRE : □ OUI □ NON

-OS SOUS JACENT : □ DEMINERALISATION □ ARTHROSE

-FRACTURE ASSOCIEE : □ ROTULE □ TETE FIBULA □ DIAPHYSE TIBIALE □ CONDYLE FEMORAL INTERNE □ CONDYLE FEMORAL EXTERNE

Fracture spino-tubérositaire avec enfoncement – séparation du plateau tibial latéral

BibliographieBibliographie

Hé,pas celle-là

!

BibliographieBibliographie1/ J. Schatzker, R. McBroom, D.Bruce; The tibial plateau fracture: the Toronto 1/ J. Schatzker, R. McBroom, D.Bruce; The tibial plateau fracture: the Toronto

experience, 1968experience, 1968––1975; Clin Orthop Relat Res 1979; 138:941975; Clin Orthop Relat Res 1979; 138:94––104.104.2/ Ch. Trojani, L. Jacquot, T. Ait Si Selmi, et al.; Les fractures récentes des plateaux 2/ Ch. Trojani, L. Jacquot, T. Ait Si Selmi, et al.; Les fractures récentes des plateaux

tibiaux de l’adulte: Physiopathologie, diagnostic, classifications et traitement; tibiaux de l’adulte: Physiopathologie, diagnostic, classifications et traitement; Maitrise orthopédique. Hôpital de l'Archet Nice Maitrise orthopédique. Hôpital de l'Archet Nice -- Centre Livet LyonCentre Livet Lyon

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4/ D. Blin, C. Cyteval, C. Kamba, et al.; Imagerie des traumatismes du genou;4/ D. Blin, C. Cyteval, C. Kamba, et al.; Imagerie des traumatismes du genou; JJ4/ D. Blin, C. Cyteval, C. Kamba, et al.; Imagerie des traumatismes du genou; 4/ D. Blin, C. Cyteval, C. Kamba, et al.; Imagerie des traumatismes du genou; J J Radiol 2007; 88:775Radiol 2007; 88:775--8888

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Fracture du cotyleFracture du cotyle

Partie IIPartie II

Colonne antérieureilio-pubienne

Colonne postérieureilio-ischiatique

Paroi postérieureParoi antérieure

Os coxalInterligne sacro-iliaque

Symphyse pubienne

FémurBranche ischio-pubienne

Branche ilio-pubienne

Traumatisme à haute énergie, souvent dans le cadre d’un polytraumatisme :

Choc dans l’axe du fémur (syndrome du tableau de bord)

Choc latéral sur le grand trochanter

Chute d’un lieu élevé

La taille et la position du fragment cotyloïdien fracturé dépend du degré d’adduction et de flexion de la hanche au moment du choc

Elément vulnérant : tête fémorale

La classification de Letournel et Judet

elle sépare les fractures du cotyle en 2 grands groupes :

A. FRACTURES SIMPLES B. FRACTURES COMPLEXESB. FRACTURES COMPLEXES

1. Paroi postérieure (25 %) 1. Bi-colonnes (19%)

2. Colonne postérieure (6%)

3. Paroi antérieure (2%)

4. Colonne antérieure (15%)

5. Transversale (10%)

2. En « T » (6%)

3. Colonne + paroi postérieure (3%)

4. Transversale et paroi postérieure (9%)

5. Colonne antérieure + hémitransverse postérieure (5%)

A. Fractures simples1. Fracture de la paroi postérieure

Atteinte isolée de la partie postérieure du cotyle

Fréquemment associée à une luxation postérieure du fémur recherche de fragments osseux incarcérés dans l’interligne

2. Fracture de la colonne postérieureFracture de la paroi postérieure se propageant à la branche ischio-pubienne et à l’aile iliaque

A. Fractures simples

Mécanisme idem fracture de la paroi postérieure mais ici …

Bassin vue postérieure

la face interne endopelvienne du cotyle est fracturée

3. Fracture de la paroi antérieureLe trait débute au niveau de l’épine iliaque antéro inférieure, atteint la paroi antérieure et se termine dans la branche ilio–pubienne


Fragment osseux intra articulaire dans 2/3 des cas, luxation antérieure fréquente de la tête fémorale

4. Fracture de la colonne antérieureFracture de la paroi antérieure se propageant à la branche ischio-pubienne et à l’aile iliaque


Mécanisme : choc sur le grand trochanter, hanche en rotation latérale

5. Fracture transversaleTrait de fracture de direction antéro-postérieure séparant l’os coxal en 2 gros fragments supérieur et inférieur


Le scanner montre de façon constante une disjonction de la sacro-iliaque, même minime

Vue postérieure

Vue antérieure

Fracture difficile à évaluer sur une TDM en coupes axiales

1. Bi-colonnes

Ce sont des combinaisons des différentes fractures simples précédentes

B. Fractures complexes

Composante postérieure identique à une colonne postérieure et composante antérieure un peu plus variable

La seule partie de l’hémipelvis qui reste attachée au sacrum est l’aile iliaque postérieure dépourvue de surface articulaire

Le cotyle est désolidarisé du sacrum

2. Fracture « en T »B. Fractures complexes

Assimilée à une fracture transversale avec un pied vertical interrompant l’arrière fond du cotyle et séparant la branche ischio pubienne

3. Paroi + colonne postérieure

B. Fractures complexes4. Colonne antérieure + hémitransverse postérieure

5. Transverse + paroi postérieure

l’ âge du patientl’ impaction

déterminent le type de prise en charge :chirurgicale ou orthopédique

Prise en charge complexe !

l impaction la congruence articulaire

Le type de fracture détermine la voie d’abord

chirurgicale ou orthopédique

Type de prise en chargeType de prise en charge

Patient âgéPatient jeune

- Impaction- Mauvaise congruence

- Pas d’impaction- Congruence correcte

Trt orthopédique Trt orthopédique mobilisation précocemobilisation précoce

Chirurgie :Chirurgie :PTH d’emblée PTH d’emblée

ou différéeou différée

Chirurgie obligatoire,Chirurgie obligatoire,transfert dans un transfert dans un

centre de référencecentre de référence

Voie d’abordVoie d’abord

Lésionpostérieure

Lésiontransversale

+déplacementpostérieur

Lésiontransversale

+déplacement

antérieur

Lésionantérieure

Lésioncomplexe

+sujetjeune

Elle dépend du type de fracture

voie postérieure(de Kocher-Langenbeck)

voie antérieure ilio-inguinale voie élargieilio-fémorale

Voie postérieureVoie postérieure

- Fractures simples avec atteinte postérieure :

Indications

- paroi postérieure- colonne postérieure- transverse passant au niveau ou au dessous du toit du cotyle

- Certaines fractures complexes :en T avec déplacement postérieur

Le cotyle est abordé par voie postéro-externe, l’ exploration per-opératoire est très limitéeZones accessibles au palper

Zone accessible à la vue

Point clé

La vue exo-pelvienne est complémentaire de

l’exploration chirurgicale

Voie de LetournelVoie de Letournel

- paroi antérieure- colonne antérieure- transverse pure (sans lésion de paroi postérieure)

- Les fractures simples avec atteinte antérieure

- Certaines fractures complexes

Voie antérieureVoie antérieure

Indications

colonne antérieure + hémi-transversale postérieure

Point clé

La vue endo-pelvienne correspond à la vue chirurgicale

Le cotyle est abordé par voie antéro-interne

- 2 colonnes- en T- transversale + paroi postérieure

Les fractures complexes

Voie antérieure élargieVoie antérieure élargie

Indications

Exemple de la voie ilioExemple de la voie ilio--fémorale élargie defémorale élargie de JudetJudet

Uniquement pour le sujet jeune et en bon état général : suites opératoires difficiles

Alternative si sujet âgé : abord postérieur, puis antérieur si nécessaire

Point clé

Installation du patientInstallation du patient

-- Décubitus dorsal, fesses à plat, rotules au Décubitus dorsal, fesses à plat, rotules au zénithzénith-- Membres inférieurs en rotation interne de 20Membres inférieurs en rotation interne de 20°°(= 4(= 4èmeème orteil au zénith)orteil au zénith)

AcquisitionAcquisition


TDM du bassinTDM du bassin

qq

Tout le bassin : Tout le bassin : du sommet des crêtes iliaques aux petits du sommet des crêtes iliaques aux petits trochanters inclustrochanters inclus

TopogrammeReconstructionReconstruction

épaisseur 1.5 mmépaisseur 1.5 mmFiltres dur et mouFiltres dur et mou

Le filtre mou permet de réaliser des reconstructions 3D de rechercher des hématomes des parties molles

Au minimum :Au minimum :

-- axial axial -- frontal oblique dans l’axe du col fémoral frontal oblique dans l’axe du col fémoral

Le plan sagittal se fait à la demande du chirurgienLe plan sagittal se fait à la demande du chirurgien

Apprécie la Apprécie la congruence articulairecongruence articulaire

Sur l’articulation coxo-fémorale

Reformations 2D

Sur le bassin *

En fonction des fractures associées :

- frontal strict- axiale strict- sagittal- frontal oblique sur le sacrum

Bilan des fractures associéesBilan des fractures associées

* Non détaillé dans ce power point !

PLAN AXIAL PLAN SAGITTALPLAN FRONTAL OBLIQUE

Reformations 2D

PACS +/- CD 1 mm tous les 1 mmPlanches papier 20 coupes de 1 mm

Plan du col fémoral

De l’extérieur vers l’intérieurDu haut vers le basDe l’avant vers l’arrière

au plan axialPlan axial strict du bassinÀ la demande du chirurgien !

6 vues

postérieureantérieure

endo-pelvienne exo-pelvienne

Reformations 3D

supérieure



Bilan des autres lésions de

l’anneau pelvien

supérieure




l’anneau pelvien

Vues per-

supérieure

Vues peropératoires :


chirurgical




l’anneau pelvien

Vues per-

supérieure

Protrusion de la tête



chirurgical




l’anneau pelvien

Vues per-

supérieure




chirurgical

Pour ne pas laisser une case

vide !

6 vues




l’anneau pelvien

Vues per-

Post-traitement : reformations 2D

supérieure




chirurgical

Corps étrangers intra articulaires ?

Surtout en cas de fractures luxations postérieures et de fractures de la tête fémorale


Un fragment intra articulaire impose une décoaptation complète de la têtefémorale au cours de l’intervention qui n’est sinon pas systématique

axial

frontal sagittalLuxation

postérieure

axial

Congruence articulaire coxofémorale ?

Fracture articulaire respectant laCongruence transversale Congruence coronale oblique(selon l’axe du col)

La tête fémorale doit rester centrée par rapport aux parois du cotyle aussi bien dans le plan axial que frontal oblique

La congruence s’apprécie dans le plan axial et frontal oblique

Incongruence coxofémorale dans le plan transversal

Fracture articulaire respectant la congruence articulaire

Impaction ostéochondrale ?

coupe frontale (selon l’axe du col)coupe sagittaleaxial

(collection SOFCOT table ronde 2009)

De la tête fémorale Du cotyle

coupes saxialescoupe sagittale

frontal OU

Compromet généralement la bonne congruence articulaire

Protrusion médiale de la tête fémorale ?

= Facteur de mauvais pronostic (significativement associé à la mise en place de PTH *)

frontale axiale

* : série de la SOFCOT, table ronde 2009

Fractures associées ? tête fémorale,anneau pelvien : sacrum, disjonction sacro-iliaque…

cotyles + tête fémorale + disjonction sacroiliaque droite et de la symphyse pubienne

cotyle + sacrum + disjonction pubienne

PLANCHE RESUMEE 3DFRACTURES SIMPLES

FRACTURES COMPLEXES:

□ POST □ POST□ ANT □ ANT □ TRANSV□ PAROI □ COLONNE

FRACTURES PARCELLAIRES:=1-EIAS

□ En T□COLONNE +

PAROI POST

=TRANSVERSE+

PAROI POST = COLONNE ANT+

TRANSV POST =BI COLONNE


supérieure


COMMENTAIRES ET CONCLUSION :

□2-EIAI

□3-BR ILIO PUB

□4-BR ISCHIO PUB

□5-ISCHION

□6-CRETE ILIAQUE

- CONGRUENCE ARTICULAIRE COXO FEMORALE (INTERLIGNE ARTICULAIRE) :

□ NORMAL □ PERTE DE PARALLELISME □ PERTE DE CONTACT

- IMPACTION OSTEOCHONDRALE □ NON □ COTYLE □ TETE FEMORALE

- PROTRUSION FEMORALE □ OUI □ NON

- RUPTURE DE L’ANNEAU PELVIEN □ OUI □ NON

- CORPS ETRANGER INTRA ARTICULAIRE □ OUI □ NON

- OS SOUS JACENT □ DEMINERALISATION □ ARTHROSE

- FRACTURE ASSOCIEE: □ FEMUR □ SACRUM □ AUTRE

La démarche consiste à :1) identifier le type de Letournel 2) identifier les déplacements (protrusion, ouverture antérieure, luxation et sub-luxation) 3) rechercher les impactions ostéo-chondrales cotyloïdiennes et fémorales et l'existence (ou pas) d'une non-congruence.

BibliographieBibliographie1/ E. Letournel; Les fractures du cotyle. Etude d’une série de 75 cas; J. Chir 1/ E. Letournel; Les fractures du cotyle. Etude d’une série de 75 cas; J. Chir

(Paris) 1961; 82: 47(Paris) 1961; 82: 47--87872/ E. Letournel, R. Judet; Fractures of the acetabulum, 22/ E. Letournel, R. Judet; Fractures of the acetabulum, 2ndnd edn; Berlin: edn; Berlin:

SpringerSpringer--Verlag, 1993Verlag, 19933/ R. Judet, J. Judet, E. Letournel; Fractures of the acetabulum: classification 3/ R. Judet, J. Judet, E. Letournel; Fractures of the acetabulum: classification

and surgical approaches for open reduction. Preliminary report; J Bone Joint and surgical approaches for open reduction. Preliminary report; J Bone Joint Surg 1964; 46A (8): 1615Surg 1964; 46A (8): 1615--16461646

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5/ J.W.R Young; Mini5/ J.W.R Young; Mini--symposium : Imaging of acetabular fractures; Current symposium : Imaging of acetabular fractures; Current Orthopaedics 1996; 10: 74Orthopaedics 1996; 10: 74--8080

6/ A. C. Masquelet, C. J. Mc Cullough, R. Tubiana; Voies d'abord chirurgicales 6/ A. C. Masquelet, C. J. Mc Cullough, R. Tubiana; Voies d'abord chirurgicales du membre inférieur; Illustrations de Léon Dorn, Massondu membre inférieur; Illustrations de Léon Dorn, Masson

7/ A. Cotten; Fractures de l’acetabulum; Imagerie musculosquelettique : 7/ A. Cotten; Fractures de l’acetabulum; Imagerie musculosquelettique : Pathologies générales; 707Pathologies générales; 707--711; Ed Masson 711; Ed Masson

8/ J. Tonetti; Le traitement des fractures de l’acétabulum en 2009 est8/ J. Tonetti; Le traitement des fractures de l’acétabulum en 2009 est--il il complexe? ecomplexe? e--memoires de l’Académie Nationale de Chirurgie, 2010, 9(2) : memoires de l’Académie Nationale de Chirurgie, 2010, 9(2) : 5252--5757

ça vous a plu ? ça vous a plu ?

vous en voulez encore ?vous en voulez encore ?

ça tombe bien, car voilà un bel os à rogner…ça tombe bien, car voilà un bel os à rogner…

Partie IIIPartie III

Fracture thalamique du Fracture thalamique du calcanéuscalcanéus

vue postérieure vue antérieure

vue supérieure

Ostéologie : 4 parties

post

lat

ant

ant

sup

med

Médialement, le sustentaculum sustentaculum talitali (soutien du talus)

En avant,En avant,le le processus antérieur ou grande apophyseou grande apophyse

Partie centrale : Partie centrale : le le thalamusEn arrière,

la tubérosité tubérosité calcanéenne calcanéenne (grosse tubérosité)(grosse tubérosité)

po

ant

lat

sup

Vue supérieure

Vue antérieure

Arthrologie : 4 surfaces articulaires

La grande apophyses’articule avec le

cuboïde

Le thalamus supporte

Vue médiale calcanéus et talus droits

ant

sup

medsup

post

d

le sustentaculum tali supporte les surfacestalaires antérieureet moyenne

Le thalamus supportela surface talaire postérieure

Vue latérale

ant

lat

supant

sup

lat

med

Elle correspond aux lignes de force

SystèmeSystème

Disposition des travées osseuses

Zone de faible densité osseuse

SystèmeSystèmearciformearciformesupérieursupérieur

SystèmeSystèmearciformearciformeinférieurinférieur

Eventail sousEventail sousthalamiquethalamique

coupe au niveau de l'arche médiale coupe au niveau de l'arche latérale

Chute verticale sur le pied, 2 forces cisaillantes opposées :verticale sur le pied, 2 forces cisaillantes opposées :

Poids du corps au voisinage du sinus du tarsePoids du corps au voisinage du sinus du tarse

Physiopathologie

Résistance au sol en arrière, Résistance au sol en arrière, sur la grosse tubérositésur la grosse tubérosité

Ces forces vont entraîner un trait de fracture invariable : le trait fondamental de PALMER

sup

post

med ant

sup

lat

Fragmentantéro-médial

- s’étend de dedans en dehors,d’arrière en avant,de haut en bas

- sépare deux fragments :antéro-médial

Calcanéus droit vue postérieure

Le trait fondamental de PALMER

Vue supérieure

lat

ant

Fragmentpostéro-latéral

. antéro médial

. et postéro-latéral

- peut rester isolé en cas d’énergie traumatisantepeu importante

ant

lat

sup

post

SUPINATION PRONATION

Selon le degré de prono-supination lors du traumatisme, le trait fondamental sera :

médial médian latéral

NEUTRE

fracture verticale fracture horizontalefracture mixte

ant

lat

sup

La qualification verticale, horizontale ou mixte ne se réfère pas à l’orientation du trait de fracture mais à celle du fragment thalamique

Fracture verticaleFracture verticale

ant

lat

sup

-- Trait médialTrait médial

- VerticalisationVerticalisation du fragment thalamique postéro-latéral, qui subit un

Calcanéus gauche, vue médialeant

sup

med

pivotement portant la surface articulaire talaire postérieure un peu vers portant la surface articulaire talaire postérieure un peu vers le dedans et surtout vers l'avantle dedans et surtout vers l'avant

Fracture horizontale Fracture horizontale

ant

lat

sup

-- Horizontalisation du fragment thalamiquedu fragment thalamique antéroantéro--médialmédial (du côté du(du côté du

-- Trait latéralTrait latéral

Calcanéus gauche surmonté du talusvue médiale.

Calcanéus gauche vue antérieure.

ant

sup

med

sup

ant

lat

Horizontalisation du fragment thalamique du fragment thalamique antéroantéro médialmédial (du côté du (du côté du sustentaculum tali), la surface articulaire talaire postérieure regarde sustentaculum tali), la surface articulaire talaire postérieure regarde donc vers le hautdonc vers le haut

ant

lat

Fracture mixteFracture mixteCas le plus fréquent (2/3 cas)Cas le plus fréquent (2/3 cas)

-- Trait médianTrait médian

-- Horizontalisation du fragment thalamique médialHorizontalisation du fragment thalamique médial-- Verticalisation du fragment thalamique latéralVerticalisation du fragment thalamique latéral

A noter que cette classification décrit essentiellement les fractures thalamiques déplacées avec enfoncement, cas où la TDM est indispensable au chirurgien

sup

Ils sont très nombreux, et rendent difficile le repérage du trait fondamental…

« Deuxième trait »(sauf fracturesverticales)

vue inférieure

Les traits accessoiresLes traits accessoires

Eclat de la corticale latérale

Propagation tubérositaire

Pronostic fonctionnel

Intérêt chirurgical :extension cuboïdienne de la plaque

Refend plantaire

Intérêt chirurgical : plaque inférieureou non

Voie d’abord chirurgicale latérale

Insertion du tendon Achilléen

Comminution antérieure refend calcanéo-cuboïdien

ant

lat

sup

ant

inf

med

Classification d’UTHEZAClassification d’UTHEZAC’est la classification de référence,

avec les variantes aux 3 formes principales…

Variantei it

L’atteinte de la grosse tubérosité sous entend la variante « propagée »de la classification

inscrite

Variantepropagée

- Toujours rétro et sous malléollaire latérale- Réclinant les fibulaires vers l’avant

La voie d’abord

Le rétinaculum des fibulaires n’est pas exploré en per-opératoire !

ant

sup

lat

Ostéosynthèse à foyer ouvert avec contrôle radioscopique

Le montage en triangulation :

Abaissement de la grosse tubérosité Abaissement de la grosse tubérosité et relèvement du thalamus.et relèvement du thalamus.

ant

sup

lat

Certains auteurs assimilent les lignes de force du calcanéus à une Certains auteurs assimilent les lignes de force du calcanéus à une ferme constituée de deux arbalétriers, et d'un entrait :ferme constituée de deux arbalétriers, et d'un entrait :

Système arciformesupérieur

Eventail Sous th l i

Eventail sousth l i

Le but : restaurer les lignes de force

Système arciformeinférieur

thalamique

Système arciforme supérieur

Système arciforme inférieur

thalamique

InstallationInstallation ::

-- Décubitus dorsalDécubitus dorsal-- Cheville à 90Cheville à 90°°, bloqué avec un bidon d’eau sous le pied, bloqué avec un bidon d’eau sous le pied-- Rotation interne de 20Rotation interne de 20°°-- Jambe controJambe contro--latérale pliéelatérale pliée


TDM du calcanéusTDM du calcanéus

Elargir et adapter la boîte selon les fractures associées !!

AcquisitionAcquisition ::-- 2 cm au2 cm au--dessus de l’articulation talodessus de l’articulation talo--cruralecrurale-- jusqu’à la base du Vème métatarsienjusqu’à la base du Vème métatarsien

ReconstructionReconstruction ::-- Coupes fines 0,75 mmCoupes fines 0,75 mm-- Filtres mou et durFiltres mou et dur

Topogramme

Plan sagittal Plan axialplan de référenceplan de référence

au plan de référence à l’axe du tibiaPlan bi-malléolaire

Plan frontalPlan frontalplan de référenceplan de référence

Reformations 2DReformations 2D

PACS +/- CD 1 mm tous les 1 mmPlanches papier 20 coupes de 1 mm

De l’avant vers l’arrière De dehors en dedans De haut en bas

Reformations 3D

postérieure

antérieure

médiale

inférieure

6 vues indispensables :

supérieure latérale

Propagation tubérositaire :lésion tendon d’Achille ?

postérieure

antérieure

médiale

inférieure



Type de fracture : - verticalisation ?- horizontalisation ?

postérieure

antérieure

médiale

inférieure




Atteinte articulation

postérieure

antérieure

médiale

inférieure

cuboïdienne ?




Atteinte articulation Refend plantaire ?

postérieure

antérieure

médiale

inférieure

cuboïdienne ?





postérieure

antérieure

médiale

inférieure

- Trait fondamental - Traits accessoires

cuboïdienne ?





postérieure

antérieure

médiale

inférieure

- Type de fracture- Fractures associées - Malléole latérale


cuboïdienne ?





postérieure

antérieure

médiale

inférieure

- Type de fracture- Fractures associées - Malléole latérale


cuboïdienne ?


Planche résumée 3D

Localiser le trait fondamental de PALMER

ant

Haut


- Verticalisation de la surface talaire postérieure ?

med

Post

- Horizontalisation du fragment antéro-médial ?

Localiser les traits accessoiresLocaliser les traits accessoires

Coupe axiale Coupe sagittale Coupe coronale Coupe axiale

HautAnt

Ant

Dès qu’il y a un enfoncement, il y a un élargissement quasiDès qu’il y a un enfoncement, il y a un élargissement quasi--constant du constant du calcanéuscalcanéus

Eclat de la corticalelatérale

Propagation tubérositaire Refend plantaire Comminution antérieure

Zone d’insertion du rétinaculum des Zone d’insertion du rétinaculum des fibulaires : fibulaires : haut risque de luxation des tendonshaut risque de luxation des tendonsPas d’exploration perPas d’exploration per--opératoireopératoire

Atteinte de la malléole latérale

Fracture associée Fracture associée

Pilon tibial : traitement chirurgicalPilon tibial : traitement chirurgical

PLANCHE RESUMEE:□ FRACTURE VERTICALE

□ FRACTURE HORIZONTALE

□ A DEUX TRAITS□ A UN TRAIT

postmédial

antérieur inférieur

supérieur latéral

COMMENTAIRES ET CONCLUSION:

□ FRACTURE MIXTE

- TRAITS ACESSOIRES :

- REFEND CALCANEO CUBOIDIEN : □ OUI □ NON □ COMMINUTION- PROPAGATION TUBEROSITAIRE: □ OUI □ NON- ECLAT DE LA CORTICALE LATERALE: □ OUI □ NON- REFEND PLANTAIRE: □ OUI □ N0N

- FRACTURE ASSOCIEE :

□TALUS □ NAVICULAIRE □MALLEOLE LATÉRALE □ PILON TIBIAL □ CUBOÏDE

- CORPS ETRANGER INTRA ARTICULAIRE : □ OUI □ NON

Turpe est difficiles habere nugas ![10]

Cas clinique: homme 30 ans, chute en parapente à Cas clinique: homme 30 ans, chute en parapente à haute cinétiquehaute cinétique

COUPE MEDIALE

COUPELATERALE

COUPEANTERIEURE

post

médialantérieur

inférieur

Quel est votre compte rendu????

COUPE HAUTE

COUPE BASSE

COUPE POSTERIEURE

supérieur latéral

PLANCHE RESUMEE:□ FRACTURE VERTICALE

□ FRACTURE HORIZONTALE

□ A DEUX TRAITS□ A UN TRAIT

postmédial

antérieur inférieur

supérieur latéral

COMMENTAIRES ET CONCLUSION:

□ FRACTURE MIXTE

- TRAITS ACESSOIRES :

- REFEND CALCANEO CUBOIDIEN : □ OUI □ NON □ COMMINUTION- PROPAGATION TUBEROSITAIRE: □ OUI □ NON- ECLAT DE LA CORTICALE LATERALE: □ OUI □ NON- REFEND PLANTAIRE: □ OUI □ N0N

- FRACTURE ASSOCIEE :

□TALUS □ NAVICULAIRE □MALLEOLE LATÉRALE □ PILON TIBIAL □ CUBOÏDE

- CORPS ETRANGER INTRA ARTICULAIRE : □ OUI □ NON

C’est bien une fracture verticale inscrite :

- trait principal médial- affaissement et verticalisation de la surface talaire postérieure, dans sa portion latérale- absence d’horizontalisation des surfaces talaires moyenne et antérieure.

- Le trait de refend calcanéo-cuboïdien est très latéralisé,il n’y a pas de propagation tubérositaire.

BibliographieBibliographie1/ D. Saragaglia, S. Plaweski, Y. Tourne, et al.; L’ostéosynthèse des fractures 1/ D. Saragaglia, S. Plaweski, Y. Tourne, et al.; L’ostéosynthèse des fractures

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2/ B. Chaminade, P. Chiron; La classification d’Uthéza des fractures thalamiques du 2/ B. Chaminade, P. Chiron; La classification d’Uthéza des fractures thalamiques du calcanéus;calcanéus;OrthopédieOrthopédie--Traumatologie, C.H.U. Rangueil, Toulouse; Maîtrise Orthopédique nTraumatologie, C.H.U. Rangueil, Toulouse; Maîtrise Orthopédique n°° 137137--octobre 2004octobre 2004

3/ E. Stindel; Table ronde: les fractures thalamiques du calcanéum de l’adulte; Brest3/ E. Stindel; Table ronde: les fractures thalamiques du calcanéum de l’adulte; Brest4/ G. Utheza, M. Goldzack, B. Chaminade, et al.; L’imagerie en trois dimensions dans les 4/ G. Utheza, M. Goldzack, B. Chaminade, et al.; L’imagerie en trois dimensions dans les

fractures thalamiques du calcanéum; fractures thalamiques du calcanéum; Rev Chir Orthop, 1998; 84, 440Rev Chir Orthop, 1998; 84, 440--450.450.5/ B. Chaminade, S. Zographos, G. Uthéza; Résultats de l'ostéosynthèse par vissage 5/ B. Chaminade, S. Zographos, G. Uthéza; Résultats de l'ostéosynthèse par vissage

simple des fractures thalamiques du calcaneus. A propos de 60 cas analysés par simple des fractures thalamiques du calcaneus. A propos de 60 cas analysés par d i é i 3D é é i R d Chi i O h édid i é i 3D é é i R d Chi i O h éditomodensitométrie 3D préopératoire; Revue de Chirurgie Orthopédique et tomodensitométrie 3D préopératoire; Revue de Chirurgie Orthopédique et

Traumatologique VolTraumatologique Vol 86,86, NN°° 77 -- novembre 2000 novembre 2000 6/ H. Betsy, E. Guyer, M. Levinsohn, et al.; Computed tomography of calcaneal fractures: 6/ H. Betsy, E. Guyer, M. Levinsohn, et al.; Computed tomography of calcaneal fractures:

anatomy, pathology, dosimetry, and clinical relevance; AJR 1985;anatomy, pathology, dosimetry, and clinical relevance; AJR 1985; 145:911145:911--9199197/ A. Daftary ; A. H. Haims; M. R.Baumgaertner; Fractures of the calcaneus: a review 7/ A. Daftary ; A. H. Haims; M. R.Baumgaertner; Fractures of the calcaneus: a review

with emphasis on CT;with emphasis on CT; RadioGraphics 2005; 25:1215RadioGraphics 2005; 25:1215––122612268/ R. Kumar, K. Matasar, S. Stansberry;8/ R. Kumar, K. Matasar, S. Stansberry; The calcaneus: normal and abnormalThe calcaneus: normal and abnormal; ;

RadioGraphics 1991; 11: 415RadioGraphics 1991; 11: 415--4404409/ E. Scott Pretorius, Elliot K Fishman9/ E. Scott Pretorius, Elliot K Fishman. . VolumeVolume--rendered threerendered three--dimensionnal Spiral CT: dimensionnal Spiral CT:

MusculoMusculo--skeletal Applicationsskeletal Applications; ; RadioGraphics, 1999; 19:1143RadioGraphics, 1999; 19:1143--1160.1160.10/ Martial (livre10/ Martial (livre II, épigr.II, épigr. 86) : il est honteux de s'appliquer laborieusement à des 86) : il est honteux de s'appliquer laborieusement à des

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